CC BY
57
Т.Ч. Касаева,
ассистент кафедры организации и управления в сфере обращения лекарственных средств, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва, terreza@mail.ru A.B. Белостоцкий,
д.м.н., заведующий кафедрой организации и управления в сфере обращения лекарственных средств, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации, директор, Государственное учреждение здравоохранения города Москвы «Управление здравоохранения Южного административного округа» Департамента здравоохранения города Москвы, г. Москва, kafcd@mail.ru Б.Я. Казенный,
к.м.н., главный врач, бюджетное учреждение здравоохранения Орловской области «Орловский противотуберкулезный диспансер», г. Орел, kazennyy@yandex.ru
анализ опыта организации лечения больных туберкулезом по программе «стационар на дому»
УДК 614.2
Касаева Т.Ч., Белостоцкий А.В., Казенный Б.Я. Анализ опыта организации лечения больных туберкулезом
по программе «стационар на дому» (ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, г. Москва, БУЗ Орловской области «Орловский противотуберкулезный диспансер», г. Орел, Россия) Аннотация. С целью повышения эффективности лечения больных туберкулезом разработана и внедрена модель новой организационной формы лечения больных туберкулезом - стационар на дому. Определены показания для направления больных в «стационар на дому».
Доказано, что контролируемое лечение по режиму стационар на дому имеет высокую эффективность и низкую частоту отрыва больных от лечения: эффективно завершили курс химиотерапии 90,7% больных, неэффективно -2,0%, прервали лечение - 3,5%, выбыли - 0,3%, переведены в отделения с круглосуточным пребыванием - 3,5%. При проведении фармакоэкономического анализа показано, что стоимость лечения по режиму «стационар на дому» в 2,5 раза ниже стоимости лечения всех больных в стационаре с круглосуточным пребыванием и в 1,6 раз ниже стоимости лечения в стационаре больных с МЛУ-туберкулезом.
Ключевые слова: туберкулез; стационар на дому; эффективность лечения; организация лечения; контроль за приемом противотуберкулезных препаратов.
Введение
Показатели эффективности лечения больных туберкулезом в Российской Федерации недостаточно высоки [6]. При этом туберкулез является инфекционным заболеванием, и лечение больных проводится не только для излечения самого больного, но и в значительной мере - в интересах общества. Одной из основных причин низкой эффективности терапии является преждевременное прекращение лечения и перерывы в при-
© Т.Ч. Касаева, А.В. Белостоцкий, Б.Я. Казенный, 2016 г.
Юнеджер №4
здравоохранения 2016
еме препаратов [1, 2, 3], поэтому лечение туберкулеза должно проводиться под контролем медицинского персонала за приемом лекарственных препаратов, так называемое контролируемое лечение. Отказ от лечения по тем или иным причинам негативно влияет на исход заболевания у конкретного человека, а доля больных, не охваченных лечением, является важным прогностическим показателем ситуации с туберкулезом в регионе. Существуют традиционные формы организации лечения туберкулеза: стационар, дневной стационар, санаторное лечение, амбулаторное лечение в поликлинике. Стационарное лечение, имеющее несомненное преимущество в эпидемическом режиме, организации приема препаратов, лечебных процедур, лечебно-охранительного режима и питания, в том числе диетического, имеет и важные недостатки [4]. Это длительный отрыв больных от привычного окружения, ослабление связи с семьей. К тому же высокие финансовые затраты, которые несет государство на организацию стационарного лечения, не дают желаемого результата, если пациенты нарушают лечебный режим, употребляют алкоголь и наркотики, тем более привлекают к этому окружающих больных. Кроме того, больные туберкулезом с асоциальным поведением не могут длительно находиться в условиях туберкулезного стационара с круглосуточным пребыванием и самовольно покидают его, прерывая лечение на неопределенный срок [5].
Дневной стационар предоставляет хорошо организованный лечебный процесс при более мягком и свободном режиме [7], но неудобен для больных, желающих лечиться, но проживающих в отдаленных от диспансера районах или имеющих проблемы с мобильностью. Те же причины приводят к отказу от амбулаторного лечения в поликлинике. Наиболее сложной в плане организации процесса лечения является категория пациентов, которые, в основном из-за асоциального поведения, не могут регулярно являться в медицинскую организацию для получения лечения.
Учитывая вышесказанное, постоянно ведется поиск форм и программ лечения с учетом особенностей различного контингента больных туберкулезом. Наиболее перспективными являются стационар замещающие формы, в частности, их разновидность программа «стационар на дому», работающая по принципу пациент-ориентированного подхода.
Цель исследования
Изучить позитивные и негативные стороны программы «стационар на дому» в лечении больных туберкулезом легких на примере Орловской области. Определить категории больных, эффективность и финансовую составляющую программы.
Материалы и методы
В 2004 году в работу противотуберкулезной службы Орловской области внедрена новая организационная стационар замещающая форма лечения больных туберкулезом - программа «стационар на дому». Для больных эта программа является наиболее удобной: нет затрат на оплату проезда до диспансера или иного лечебного учреждения, нет необходимости пользоваться общественным транспортом и совершать длительные переходы (особенно важно для маломобильных пациентов), график приезда медицинских работников составляется с учетом пожеланий пациента. На больных, лечащихся в «стационаре на дому», распространяется программа социальной поддержки.
С 2004 по 2012 годы «стационар на дому» функционировал как отдельное подразделение Орловского областного противотуберкулезного диспансера с выделенной штатной единицей врача и медицинской сестры. С 2013 года лечение на дому организовано в рамках деятельности дневного стационара силами медицинского персонала данного структурного подразделения.
Лечение пациентов на дому осуществлялось одной бригадой, состоящей из медицинской сестры и водителя, которые доставляли противотуберкулезные препараты по месту
№4 Менеджер
201Б здравоохранения
жительства, работы или непосредственного нахождения больного. В распоряжении бригады находился 1 автомобиль. Нагрузка на бригаду составляла 15-20 больных. В очаги с асоциальными больными медицинская сестра ходила в сопровождении водителя. Врач-фтизиатр осматривал пациентов, проходивших лечение в стационаре на дому, не реже 1 раза в неделю (на дому или при явке в диспансер). При возникновении жалоб осмотр больного проводился во внеочередном порядке. В подчинении врача находилось 1-2 бригады.
Доставка препаратов пациентам, проходящим лечение в стационаре на дому, осуществлялась 6 дней в неделю с 9.00 до 16.00, на воскресенье препараты выдавали в субботу. При необходимости формировали 2 бригады для работы в разные смены с 9.00 до 14.00 и с 14.00 до 19.00, врач при этом работал 3 дня в неделю в первую смену, три дня - во вторую.
В функции медицинских работников стационара на дому входил непосредственный контроль за приемом противотуберкулезных препаратов (ПТП). Препараты на руки не выдавались, за исключением препаратов на воскресенье. При этом в понедельник медсестра должна была проверить, принял ли пациент эти препараты. В 85-90% случаев пациенты принимали препараты один раз в день. В случае двукратного режима приема ПТП доставка препаратов осуществлялась дважды в течение смены. В случае возникновения побочных реакций на прием ПТП бригада доставляла препараты для их купирования.
В обязанности бригады «стационара на дому» входила доставка пациентов на контрольное или внеочередное (в случае возникновения жалоб) обследование в диспансер или забор крови, мочи, мокроты на дому. При возникновении необходимости в консультации врача-специалиста больной доставлялся в диспансер.
Финансирование социальной поддержки больных туберкулезом, лечащихся по программе «стационар на дому» и других программ
в Орловской области, осуществлялось из разных источников. Привлекались средства из всех осуществляемых программ по борьбе с туберкулезом и региональных программ социальной направленности. Отбор и предоставление социальной поддержки пациентам были организованы в соответствии с регламентирующими документами и осуществлялись на общих основаниях. Бригада медицинских работников, осуществляющих лечение пациентов на дому, участвовала в оказании пациентам социальной поддержки, доставляя продуктовые и гигиенические наборы.
Отбор пациентов в программу «стационар на дому» проводился врачебной комиссией противотуберкулезного диспансера совместно с врачом, проводящим лечение на дому.
результаты и обсуждение
На основании накопленного опыта работы по другим программам организации лечения были определены основные категории больных (критерии включения) для преимущественного направления в «стационар на дому» (табл. 1). К ним отнесены пациенты с ограниченной мобильностью, в том числе лица пожилого и старческого возраста, лица с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, неврологическими нарушениями, социально уязвимые пациенты с низкой мотивацией к лечению, больные, которые по тем или иным причинам отказывались от госпитализации в круглосуточный стационар и от посещения дневного стационара. Критерием невключения больных в эту программу являлась значительная удаленность места жительства пациента от городской черты.
В функции медицинских работников «стационара на дому» входил оперативный поиск «оторвавшихся» пациентов, который начинался незамедлительно при отсутствии пациента в месте, оговоренном для приема препаратов, путем связи с ним по телефону. При невозможности контакта с пациентом по телефону проводили розыск его в местах возможного пребывания, подключение к поиску
енеджер
№4
201Б
№ Категории больных
1. с активным туберкулезом органов дыхания и внелегочными ченной мобильности формами туберкулеза при ограни-
2. с активным туберкулезом органов дыхания и внелегочными и старческом возрасте формами туберкулеза при пожилом
3. с активным туберкулезом органов дыхания и внелегочными гических нарушениях формами туберкулеза при невроло-
4. с активным туберкулезом органов дыхания и внелегочными социальной уязвимости и низкой мотивации к лечению формами туберкулеза при наличии
5. с активным туберкулезом органов дыхания и внелегочными формами туберкулеза, отказавшиеся от госпитализации в круглосуточный стационар и посещения дневного стационара по тем или иным причинам
родственников. Работа по привлечению пациентов к лечению проводилась в тесном контакте с участковой фтизиатрической службой.
В работе с больными широко использовались информационные материалы: инструкция о сборе мокроты, листовка с информацией о туберкулезе, возможностях излечения и последствиях при отрыве от лечения. Пациенту обязательно оставлялись контактные данные противотуберкулезной службы.
В среднем в «стационаре на дому» одновременно проходили лечение 15-20 человек,
Таблица 1
Категории больных для лечения по программе «стационар на дому»
из них 2-3 пациента имели лекарственную, в том числе множественную, устойчивость возбудителя.
В период с 2004 по 2012 годы в стационаре на дому получили лечение 346 больных. Распределение пациентов по годам было следующим: в 2004 г. в программу включены 36 человек, в 2005 г. - 55 человек, в 2006 г. - 39 человек, в 2007 г. - 42 человека, в 2008 г. - 42 человека, в 2009 г. - 41 человек, в 2010 г. - 38 человек, в 2011 г. -28 человек, в 2012 г. - 25 человек.
Рис. 1. распределение больных по возрасту, получающих лечение в стационаре на дому
Анализ проводился в группе из 310 пациентов, имеющих достаточно данных для исследования. Группа включала 197 (63,5%) мужчин и 113 (36,5%) женщин. Лиц младше 30 лет было 26 (11,6%), от 30 до 39 лет - 63 (20,3%), от 40 до 49 лет - 68 (21,9%), от 50 до 59 лет - 56 (18,1%), 60 лет и старше - 87 (28,1%). Наиболее многочисленной группой являлись пациенты пожилого и старческого возраста (рис. 1).
Чаще всего получали лечение в «стационаре на дому» неработающие больные -53,8% (186 чел.) и пенсионеры - 23,1% (80 чел.), работающие составили 15,9% (55 человек), учащиеся - 2,0% (7 чел.) (табл. 2). Не имели определенного места жительства 18 (5,2%) человек, они получали лечение в «стационаре на дому», т.к. неоднократно самовольно покидали стационар.
По клиническим формам 310 больных распределились следующим образом: очаговый туберкулез - у 28 (9,1%) больных,
инфильтративный туберкулез - у 133 (42,9%), диссеминированный туберкулез - у 48 (15,5%), милиарный туберкулез - у 1 (0,4%), казеозная пневмония - у 6 (1,9%), туберку-лема легких - у 32 (10,3%), туберкулезный плеврит - у 11 (3,5%), фиброзно-каверноз-ный туберкулез - у 9 (2,9%), цирротический туберкулез - у 10 (3,2%), туберкулез бронхов и внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) - у 10 (3,2%), внелегочные формы туберкулеза - у 22 (7,1%) пациентов. Как видно из приведенных данных, лечение в стационаре на дому может проводиться практически при любой форме туберкулеза и ограничено только степенью тяжести состояния больного.
Среди 288 больных с туберкулезом органов дыхания рентгенологически подтвержденный распад легочной ткани был у 144 (50,0%) человек. Бактериовыделение по микроскопии мокроты определено в 163 (56,6%) случаях. Данные о проведении теста на лекарственную чувствительность возбудителя имели 237
Таблица 2
социальная характеристика больных, получавших лечение в стационаре на дому в 2004-2012 гг.
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Всего
Работающие абс 5 7 8 2 5 4 7 8 9 55
% 13,9% 12,7% 20,5% 4,8% 11,9% 9,8% 18,4% 28,6% 36,0% 15,9%
Неработа- абс 20 28 18 24 27 24 20 11 14 186
ющие % 55,6% 50,9% 46,2% 57,1% 64,3% 58,5% 52,6% 39,3% 56,0% 53,8%
Пенсионеры абс 8 15 10 13 6 9 11 8 0 80
% 22,2% 27,3% 25,6% 31,0% 14,3% 22,0% 28,9% 28,6% 0,0% 23,1%
Лица БОМЖ абс 2 4 3 3 2 2 0 0 2 18
% 5,6% 7,3% 7,7% 7,1% 4,8% 4,9% 0,0% 0,0% 8,0% 5,2%
Учащиеся абс 1 1 0 0 2 2 0 1 0 7
% 2,8% 1,8% 0,0% 0,0% 4,8% 4,9% 0,0% 3,6% 0,0% 2,0%
Всего абс 36 55 39 42 42 41 38 28 25 346
% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
енеджер
№4
201Б
(82,3%) пациентов. Таким образом, среди пациентов, лечившихся в «стационаре на дому», было больше половины с бактерио-выделением.
Из 237 больных, имеющих данные о лекарственной устойчивости возбудителя, лекарственно чувствительные микобактерии туберкулеза (МБТ) выявлялись - у 164 (69,2%) больных, полирезистентные МБТ - у 36 (15,2%), МБТ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) - у 37 (15,6%) человек. Среди 37 пациентов с МЛУ возбудителя устойчивость только к препаратам основного ряда имели 26 (70,3%), а 11 (29,7%) пациентов - имели устойчивость к препаратам первого и, по крайне мере, к одному препарату второго ряда. Эти данные также демонстрируют значимость привлечения данной группы больных к лечению.
Среди 310 больных, включенных в анализ, сопутствующие заболевания были выявлены у 145 (46,8%) человек: артериальная гипертония отмечена у 15 (10,3%) пациентов, сахарный диабет — у 14 (9,7%), хронические обструктивные заболевания легких — у 10 (6,9%), гастрит и язвенная болезнь желудка — у 23 (15,9%), ВИЧ-инфекция - у 6 (4,1%), вирусный гепатит — у 21 (14,5%), ишемическая болезнь сердца — у 17 (11,7%), психические расстройства — у 6 (4,1%), онкологические
заболевания — у 4 (2,8%), неврологические нарушения — у 15 (10,3%), прочие заболевания — у 14 (9,7%). Группа инвалидности установлена у 17,4% (54 из 310) больных, из них инвалиды 1 группы составили 16,7% (9 из 54), инвалиды 2 группы — 66,6% (36 из 54), инвалиды 3 группы — 16,7% (9 из 54). Злоупотребляли алкоголем 35,5% (110 из 310) больных. Наличие почти у половины больных сопутствующей патологии не явилось препятствием для проведения лечения по режиму стационара на дому. Также важным явилась возможность привлечения к контролируемому лечению значительного числа лиц, страдающих алкоголизмом. Из 310 больных в программу социальной поддержки были включены 204 (65,8%).
Химиотерапию по 1 стандартному режиму (в соответствии с приказом Минздрава РФ от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации») по режиму «стационара на дому» получали 47,1% (146 из 310) пациентов, по 3 режиму - 30,3% (94 из 310), по 2А режиму - 6,5% (20 из 310), по 2Б режиму -4,8% (15 из 310), по 4 режиму - 11,3% (35 из 310) больных (рис. 2).
Включение хирургического этапа лечения в комплексное лечение больных, лечившихся в «стационаре на дому», было осуществлено
Рис. 2. Распределение больных по стандартным режимам лечения
Таблица 3.
результат химиотерапии больных, пролеченных в стационаре на дому
Группы больных Число больных Эффективный курс Неэффективный курс Прервал лечение Выбыл Переведен в стационар с круглосуточным пребыванием
Все больные (абс./доля в%) 310 100% 281 90,7% 6 2,0% 11 3,5% 1 0,3 3,5%
Из них больные с МЛУ туберкулезом (абс./доля в%) 37 100% 22 59,7% 4 10,8% 3 8,1% - 8 21,6%
у 11 (4,9%) пациентов из 226, проконсультированных хирургом. Имели показания, но отказались от операции 19 (8,4%) пациентов, остальным 196 (86,7%) не было показано хирургическое лечение.
Эффективно завершили курс химиотерапии 281 (90,7%) из 310 больных (табл. 3). Неэффективный исход лечения установлен у 6 (2,0%), прервали лечение 11 (3,5%), выбыл 1 (0,3%), переведены в отделения с круглосуточным пребыванием 11 (3,5%). Причинами неэффективного лечения явились: нарастание лекарственной устойчивости возбудителя в процессе проведения химиотерапии у 6 больных, распространенный процесс в легких у 3 пациентов, возникновение побочных реакций, потребовавших коррекции химиотерапии у 3 больных, прерывание лечения у 4 пациентов. Из 37 больных с МЛУ МБТ на начало лечения эффективный результат химиотерапии установлен у 22 (59,5%), неэффективный - у 4 (10,8%), прервали лечение 3 человека (8,1%), переведены в стационар с круглосуточным пребыванием
8 (21,6%). Эти данные демонстрируют высокую эффективность в стационаре на дому и низкую частоту отрыва больных от лечения.
Чтобы оценить финансовую составляющую программы «стационар на дому», был проведен фармакоэкономический анализ затрат на организацию лечения 310 больных, пролеченных по этой программе в период с 2004 по 2012 годы. Данные были сопоставлены со стоимостью лечения пациентов в стационаре с круглосуточным пребыванием. У пациентов с лекарственно-чувствительным туберкулезом стоимость лечения 1 больного в круглосуточном стационаре при планировании составляла около 29,5 тыс. руб. (922 $) в месяц и 354 тыс. руб. (11064 $) в год, тогда как стоимость лечения 1 пациента в стационаре на дому была оценена в 8,5 тыс. руб. (265 $) в месяц и 102 тыс. руб. (3180 $) в год, что в 3,5 раз меньше стоимости лечения в стационаре круглосуточного пребывания.
При подсчете истинных затрат на лечение выявлено увеличение стоимости лечения
Таблица 4.
затраты на лечение пациента с лекарственно чувствительным туберкулезом при разных формах организации лечения
Круглосуточный стационар Стационар на дому
стоимость в месяц, тыс. руб. стоимость в год, тыс. руб. стоимость в месяц, тыс. руб. стоимость в год, тыс. руб.
Пребывание и мед.обслуживание 25,9 310,7 6,8 82,1
Обследование 9,4 58,1 5,1 53,7
ПТП препараты 0,5 5,9 0,5 5,9
Бензин 0,0 0,0 2,0 24,0
Итого 35,8 374,7 14,4 165,7
Менеджер №4
здравоохранения 2016
Таблица 5.
Затраты на лечение пациента с МЛУ туберкулезом при разных формах организации лечения
Круглосуточный стационар Стационар на дому
стоимость стоимость стоимость стоимость
в месяц, тыс. руб. в год, тыс. руб. в месяц, тыс. руб. в год, тыс. руб.
Пребывание и мед.обслуживание 25,9 310,7 6,8 82,1
Обследование 10,7 67,3 5,9 59,2
ПТП препараты 23,5 282,3 23,5 282,3
Препараты для купирования побочных реакций 2,8 2,8 0,3 0,3
Бензин 0,0 0,0 2,0 24,0
Итого 62,9 663,1 38,5 447,9
1 больного в круглосуточном стационаре до
35.8 тыс. руб. в месяц и 374,7 тыс. руб. в год, стоимость лечения 1 пациента в стационаре на дому до 14,4 тыс. руб. в месяц и 165,7 тыс. руб. в год, что в 2,5 раза ниже стоимости лечения в стационаре круглосуточного пребывания (табл. 4).
Увеличение суммы по круглосуточному стационару по сравнению с планируемой произошло за счет добавления некоторых видов обследования больных. Увеличение суммы по «стационару на дому» по сравнению с планируемой произошло за счет добавления некоторых видов обследования больных, а также уточнения стоимости бензина, затрачиваемого на поездки к больным.
Планируемая стоимость лечения 1 случая с МЛУ-туберкулезом в круглосуточном стационаре достигала 56 тыс. руб. (1751 $) в месяц и 672 тыс. руб. (21012 $) в год, а в стационаре на дому - 35 тыс. руб. (1093 $)в месяц и 420 тыс. руб. (13116 $) в год. При подсчете затрат на лечение выявлено увеличение планируемой стоимости лечения на 1 пациента до
62.9 тыс. руб. в месяц и 663,1 тыс. руб. в год в круглосуточном стационаре и 38,5 тыс. руб. в месяц и 447,9 тыс. руб. в год в стационаре на дому, то есть в 1,6 раз дешевле (табл. 5).
В среднем при анализе всего периода наблюдения в «стационаре на дому» лечение
в интенсивной фазе получали 20-25% пациентов, по фазе продолжения - 75-80% больных.
Для оценки организационной формы «стационар на дому» было проведено ее сравнение с другими стационар замещающими формами, применяемыми в Орловской области - дневной стационар, кабинет специализированной противотуберкулезной помощи, фельдшерско-акушерский пункт (ФАП), по данным за период с 2004 по 2013 год.
Сравнение социального состава больных, получающих лечение по различным стационар замещающим программам, отображено на рис. 3 и табл. 6.
Как видно из диаграммы и таблицы, лечение по программе «дневной стационар» более удобно для работающих и учащихся, тогда как по режиму «стационар на дому» чаще получают лечение пенсионеры, неработающие и лица БОМЖ. Кстати, лица БОМЖ одинаково часто лечатся при всех формах стационар замещающих технологиях в Орловской области.
Сравнение эффективности лечения больных (завершенные случаи), пролеченных по стационар замещающим технологиям, приведено в табл. 7. Как видно из таблицы, все рассматриваемые стационар замещающие программы сопоставимы по результатам лечения. Эффективность несколько выше при
Таблица 6
социальный состав больных (%), получающих лечение по разным стационар замещающим программам
Социальные группы стационар замещающие программы
дневной стационар кабинет специализированной противотуберкулезной помощи и ФАП стационар на дому
неработающие 44,9 52,3 53,8
работающие 37 25,7 15,9
пенсионеры 6,8 14,6 23,1
учащиеся 5,9 2,1 2,0
Лица БОМЖ 5,4 5,1 5,2
Итого 100% 100% 100%
60
50 40 30 20 10 0
дневной стационар в тубкабинетах и ФАП стационар на дому
Рис. 3. социальный состав больных, получающих лечение по разным стационар замещающим программам
лечении по режиму дневного стационара, так же как и меньше случаев прерывания лечения. В кабинетах специализированной противотуберкулезной помощи и ФАП ниже эффективность лечения и выше частота прерывания лечения.
При лечении по программе «стационар на дому» отмечается несколько лучшая эффективность лечения, хотя показатель отрыва от лечения выше, чем в дневном стационаре. Эти различия обусловлены в первую очередь
различиями в контингентах больных и показывают, что для разных категорий больных можно подобрать оптимальный вариант организации лечения.
Выводы:
1. Положительным моментом программы «стационар на дому» является возможность привлечь к лечению категории больных, которым ранее было невозможно проводить вне стационара контролированное лечение.
1енеджер №4
здравоохранения 2016
Менеджмент в здравоохранении лт
- -Щ
Таблица7.
Эффективность лечения больных, пролеченных по различным стационар замещающим программам (завершенные случаи)
Программы Число больных Эффектиный курс Неэффективный курс Прервал лечение Выбыл Прочие
дневной 734 675*2 42 9 4 4
стационар! 100% 92,0% 5,7% 1,2% 0,5% 0,5%
умерли, в т.ч
от туб-за - 0,1%
кабинет 1813 1611*1 49 74 21 58
специализированной 100% 88,9% 2,7% 4,1% 1,2% 3,2% умерли, в т.ч
противотуберкулезной от туб-за - 1,2%
помощи и ФАП2
стационар на дому3 310 281 6 11 1 11
100% 90,7% 2,0% 3,5% 0,3 3,5% переведены в отделение с круглосуточным пребыванием
* - разница достоверна между строками, указанными цифрами, р<0,05
Это лица пожилого и старческого возраста, лица с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, неврологическими нарушениями, дезадаптированные пациенты с низкой мотивацией к лечению, больные, отказавшиеся от круглосуточного стационара и от дневного стационара. Для пациентов программа «стационар на дому» удобна, не несет финансовых и временных затрат на посещение лечебного учреждения, график приезда медицинских работников учитывает его пожелания, при необходимости присоединяется программа социальной поддержки. Пациенты с асоциальным поведением не могут негативно влиять на других больных, получающих лечение. К отрицательным моментам программы следует отнести невозможность разобщения больного бактериовыделителя с окружающими (проживающие совместно члены семьи, иногда соседи) и нет возможности влиять на его вредные привычки (прием алкоголя, табакокурение).
2. По программе «стационар на дому» чаще всего получали лечение не работающие больные - 53,8% и пенсионеры - 23,1%, работающих было 15,9%, учащихся - 2,0%. Лица, не имеющие определенного места жительства, составили 5,2%, злоупотребляли алкоголем 35,5%.
3. Клинические характеристики туберкулеза легких у больных, пролеченных по программе «стационар на дому», были следующими: распад легочной ткани - у 50,0%, бактериовыделение по микроскопии мокроты - у 56,6%, МБТ с множественной лекарственной устойчивостью - у 15,6% человек.
4. Наличие сопутствующей патологии у 46,8% пациентов не явилось препятствием для проведения лечения по программе «стационар на дому». Наиболее часто встречающаяся патология: гастрит и язвенная болезнь желудка — у 15,9%, вирусный гепатит — у 21 (14,5%), ишемическая болезнь сердца — у 11,7%, артериальная гипертония - 10,3%, неврологические нарушения — (10,3%), сахарный диабет — 9,7%. Больные ВИЧ-инфекцией составили 4,1% от пациентов с сопутствующей патологией. Группа инвалидности по туберкулезу или сопутствующим заболеваниям установлена у 17,4% больных.
5. За анализируемый период (2004 по 2012 гг.) объемы лечения по программе «стационар на дому» остаются примерно на одном уровне, росла востребованность программы «дневной стационар» при снижении доли «кабинетов специализированной противотуберкулезной помощи и ФАП».
6. Контролируемое лечение по режиму «стационар на дому» имеет высокую эффективность и низкую частоту отрыва больных от лечения. Так, эффективно завершили курс химиотерапии 90,7% больных (при МЛУ туберкулезе - 59,5%). Неэффективный исход лечения установлен у 2,0%, прервали лечение 3,5%, выбыл 0,3%, переведены в отделения с круглосуточным пребыванием 3,5%. Эти показатели не имеют достоверных отличий от программы «дневной стационар». Лечение по программе «стационар на дому» может проводиться практически при любой форме туберкулеза и любому режиму химиотерапии и ограничено только степенью тяжести состояния больного.
7. Стоимость организации лечения пациентов по программе «стационар на дому» в 2,5 раза ниже таковой в стационаре с круглосуточным пребыванием.
Белостоцкий А.В., Касаева Т.Ч., Кузьмина Н.В., Нелидова Н.В. Проблема приверженности больных туберкулезом к лечению. Туберкулез и болезни легких 2015; (4): 4-8.
2. Васильева И.А., Кузьмина Н.В, Мусатова Н.В. Эффективность химиотерапии больных ле-карственно-усгойчивым туберкулезом легких. - Сургут: Изд. «Таймер», 2011. - 136 с.
4. Васильева И.А., Самойлова Г.А., Зимина В.Н., Комиссарова О.Г., Багдасарян Т.Р., Лова-чева О.В. Лечение туберкулеза: Опыт прошлого, современное состояние и перспективы. Туберкулез и болезни легких 2013;(5): 31-38.
5. Вечорко В.И. Оптимизация организации стационарного этапа лечения: автореф. дисс... канд. мед наук. - М., 2011. - 25 с.
6. Скачкова Е.И. Организация медицинской помощи больным туберкулезом. - М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2008. - 148 с.
7. Туберкулез в Российской Федерации 2012/2013/2014 гг. Аналитический обзор статистических показателей, используемых в Российской Федерации и в мире. - М., 2015. - 312 с.
8. Шурыгин А.А., Матасова Е.В., Степанова Е.А. Оценка эффективности работы дневного противотуберкулезного стационара. Фтизиатрия и пульмонология. 2013;(1): 57.
UDC 614.2
Kasaeva T. Ch, Belostotsky A. V, Kazenny B. Y. The analysis of the experience of the organization of treatment of TB patients under the program «hospital at home» (First MSMU n.a. I.M. Sechenov of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow; Orel TB dispensary, Orel).
Annotation. The new organizational model of treatment of TB patients - hospital at home was developed and introduced with the purpose to increase efficiency of TB patients' treatment. We defined indicators for patients' referral to the «hospital at home».
It was proved that the directly observed treatment in a «hospital at home» has high efficiency and low frequency of treatment defaults: completed effectively the course of chemotherapy 90.7% of patients, ineffectively - 2.0%, interrupted treatment - 3.5%, departed - 0.3%, transferred to in-patient departments - 3.5%.
Pharmacoeconomic analysis showed that treatment cost at a «hospital at home» is 2.5 times lower than that for treating patients in an in-patient department and 1.6 times lower than that in an in-patient department for MDR-TB patients. Keywords: tuberculosis; hospital at home; the effectiveness of treatment; organization of treatment, directly observed treatment.
1енеджер №4
здравоохранения 2016
24
