CC BY
32
УДК 617.5-089.844 ББК 54.57
ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И СОВРЕМЕННЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ РЕКТОЦЕЛЕ
Д.А. КОПЁНКИН, ГБОУВПО ЮУГМУМинздрава России, г. Челябинск, Россия Т.В. ВАСИЛЬЕВА, ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия Н.Б. ШИШМЕНЦЕВ, НУЗ "ДКБ на ст. Челябинск ОАО "РЖД", г. Челябинск, Россия
Аннотация
В статье рассматривается варианты лечения ректоцеле от древних времен до нашего времени и перспективы хирургического лечения данной патологии. Описываются варианты оперативного доступа. Обсуждается проблема комплексного подхода в лечении данной проблемы специалистами разного хирургического профиля.
Ключевые слова:ректоцеле, трансвагинальный доступ, прямая кишка, кольпоперинеография, total prolift, колопроктология.
Актуальность. Ректоцеле - одно из проявлений анатомо-функциональных
нарушений при пролапсе тазовых органов и представляет из себя дивертикулообразное выпячивание стенки прямой кишки в сторону влагалища (переднее ректоцеле) или реже - в сторону анокопчиковой связки (заднее ректоцеле) [4, 6].
Распространённость ректоцеле, по данным А.Г. Дзнеладзе (1948), составляет 2,6% всех заболеваний женских половых органов. Заболевание редко встречается в молодом возрасте, но в зрелом, пожилом и особенно в старческом возрасте частота его увеличивается. Среди пациенток с проктологическими жалобами частота ректоцеле, по данным разных авторов, составляет от 10 до 50%. Рецидивы ректоцеле после хирургического лечения встречаются от 5,0% до 27,3%, их частота не имеет тенденции к снижению. Учитывая постоянный рост продолжительности жизни, увеличение доли женщин пожилого возраста, а также тенденцию к омоложению заднего тазового пролапса, высокую частоту рецидивов после хирургического лечения ректоцеле, необходимо изучение патогенетических механизмов заболевания, определяющих выбор метода диагностики и лечения, тактику наблюдения за пациентами и способов из реабилитации, профилактику рецидивов, что имеет большое медицинское и социальное значение [3, 5, 7, 8].
Описания ректоцеле сохранились еще со времен Древнего Египта. А первые упоминания о его лечении относят к Гиппократу, который в
качестве коррекции пролапса рекомендовал вводить во влагалище половину граната.
Вследствие полиэтиологичности заболевания достаточно сложно выявить основную причину развития ректоцеле. Превалирующая роль в его развитии принадлежит факторам, влияющим на хроническое повышение внутрибрюшного давления, и факторам, ведущим к травматизации и ослаблению ректовагинальной перегородки, так же одной из причин ректоцеле является наличие врожденного глубокого дугласового пространства. Для ректоцеле характерны не только анатомические изменения
взаимоотношений тканей промежности, но и нарушение моторно-эвакуаторной функции прямой кишки с выраженными изменениями рефлекторной деятельности запирательного аппарата прямой кишки [2].
Заболевание приобрело известность в конце 19 века, тогда были предложены первые способы коррекции ректоцеле хирургами А. Hegar и T. Emmet - они предложили кольпоперинеографию. G. Ward в 1913 г. разработал и модернизировал способ операции трансвагинальным доступом, он фиксировал переднюю стенку терминальной части кишечника к задней стенке влагалища, подтягивая вверх. Данная манипуляция была названа кольпопексией ввиду того, что прямая кишка как бы подвешивалась к задней стенке влагалища. В 1922 году операцию наложения подвешивающего шва на переднюю стенку прямой кишки была видоизменена. А. Sparling рекомендовал на переднюю стенку конечного отдела кишечника накладывать кисетный шов, а
уже затем подвешивать ее к задней стенке влагалища. W. Black в 1934 году предложил производить переднюю леваторопластику промежностным доступом. После, в 1937 году, данная методика была улучшена Е. Магйп. Разрез осуществлялся в виде наполовину открытой трапеции по задней полуокружности входа во влагалище. Кожа вместе со слизистым лоскутом приподнимался, под ним гофрировались ткани ректовагинальной перегородки. W.T. Dannreuter (1942) стал ушивать переднюю стенку кишки не в продольном, а в поперечном направлении.
К окончанию 20 века лечение ректоцеле было возможно более, чем тридцатью способами операций и их видоизмененными модификациями, которые укрепляли переднюю стенку прямой кишки и ликвидировали выпячивания в сторону влагалища. К сожалению, результаты лечения ректоцеле оставались неудовлетворительными. В связи с этим операции видоизменялись и создавались новые методы хирургического лечения ректоцеле.
М.Ш. Абдуллаевым, в 1989 году, предложена модификация кольпоперинеографии, используя резекцию собственной фасции данных мышц через влагалище после выделения леваторов, при этом задний листок фасции сшивался в гофрирующий шов, передний же листок подшивался к мышцам-леваторам.
Доступ через анальное отверстие был предложен E. Sullivan (1968 г.) и модернизирован J. Sarles в 1989 году. Этот метод подразумевает мобилизацию слизистой оболочки конечного отдела кишки по передней полуокружности до уровня завершения выпячивания, затем отдельными швами производится ушивание мышечного слоя кишки первоначально в поперечном, а после в продольном направлении. J. Block в 1986 году стал просто ушивать слизистую и подслизистую оболочки по передней стенке прямой кишки с целью ликвидации избытка кишечной стенки. С такой же целью O. Krand (2000 г.) использовал наложение кольцевых латексных лигатур на прямую кишку [9].
В связи с недостаточным успехом проведенных операций, стали более широко использоваться комбинированные
хирургические операции, которые были направлены как на усиление перегородки между прямой кишкой и влагалищем, так и на
облитерацию избытка слизистой оболочки нижней ампулы прямой кишки.
В настоящее время в мире растет интерес к использованию в медицине, в частности, в проктологии, сеток биологического или синтетического происхождения. В 1990-е годы появилась полипропиленовая сетка, и сразу стала активно использоваться в хирургии грыж различного генеза. Итогом многочисленных научных и клинических исследований стали свидетельство преимущества применения данной технологии. В 1997 году была принята классификация MESH и установлены базисные требования и условия к имплантации сеток в хирургии органов малого таза. В основе резистентность к инфекциям, тканевая восприимчивость, возможность прорастания окружающими трансплантат тканями, гибкость и мягкость, отсутствие к самопроизвольному сморщиванию и другим изменениям формы. С 1996 года синтетические сетки стали использовать с целью укрепления ректовагинальной перегородки и связочного аппарата органов малого таза. Бурное развитие видеоассистированной малоинвазивной
хирургии способствовало разработке трансабдоминального способа укрепления ректовагинальной перегородки, диафрагмы таза, маточных связок полипропиленовым имплантом (T. Lions, 1997). Использование синтетических имплантов проленовой системы ProliftTM, Prolift™ +М, ProsimaTM (ETHICON "Women's Health & Urology", Johnson & Johnson Company, США) в хирургии тазового дна при коррекции пролапса тазовых органов (ПТО) прочно занимает одно из ведущих мест среди современных методов лечения этого заболевания, дающих оптимальные
функциональные и анатомические результаты [1].
В настоящее время проблема лечения ректоцеле принимает мультидисциплинарный характер. Так как нарушение анатомических взаимоотношений органов малого таза и физиологии тазового дна способствуют расстройству акта дефекации, мочеиспускания, дегенеративно-воспалительным заболеваниям матки, вульвы. Урологи, гинекологи проктологи формируют комплексный подход в лечении данной проблемы, который включает в себя хирургическую коррекцию связочно-мышечного аппарата малого таза, упражнения лечебной физкультуры, методы терапии
билогической обратной связи
(биофидбэктерапия).
Выводы. В историческом аспекте развития представления о хирургическом лечении ректоцеле удается проследить очень важную закономерность, характерную для
патогенетического подхода в медицине. Изучение анатомии и физиологии органов малого таза в норме и в патологии позволили разработать новые методы оперативного пособия. Направленные на устранение нарушения моторно-эвакуаторной функции
прямой кишки и мочевого пузыря. Значительный прорыв в данном вопросе связан с внедрением в клиническую практику синтетических имплантов. Что позволило минимизировать операционную травму, улучшить эстетические результаты, снизить частоту рецидивов. В целом стремление к малоинвазивному подходу, сокращению сроков реабилитации характерно для хирургии настоящего времени, что не обошло и колопроктологию.
Список литературы
1. Беженарь В. Ф. Результаты использования системы Prolift для хирургической коррекции ректоцеле при опущении и выпадении внутренних половых органов (ОиВВПО) у женщин /Беженарь В.Ф., Богатырева Е.В. //Журнал акушерства и женских болезней. Санкт-Петербург. - 2009. - Т. LVIII. - вып 5. - с. 23-24.
2. Дрыга А.В. Совершенствование диагностики и хирургического лечения ректоцеле у женщин. Диссертация доктора медицинских наук. - Челябинск. - 2008. - 266 с.
3. Клиническая оперативная колопроктология / Под ред. В.Д. Федорова, Г.И. Воробьева. - М.: Медицина. - 1994. - 432 с.
4. Мальцев С.В. Ректоцеле: клинические проявления и хирургическая коррекция / С.В. Мальцев, В.Н. Мальцев, И.С. Супрун //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2009. - N 4. - с. 34-36.
5. Попов А.А. Применение MESH в хирургии генитального пролапса. Насколько это безопасно? / А.А. Попов, Т.Н. Мананникова, М.Р. Рамазанов и др. //Альманах института хирургии им А.В. Вишневского. - 2010. - т. 5. - №1. - с. 5152.
6. Титов А.Ю. Лечение ректоцеле /А.Ю. Титов, А.А. Мудров //Хирургия. Приложение к журналу Consilium Medicum. -2008. - №2. - с. 77-79.
7. Хитарьян А.Г. Анатомо-функциональное состояние мышц тазового дна и ректовагинальной перегородки у женщин с задним тазовым пролапсом и ректоцеле /А.Г. Хитарьян, К.А. Дульеров, А.А. Погосян и др. //Практическая медицина. - 2013. - №2 (67). - с. 90-94.
8. Bump R.C. The standartisation of terminol-ogy offemale pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction / R.C. Bump, A. Mattiasson, K. Bo et all. //Am. J. Obstet. Gynecol. - 1996. - p. 10-11.
9. Krand O. Use of smooth muscle plasty after intersphincteric rectal resection to replace a partially resected internal anal sphincter: long-term follow-up / O. Krand, G. Tellioglu, M. Kara et all. 11 Diseases of the Colon & Rectum. - 2009. - v. 52. -№11. - p. 1895-1901.
HISTORICAL ASPECTS AND PROSPECTS OF MODERN SURGICAL TREATMENT OF
RECTOCELE*
D.A. KOPYONKIN, SUSMU Chelyabinsk, Russia T.V. VASILEVA, SUSMU, Chelyabinsk, Russia N.B. SHISHMENTSEV, Road Clinical Hospital, Chelyabinsk, Russia
Abstract
In this article discussed the variants of treatment rectocele from ancient times to our day and prospects of the surgical treatment of this pathology. Describes the variant of quick access. Discussed the topic "integrated approach to the treatment of the problem by different surgical specialists".
Keywords: rectocele, transvaginal access, rectum, vaginoperineorrhaphia, total prolift, proctology.
* Научные руководители: доц., к.м.н. Грекова Н.М., доц., к.м.н. Пешиков О.В.
