CC BY
15
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
77
ванием избытка слизистой прямой кишки. Эта методика и набор инструментов РРН гарантируют правильное размещение шва на слизистой над аноректальным кольцом, по крайней мере, в 2 см от зубчатой линии. Анальный дилататор предохраняет внутренний сфинктер и позволяет атравматично расположить кисет. Аноскоп помогает измерить расстояние между кисетным швом и зубчатой линией и упрощает его наложение. Стэйплер очень прост, в использовании и дает возможность проводить одновременную резекцию больших участков слизистой. После извлечения аппарата из прямой кишки производят леваторо-пластику из трансперитонеального или трансвагинального доступа по обычной методике. Наш опыт резекции избытка слизистой прямой кишки с наложением анастомоза циркулярным стэйплером показал, что болевой синдром в области заднего прохода выражен минимально, значительных кровотечений и других интра- и послеоперационных осложнений не отмечено. Ректовагинальная перегородка остается эластичной и приобретает нормальную анатомическую форму. При резкой атрофии мышц тазового дна традиционной кольпорафии и ушивания разошедшихся леваторов явно недостаточно. В этих довольно редких наблюдениях, в основном у пациенток, более старшего возраста в постменопаузе приходится прибегать к дополнительным способам укрепления тазового дна. У 10 больных с подобными инволюционными изменениями для укрепления рек-товагинальной перегородки, мы использовали синтетическую сетку. Операцию производили из трансвагинального доступа. Особенности ее техники заключались в продольном рассечении слизистой влагалища вплоть до заднего свода и отсепаровки ее краев в стороны. Выделяли леваторы. Полипропиленовую сетку накладывали на ректовагинальную фасцию и подшивали к ней сборивающими швами полисорбом. Избытки сетки по периферии отсекали. Далее над сеткой ушивали леваторы и восстанавливали слизистую с иссечением избытка последней. Осложнений в послеоперационном периоде, связанных с имплантацией сетки, не отмечалось. У женщин, которые продолжали жить половой жизнью, жалоб на диспареунию не было. Все пациентки обследованы через 1 месяц после операции, 6 — через 1 год и 4 — через 1,5 года. Рецидива заболе-
вания не отмечено ни у одной больной. У всех восстановился нормальный акт дефекации, что подтверждалось данными дефекографии.
Выводы
Таким образом, в предоперационной диагностике ректоцеле недостаточно одного пальцевого исследования. Дополнительные специальные методы исследования помогают выявить у одних больных сопутствующее ректоцеле опущение слизистой прямой кишки, усиливающее его симптомы, у других — резко выраженную инволюцию мышц тазового дна. Эти изменения не устраняются при традиционной трансвлагалищной технике коррекции ректоцеле. Несмотря на небольшое количество и не столь отдаленные сроки наблюдений, мы убеждены, что удаление избытка слизистой прямой кишки при ее сопутствующем пролапсе и дополнительное укрепление ректовагинальной перегородки у больных с резко выраженной атрофией мышц тазового дна улучшает функциональные результаты лечения ректоцеле и снижает количество рецидивов.
Литература
1.Загороднюк И.В., Титов А.Ю. Вестн рентгенол 1996; 4: 89.
2. Макаров Р.Р., Габелов А.А. Оперативная гинекология. М 1979.
3. Основы колопроктологии. Под ред. акад. РАМН Воробьева Г.И. Ростов-на-Дону 2001.
4. Назаров Л.Х., Акопян Э.Б., Баяхчиянц А.Ю. Клин хир 1991; 2: 30— 32. 5. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М 1984. 6. Brubaker L. Curr Opin Gynecol 1996; 8: 876—879. 7. DeLancey J.O. Am J Obstet Gynecol 1992; 166:1717—1724. 8. Graul E, Hurst B. Obstet Gynecol 2001; 97: 48. 9. Jackson S, Avery N, Tarlton J. et al. Lancet 1996; 347: 1658—1661. 10. Stanton S.L. Vaginal prolapse. In: Show R, Soutter P., Stanton S, eds. Gynaecology: Edinburgh: Churchill Livingstone 1992; 437—447. 11. Wilson P.D., Herbison R.M., Herbison G.P. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103:154—161
12.Holtmann M., Neurath M. Anti-TNF strategies in stenosing and fistulizing Crohn,s disease.//Colorect. Dis.-2005.-V.20.-P.1-8. 10.van der Hagen S, Baeten C, Soeters P.B., van Gemert W. Long-term outcome following mucosal advancement flap for high perianal fistulas and fistulotomy for 13.low perianal fistulas.// Colorectal Dis..- 2006.- V.21.-P.784-790
Организационно-функциональные модели и их значимость в сохранении репродуктивного потенциала в регионе
Пак В. И.
ГККП Родильный дом №4 г. Алматы Многолетние наблюдения за состоянием репродуктивного здоровья и репродуктивным выбором женщин после окончания беременности (роды, аборты) позволили определить основные детерминанты репродуктивного поведения женщин, которые связаны с нереализованными потребностями в получении услуг по планированию семьи.
Данный факт важен еще и потому, что отраслевая статистика последних лет фиксирует следующие тенденции. В городе Алматы и Алматинской области каждая женщина вскоре после аборта нуждается в медицинской помощи по причине осложнений. Чаще всего это инфекционно-воспалительные заболевания гениталий, которые могут возникать как в раннем, так и в отдаленном интервале времени у 10-20% женщин; эндокринологические осложнения - в основном в более отдаленные сроки - у 40-70% женщин. Обе группы осложнений, как правило, тесно связаны между собой: даже однократно перенесенный воспалительный процесс приводит в дальнейшем к нарушениям менструального цикла у 68,5% молодых женщин. В результате повторных абортов практически каждая вторая женщина нуждается в реабилитации, а число пациенток, у которых диагностированы различные гинекологические заболевания, не имеет четкой статистики. На сегодняшний день понятно только одно - большинство из них связано с теми гормональными на-
рушениями, которые происходят в результате аборта.
Проблеме профилактики нежелательной беременности в городе Алматы уделяется большое внимание: создана и работает служба планирования семьи; в рамках реализации программы государственных гарантий женщины социально незащищенных слоев населения обеспечиваются контрацептивами; ведется работа с подростками по формированию здорового образа жизни; организовано пред- и послеабортное консультирование для женщин репродуктивного возраста. К профилактической работе с женщинами после родов привлекаются педиатры.
Однако при достоверном ежегодном снижении показателя прерываний нежелательной беременности уровень его остается выше международных показателей. Настораживает и факт снижения охвата женщин фертильного возраста контролируемыми методами контрацепции.
Думается, что причина его заключается в ухудшении социально-экономического положения определенной части семей, отсутствии сформированного понятия цивилизованного репродуктивного поведения, в миграционных процессах. Немаловажную роль играет и доступность средств контрацепции для населения, в том числе для возрастной категории 14-19 лет. Правильность приведенного вывода доказывает наше исследование.
78
Вестник хирургии Казахстана №2, 2012
Цель исследования
- показать эффективность технологии пред- и послеабортного консультирования с предоставлением средств контрацепции и консультирования по планированию семьи без обеспечения тем или иным методом.
Материалом исследования
служили женщины фертильного возраста в городе Алматы в родильном доме №4 - 160 человек, обратившихся за медицинской услугой по прерыванию беременности, которым проводилось не только консультирование по профилактике нежелательной беременности, но и выдавались на руки препараты Регулон или Новинет сроком на 6 месяцев.
Группу сравнения составили 130 женщин - которых только консультировали.
Таким образом, средний возраст обследованных женщин не имел достоверной разницы в обеих группах.
Наблюдение за женщинами осуществлялось в течение последующих 9 месяцев согласно формам статистической отчетности. Выяснено, что в районе, где пред- и послеабортное консультирование осуществлялось с предоставлением средств контрацепции, повторно аборт с течение шести месяцев сделало 8 (5%) женщин, за 9 месяцев - 13 (8,1%). Причинами наступления нежелательной беременности служили: отказ от приема гормональных контрацептивов, экспульсия ВМС и уда-
ление ее по медицинским показаниям. Пять женщин обратились к врачу с просьбой об удалении ВМС, поскольку планировали рождение ребенка.
В группе, где женщинам предоставлялись только консультативные услуги, повторно аборт был выполнен в течение первых шести месяцев у 19 (14,6%) женщин и у 28 (21,5%) - в течение 9 месяцев (р < 0,05).
Характерен и факт различия в уровнях осложнений после прерывания беременности в сравниваемых группах.
Так, в основной группе за медицинской помощью обратились 12 женщин (7,5%). Причинами их служили вопросы, касающиеся особенностей самочувствия пациенток при приеме гормональных контрацептивов или введенной ВМС.
В группе сравнения за 9 месяцев послеабортного времени зафиксировано 15 обращений. Поводами для этого служили нарушения менструального цикла - 6 пациенток (4,6%); воспалительные процессы у девяти (6,9%). Две женщины (1,5%) были госпитализированы.
Таким образом, предоставление пациенткам такого вида медицинской услуги, как консультирование по планированию семьи с обеспечением тем или иным методом контрацепции является практически более значимым, поскольку позволяет положительно влиять на сохранение и укрепление репродуктивного потенциала в регионе. Момент экономической его целесообразности требует дальнейшего изучения.
ственных и генетических заболеваний и тесно связана дов с репродуктивным здоровьем населения, которая и имеет общественно-политическое значение, поскольку оно связано со здоровьем новорожденных детей, следовательно, с будущим государства и нации. Это одна из современных отраслей медицины, но генетика, как наука о наследственности и изменчивости, имеет давние корни. Еще в 500 году до нашей эры Аристотель выдвигал теорию о носителе органов и функций - «Семя органов», однако официальным днем рождения генетической медицины является 1900 год.
Сегодня, когда имеется большое количество генотри-цательных факторов: технический прогресс с всеобщей компьютеризацией, увеличение стрессовых ситуаций, накопление нерекультивированных промышленных отходов, изобилие инфекций при отсутствии возможности полного вылечивания от них в силу недостаточности материальных благ, перед нами встает проблема о сохранении генофонда населения Казахстана.
Нарушение как репродуктивного, так и генетического здоровья могут привести к врожденным порокам развития (ВПР), тяжелым генетическим и наследственным заболеваниям. Нужно отметить, что основным признаком наследственных заболеваний является наличие ВПР, а также связь человека с отрицательным экологическим и эндогенно-экзогенным фактором и социально-
экономическим состоянием популяции. Исходя из вышеуказанного, интерес к этим заболеваниям возрастает. Ежегодно в Казахстане рождается от 3 до 5 тысяч детей с ВПР, 30% из них умирает до 1 года, оставшиеся в живых, в большинстве случаев, становятся умственно и физически неполноценными.
С 1 января 1998 года повсеместно на территории Республики Казахстан внедрена государственная программа «Национальный генетический Регистр РК» (НГРРК). НГРРК предназначен для регистрации и анализа частоты и структуры
Районы и города 2008 2009 2010
Всего В том числе с ВПР % Всего В том числе с ВПР % Всего В том числе с ВПР %
Алтынсаринский 150 2 1,1 194 0 0 220 1 0,7
Амангельдинский 228 8 3,4 329 4 1,2 344 4 1,1
Аулиекольский 501 11 2,1 614 10 1,0 601 3 0,7
Денисовский 214 5 2,1 264 5 1,0 316 6 1,0
Житикаринский 585 17 2,4 661 9 1,1 614 6 0,7
Жангельдинский 303 1 0,1 301 5 1,6 250 3 1,2
Камыстинский 155 4 2,4 185 2 1,0 186 7 3,7
Карасуский 247 2 0,06 384 12 3,1 384 2 0,4
Карабалыкский 332 7 2,1 658 4 0,06 387 2 0,7
Костанайский 859 13 1,4 1020 11 1,0 885 2 0,2
Мендыкаринский 263 10 3,0 341 5 1,7 351 1 0,2
Наурзумский 43 7 10,2 144 3 2,0 196 3 1,7
Сарыкольский 242 6 2,4 292 4 1,1 351 2 0,5
Тарановский 264 5 1,0 410 8 1,7 426 6 1,7
Узункольский 234 6 0,5 274 4 1,7 285 1 0,1
Федоровский 245 12 4,0 376 4 1,0 363 7 1,7
Костанай 3072 52 1,0 3699 45 1,2 3821 51 1,3
Рудный 1623 21 1,0 1540 16 1,0 1580 17 1,0
Лисаковск 506 14 2,4 443 9 0,6 458 12 2,0
Аркалык 1076 15 1,5 877 9 1,0 895 11 1,2
врожденных и генетических заболеваний у новорожденных, их вклада в мертворождаемость, неонатальную, перинатальную и младенческую заболеваемость и смертность в Казахстане, а также для разработки системы профилактических рекомендаций по предупреждению генетических нарушений на национальном уровне.
Сбор медицинской информации в соответствии с условием НГРРК равно как по всей республике, говорит не в пользу нашего региона.
Репродуктивное, генетическое здоровье и экология
Дощанова К.И., Дядик Н.Н., Жирентаева К.А. КГП «Костанайская областная больница»
Медицинская генетика занимается вопросами наслед- Таблица 1. Частота ВПР по районам в процентах от общего количества ро-
