CC BY
72
УДК 616.89-008.454
Ю. Ю. ЧАЙКА И. А. ЗРАЖЕВСКАЯ
Новосибирский государственный медицинский университет
АНАЛИЗ НЕКОТОРЫХ ПОДХОДОВ К НОЗОЛОГИЧЕСКОЙ ТИПОЛОГИИ ДЕПРЕССИВНЫХ СОСТОЯНИЙ_
Проблема депрессивных расстройств — болезненно пониженного настроения — является одной из наиболее актуальных для теории и практики современной медицины.
По данным Всемирной организации здравоохранения, удельный вес депрессивных и тревожных расстройств составит к началу XXI века более 40% в общей структуре зарегистрированной в мире психической патологии [8]. При этом менее чем за 100 лет количество депрессивных больных, проходивших стационарное лечение, увеличилось с 8% в 1914 году [3] до 34% в 2000 году [7]. В то же время среди пациентов, получающих какую-либо медицинскую помощь амбулаторно, депрессии можно выявить в 65% случаев [2].
Кроме того, следует полагать, что число депрессивных больных, не обратившихся за медицинской помощью к психиатрам, значительно больше. Необходимо при этом подчеркнуть, что клиническая картина депрессивных расстройств при этом не исчерпывается лишь симптомами пониженного настроения. В большинстве случаев у таких больных имеют место и разнообразные соматические жалобы. Нередко именно соматоформные проявления депрессий и являются основной причиной их обращения к врачам. Причем не к психиатрам, а в зависимости от особенностей таких болезненных проявлений (одышка, боли в сердце, дискинезии ЖКТ, сексуальные дисфункции и т.д.) — к различным врачам: терапевтам, хирургам, сексопатологам, невропатологам и т.д.
Нераспознанная депрессия зачастую приводит к неадекватной симптоматической терапии, которая, как правило, является неэффективной [4]. Неадекватная терапия депрессий способствует их хрониза-ции и появлению разного рода осложнений. Соответственно, весьма велики прямые и косвенные затраты населения, обусловленные данной формой патологии.
Поэтому понятен исключительный интерес к проблеме как ранней диагностики и соответственно эффективной терапии депрессивных расстройств, так и к их классификации.
В основе современной типологии депрессивных состояний лежит знаменитая континуальная классификация П. Кильгольца (1969), в которой депрессии располагаются в зависимости от выраженности в континууме «соматогении — психогении» каждого из этих этиологических факторов.
Мы приводим классификационную схему П. Кильгольца (1969) с некоторыми дополнениями (рисунок 1).
Ее создание П. Кильгольцем было обусловлено тем, что в результате многочисленных исследований
не были установлены патогномоничные симптомы классической эндогенной депрессии. Кроме того, в ряде случаев депрессии, манифестирующие как психогенные, в последующем нередко приобретали отчетливое аутохтонно-фазное течение.
В классификации П. Кильгольца особое место занимает «эндореактивная дистимия Вайтбрехта», которая является связующим звеном между эндогенными и психогенными депрессиями. Именно эта клиническая форма является «теоретической моделью», на примере которой доказывается факт существования депрессивных расстройств смешанной этиологии — эндогенной, психогенной и соматогенной, когда невозможно клинически определить, какой из указанных этиологических факторов является ведущим.
В последующие годы был создан целый спектр других классификаций «расстройств депрессивного спектра», где в качестве классификационных, «упорядочивающих» факторов, лежащих в их основе, использовались различные феномены: течение, синд-ромальная структура, этиология, тип реагирования [ 1,5,6]. Следует отметить, что все эти классификации фактически являются экстраполяцией известной теории «единого психоза» на субпсихотический, «невротический» уровень депрессивного реагирования,
Например, мы приводим с некоторыми изменениями теоретически наиболее близкую нам концеп-туальйую схему «расстройств депрессивного спектра» МсЕ1гоу Б. (1994) (рисунок2).
Данная классификация объединяет депрессивные, неврозоподобные (неврозоформные) и частично психопатологические синдромы. Основанием для такой группировки послужило, с одной стороны, частое сочетание в структуре единого синдромадепрес-сивной и неврозоподобной (неврозоформной) симптоматики, ас другой — положительная реакция данных расстройств на терапию антидепрессантами, особенно селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина.
Данная классификация построена в виде континуума переходных форм по оси «невротичность (компульсивность) — личностная аномальность (импульсивность)». По нашему мнению, так называемые «расстройства депрессивного спектра» в зависимости от превалирования невротически-психогенного или личностно-аномального факторов условно можно разделить на три группы:
— обсессивно-компульсивные;
— аффективные (депрессивные);
Органические' ^Симптоматические'
Органические (И 06.32. ? Ох.З, И 1х.54)
Шизофренические'
Эндогенные биполярные (циркулярные) Эрогенные униполярные (периодические) Инволюционные
Эндогенные (Р 31, Р 32, РЗЗ, Р20.4, F25.ll
Дистимия'(Р 34.1) Циклотимия (Р 34.0)
Смешанной этиологии
Невротические Депрессии истощения .Реактивные
Невротические (Р 4)
Психогения
Рис. 1. Континуальная классификация депрессий П. Кильгольца (1969). 1 - сенильные (дементные), атеросклеротические (сосудистые), посттравматические, эпилептические,
олигофренические;
2 - алькогольные, наркотические, постинфекционные, соматогенные (эндокринные, гемодинамические и пр.) 3 - постшизофренические, инициальные, в рамках шизотипического расстройства; 4 - эндореактивная дистимия Вайтбрехта, дистимия
Обсессивно-компульсивное расстройство (Р 42) Специфические фобии (Р 40) Дисморфофобия (И 45.2) Нервная анорексия и булимия (Р 50.0, Я 50.2) Ипохондрические и другие соматоформные
^ссгройства (Р 45) Т >вожные расстройства (Р 41)
Униполярная депрессия (Р 32, И 33) .Биполярнаядепрессия (Р 31) Дистимия, циклотимия (И 34)
>
Невротические расстройства
Расстройства привычек и влечений (Р 63)1,2 Эксплозивное асстройство (Р 07.8)
Аффективные расстройства
Личностные аномалии
Рис. 2. Классификация «расстройств депрессивного спектра» (МсЕ1гоу Б., 1994). патологическая склонность к азартным играм, пиромания, клептомания, дрономания, трихотиломания; 1 - с нашей точки зрения, «расстройства привычек и влечений» следует относить не к импульсивным,
а к насильственным действиям
— личностно-аномальные (импульсивные). Депрессивные расстройства находятся как бы в «центре» этого континуума, смыкаясь с тревожной или импульсивной симптоматикой. Поэтому достаточно трудно определить, какой же регистр психопатологической симптоматики является более глубоким — аффективный или неврозо- и психопа-топодобный.
Представленная классификационная схема теоретически интерпретирует проблему «коморбиднос-ти», где невротические, аффективные и личностные расстройства сосуществуют, т.е. коморбидны друг другу. В отличие от классической немецко-русской психиатрии, в которой единицей анализа является нозологическая единица, обладающая динамическим сочетанием синдромов и относительно устойчи-
вым стереотипом развития с формированием рези-дуальной симптоматики, в англо-американской психиатрии разрабатывается понятие коморбидности. Под этим термином понимают часто встречающееся внутреннее средство между двумя дискретными симптомокомплексами, относящимися к различным регистрам психической патологии. Причем такие симптомокомплексы рассматриваются как кластеры, т.е. «расстройства», обладающие самостоятельным клиническим, терапевтическим и прогностическим значением. Кластером может быть и относительно простой симптомокомплекс, например «социальная фобия», и достаточно сложный синдром - «рекуррентное депрессивное расстройство», или нозологическая единица, в частности «де-менция с депрессией при болезни Альцгеймера».
Таблица 1
Систематика депрессивных состояний
По синдромальной структуре По клинической форме и этиологии По динамике
1. Тоскливая (меланхолическая) Органические: 1. Сенильная (дементная) 2. Атеросклеротическая 3. Посттравматическая 4. Эпилептическая Симптоматические: 5. Интоксикационная (алкогольная, нарколептическая, нейролептическая и др.) 6. Постинфекционная 7. Соматогенная (послеродовая, эндокринная, сосудистая) 1. С монофазным течением
2. Тревожная (ажитированная) 2. С циркулярным (биполярным) течением
3. Апато-адинамическая 3. С периодическим (униполярным) течением
4. Дисфорическая (брюзжащая) 4. С наличием «быстрых фаз»
5. Анестетическая (деперсонализаций иная) 5. С континуальным течением
6. Астено-анергическая 6. С эпизодическим течением
7. Истерическая 7, С затяжным течением (до двух лет)
8. Депрессия с навязчивостями (обсессивная) 8. С хроническим течением (от двух до пяти лет и более)
9. Сенесто-ипохондрическая Эндогенные: 8. Депрессия при шизофрении 9. Постшиэофреническая 10. Эндогенная униполярная 11. Эндогенная биполярная 12. Инволюционная
10. Соматовегетативная (маскированная, соматизированная)
11. Депрессивно-параноидный синдром (бредовая)
12. Депрессия с импульсивными расстройствами
Психогенные: 13. Эндореактивная дистимия 14. Невротическая 15. Депрессия истощения 16. Реактивная 17. Экзистенциальная
Применительно к аффективной патологии было установлено высокое сродство депрессивной, тревожной и фобической симптоматики. От 40 до 80% больных, страдающих генерализованным тревожным, паническим, обсессивно-компульсивным или соматоформным расстройствами, специфическими фобиями, дистимией, нервной анорексией или були-мией, одновременно могут отвечать критериям «депрессивного эпизода» [2]. То есть эти две группы психических расстройств будут коморбидны друг Другу.
В этой связи синдромальная структура, типы течения и нозографического положения основных клинических форм депрессивных расстройств могут быть представлены в виде сводной таблицы.
Библиографический список
1. Международная классификация психических и поведенческих расстройств (МКБ-10|: Карманное руководство с глоссарием и исследовательскими диагностическими критериями / Пер. с англ. — К.: Сфера, 2000.
2. Подкорытов B.C. Депрессии. Современная терапия / B.C. Подкорытов, Ю.Ю. Чайка. - Харьков: Торнадо, 2003.
3. Рыбаков Ф.Е. Циклофрения: Труды психиатрической клиники Императорского Московского университета / Ф.Е. Рыбаков. - М„ 1914. - № 2. - С, 1 -182.
4. Степанов И.Л. Место ангедопии в дисбалансе аффективного реагирования / И.Л. Степанов. // Социальная и клиническая психиатрия, 2002. — №1. - С. 97 — 99.
5. Ariskal Н, Personality as Mediating Variable in the Pathogenesis oi Mood Disorders / H. Ariskal. - Berlin, 1988. - P. 22 -34.
6. McElroy S. Comorbidity ol depression / New direction o( drug therapy of mental disorders / S. McElroy. - Indianapollis, 1994. - P. 56 -89.
7. Rendon M Modeling of affective illness / M. Rendon. // APAAnnal. - Meeting, 1994. - N 4. - P. 21-31.
8. Simon G.E. Long-Term prognosis of depression in primare care / G.E. Simon // Bull. - WHO, 2003. - Vol. 78. - N 4. -P. 439-445.
ЧАЙКА Юрий Юрьевич, кандидат медицинских наук, доцент.
ЗРАЖЕВСКАЯ Инна Александровна, кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой психиатрии.
Статья поступила в редакцию 26.09.06 г. © Чайка Ю. Ю., Зражевская И, А.
УДК 616.8 00:616 34 002 022 07 08 Н. Н. КАРЛОВСКАЯ
И.А.ЖУРАВЛЁВА В. А. ОСТАПЕНКО
Омская государственная медицинская академия
Омский государственный университет им. Ф. М. Достоевского
СОСТОЯНИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ СФЕРЫ У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ
На основании проведённых исследований установлены распространённость и степень выраженности личностной, ситуативной тревожности и агрессивности в группах пациентов с ГЭРБ с наличием эзофагита и без эзофагита, а также связь этих эмоциональных состояний с продолжительностью кислого рефлюкса.
Введение
Актуальность проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) заключается в высокой распространённости заболевания, развитии тяжелых инвалидизирующих осложнений, возможности трансформации в аденокарциному пищевода. Большинству пациентов с ГЭРБ необходима длительная или даже пожизненная непрерывная терапия, что ведет к большим экономическим затратам на лечение ГЭРБ [1,2],
На данном этапе выделяется множество патогенетических механизмов ГЭРБ. Но в целом патогенез заболевания изучен недостаточно и ведётся поиск дополнительных факторов, влияющих на его течение [5].
На основании того, что имеется слабая корреляционная связь между уровнем рН в пищеводе и субъективными проявлениями рефлюксной болезни, возникло предположение о психофизиологических механизмах возникновения ГЭРБ. Учитывая, что в состоянии стресса у пациентов, страдающих ГЭРБ, усиливается восприятие изжоги, предполагают взаимосвязь между наличием и выраженностью стресса, эмоциональными реакциями и особенностями поведения в патогенезе ГЭРБ [3, 4].
Среди негативных эмоциональных состояний тревожность и агрессивность характеризуются как наибольшей распространенностью, так и выраженным вегетативным компонентом.
Мы исходили из того, что в настоящее время тревожность рассматривается в двух значениях: как специфическое состояние, возникающее при определённых условиях (ситуативнаятревожность), и как черта личности (личностная тревожность).
Агрессия, отражающая реализацию негативных эмоций и проявляющаяся в особом отношении человека к другим, себе, миру, сопровождаясь ощущением оппозиции себя к окружающему и желанием ему зла (активным и пассивным), рассматривается так же, как и тревога, в виде состояния и черты личности.
Целью нашего исследования являлись изучение степени выраженности тревожности и агрессивности в группах пациентов с различными клиническими формами ГЭРБ и связи этих эмоциональных состояний с течением заболевания (временем рН в пищеводе).
Материалы и методы
Проведено одномоментное, открытое (эпидемиологическое) исследование. Был обследован 71 больной в возрасте от 17 до 62 лет (из них 38 мужчин и 33 женщины, 45,8% и 52,4 % соответственно), среднее значение стажа (медиана — Ме) заболевания для пациентов составило 3 года, а возраста — 36 лет. Вариабельность стажа заболевания (25-й процентель — 1.0; 75-й процентель — иО) была от 2 до 9,5 лет, а возраста — от 21 до 46,5 лет.
В ходе исследования пациенты были стратифицированы по полу, возрасту и стажу болезни на 2 группы в зависимости от клинической формы ГЭРБ (ГЭРБ без эзофагита п = 42, ГЭРБ с эзофагитом п = 29). Клиническую форму ГЭРБ устанавливали в соответствии с международной классификацией болезней 10 пересмотра.
Диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни был установлен в соответствии со стандартами медицинской помощи больным гастроэзофагеаль-ным рефлюксом (Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22.12.1994 г. № 247) и международной классификацией болезней 10 пересмотра в результате комплексного обследования. Пациентам проведено общее клиническое исследование, фиброгастродуо-деноскопия, поэтажная экспозиционная рН-метрия пищевода и желудка, рентгеноскопическое исследование.
Психологическое исследование личности проводилось с помощью психологического интервьюирования и тестирования. Были использованы шкала ситуативной и личностной тревожности Ч.Д. Спил-
