CC BY
40
Здоровье и общество
© Коллектив авторов,2019 УДК 614.2:616-082
Санина Н. П.1, Гуров А. Н.1, Давронов И. В.2
АНАЛИЗ ПРИЧИН НЕУДОВЛЕТВОРЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ НА ОСНОВЕ ОБРАЩЕНИЙ ГРАЖДАН И НЕЗАВИСИМОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ УСЛУГ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ
'ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского», 129110, г. Москва; 2Талдомская центральная районная больница, 141900 г. Талдом, Московская область
Представлены основные подходы к анализу причин неудовлетворенности пациентов медицинской помощью на основе обращений граждан и независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями разного уровня. Результаты оценки интернет-сайтов нередко говорят о хороших результатах работы медицинских организаций, а число обоснованных жалоб граждан по поводу неудовлетворенности медицинской помощью в конкретных медицинских организациях остается высоким. Дан анализ основных причин неудовлетворенности пациентов медицинской помощью на основе обращений граждан и независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями.
Ключевые слова: неудовлетворенность первичной медико-санитарной помощью; жалоба; независимая оценка качества оказания медицинских услуг; работа с обращениями граждан.
Для цитирования: Санина Н. П., Гуров А. Н., Давронов И. В. Анализ причин неудовлетворенности пациентов медицинской помощью на основе обращений граждан и независимой оценки качества оказания услуг медицинским организациями. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2019;27(1):31—35. DOI: http:// dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2019-27-1-31-35
Для корреспонденции: Гуров Андрей Николаевич — д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой организации здравоохранения и общественного здоровья Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М. Ф. Владимирского, е-mail: angurov1@mail.ru
Sanina N. P.1, Gurov A. N.1, Davronov I. V.2 THE ANALYSIS OF CAUSES OF DISSATISFACTION OF PATIENTS WITH MEDICAL CARE BASED ON APPEALS OF CITIZEN AND INDEPENDENT EVALUATION OF QUALITY OF MEDICAL SERVICES BY
MEDICAL ORGANIZATIONS
1The State Budget Institution of Health Care of the Moscow Oblast "The M. F. Vladimirsky Moscow Oblast Research
Clinical Institute", Moscow, Russia;
2The Taldom Central District Hospital, 141900, Taldom, Moscow Oblast, Russia
The article presents the main approaches to analysis of the causes of the patients' dissatisfaction with medical care based on the appeals of citizen and independent assessment of medical care quality in medical institutions of various levels. The results of evaluation of web-sites testify good results of functioning of medical institutions. The number of sound complaints of citizen on inadequate medical care services in particular medical organizations continues to be high. The main causes of patients' dissatisfaction with medical care are analyzed.
Keywords: dissatisfaction with primary medical sanitary care; complaint; independent assessment; medical service quality; analysis of patients' complaints.
For citation: Sanina N. P., Gurov A. N., Davronov I. V. The analysis of causes of dissatisfaction of patients with medical care based on appeals of citizen and independent evaluation of quality of medical services by medical organizations. Problemi so-cialnoigigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2019; 27(1):31—35 (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2019-27-1-31-35
For correspondence: Gurov A. N., doctor of medical sciences, professor, the Head of the Chair of Health Care Organization
and Public Health of the State Budget Institution of Health Care of the Moscow Oblast "The M. F. Vladimirsky Moscow Oblast
Research Clinical Institute". e-mail: angurov1@mail.ru
Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests.
Acknowledgment. The study had no sponsor support
Received 12.03.2018 Accepted 20.09.2018
На современном этапе развития здравоохранения остро встают проблемы повышения удовлетворенности населения оказанной первичной медико-санитарной помощью. При оценке эффективности деятельности медицинских организаций (МедО) все большее значение придается удовлетворенности пациентов качеством оказываемых медицинских услуг. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рассматривает проблему качества медицинской помощи и факторы, влияющие на это качество, с четырех позиций: максимального выполнения профессиональных функций, оптимального использования ресурсов, минимального риска для пациента и максимальной удовлетворенности пациен-
та взаимодействием с медицинской подсистемой [1].
Данный стандарт предполагает разделение удовлетворенности потребителей на высокую и низкую. Низкая удовлетворенность приближена к понятию «неудовлетворенность», при которой необходима защита прав пациентов и возможны обращения в различные инстанции с жалобами.
Материалы и методы
В интересах независимой оценки качества оказания и доступности первичной медико-санитарной помощи, оказываемой МедО Московской области (МО), имеющими прикрепленное население
(в 2017 г. — 153, в 2016 г. — 160 МедО), осуществлялся сбор информации по специальным формам, в которых предусматривалось отражение числа обращений граждан по поводу неудовлетворенности работой МедО или лекарственным обеспечением. Источниками данных при оценке неудовлетворенности пациентов служили обращения граждан, а также результаты целевых опросов и проверок.
Результаты исследования
В 2017 г. за медицинской помощью в МедО МО обратились 64,9 млн человек (в 2016 г. — 64,1 млн). Среднее число посещений амбулаторно-поликлини-ческих организаций на одного жителя МО в 2017 г. составило 9,2 (в 2016 г. — 9,1).
В случае неудовлетворенности медицинской помощью при достаточной активности граждан и желании отстаивать свои права возникают обращения (предложения, заявления, жалобы и ходатайства) граждан в различные инстанции. Одним из механизмов контроля неудовлетворенности медицинской помощью является работа МедО с обращениями населения. Обращения или жалобы пациентов и их родственников по поводу неудовлетворенности медицинской помощью могут поступать к заведующим отделениями, руководящим работникам МедО, а также в органы управления здравоохранением, другие органы исполнительной власти, фонды обязательного медицинского страхования, страховые МедО, лицензирующие органы, ассоциации по защите прав потребителей, к уполномоченным по правам человека, депутатам, а также в правоохранительные органы. Но прежде всего пациент пытается разрешить возникшие проблемы в самой МедО. Обращения в другие вышеперечисленные инстанции возникают тогда, когда в самой организации пациент проблему не решил.
В расчете на 1 млн обращений граждан МО в МедО по поводу заболеваний, вновь выявленных или установленных ранее, в 2017 г. приходилось 41, в 2016 г. — 48 обращений в связи с неудовлетворенностью оказанной медицинской помощью. За 2017— 2016 гг. число таких обращений снизилось на 8,5%, несмотря на большую информационную открытость МедО и органов управления здравоохранением МО.
Население МО при неудовлетворенности оказанной медицинской помощью обращается в различные инстанции. В основном это страховые МедО или территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) (в 2017 г. — 22%, в 2016 г.— 31,4%), непосредственно руководство МедО (в 2017 г. — 23,5%, в 2016 г. — 19,5%), центральный аппарат и территориальный орган управления Росздравнадзора (в 2017 г. — 21,5%, в 2016 г. — 20%), Министерство здравоохранения МО (в 2017 г. — 21,3%, в 2016 г. — 16%), прокуратура (в 2017 г. — 3,7%, в 2016 г. — 3,9%), губернатор МО (в 2017 г. — 3,3%, в 2016 г.— 5%). В 2017 г. по сравнению с 2016 г. возросло число обращений в Росздравнадзор, Министерство здравоохранения МО, непосредственно в
Health and Society
МедО и уменьшилось число обращений в страховые медицинские организации и ТФОМС.
Установлено, что часто граждане обращаются в вышестоящие инстанции в связи с неудовлетворенностью оказанной медицинской помощью по одному и тому же поводу: к Президенту РФ, в Государственную Думу, Минобороны РФ, прокуратуру, по запросам которых Министерство здравоохранения МО проводит расследование. Такое обращение каждый раз на разных уровнях регистрируется как самостоятельное. Поэтому, когда говорят о значительном росте числа обращений из-за неудовлетворенности, не учитывается 2—3-кратная регистрация одних и тех же обращений в разные инстанции.
Наиболее часто обращения граждан осуществляются через интернет (в 2017 г. — 32%, в 2016 г. — 24%), интернет-проект ДоброДел http://dobrodel.tv (в 2017 г. — 19%, в 2016 г. — 15%), по электронной почте (в 2017 г. — 18%, в 2016 г. — 15%), когда каждый гражданин может написать свое обращение через интернет с телефона и обязательно получит ответ, по межведомственной системе документооборота (МСЭД) (в 2017 г. — 16%, в 2016 — 13,5%). Обращения граждан через средства массовой информации остаются наиболее важными, по их материалам могут появиться публикации в различных газетах или выступления на ТВ, но их число уменьшается (в 2017 г. — 13%, в 2016 г. — 19%), численность почтовых обращений, также уменьшается (в 2017 г. — 5,7%, в 2016 г. — 9,5%).
Для оценки меняющихся результатов работы поликлиники использовались показатели независимой оценки качества оказания услуг, определенные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.05.2015 г. № 240 «Об утверждении Методических рекомендаций по проведению независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями».
Определенную значимость для оценки удовлетворенности медицинской помощью имеет независимая оценка качества оказания услуг МедО на основе критериев, определенных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 ноября 2014 г. № 787н «Об утверждении показателей, характеризующих общие критерии оценки качества оказания услуг медицинскими организациями» (в настоящее время — приказ МЗ РФ от 04.05.2018 г. № 201н). Оценка осуществляется на интернет-сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации (https://www.rosminzdrav.ru.) и МО (http:// mz.mosreg.ru) по таким общим критериям, как открытость и доступность информации о МедО, комфортность условий предоставления медицинских услуг и доступность их получения, время ожидания предоставления медицинской услуги, доброжелательность, вежливость, компетентность ее работников, удовлетворенность оказанными услугами.
В 2017 г. показатель открытости и доступности информации для МедО 1-го уровня в среднем составлял 82%, 2-го уровня — 85%, 3-го уровня — 87%. Показатель комфортности условий предоставления
Здоровье и общество
медицинских услуг для МедО 1-го уровня был равен 70%, 2-го уровня — 75%, 3-го уровня — 78%. Доступность медицинской помощи для МедО 1-го уровня составила 88%, 2-го уровня — 85%, 3-го уровня — 81%. Показатель времени ожидания предоставления медицинской помощи для МедО 1-го уровня равнялся 88%, 2-го уровня — 85%, уровня — 81%. Доброжелательность, вежливость, компетентность работников всех МедО имеют самый высокий показатель: для МедО 1-го уровня — 84%, 2-го уровня — 85%, 3-го уровня — 87%. Показатель критерия удовлетворенности оказанными услугами для МедО 1-го уровня составил в среднем 75%, 2-го уровня — 78%, 3-го уровня — 81%.
В последнее время в ряде случаев показатели независимой оценки качества оказания услуг МедО, которые оцениваются по результатам заполнения анкет на интернет-сайтах Министерства здравоохранения Российской Федерации и МО, говорят о хорошей и очень хорошей удовлетворенности пациентов работой МедО, а число обоснованных жалоб граждан по поводу неудовлетворенности медицинской помощью в конкретных медицинских организациях остается высоким. В связи с этим именно в МедО необходимо в первую очередь проводить работу по соблюдению прав пациентов и анализу неудовлетворенности медицинской помощью.
При анализе обращений по принципу обоснованности жалоб исходили из того, что обоснованными жалобами считаются письменные или устные заявления пациентов или их родственников, по результатам разбора которых имели место доказанные факты, изложенные в жалобе, и приняты соответствующие меры, обеспечивающие большую доступность и качественное оказание медицинской помощи. В связи с этим все данные, полученные по результатам самооценки, подвергались тщательной оценке при анализе по критерию «обоснованность». Из числа жалоб в ряд МедО МО только 15—20% обращений были обоснованными.
Необоснованными считаются жалобы, связанные в основном с естественным прогрессированием болезни (15,2%), правомерными действиями медицинских работников и выполнением стандартов и клинических руководств (12,7%). Часть, казалось бы, необоснованных жалоб требовали дополнительного экспертного анализа (22,6%), поскольку определение обращения как обоснованного или необоснованного часто является спорным.
Изучение структуры обращений в 2016—2017 гг. показало, что в 60—70% случаев респонденты сами являлись пациентами и обсуждали уровень проведенного им лечения. В 30—40% случаев обращения были по поводу медицинской помощи, оказанной родственникам или близким людям. Обращения граждан относятся к работе всех типов МедО: 44% писем содержали неудовлетворенность помощью, оказанной в амбулаторно-поликлинических условиях, 22% — в городских больницах, 19% — в центральных районных больницах или их подразделениях,
11% — в специализированных диспансерах, 4% — станциями скорой медицинской помощи.
Исследование обращений граждан в различные инстанции по поводу неудовлетворенности медицинской помощью в МО обычно совпадает с результатами исследования мнений пациентов в МедО, при этом наибольшую неудовлетворенность медицинской помощью население испытывает на амбула-торно-поликлиническом уровне ее оказания.
Основная причина неудовлетворенности в обращениях граждан связывается с некачественной медицинской помощью, безопасностью медицинской деятельности и утратой в связи с этим здоровья (в 2017 г. — 41,3%, в 2016 г. — 38,4%). При этом число повторных обращений по этому поводу уменьшилось (в 2017 г. — 4,9%, в 2016 г. — 5,2%). Обращения по поводу обеспечения необходимыми лекарственными средствами в 2017 г. составили 31,1% (в 2016 г. — 21,6%). Увеличилось и число повторных обращений с 1,6 до 2,2%. Заметно уменьшилось в структуре обращений число жалоб на взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС (в 2017 г. — 8,7%, в 2016 г. — 25,4%). Во многом это связано с большей доступностью медицинской помощи в МедО МО и уменьшением отказов в медицинской помощи по программам ОМС (в 2017 г. — 9,1%, в 2016 г. — 10,6%). Об этом же говорят и результаты независимых опросов на интернет-сайтах. Остается значительной в структуре обращений граждан доля жалоб, которые относятся к разделу «Этика и деонтология медицинских работников» (в 2017 г. — 6,9%, в 2016 г. — 2,5%).
Анализ структуры обращений по поводу обеспечения необходимыми лекарственными средствами показал, что остаются частыми обращения по поводу неполного и несвоевременного льготного лекарственного обеспечения, хотя в 2017 г. их число составило 37%, а в 2016 г. — 46%. Увеличилось число жалоб в связи с синонимической заменой или отказом врача выписать требуемый пациентом лекарственный препарат (в 2017 г. — 42%, в 2016 г. — 31%). Особенно актуальны эти проблемы при льготном лекарственном обеспечении у пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями (в 2017 г. — 17%, в 2016 г. — 22%). Уменьшилось число нежелательных аллергических реакций при применении лекарственных препаратов, которые были отмечены в обращениях (в 2017 г. — 21%, в 2016 г. — 23%), из них антимикробных препаратов (в 2017 г. — 8%, в 2016 г. — 10%), корректоров метаболизма костей и хрящевой ткани (в 2017 г. — 5%, в 2016 г. — 6%).
Наибольшее беспокойство вызывает отказ в медицинской помощи, взимание денег, утрата здоровья из-за некачественного оказания медицинской помощи, что является грубейшими, в том числе уголовно наказуемыми, проступками. В 5 случаях отказ стал одной из причин смерти больного, а в 4 случаях — развития тяжелых осложнений. Не меньшее беспокойство вызывают нарушения права пациента на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала, свя-
Health and Society
занные с соблюдением этики и деонтологии медицинскими работниками.
Наиболее часто результатом разбирательств по поводу жалоб о несоблюдении прав пациента, если сведения подтверждаются, является дисциплинарное наказание и лишение денежных премий. За 2016 г. в 97 (в 2015 г. — в 122) случаях в качестве наказания сотруднику или руководителю МедО делалось замечание, и все случаи разбирались на общей врачебной конференции. Сведения об отказе в медицинской помощи, представленные в пяти обращениях граждан, явились причиной выговора. Кроме того, в 11 ситуациях к медицинским работникам были применены меры экономического воздействия.
Наиболее тяжелые случаи неудовлетворенности, возникающие в процессе оказания медицинской помощи, могут стать причиной возбуждения дел об уголовной или гражданской ответственности. На основании мониторинга дефектов оказания медицинской помощи в МедО, бюро судебно-медицинской экспертизы МО в 2017 г. проведены экспертизы по 15 гражданским (в 2016 г. — по 14) и 16 уголовным (в 2016 г. — по 14) уголовным искам пациентов к действиям медицинских работников [2].
Все экспертизы по уголовным искам к врачам МедО в 2017—2016 гг. были связаны с действиями сотрудников коммерческих медицинских центров. С гражданскими исками пациенты и их представители обращались по поводу оказания медицинской помощи в стационарах (60,1% случаев) и в амбулаторных организациях (39,9%). В отличие от уголовных, гражданские иски практически в равной степени были предъявлены к врачам амбулаторных частных центров и государственных поликлиник.
В 11% случаев судебно-медицинская экспертиза была вызвана оказанием неотложной помощи врачами-терапевтами, причем все дела по данной группе были уголовными. В 9,3% случаев причиной иска явилась неудовлетворенность пациентов и их родственников лечением детей неонатологами и педиатрами. В остальных случаях иски были предъявлены к врачам узких специальностей: оториноларингологам, кардиологам, онкологам.
Причиной подачи иска в 54% случаев стала смерть пациента, в 36% случаев — нанесенный вред здоровью в результате непосредственного действия или бездействия врачей, в 10% — незаконное взимание медицинскими работниками денег. Только в одной из экспертиз родственниками был поставлен вопрос об отсутствии добровольного информированного согласия пациента на операцию.
Проведенный анализ настораживает тем, что большее число жалоб населения связано не с профессионализмом врачей, а с поведением медицинских работников при исполнении должностных обязанностей: грубостью, безразличием, невниманием. Очень многих конфликтных ситуаций могло бы не возникнуть при выполнении врачами элементарных норм поведения. Представляется возможным существенное сокращение числа жалоб населения при ор-
ганизации руководителями МедО методических совещаний и инструктажей по этике и деонтологии медицинского персонала в рамках современного законодательства.
Таким образом, далеко не всегда неудовлетворенность медицинской помощью и поданная жалоба требуют мероприятий по устранению недостатков, однако всегда являются основой для проведения медико-организационных мероприятий по профилактике ненадлежащего оказания медицинской помощи. Разработка механизмов контроля неудовлетворенности медицинской помощью является одним из значимых элементов решения проблемы ее качества.
Традиционно обращения (жалобы) на неудовлетворенность медицинской помощью разбирались в административном порядке или профессиональным сообществом. В современных условиях в этот традиционно сложившийся порядок разрешения конфликтов внедряются юридические способы разрешения споров, как внесудебные, так и судебные. В медицинской среде стали широко использоваться понятия «причинение вреда жизни и здоровью», «ответственность за причинение вреда жизни и здоровью». Сегодня руководители МедО должны понимать разницу между виновным и невиновным причинением вреда (хотя «вина» является юридическим термином — условием наступления юридической ответственности). Эти знания необходимы для анализа причин, приведших к негативным последствиям, а также проведения организационных мероприятий по предотвращению неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи.
Анализ обращений граждан особенно важен на уровне МедО, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и наиболее приближенных к населению. Именно руководители МедО и территориального органа управления здравоохранением являются основным звеном в устранении недостатков деятельности системы здравоохранения при оказании основного объема медицинской помощи населению на уровне амбулаторной медицинской организации муниципального образования и региона в целом.
Заключение
Основными причинами нарушения прав граждан при оказании медицинской помощи в МедО МО, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, что приводит к обращениям, в 2017 г. являются некачественная медицинская помощь, связанная с утратой здоровья (41,3%). При этом число повторных обращений по этому поводу уменьшилось. Увеличилось и составило 31,1% число обращений по поводу обеспечения необходимыми лекарственными средствами, выросло и число повторных обращений. Заметно уменьшилось в структуре обращений число жалоб в связи с взиманием денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС (в 2017 г. — 8,7% в 2016 г. — 25,4%). Значительным остается число жалоб, которые относятся к разделу «Этика и деонтология медицинских работников».
Здоровье и общество
В меньшей степени отражены в числе обоснованных жалоб, но от этого не менее значимыми являются:
• отсутствие информированности населения о правах граждан при оказании медицинской помощи;
• нарушение прав граждан по сохранению сведений, представляющих врачебную тайну;
• нарушение права на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.
Учитывая, что медицинская помощь оказывается в конкретной МедО, именно там необходимо в первую очередь проводить мероприятия по анализу неудовлетворенности медицинской помощью и ее профилактике, совершенствовать работу по телефонам «горячей линии» и электронным формам обращений, регулярно размещать аналитические материалы по итогам работы с обращениями граждан на официальных сайтах МедО.
Вся эта работа должна способствовать значительному повышению удовлетворенности населения ка-
чеством оказания медицинской помощи в медицинских организациях различного уровня.
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абрамов А. Ю., Улумбекова Г. Э. (ред). Международные стандарты аккредитации медицинских организаций. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2013.
2. Клевно В. А. (ред). Мониторинг дефектов оказания медицинской помощи по материалам бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области в 2017 г.: ежегодный доклад. М.: Ассоциация СМ; 2018.
Поступила 12.03.2018 Принята в печать 20.09.2018
REFERENCES
1. Abramov A. Yu., Ulumbekova G. E. (eds.). International accreditation standards for medical institutions. [Mezhdunarodnye standarty akkreditacii medicinskih organizacij]. Moscow: GEOTAR-Media; 2013 (in Russian).
2. Klevno V. A. (ed.). Monitoring of the medical aid defects based on the medico-legal examination in Moscow Region in 2017: annual report. [Monitoring defektov okazaniya medicinskoj pomoshchi po ma-terialam byuro sudebno-medicinskoj ekspertizy Moskovskoj oblasti v 2017g.: ezhegodnyj doklad]. Moscow: Associaciya CM; 2018 (in Russian).
