CC BY
74
76
Вестник хирургии Казахстана №2, 2012
Анализ причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения ректоцеле и пути их устранения
Бапиев Т.А.,Султанов Э.Ш. ННЦХ им. А.Н. Сызганова, Алматы
Актуальность проблемы
Проблема пролапса тазовых органов у женщин относится к числу актуальных в современной медицине, что объясняется его высокой частотой. По данным разных авторов, пролапс отмечается примерно у 60% женщин после 40 лет [10]. Общепризнанно, что это происходит вследствие ослабления или повреждения соединительнотканно-мышечных структур тазового дна, которые служат поддерживающим каркасом тазовых органов [7, 9, 11].Одним из патологических состояний, связанных с пролапсом, является ректоцеле — выпячивание передней стенки прямой кишки во влагалище из-за расхождения передней порции мышц, поднимающих задний проход [3]. Наиболее характерные симптомы ректоцеле — затрудненное опорожнение прямой кишки при дефекации и чувство инородного тела в области промежности из-за попадания кала в слепой карман. При этом больные часто прибегают к ручному пособию при дефекации [5].В настоящее время существуют различные мнения о выборе тактики лечения, показаниях к хирургическому лечению и, наконец, о выборе метода операции при ректоцеле. Послеоперационные осложнения при этом составляют от 17 до 30% [8], рецидивы заболевания — до 5% и не имеют тенденции к снижению [1,2,4,6,12,13], даже при хороших анатомических результатах оперативного лечения не все симптомы могут исчезать [6, 8,10,11].Проведенный нами опрос 100 больных, оперированных в течение 10 лет (с 1998 по 2010 г) по традиционной методике с использованием трансвагинального доступа, показал, что у 30% из них сохранялись симптомы затрудненного и неполного опорожнения прямой кишки при дефекации. Больные, у которых в послеоперационном периоде отмечалось нагноение раны и вследствие этого возникал рецидив, из группы исследования были исключены. Все больные с неудовлетворительными функциональными результатами были повторно обследованы в отделении с проведением пальцевого ректального и вагинального исследования, ректороманоскопии, проктографии в покое и с натуживанием, трансвагинального УЗИ ректовагинальной перегородки, электромиографии. Исследования показали, что у 20 (20%) из них имеется опущение или выпадение слизистой прямой кишки по ее передней полуокружности. У 10 (10%) больных отмечался рецидив заболевания, хотя ретроспективный анализ историй болезни показал, что послеоперационный период у них протекал гладко, без инфицирования раны. Ухудшение у них развивалось постепенно, в течение 3—5 лет. УЗИ ректовагинальной перегородки показало у этой группы больных резкое истончение мышечного слоя (вплоть до его полного исчезновения) по сравнению с контрольной группой, в которой рецидива заболевания в эти же сроки не отмечалось. Степень инволюции мышечного слоя коррелировала с показателями электромиографии. Эти данные позволили сделать вывод о том, что у этих больных рецидив был обусловлен резкой атрофией мышечного слоя.
Таким образом, неудовлетворительные результаты после коррекции ректоцеле, за исключением ранних рецидивов, обусловленных нагноением послеоперационной раны, связаны, по нашему мнению, с двумя основными причинами:— сопутствующим опущением или выпадением слизистой прямой кишки по передней полуокружности, что еще больше усиливает выраженность симптомов ректоцеле;— резкой атрофией мышц тазового дна у части больных. Эти патологические состояния не устраняются при традиционной трансвлагалищной коррекции ректоцеле. Все сказанное заставило нас пересмотреть подходы
Авторами проведен анализ причин рецидивов и неудовлетворительных функциональных результатов хирургического лечения ректоцеле, за исключением нагноения ран в послеоперационном периоде. На основании их собственных клинических наблюдений сделан вывод, что главными причинами являются сопутствующий пролапс слизистой прямой кишки и (или) резкая атрофия мышц тазового дна, которые не устраняются при трансвагинальной коррекции ректоцеле. Намечены пути устранения этих недостатков —резекция избытка слизистой традиционным методом или с использованием набора PPH-01 по методу A. Longo в первом случае и использование синтетической сетки для укрепления ректовагинальной перегородки — во втором. Выполнение указанных реконструктивных вмешательств позволило достичь благоприятных результатов у этих больных.
к оперативному лечению ректоцеле.
Материалы и методы исследования
За период с 2007-2010 г в НЦХ им. А.Н. Сызганова находились под наблюдением 60 больных с ректоцеле в возрасте от 25 до 68 лет (средний возраст 42±1,6 года). Всем им был проведен указанный выше комплекс обследований, показавший сопутствующее опущение слизистой передней стенки прямой кишки у 13 (21,6%) больных и значительную атрофию мышечного слоя у 6 (10%) больных. Средний возраст больных этих групп был значительно выше — 51,6±2,4 и 62±1,8 года соответственно. У 3 больных имелось сочетание указанных изменений. Больным первой группы из трансвлагалищного доступа производили заднюю кольпорафию с передней леваторопластикой. После ушивания влагалищной раны по передней полуокружности прямой кишки выполняли мобилизацию избытка слизистой и низводили его в анальный канал и фиксировали к перианальной коже. Избыток слизистой отсекали через несколько дней с подшиванием ее края к слизистой анального канала в области зубчатой линии. Эта операция произведена 7 больным. Недостатком метода является необходимость повторного вмешательства с целью отсечения избытка слизистой. Одномоментную резекцию слизистой не производили ввиду опасности ее ретракции и развития гнойных осложнений. Остальным 6 больным операцию производили с использованием одноразового набора РРН-01, основу которого составляет циркулярный стэйплер, по методу, предложенному A. Longo. Суть операции заключается в следующем: в анальный канал вводят циркулярный дилататор. После удаления обтуратора выпавшая слизистая попадает в просвет дилататора. Прозрачность устройства позволяет видеть зубчатую линию. Для наложения кисетного шва, через дилататор вводят аноскоп. Он продвигает пролапс слизистой вдоль ректальной стенки и позволяет наложить кисетный шов на расстоянии не менее 5 см от зубчатой линии. Кисетный шов захватывает только слизистую. Расстояние между кисетным швом и зубчатой линией должно быть увеличено пропорционально степени пролапса. Циркулярный стэйплер открывают на максимальную величину. Его головку вводят и устанавливают проксимальнее кисетного шва, который затем затягивают в узел. Концы нитей протягивают через отверстия аппарата и фиксируют снаружи. В результате натяжения кисетного шва за концы нитей выпавшая слизистая затягивается в аппарат. Аппарат закрывается. При этом происходит резекция с проши-
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
77
ванием избытка слизистой прямой кишки. Эта методика и набор инструментов РРН гарантируют правильное размещение шва на слизистой над аноректальным кольцом, по крайней мере, в 2 см от зубчатой линии. Анальный дилататор предохраняет внутренний сфинктер и позволяет атравматично расположить кисет. Аноскоп помогает измерить расстояние между кисетным швом и зубчатой линией и упрощает его наложение. Стэйплер очень прост, в использовании и дает возможность проводить одновременную резекцию больших участков слизистой. После извлечения аппарата из прямой кишки производят леваторо-пластику из трансперитонеального или трансвагинального доступа по обычной методике. Наш опыт резекции избытка слизистой прямой кишки с наложением анастомоза циркулярным стэйплером показал, что болевой синдром в области заднего прохода выражен минимально, значительных кровотечений и других интра- и послеоперационных осложнений не отмечено. Ректовагинальная перегородка остается эластичной и приобретает нормальную анатомическую форму. При резкой атрофии мышц тазового дна традиционной кольпорафии и ушивания разошедшихся леваторов явно недостаточно. В этих довольно редких наблюдениях, в основном у пациенток, более старшего возраста в постменопаузе приходится прибегать к дополнительным способам укрепления тазового дна. У 10 больных с подобными инволюционными изменениями для укрепления рек-товагинальной перегородки, мы использовали синтетическую сетку. Операцию производили из трансвагинального доступа. Особенности ее техники заключались в продольном рассечении слизистой влагалища вплоть до заднего свода и отсепаровки ее краев в стороны. Выделяли леваторы. Полипропиленовую сетку накладывали на ректовагинальную фасцию и подшивали к ней сборивающими швами полисорбом. Избытки сетки по периферии отсекали. Далее над сеткой ушивали леваторы и восстанавливали слизистую с иссечением избытка последней. Осложнений в послеоперационном периоде, связанных с имплантацией сетки, не отмечалось. У женщин, которые продолжали жить половой жизнью, жалоб на диспареунию не было. Все пациентки обследованы через 1 месяц после операции, 6 — через 1 год и 4 — через 1,5 года. Рецидива заболе-
вания не отмечено ни у одной больной. У всех восстановился нормальный акт дефекации, что подтверждалось данными дефекографии.
Выводы
Таким образом, в предоперационной диагностике ректоцеле недостаточно одного пальцевого исследования. Дополнительные специальные методы исследования помогают выявить у одних больных сопутствующее ректоцеле опущение слизистой прямой кишки, усиливающее его симптомы, у других — резко выраженную инволюцию мышц тазового дна. Эти изменения не устраняются при традиционной трансвлагалищной технике коррекции ректоцеле. Несмотря на небольшое количество и не столь отдаленные сроки наблюдений, мы убеждены, что удаление избытка слизистой прямой кишки при ее сопутствующем пролапсе и дополнительное укрепление ректовагинальной перегородки у больных с резко выраженной атрофией мышц тазового дна улучшает функциональные результаты лечения ректоцеле и снижает количество рецидивов.
Литература
1.Загороднюк И.В., Титов А.Ю. Вестн рентгенол 1996; 4: 89.
2. Макаров Р.Р., Габелов А.А. Оперативная гинекология. М 1979.
3. Основы колопроктологии. Под ред. акад. РАМН Воробьева Г.И. Ростов-на-Дону 2001.
4. Назаров Л.Х., Акопян Э.Б., Баяхчиянц А.Ю. Клин хир 1991; 2: 30— 32. 5. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М 1984. 6. Brubaker L. Curr Opin Gynecol 1996; 8: 876—879. 7. DeLancey J.O. Am J Obstet Gynecol 1992; 166:1717—1724. 8. Graul E, Hurst B. Obstet Gynecol 2001; 97: 48. 9. Jackson S, Avery N, Tarlton J. et al. Lancet 1996; 347: 1658—1661. 10. Stanton S.L. Vaginal prolapse. In: Show R, Soutter P., Stanton S, eds. Gynaecology: Edinburgh: Churchill Livingstone 1992; 437—447. 11. Wilson P.D., Herbison R.M., Herbison G.P. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103:154—161
12.Holtmann M., Neurath M. Anti-TNF strategies in stenosing and fistulizing Crohn,s disease.//Colorect. Dis.-2005.-V.20.-P.1-8. 10.van der Hagen S, Baeten C, Soeters P.B., van Gemert W. Long-term outcome following mucosal advancement flap for high perianal fistulas and fistulotomy for 13.low perianal fistulas.// Colorectal Dis..- 2006.- V.21.-P.784-790
Организационно-функциональные модели и их значимость в сохранении репродуктивного потенциала в регионе
Пак В. И.
ГККП Родильный дом №4 г. Алматы Многолетние наблюдения за состоянием репродуктивного здоровья и репродуктивным выбором женщин после окончания беременности (роды, аборты) позволили определить основные детерминанты репродуктивного поведения женщин, которые связаны с нереализованными потребностями в получении услуг по планированию семьи.
Данный факт важен еще и потому, что отраслевая статистика последних лет фиксирует следующие тенденции. В городе Алматы и Алматинской области каждая женщина вскоре после аборта нуждается в медицинской помощи по причине осложнений. Чаще всего это инфекционно-воспалительные заболевания гениталий, которые могут возникать как в раннем, так и в отдаленном интервале времени у 10-20% женщин; эндокринологические осложнения - в основном в более отдаленные сроки - у 40-70% женщин. Обе группы осложнений, как правило, тесно связаны между собой: даже однократно перенесенный воспалительный процесс приводит в дальнейшем к нарушениям менструального цикла у 68,5% молодых женщин. В результате повторных абортов практически каждая вторая женщина нуждается в реабилитации, а число пациенток, у которых диагностированы различные гинекологические заболевания, не имеет четкой статистики. На сегодняшний день понятно только одно - большинство из них связано с теми гормональными на-
рушениями, которые происходят в результате аборта.
Проблеме профилактики нежелательной беременности в городе Алматы уделяется большое внимание: создана и работает служба планирования семьи; в рамках реализации программы государственных гарантий женщины социально незащищенных слоев населения обеспечиваются контрацептивами; ведется работа с подростками по формированию здорового образа жизни; организовано пред- и послеабортное консультирование для женщин репродуктивного возраста. К профилактической работе с женщинами после родов привлекаются педиатры.
Однако при достоверном ежегодном снижении показателя прерываний нежелательной беременности уровень его остается выше международных показателей. Настораживает и факт снижения охвата женщин фертильного возраста контролируемыми методами контрацепции.
Думается, что причина его заключается в ухудшении социально-экономического положения определенной части семей, отсутствии сформированного понятия цивилизованного репродуктивного поведения, в миграционных процессах. Немаловажную роль играет и доступность средств контрацепции для населения, в том числе для возрастной категории 14-19 лет. Правильность приведенного вывода доказывает наше исследование.
