CC BY
26
Анализ причин высокой активности эпидемического процесса туберкулеза среди сотрудников бюро судебномедицинской экспертизы
А.С. Корначев*, Ю.В. Дмитриенко, Н.А. Семина ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Федеральной службы Роспотребнадзора, Москва *Тюменский НИИ краевой инфекционной патологии
А
ктуальность настоящего исследования определяется ежегодно возрастающим уровнем заболеваемости туберкулезом медицинских работников, что связано, с одной стороны, с активизацией эпидемического процесса туберкулеза на территории Российской Федерации, а с другой - с отсутствием должного внимания к организации системы биологической безопасности медицинских услуг, как для пациентов, так и для самих медицинских работников.
Активизация эпидемического процесса туберкулеза проявляется ростом показателей заболеваемости и смертности. Так, по данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, на протяжении 1992 - 2003 годов среднегодовой темп прироста числа умерших от туберкулеза был в 3 раза выше, чем темп прироста обшей смертности (8,14 против 2,75%) [5 - 8]. В результате в 2003 году количество умерших от туберкулеза увеличилось по сравнению с 1992 годом на 235,5% и составило 21,9 случая на 100 тыс. жителей, в то время как темп роста обшей смертности населения России - 134,8%.
По данным Федерального центра госсанэпиднадзора России, темп роста профессиональной заболеваемости медицинских работников с 1993 по 2003 год составил 238,8% (с 0,67 до 1,6 случая на 10 тыс. работающих в отрасли). Это в 2 раза выше аналогичного показателя, характеризующего динамику профессиональной заболеваемости за последние десять лет в целом по всем производственным отраслям Российской Федерации. Основными факторами производственной среды, которые приводили к возникновению профессиональных заболеваний
медиков, являлись биологические агенты, на долю которых приходилось в среднем 72,9% [9].
В структуре профессиональных заболеваний ведущее место занимал туберкулез органов дыхания, удельный вес которого в различные годы составлял от 50,48% до 67,97% всех профессиональных заболеваний, зарегистрированных в отрасли [9].
Вместе с тем следует признать, что официальная статистика не отражает истинного уровня профессиональной заболеваемости медицинских работников. По данным ряда отечественных авторов [1 - 3], заболеваемость персонала противотуберкулезных учреждений превышает заболеваемость населения в 4 -9 раз, а лаборантов клинических, микробиологических лабораторий и сотрудников патолого-анатоми-ческих отделений - в 18 раз.
Данная проблема актуальна не только для Российской Федерации. На основании специальных исследований, проведенных в США в начале 90-х годов прошлого века, когда был отмечен подъем заболеваемости, установлены две группы причин заболеваемости туберкулезом среди населения и медицинских работников [11]:
• рост полирезистентности возбудителей туберкулеза к антибиотикам, позднее выявление заболевших, неадекватные изоляция больных и лечение;
• отсутствие эффективных средств индивидуальной и коллективной защиты медицинских работников, имеющих повышенный риск внутрибольничного (профессионального) заражения туберкулезом при выполнении своих профессиональных обязанностей.
[Эпидемиология и Вакцинопрофилактика 23 (22)/2005
Эпидемиология и Вакиинопрофилактика <3 (22)/2005
I 1РОБАША
В г. Тюмени заболеваемость туберкулезом сотрудников областного бюро судебно-медииинской экспертизы (ТОБСМЭ) на протяжении 1997 - 2003 годов характеризовалась неуклонным ростом. До
2002 года ежегодно заболевало от 1 до 3 сотрудников, в 2002 заболело 5, а в 2003 году - уже 9 сотрудников. Моказатели заболеваемости сотрудников ТОБСМЭ в десятки раз превышают показатели заболеваемости туберкулезом населения.
В связи с этим иелью настоящего исследования явился анализ причин высокой активности эпидемического проиесса туберкулеза среди сотрудников Тюменского областного бюро судебно-медииинской экспертизы (ТОБСМЭ).
Анализ данных осуществлялся с помощью лииен-зированного программного обеспечения SPSS BASE 8.0, предназначенного для выполнения всех этапов статистического анализа, полностью соответствующего приниипам медииины, основанной на доказательствах [10].
На первом этапе предусматривалось решение следующих задач:
• Определить потенииальный риск профессионального заражения туберкулезом сотрудников ТОБСМЭ, с учетом должности, места работы и интенсивности участия в проиессах, характеризующихся высокой степенью биологической угрозы, в том числе заражения микобактериями туберкулеза.
• С помощью ретроспективного анализа измерить фактические значения шансов и относительного риска заражения сотрудников туберкулезом, с учетом должности, места работы и степени контакта с трупами и секиионным материалом.
Особенностью деятельности ТОБСМЭ является ежедневная работа части сотрудников с патогенными биологическими агентами (ПБА), к которым относятся, согласно СП 1.2.731-99, кровь, другие биологические жидкости и экскреты организма, подозрительные на содержание патогенных для человека микроорганизмов. В этой связи все производственные процессы, реализуемые в ТОБСМЭ, были разделены на две группы: с повышенным риском биологической угрозы, при которых осуществляется взаимодействие или манипуляция с ПБА; без риска биологической угрозы, при которых взаимодействия и манипуляции с нативными ПБА не происходит.
К I группе отнесены все операции, связанные с непосредственным контактом с трупами, а также работы по проведению исследований нативных ПБА и органов, взятых у умерших или погибших. Из перечисленных выше операций процесс вскрытия трупов следует отнести к особой подгруппе под названием «работы с высокой степенью контакта с ПБА».
Это связано с тем, что при секционном вскрытии инфекционных очагов в исследуемых органах трупа выделение возбудителя из организма происходит не естественным, а искусственным путем. Это приводит к массивному попаданию возбудителя в окружающую среду в количествах, которые при действии классического механизма передачи вряд ли возможны. В результате формируется повышенная биологическая угроза персоналу, работающему в секционных залах. С учетом степени контакта 1 54 сотрудника распределились следующим образом (табл. 1).
Таблица 1.
Распрелеление сотрулников ТОБСМЭ в зависимости от степени участия в произволственных процессах
Характеристика процессов Степень контакта с секционным материалом и трупами Должности сотрудников Доля в обшей численности персонала (%)
Связанные с повышенным риском биологической угрозы, при которых осуществляется тесное взаимодействие с ПБА Максимально тесный контакт с трупами Санитары межрайонного отделения 5
Тесный контакт с трупами Врачи-судмедэксперты межрайонного отделения 10
Тесный контакт с секционным материалом и участие в процессе судебно-медицинского вскрытия трупов Лаборанты и регистраторы межрайонного отделения 10
Не исключающие риск биологической угрозы, при которых возможно взаимодействие с ПБА Контакт с секционным материалом при проведении лабораторных исследований секционного материала Врачи и лаборанты лабораторных подразделений 35
Не имеющие риска биологической угрозы, при которых взаимодействия с ПБА практически нет Контакт с посудой и оборудованием, соприкасавшимся с секционным материалом Санитарки лабораторных подразделений 14
Контакт с секционным материалом исключен или крайне редок Административнохозяйственный персонал 26
Таблица 2.
Заболеваемость туберкулезом срели сотрулников ТОБСМЭ с учетом степени контакта с секционным материалом и трупами
Заболеваемость туберкулезом Степень контакта Выявлен туберкулез Отсутствует туберкулез Итого
В абсолютных числах Высокая 22 17 39
Низкая или отсутствует 5 110 115
Всего 27 127 154
На 100 сотрудников Высокая 56,4 43,6 100,0
Низкая или отсутствует 4,3 96,7 100,0
Всего 17,5 82,5 100,0
Таблица 3.
Оценка шансов и относительного риска возникновения заболевания туберкулезом
Статистические характеристики Значение 95%-ный доверительный интервал
нижняя граница верхняя граница
Отношение шансов для переменной «степень контакта» (высокая/прочие) 28,47 9,50 85,29
Относительный риск для когорты «наличие туберкулеза = есть туберкулез» 12,97 5,27 31,93
Количество валидных наблюдений 154
Таким образом, 25% сотрудников включены в процессы с повышенным риском биологической угрозы и имеют высокую степень контакта с ПБА.
В целом за исследуемый период времени (1997 -
2003 гг.) в ТОБСМЭ зарегистрировано 27 случаев заболеваний, что составляет 17,5 на 100 работающих. Персонал, имеющий высокую степень контакта с трупами, поражался туберкулезом чаще (от 33 до 87 на 100 работающих). В отличие от этого распространенность туберкулеза среди сотрудников с другими степенями контакта значительно ниже (от 7 до 0 на 100 работающих).
Для оценки достоверности различий в частоте заболеваний туберкулезом среди сотрудников, имеющих различные степени контакта с трупами и секционным материалом, использована таблица сопряженностей (табл. 2).
Все сотрудники были объединены в две группы. В первую группу вошли сотрудники, имеющие в процессе работы высокую степень контакта с трупами и секционным материалом, во вторую - все остальные.
Видно, что заболеваемость туберкулезом среди сотрудников, имеющих высокую степень контакта с трупом или секционным материалом, в 13 раз выше, чем у их коллег с прочими степенями контакта.
Расчет отношения шансов и относительного риска возникновения туберкулеза у сотрудников с различной степенью контакта с трупом или секционным материалом приведен в таблице 3.
Из таблицы 2 видно, что шанс возникновения туберкулеза у сотрудников, имеющих высокую степень
контакта с трупом или секционным материалом, равен 1,294 (22 с туберкулезом/17 без туберкулеза). Для их коллег с прочими степенями контакта оценка шанса равна 0,0454 (5 с туберкулезом/110 без туберкулеза). Стало быть, отношение шансов составляет
28.5 (1,294/0,0454).
Таким образом, шансы заболеть туберкулезом у сотрудников с высокой степенью контакта в
28.5 раза (от 9,5 до 85,3) выше, чем у персонала, имеющего прочие степени контакта. 95%-ный доверительный интервал для отношения шансов не содержит в себе 1, следовательно, гипотеза о равенстве шансов отвергается.
Из той же таблицы 2 видно, что заболеваемость туберкулезом среди сотрудников, имеющих высокую степень контакта с трупом или секционным материалом, составила 56,4 случая, а среди персонала с прочими степенями контакта - 4,3 случая на 100 работающих с соответствующей степенью контакта.
Значит, относительный риск возникновения туберкулеза у сотрудников с высокой степенью контакта в 13 раз (от 5 до 32) выше, чем у их коллег, имеющих прочие степени контакта с трупом или секционным материалом (56,4/4,3). Поскольку 95%-ный доверительный интервал не включает 1, гипотеза о равенстве вероятности заболеть туберкулезом должна быть отвергнута.
Расчет показателей заболеваемости туберкулезом среди сотрудников ТОБСМЭ с учетом занимаемой должности приведен в таблице 4.
Для оценки достоверности различий в показателях заболеваемости туберкулезом среди сотрудни-
[Эпидемиология и Вакиинопрофилактика 23 (22)/2005
Эпидемиология и Вакиинопрофилактика <3 (22)/2005
Таблица 4.
Заболеваемость туберкулезом срели сотрулников ТОБСМЭ с учетом занимаемой лолжности
Заболеваемость туберкулезом Должности сотрудников Выявлен туберкулез Отсутствует туберкулез Итого
В абсолютных показателях Врачи производственных подразделений 9 36 45
Лаборанты и регистраторы 10 40 50
Санитары 7 20 27
Административно-хозяйственный персонал 1 31 32
Всего 27 127 154
На 100 сотрудников Врачи производственных подразделений 20,0 80,0 100,0
Лаборанты и регистраторы 20,0 80,0 100,0
Санитары 25,9 74,1 100,0
Административно-хозяйственный персонал 3,1 96,9 100,0
Всего 17,5 82,5 100,0
Таблица 5.
Заболеваемость туберкулезом срели сотрулников ТОБСМЭ с учетом занимаемой лолжности и степени контакта с секционным материалом
Должности Заболеваемость туберкулезом Степень контакта с трупом и секционным материалом Наличие туберкулеза Итого
выявлен туберкулез отсутствует туберкулез
Врачи производственных подразделений Заболеваемость в абсолютных числах Высокая 6 10 16
Низкая или отсутствует 3 26 29
Всего 9 36 45
Заболеваемость на 100 сотрудников Высокая 37,5 62,5 100,0
Низкая или отсутствует 10,3 89,7 100,0
Всего 20,0 80,0 100,0
Лаборанты и регистраторы Заболеваемость в абсолютных числах Высокая 9 6 15
Низкая или отсутствует 1 34 35
Всего 10 40 50
Заболеваемость на 100 сотрудников Высокая 60,0 40,0 100,0
Низкая или отсутствует 2,9 97,1 100,0
Всего 20,0 80,0 100,0
Санитары Заболеваемость в абсолютных числах Высокая 6 1 7
Низкая или отсутствует 1 19 20
Всего 7 20 27
Заболеваемость на 100 сотрудников Высокая 95,7 14,3 100,0
Низкая или отсутствует 5,0 95,0 100,0
Всего 25,9 74,1 100,0
Административно- хозяйственный персонал Заболеваемость в абсолютных числах Высокая 1 0 1
Низкая или отсутствует 0 31 31
Всего 1 31 32
Заболеваемость на 100 сотрудников Высокая 100,0 0,0 100,0
Низкая или отсутствует 0,0 100,0 100,0
Всего 3,1 96,9 100,0
ПРОБЛЬМА
Таблица 6.
Оценка шансов и относительного риска возникновения заболевания туберкулезом у сотрулников различных групп полразлелений
Должности Статистические характеристики Значение 95%-ный доверительный интервал
нижняя граница верхняя граница
Врачи Отношение шансов для переменной «степень контакта» (высокая/прочие) 5,20 1,08 24,89
производственных Относительный риск для когорты «наличие туберкулеза = есть туберкулез» 3,63 1,05 12,58
подразделений Количество валидных наблюдений 45
Лаборанты Отношение шансов для переменной «степень контакта» (высокая/прочие) 51,00 5,43 479,49
и регистраторы Относительный риск для когорты «наличие туберкулеза = есть туберкулез» 21,00 2,91 151,41
Количество валидных наблюдений 50
Санитары Отношение шансов для переменной «степень контакта» (высокая/прочие) 114,00 6,15 2113,32
Относительный риск для когорты «наличие туберкулеза = есть туберкулез» 17,14 2,48 118,59
Количество валидных наблюдений 27
Административно- хозяйственный персонал Отношение шансов для переменной «степень контакта» (высокая/прочие)
ков с учетом занимаемой должности и степени контакта с трупами и секционным материалом использована таблица сопряженностей (табл. 5). Данная таблица сформирована с помощью управляющей переменной «занимаемая должность», на четыре двухмерные таблицы, аналогичные таблице 2.
Видно, что во всех исследуемых профессиональных группах заболеваемость туберкулезом среди сотрудников, имеющих высокую степень контакта с трупом или секционным материалом, значительно выше, чем у их коллег с прочими степенями контакта.
Расчет отношения шансов и относительного риска возникновения туберкулеза у сотрудников различных групп подразделений приведен в таблице 6.
Из таблицы 5 видно, что в группе «врачи производственных подразделений» шанс заболеть туберкулезом среди сотрудников, имеющих высокую степень контакта, равен 0,6 (6 с туберкулезом/10 без туберкулеза). Для их коллег с прочими степенями контакта оценка шанса равна 0,11454 (3 с туберкулезом/26 без туберкулеза). Стало быть, отношение шансов составляет 5,2 (0,6/0,11454). Следовательно, шансы заболеть туберкулезом среди врачей производственных подразделений, имеющих высокую степень контакта, в 5 раз (от 1,1 до 24,9) выше, чем среди их коллег с прочими степенями контакта. 95%-ный доверительный интервал для отношения шансов не содержит в себе 1. Значит, гипотеза о равенстве шансов заболеть у врачей, имеющих различные степени контакта, отвергается.
Вероятность заболеть туберкулезом у врачей с высокой степенью контакта с трупом или секцион-
ным материалом составляет 37,5, а среди их коллег, имеющих прочие степени контакта, - 10,33 на 100 сотрудников с соответствующей степенью контакта. Следовательно, относительный риск возникновения туберкулеза у врачей с высокой степенью контакта в 3,6 раза (от 1,04 до 12,6) выше, чем у их коллег, имеющих прочие степени контакта с трупом или секционным материалом (37,5/10,3). Поскольку 95%-ный доверительный интервал не включает 1, гипотеза о равенстве возможности заболеть туберкулезом должна быть отвергнута.
В группе «лаборанты и регистраторы» шанс заболевания туберкулезом среди сотрудников, имеющих высокую степень контакта с трупом или секционным материалом, равен 1,5 (9 с туберкулезом /6 без туберкулеза). Для их коллег с прочими степенями контакта оценка шанса равна 0,0294 (1 с туберкулезом/34 без туберкулеза). Стало быть, отношение шансов составляет 51,02 (1,5/0,0294). Следовательно, шанс возникновения туберкулеза у лаборантов, имеющих высокую степень контакта, в 51 раз (от 5 до 479) выше, чем среди их коллег с прочими степенями контакта. 95%-ный доверительный интервал для отношения шансов не содержит в себе 1. Значит, гипотеза о равенстве шансов отвергается.
Вероятность возникновения туберкулеза среди лаборантов и регистраторов с высокой степень контакта с трупом или секционным материалом составила 60,0 случаев, а среди их коллег, имеющих прочие степени контакта, - 2,9 случая на 100 сотрудников с соответствующей степенью контакта. Следовательно, относительный риск возникновения туберкулеза у
[Эпидемиология и Вакцинопрофилактика 23 (22)/2005
Эпидемиология и Вакиинопрофилактика <3 (22)/2005
лаборантов и регистраторов с высокой степенью контакта в 20,7 раза (от 3 до 151) выше, чем у их коллег, имеющих прочие степени контакта (60/2,9). 95%-ный доверительный интервал не включает 1. Значит, гипотеза о равенстве возможности заболеть туберкулезом отвергается.
В группе «санитары» шанс возникновения туберкулеза среди сотрудников, имеющих высокую степень контакта с трупом или секционным материалом, равен 6 (6 с туберкулезом /1 без туберкулеза). Для их коллег с прочими степенями контакта оценка шанса равна 0,0526 (1 с туберкулезом /19 без туберкулеза). Стало быть, отношение шансов составляет 114(6/0,0526). Следовательно, шанс возникновения туберкулеза среди санитаров, имеющих высокую степень контакта, в 114 раз (от 6 до 2113) выше, чем среди их коллег с прочими степенями контакта. 95%-ный доверительный интервал для отношения шансов не содержит в себе 1. Значит, гипотеза о равенстве шансов отвергается.
Вероятность возникновения туберкулезом среди санитаров, имеющих высокую степень контакта с трупом или секционным материалом, составила 85,7 случая, а среди их коллег, имеющих прочие степени контакта, - 5 случаев на 100 работающих с соответствующей степенью контакта. Следовательно, относительный риск возникновения туберкулеза у санитаров с высокой степенью контакта в 17 раз (от 2 до 118) выше, чем у их коллег, имеющих прочие степени контакта (85,7/5). Поскольку 95%-ный доверительный интервал не включает 1, гипотеза о равенстве вероятности заболеть туберкулезом должна быть отвергнута.
Оценить отношение шансов и относительный риск в группе «административно-хозяйственный персонал» практически невозможно из-за отсутствия заболеваемости. Так, в группе сотрудников, имеющих высокую степень контакта с трупом или секци-
онным материалом, отсутствуют данные в ячейке «нет туберкулеза», а в группе с прочими степенями контакта нет значений в ячейке «туберкулез».
Таким образом, фактором риска заражения туберкулезом является степень контакта сотрудников с трупами или секционным материалом, особенно в секционном зале. Если у сотрудника, вне зависимости от занимаемой должности, степень контакта с секционным материалом высокая, то относительный риск заразиться туберкулезом у него достоверно выше, чем у его коллег, имеющих низкую степень такого контакта.
Литература
1. Капков Л.П., Магнитский В.А.//Пробл.туберкулеза. 1995.
<6. С. 5 - 7.
2. Ковалева Е.П., Семина Н.А., Фролочкина Т.И.//Поликлини-ка. 2004. <4. С. 14-18.
3. Ковалева С.И., Алексеева Л.П.//Пробл.туберкулеза. 1995. <4. С. 5 - 6.
4. Медико-демографические показатели Российской Федерации в 2003 году. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2004. - 112 с.
5. Смертность населения Российской Федерации. 2000 год: Статистические материалы. М. <10-7/2144 от 03.10.01. - 232 с.
6. Смертность населения Российской Федерации. 2001 год: Статистические материалы. М., 2002. - 181 с.
7. Смертность населения Российской Федерации. 2002 год: Статистические материалы. М., 2003. - 187 с.
8. Социально значимые заболевания населения России в 2003 году: Статистические материалы. М.: ГЕОТАР-МЕД, 2004. - 68 с.
9. Степанов С.А., Сопина Е.Н.//Главная медицинская сестра -2001. <5. С. 43-50.
10. SPSS® base 8.0 Windows® Applications Guide, Copyright* 1998 by SPSS INC. All rights reserved - Copyright* 1998 СПСС Русь.
11. Tapper M. Where are we in tuberculosis infection control? Infection Control and Hospital Epidemiology. Slack, Inc. 1995. March; V. 16 <3. Р. 125 - 128.
ГДЕ ПОКУПАТЬ ВАКЦИНЫ?
МАЦЕВТИЧЕСКИЕ
общество С ограниченной ответственностью
чКЯАДЫ
(Федеральная лицензия на фармацевтическую деятельность № 00136)
ООО "ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЕ СКЛАДЫ" работает без посредников, исключительно по прямым контрактам с производителями. Индивидуальный подход к каждому клиенту, предусмотрена гибкая система скидок.
Телефон/факс: (095) 967-13-45, 967-13-46 e-mail: pharmsldad@m1u-net.ru
Только у нас всегда в наличии широкий ассортимент медицинских иммунобиологических препаратов отечественных и иностранных производителей
* Вакцины
* Анатоксины
* Иммуноглобулины
* Сыворотки
* Тест-системы
* Диагностикумы
