CC BY
159
Побочные реакции на лекарственные препараты
Анализ нежелательных побочных реакций на лекарственные средства в ЛОР-отделении стационара
Основными путями предупреждения нежелательных побочных реакций (НПР) при медицинском применении лекарственных средств (ЛС) являются контроль производства для выпуска на фармацевтический рынок качественных, эффективных и безопасных ЛС и проведение пострегистрационного мониторинга — фармаконадзора.
Мониторинг НПР может проводиться различными методами, а предпочтение какому-либо из них отдается в соответствии со спецификой региона, на территории которого осуществляется контроль, и с целями исследования. Наиболее универсальными являются постмаркетинговые клинические испытания, активное мониторирование стационаров и метод спонтанных сообщений. К менее популярным, но не менее результативным относятся рецептурный мониторинг, литературные метаанализы, анализ единичных описанных в литературе случаев, сравнительные исследования и т.д. У каждого метода есть свои преимущества по выявлению определенного типа НПР
Активный мониторинг стационара применяется в форме ретроспективного и проспективного анализа. Метод предполагает сбор демографических, социальных и медицинских данных на всех поступающих в стационар пациентов и активное выявление возникающих у них НПР на ЛС. Его сильными сторонами являются возможности получения всеобъемлющей информации о больных, оценки частоты развития НПР, а также выявления взаимодействий ЛС. С помощью активного мониторинга стационара можно получать информацию о группах риска развития тех или иных НПР. Недостатками метода служат трудоемкость, дороговизна, а также
^ Н.В. Воронина, А.А. Упницкий
Кафедра клинической фармакологии РГМУ
ограниченная применимость — результаты мониторирования достоверны только в отношении конкретного лечебно-профилактического учреждения (вместе с тем подобная информация очень важна для работы этого стационара, пользующегося определенным набором лекарств).
Материал и методы исследования
Нами было проведено фармакоэпидемио-логическое исследование частоты развития неблагоприятных побочных реакций на лекарственные средства в многопрофильном стационаре. В ретроспективное сравнительное аналитическое исследование включались истории болезней всех пациентов, находившихся на лечении в ЛОР-отделении стационара с января по май 2005 г. Данные собирались ретроспективно: в архиве больницы на каждую историю болезни заполнялась карта выборки, составленная на основе формы-извещения о НПР на ЛС, с дополнением определенных пунктов, отражающих специфику исследования.
Результаты исследования и обсуждение
В исследование были включены 720 историй болезней пациентов в возрасте от 17 до 92 лет (средний возраст 47 ± 18 лет), среди них 367 женщин и 353 мужчин. Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре составила 7,7 ± 3,2 дня.
В результате проведенного анализа выявлены основные группы ЛС, вызывавшие НПР (табл. 1). Наибольшее количество НПР развилось при использовании антибиотиков: 47,2% в общей структуре, причем пеницилли-
--------------------Лечебное дело 3.2007
Таблица 1. Число случаев НПР на ЛС
с: = 1 Число случаев НПР ЛС, наиболее часто
вызывавшие НПР (число случаев)
Антибиотики 60 Бензилпенициллин (27), ампициллин (4)
НПВП* 27 Анальгин (12), ацетилсалициловая кислота (7)
Местные анестетики 20 Новокаин (18), лидокаин (2)
Сульфаниламиды: 10 Бисептол (3)
Антигистаминные препараты 8 Димедрол (6), супрастин (2)
Йод 5 -
Адреномиметики 5 Адреналин (3), эфедрин (1), нафтизин (1)
Спазмолитики 4 Но-шпа (4)
Ингибиторы АПФ** 4 Эналаприл (2), каптоприл (2)
Нитраты 3 -
Ноотропные препараты 3 -
Витамины группы В 3 -
* Нестероидные противовоспалительные препараты. ** Ангиотензинпревращающий фермент.
ном было обусловлено 21,2% всех случаев НПР. Второе место заняли НПВП — 21,2%, причем у 9,4% больных НПР развились на анальгин. На долю местных анестетиков пришлось 16,3% случаев НПР.
В анамнезе лекарственные осложнения имелись у 127 пациентов (17,6%). Из них у 41 пациента (32,3%) в анамнезе наблюдались НПР на два ЛС и более, причем 16 человек (12,5%) отмечали НПР на разные ЛС из одной фармацевтической группы и/или групп, на которые возможны перекрестные реакции. Возможно, причины заключаются в самолечении, неадекватном информировании пациентов лечащими врачами при развитии НПР или необращении за медицинской помощью самих пациентов при возникновении этих реакций. Несомненно, НПР, развившиеся у этих больных, можно отнести к предотвратимым. У 11 пациентов НПР на антибиотик стала повторной: у 4 больных ранее наблюдалась НПР на НПВП, у 4 — на новокаин и у 3 — на сульфаниламиды. Эти анамнестические данные, видимо, следует учитывать при определении риска развития НПР на антибиотики.
Самым частым клиническим проявлением НПР на ЛС была крапивница (31 случай — 24,4%). У 29 (22,8%) были отмечены жизнеугрожающие ситуации (отек Квинке, анафилактический шок, кома, коллапс, удушье). Был зафиксирован один случай тромбоцитопении
щ Лечебное дело 3.2007-----------------------
на фоне приема ацетилсалициловой кислоты. У 66 пациентов (51,9%) вид НПР на ЛС в анамнезе в истории болезни указан не был или отмечался словом “непереносимость”.
Подробно были изучены НПР на антибактериальные препараты (АБП). При анализе историй болезни было зарегистрировано 70 случаев НПР на АБП, причем у 8 пациентов в анамнезе отмечались НПР на АБП разных групп (7 из 8 пациентов принимали пенициллин, который, вероятно, и являлся основным сенсибилизатором).
Распределение НПР (в %), вызванных различными АБП, приведено ниже:
Пенициллины 52
Сульфаниламиды 15
Тетрациклины 6
Хлорамфеникол 6
Цефалоспорины 4
Аминогликозиды 4
Доля НПР, вызванных макролидами, лин-комицином и другими АБП, составляла <1% для каждой из групп.
Обращает на себя внимание достаточно высокая частота развития острых аллергических реакций на АБП у пациентов с заболеваниями ЛОР-органов — 9,7%. По данным некоторых исследователей аллергия на одно или более ЛС выявляется приблизительно у 2—5% взрослых. Следует отметить, что в на-
Побочные реакции на лекарственные препараты
Таблица 2. Распределение случаев НПР на некоторые АБП у больных в зависимости от пола и возраста в Украине (по данным спонтанных сообщений, 1996—2003 годы)
Число случаев НПР на некоторые АБП Доля от
Возраст, годы мужчины женщины общего числа
ПЦМХ ПЦМХ НПР, %
18-30 7 2 5 8 1 7 1 4 21
31-45 4 4 6 3 7 8 1 9 26
46-60 8 5 5 3 7 6 5 8 29
61-72 4 5 3 5 2 3 3 1 16
73-80 1 1 1 2 1 2 0 1 5
>81 0 0 0 1 1 0 0 3 3
Всего случаев 24 17 20 22 19 26 10 26
Обозначения: П - пенициллины, Ц - цефалоспорины, М - макролиды, Х - хинолоны.
шем исследовании в качестве источника данных использовались анамнестические данные пациентов, что могло привести к не вполне корректной оценке действительной распространенности НПР на ЛС; также возможно, что пациенты сообщали в основном о серьезных НПР - в частности, об острых аллергических реакциях.
Центром фармакологического надзора ГФЦ МЗ Украины были проанализированы случаи НПР на ряд АБП (метод анализа спонтанных сообщений, табл. 2). Видно, что среди лиц с выявленными НПР на ЛС преобладают пациенты трудоспособного возраста. При этом не было выявлено группы АБП, наиболее часто вызывающей НПР, тогда как в нашем исследовании по частоте НПР резко превалировал пенициллин, возможно, в силу более частого его использования в изучавшийся период.
В многочисленных исследованиях безопасности ЛС определено, что наиболее часто серьезные НПР на ЛС развиваются у пожилых пациентов и детей, а также у больных с многочисленными факторами риска. Нам не удалось выявить зависимость частоты НПР от возраста или наличия таких факторов риска, как курение, злоупотребление алкоголем, профессиональные вредности, наличие аллергических заболеваний в семейном анамнезе. Возможная причина этому - недостаточно полный сбор анамнеза и его описание в проанализированных нами историях болезни. Подтверждаются данные, что женщины чаще страдают от НПР на ЛС (табл. 3).
Среди пациентов с НПР на ЛС было 5 человек с непереносимостью некоторых пищевых продуктов в анамнезе: из них у 2 отмечалась крапивница на употребление клубники, у 2 — меда, в 1 случае — молока.
В стационаре острая аллергическая реакция на ЛС развилась у 5 человек (0,7%), из них у 3 подобная НПР на ЛС была выявлена впервые. Средняя продолжительность пребывания в стационаре у этих пациентов составила 9,1 ± 3,6 дня, что на 1,3 дня больше, чем у остальных больных. Степень достоверности причинно-следственной связи НПР с применением ЛС определялась с помощью метода КагсИ ЕЕ. и Lasagna L. В 3 случаях крапивницы можно было считать вероятной связь НПР с приемом АБП пенициллинового ряда, в 1 случае — никотиновой кислоты и пенициллина. Отек Квинке наблюдался в 1 случае, возможной причиной этой НПР
Таблица 3. Распределение случаев НПР на ЛС у больных в зависимости от пола и возраста, в котором развилась НПР
18-30 7 11 14,2
31-45 12 19 24,4
46-60 6 29 27,6
61-72 7 22 22,8
73-80 4 6 7,9
>81 1 3 3,1
Всего случаев 37 90
Лечебное дело 3.2007
Клиническая фармакология
могло быть применение этамзилата или ви-касола.
Заключение
Наибольшее количество НПР было связано с использованием антибиотиков, в первую очередь - пенициллина, а также НПВП, новокаина и сульфаниламидов. В основном были зафиксированы острые аллергические реакции, которые трудно предвидеть. Следует отметить высокую частоту развития острых аллергических реакций на АБП у пациентов с заболеваниями ЛОР-органов (9,7%).
У трети пациентов в анамнезе наблюдались НПР на два и более ЛС, причем часто -на Л С одной фармацевтической группы. НПР, развившиеся у этих больных, можно отнести к предотвратимым при условии адекватного сбора врачами лекарственного анамнеза и должном информировании пациентов. Последствием перенесенной НПР на ЛС может быть отказ пациента от продолжения лечения, даже с использованием ЛС других фармацевтических групп. Выявление факторов риска развития НПР в анамнезе и при обследовании пациента, а также отказ от поли-прагмазии позволят снизить риск НПР на ЛС.
Рекомендуемая литература
Астахова А.В., Лепахин В.К. Неблагоприятные побочные реакции и контроль безопасности лекарств. М., 2004.
Белоусов Ю.Б., Грацианская А.Н., Зырянов С.К., Чубарев В.Н. Опыт английской системы фармаконадзора // Ремедиум. 2006. № 1. С. 24—26.
Белоусов Ю.Б., Леонова М.В. Основы клинической фармакологии и рациональной терапии. М., 2002.
Гуськова Т.А. Основные проблемы безопасности лекарственных средств // Фарматека. 2006. № 5. С. 151-156.
Овчинникова Е.А., Овчинникова Л.К. Основные механизмы развития неблагоприятных побочных реакций // Качественная клиническая практика. 2004. № 1. С. 57-67.
Приказ Министерства здравоохранения РФ № 114 от 14 апреля 1997 г. Приложение № 2. “О создании Федерального центра по изучению ПД лекарств Минздрава России”.
Федеральный закон “О лекарственных средствах”. Статья 41. Приложение № 1 от 26.01.04.
Яковлев В.П., Яковлев С.В., Леонова М.В. Антимикробная химиотерапия. М., 2005.
Книги Издательского дома “Атмосфера”
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония у взрослых/ Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина, проф. А.И. Синопальникова
В настоящих клинических рекомендациях освещены вопросы определения, классификации, эпидемиологии, этиологии и патогенеза вне-больничной пневмонии у взрослых. Детально представлены подходы к диагностике, дифференциальной диагностике и ведению пациентов с данным заболеванием. 200 с., ил.
Для пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики.
Информацию по вопросам приобретения книг можно получить на сайте www.atmosphere-ph.ru или по телефону (499) 973-14-16.
Лечебное дело 3.2007
