CC BY
19АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ПЕРЕЛОМАМИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ С ПРИМЕНЕНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ОСТЕОФИКСАЦИИ
Скворцов А.П.
Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства Здравоохранения Республики Татарстан», главный научный сотрудник, д.м.н.
Андреев П.С.
Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства Здравоохранения Республики Татарстан», ведущий научный сотрудник, к.м.н.
Кузнецова Р.Г.
Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства Здравоохранения Республики Татарстан», старший научный сотрудник
ANALYSIS OF THE RESULTS OF TREATMENT OF CHILDREN AND ADOLESCENTS WITH FEMORAL FRACTURES USING VARIOUS OPTIONS OF OSTEOFIXATION
Skvortsov A.
State Institution "RKBMHRT" Kazan, chief Researcher, Doctor of medical Sciences
Andreev P.
State Institution "RKB MH RT" Kazan, leading Researcher, PhD
Kuznetsova R.
State Institution "RKB MH RT" Kazan, Senior Researcher
Аннотация
Анализ результатов лечения пациентов с диафизарными переломами бедренной кости с использованием различных систем остеофиксации (спицевые, стержневые, гибридные компоновки аппаратов внешней фиксации) показал преимущество стержневых компоновок аппаратов. Это заключается в меньшем количестве точек фиксации мягких тканей к кости при наложении остеофиксаторов, их безопасная для развития тендофасциомиодезов локализация, относительная простота наложения (по сравнению со спице-выми и спице-стержневыми аппаратами), а также меньший вес и габариты. Предлагаемые нами стержневые компоновки АВФ для лечения диафизарных переломов бедренного сегмента конечности позволяют сократить не только количество возможных осложнений, но и сроки стационарного и общего лечения и реабилитации пациентов.
Abstract
Analysis of the results of treatment of patients with diaphyseal fractures of the femur using different systems osteofiksatsii (spoke, rod, hybrid layout external fixation devices) has shown the advantage of core configurations devices. It is a smaller number of bone soft tissue fixation points when applying osteofiksatorov their safe development tendofastsiomiodezov localization, the relative simplicity of the overlay (in comparison with the spoke and spoke-rod device), as well as reduced weight and dimensions. We offer core layout of the APS in the treatment of femoral diaphyseal fractures of the limb segment can reduce not only the number of possible complications, but the time of hospital and general treatment and rehabilitation of patients.
Ключевые слова: переломы бедренной кости, чрескостный остеосинтез, аппарат внешней фиксации, осложнения.
Keywords: femur fractures, transosseous osteosynthesis, apparatus of external fixation, complications.
Введение
Лечение детей с диафизарными переломами бедренной кости - одна из наиболее актуальных проблем современной травматологии и ортопедии. По данным литературы, частота подобных повреждений составляет до 26% от общего числа переломов длинных костей [2, 4] и до 60% - от всех переломов бедренной кости. Особенностью лечения пострадавших детей с переломами данной локализации является возможность использования всего спектра консервативных и оперативных методов, как в отечественных, так и в зарубежных клиниках. Однако неудовлетворительные результаты лечения при закрытых диафизарных переломах бедренной кости достигают 15 - 36,7% [9, 11].
Варианты погружных методов остеосинтеза наиболее часто используются для лечения перело-
мов бедренной кости у детей [1, 12]. Следует отметить, что чрескостный остеосинтез за рубежом применяется только у подростков [8].
В нашей стране в последние десятилетия предпочтение отдавалось аппаратам внешней фиксации (АВФ), где в качестве остеофиксаторов используются спицы, стержни и их комбинации [3, 6, 10]. Этот выбор объясняется тем, что метод чрескост-ного остеосинтеза (ЧКОС) позволяет выполнять репозицию закрыто, с минимальным повреждением окружающих тканей не затрагивая область перелома (внеочагово) и зоны роста с полным сопоставлением отломков. Метод обеспечивает стабильность и жесткость фиксации с сохранением опорно-двигательной функции конечности; обладает хорошей управляемостью фрагментами и позволяет приступить к ранней реабилитации пациента в послеоперационном периоде [5, 7].
Цель исследования - выбор оптимальной системы остеофиксации при лечении переломов диа-физарных переломов бедренной кости на различных уровнях.
Материалы и методы
В отделении детской травматологии - ортопедии НИЦТ «ВТО», а последующем Травматологического центра ГАУЗ «РКБ» МЗ Республики Татарстан с переломами бедренной кости различной локализации и их последствиями находились 536 пострадавших, которым с 1989 по 2014 гг. проводились клинико-рентгенологическое обследование и лечение. Среди наблюдавшихся мальчики составили 343 (64%), девочки - 193 (36%). По стороне поражения преобладала левосторонняя травма и составила 305 (57%), а правосторонняя - 231 (43%). По локализации повреждения переломы в верхней трети бедренной кости встречались у 122 (22,9%) пациентов, в средней трети - у 358 (66,7%) пациентов и в нижней трети - у 56 (10,4%) пациентов. Необходимо отметить, что среди видов травм превалировала уличная и составила 201 (37,5%) случай, бытовая травма отмечена в 184 (34,4%) случаях, спортивная - в 26 (4,9%), школьная - 31 (5,8%), а дорожно-транспортная травма - в 94 случаях (17,5%).
Преимущественно переломы бедренной кости встречались в возрастной группе детей от 8 до 11 лет и составили 184 (34,3%) пациента, причем у мальчиков частота получения травмы преобладала и составила 117 (27,7%) 415 пациентов с указанной патологией, прооперированных методом чрескост-ного остеосинтеза, были разделены на основную группу и группу сравнения. 85 пациентов группы сравнения были пролечены спицевыми и спице-стержневыми конструкциями аппаратов внешней фиксации (АВФ). Чрескостный остеосинтез этим пострадавшим проводился на стандартной компоновке Г.А. Илизарова, с той разницей, что проксимальная дуговая опора аппарата Г.А. Илизарова заменялась на секторальную для фиксации внутри-костных стержней. В основную группу вошли 330 пациентов, пролеченных с применением разработанных нами стержневых монолатеральных систем фиксации Чрескостный остеосинтез с наложением аппарата Илизарова классической компоновки был применен при лечении 38 (7,1%) пострадавших. С целью снижения количества осложнений и повышения качества жизни пациентов в послеоперационном периоде в ряде случаев спицевая фиксация на проксимальной дуговой опоре была заменена на стержневую, а объемные дуговые опоры - на короткие сектора. Спице-стержневые АВФ были применены у 47 пациентов (8,8%). Несмотря на достоинства спице-стержневой конструкции аппарата, наиболее частым осложнением при его использовании являлись разгибательные контрактуры коленного сустава. Это происходило из-за проведения спиц в глубоком межмышечном пространстве нижней трети бедра, что приводило к развитию тендо-фасциомиодеза, что в дальнейшем обусловило переход на стержневую систему фиксации. Чрескост-ный остеосинтез с наложением разработанного
стержневого аппарата внешней фиксации был произведен нами у 330 (61,6%) пациентов. Вся эта группа отнесена к основной. При применении данной конструкции аппарата нам удалось:
- использовать монолатеральный АВФ с сопоставимой жесткостью к классической компоновке аппарата Г.А. Илизарова;
- уменьшить вес и габариты АВФ, что положительно сказалось на послеоперационной адаптации и реабилитации пациентов;
- сократить количество точек фиксации к кости; - обезопасить проведение ЧКОСа; - сократить время оперативного вмешательства;
- выполнять демонтаж аппарата под местной анестезией в условиях перевязочной (у детей старше 10 лет).
Полученные результаты и их обсуждение
При применении как традиционных (спицевых и спице-стержневых), так и разработанных нами стержневых компоновок АВФ возникали различные ошибки и осложнения. Их своевременный анализ позволял сократить частоту их возникновения путем разработки мер профилактики и лечения. Результаты лечения пострадавших с диафизарными переломами бедренной кости оценивались на основании анализа архивного материала, данных кли-нико-рентгенологических исследований, статистических расчетов, а также показателей абилитации пациента, обусловленной исследуемой патологией. Анализ анатомо-функциональных результатов лечения проводился нами с применением комплексной оценки, основанной на системе Э.Р. Матиса. Обработка результатов проводилась при помощи статистического пакета программ SPSS (V.13.0). Нормальность распределения данных проверялось при помощи критерия Колмогорова - Смирнова. Множественные сравнения количественных показателей производились при помощи критерия Сть-юдента с поправкой Бонферрони. Качественные показатели сравнивали при помощи критерия Стью-дента для доли. Данные представлены в виде М±т, где М - среднее арифметическое значение, m -стандартная ошибка среднего. Результаты считались статистически значимыми при P<0,05. Проанализированные ошибки мы разделили на ранние и поздние. К ранним осложнениям можно отнести: - послеоперационный болевой синдром и неудовлетворительная репозиция костных фрагментов, которые в различной степени были связаны с нарушениями правил наложения АВФ; - ранние воспалительные изменения (воспаление мягких тканей в области входа - выхода костных стержней), возникновение которых было связано с использованием высокооборотных дрелей и развитием подвижности опоры аппарата; - возникновение неблагоприятных условий, которые способствовали развитию контрактур смежных суставов, возникающих вследствие невозможности удаления костной стружки из мягких тканей при проведении спиц в глубоком межфасциальном пространстве нижней трети бедра, и возникновении тендофасциомиоде-зов, а также ожога костной ткани при использова-
нии высокооборотных дрелей, нарушения технологии проведения спиц и отсутствие ранних реабилитационных мероприятий (физиомеханотерапии) после купирования болевого синдрома; - сосудистые нарушения (отек мягких тканей поврежденной конечности) были связаны с травматичностью выполнения репозиции перелома на ортопедическом столе, отсутствием ранних реабилитационных мероприятий, из-за длительно сохраняющегося болевого синдрома; - неврологические нарушения в виде неврита малоберцового нерва, что было связано с прохождением спиц в непосредственной близости к сосудисто - нервному пучку и имело обратимый характер; - атрофия мягких тканей оперированной конечности была связана с совокупностью вытекающих друг из друга факторов: отсутствие ранней нагрузки на оперированную конечность, а также ранних реабилитационных мероприятий, что в основном, было связано с длительным болевым синдромом.
Таким образом, проведенный анализ возникновения ранних ошибок и осложнений в сроки от 3 до 6 месяцев, при применении различных видов АВФ у пациентов с переломами диафиза бедренной кости показал, что из всех видов остеофиксации наименьшее количество осложнений возникает при использовании стержневой системы фиксации. Так болевой синдром при использовании спицевой компоновки аппарата Илизарова и спице-стержневого остеосинтеза возникает соответственно в 3,8 и 2,9 раза больше (Р<0,001), по сравнению с разработанными компоновками стержневого АВФ. Замедленная консолидация при использовании спице-стерж-невого остеосинтеза встречается в 3,7 раза чаще (Р<0,05), по сравнению с разработанными компоновками стержневого АВФ. Различий в процессах консолидации при спицевой компоновке аппарата Илизарова в сравнении с разработанными компоновками стержневого АВФ не выявлено. Воспалительные осложнения - в 3,4 раза, развитие контрактур суставов - в 6,7 раза, сосудистые осложнения -в 3,4 раза, а также атрофия мягких тканей поврежденной конечности в 5,4 раза больше при использовании спицевого остеосинтеза по сравнению со стержневым (Р<0,001). При сравнении спице-стержневой систем остеофиксации и стержневой, воспалительные осложнения возникали в 2,5 раза меньше в последней группе, развитие контрак-тур суставов встречались чаще в 4,5 раза в группе гибридной остеофиксации, а атрофия мягких тканей поврежденной конечности в той же группе была в 3,5 раза чаще, чем у пациентов со стержневыми аппаратами (Р<0,001). Среди отдаленных результатов лечения пациентов, пролеченных с применением АВФ с использованием различных вариантов фиксации, нами были выявлены следующие поздние ошибки и осложнения:
1. Болевой синдром, который присутствовал только у двух пациентов группы сравнения и был связан с наличием стойких разгибательных контрактур коленного сустава.
2. Деформации и укорочения оперированного сегмента развились у пострадавших группы сравнения в связи с нарушением принципов наложения аппарата на поврежденную конечность, что в дальнейшем приводило к недостаточной коррекции или потере стабильности в аппарате, а также с отсутствием в амбулаторных условиях контроля за натяжением спиц в процессе эксплуатации АВФ.
3. Развитие контрактур смежных суставов (коленных) было связано с применением спицевой системы остеофиксации (ожог кости, нарушение отвода и «пакетирование» стружки, развитие тендо-фасциомиодеза), отсутствием физиомеханотерапии после выписки из стационара.
4. На процесс консолидации перелома, а именно его замедление, в основном оказывало влияние несвоевременное начало адекватной нагрузки на оперированную конечность, а также наличие многооскольчатых переломов, дефекта костной ткани.
5. Сосудистые нарушения (отек мягких тканей поврежденной конечности) были связаны также с наличием большого количества проведенных спиц, поздним началом нагрузки на конечность.
6. Атрофия мягких тканей оперированной конечности была связана с неадекватными реабилитационными мероприятиями. Все возникшие осложнения в исследуемых группах были купированы на сроке от 7 месяцев до года.
Таким образом, анализ лечения пациентов с диафизарными переломами бедренной кости с использованием разработанных стержневых компоновок АВФ показал, что меньшее количество точек фиксации и их безопасная для развития тендофас-циомиодезов локализация, относительная простота наложения (по сравнению со спицевыми и спице-стержневыми аппаратами), а также меньший вес и габариты, в совокупности позволяют добиться положительных результатов лечения с возникновением минимального количества осложнений. Резюмируя вышеизложенное, можно утверждать, что разработанные нами стержневые компоновки АВФ для лечения диафизарных переломов бедренного сегмента конечности позволяют сократить не только количество возможных осложнений, но и сроки стационарного и общего лечения и реабилитации пациентов.
Выводы
1. Анализ ближайших анатомо-функциональ-ных результатов лечения пациентов детского возраста с диафизарными переломами бедренной кости показал, что применение разработанных стержневых АВФ приводит к положительным результатам в 98,2% случаях, а использование спи-цевых и спице-стержневых аппаратов - в 82,9% и 86,4% случаев соответственно.
2. Внедрение в клиническую практику разработанных компоновок АВФ позволил на отдаленных сроках наблюдения получить положительный исход лечения у каждого из пострадавших с переломами диафиза бедренной кости. В тоже время, при спицевой фиксации и гибридной (спице-стерж-
невой) аппаратом внешней фиксации положительные результаты составили 92,3% и 93,8% случаев соответственно.
3. Авторские конструкции стержневых АВФ, не уступая по жесткости фиксации аппарату Илиза-рова, позволили снизить трудоемкость наложения аппарата, провести эффективное, малотравматичное лечение различных видов диафизарных переломов бедренной кости у детей с возможностью выполнения ранних реабилитационных мероприятий.
4. Предложенные варианты чрескостного остеосинтеза привели к сокращению сроков стационарного лечения в 1,8 и 1,4 раза соответственно, а так же сроков консолидации на 20,8% и 12,8% по сравнению со спицевыми и спице-стержневыми аппаратами соответственно. На фоне их применения достоверно удалось снизить количество ошибок и осложнений при лечении детей с переломами диа-физа бедренной кости.
Список литературы
1. Анкин Л.Н. Травматология (Европейские стандарты) / Л.Н. Анкин, Н.Л. Анкин. - М., 2005. -496 с.
2. Бейдик О.В. Моделирование наружного чрескостного остеосинтеза / О.В. Бейдик, К.Г. Бутовский, Н.В. Островский, В.Н. Лясников. - Саратов, Изд-во Саратовского медицинского университета, 2012. - 198 с.
3. Илизаров Г.А. Основные принципы остео-синтеза компрессионного и дистракционного // Ортопед, травматол. - 1971. - №1. - С. 7-11.
4. Краснов А.Ф. 30-летний опыт лечения травматолого-ортопеди-ческих больных методом Илизарова / А.Ф. Краснов, Г.П. Котельников, М.И. Бабкова, Ю.М. Складчинов // Гений ортопед. -2016. - №2-3. - С. 27-28.
5. Кожевников О.В. Разработка систем высокотехнологичного стабильного остеосинтеза проксимального отдела бедренной кости у детей / О.В.
Кожевников // Медицинский альманах. - 2012. -№1(20). - С. 137-141.
6. Литвишко В.А. Лечение диафизарных переломов бедренной кости аппаратами внешней фиксации / В.А. Литвишко // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2014. - №2 (595). - С. 1622.
7. Меркулов В.Н. Диагностика и лечение переломов длинных костей, осложненных нарушением консолидации костных отломков, у детей и подростков / В.Н. Меркулов, А.И. Дорохин, О.Г. Соколов, Д.С. Мининков // Вестник Российской академии медицинских наук. - 2008. - №9. - С. 2024.
8. Мюллер М.Е. Руководство по внутреннему остеосинтезу. Методи-ка, рекомендованная группой АО (Швейцария) (пер. на русс. яз.) / М.Е. Мюллер, М. Алльговер, Р. Шнайдер, X. Виллинегер. -М.: Изд-во AdMarginem, 1996. - 750 с.
9. Попсуйшапка А.К. Лечение несращения отломков кости после диафизарного перелома / А.К. Попсуйшапка, А.В. Литвишко, В.В. Григорьев, Н.А. Ашукина // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2016. - №1 (594). - С. 34-41.
10. Тюляев Н.В. История развития и современное состояние проблемы лечения травм конечностей методом чрескостного остеосинтеза (Обзор лите-ратуры) / Н.В. Тюляев, Т.Н. Воронцова, Л.Н. Соломин, П.В. Скоморошко // Травматология и ортопедия России. - 2014. - № 2 (60). - С. 179-190.
11. Черныш В.Ю. Способ репозиции дисталь-ного фрагмента при остеосинтезе бедренной кости аппаратами внешней фиксации / В.Ю. Черныш, А.Я. Лобко, А.А. Антонов [и др.] // Ортопедия, травматология - 2011. - №2. - С. 83-85.
12. Яндиев С.И. Обоснование эффективности системы закрытого интрамедуллярного остеосин-теза у детей с диафизарными переломами бедренной кости (клинико-экспериментальное исследование): автореф. дисс ... д-ра мед.наук / С.И. Яндиев. - М., 2011. - 51 с.
TECHNOLOGY OF DEVELOPMENT OF GROUP ACTIVITY AS A PRIORITY OF THE
DEPARTMENT OF SURGERY №1
Moroz P.
PhD, Assistant of the Department of Surgery № 1 Bukovynian State Medical University Kotelban A.
PhD, Associate Professor of the Department of Pediatric Dentistry
Bukovynian State Medical University
Abstract
Scientific and technological progress, which has covered all areas of medicine, encourages not only the active introduction of new technologies in the treatment process, but also the development of new science-intensive technologies for diagnosis, treatment of patients and prevention of various complications.
Introduction
The staff of the Department of Surgery №>1 BSMU for many years is the locomotive of scientific and technological progress in surgery in Bukovina.
The Clinic of the Department of Surgery is a regional methodological center for providing surgical
care to the population of Chernivtsi region. The base of the clinic is the Department of General, Thoracic, Vascular Surgery and Proctology of Chernivtsi Regional Clinical Hospital, which encourages a wide range of scientific, technical and technological research.
