CC BY
24
33. Современная характеристика бессимптомно протекающего туберкулеза легких / Н.М. Корецкая, Б.М. Елизаров, О,В. Шадрина // Проблемы туберкулеза и современные пути их решения: сб. тр. междунар. науч.-практич. конференции. — Томск, 2004. - С. 66-67.
34. Степанов С.А. Результаты хирургических вмешательств у больных инфильтративным туберкулезом легких / С.А. Степанов // Проблемы туберкулеза. — 2000. - № 6. — С. 51-54.
35. Течение и эффективность лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью МВТ к основным и резервным препаратам / В.Ю. Мишин, А.Н. Наумова // Проблемы туберкулеза и современные пути их решения: сб. тр. междунар. науч.-практич. конф. — Томск. 2004. — С. 67-68.
36. Ткаченко С.О. Причины низкой эффективности стандартной химиотерапии в сочетании с другими методами лечения / С.О. Ткаченко, В Н. Ободзинский // Туберкулез сегодня: матер. VII съезда фтизиатров. — М.:БИНОМ, 2003. -С. 249.
37. Толстых A.C. Туберкулез легких у жителей сельской местности в условиях Восточной Сибири (клинико-эпиде-миологическое исследование): автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Иркутск, 1997. — 24 с.
38. Чеботарева Т В. Методы выявления инфильтратив-ного туберкулеза легких в поликлинике ОЛС / Т В. Чеботарева, Л И. Облогина // Пульмонология. 13-й национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме. - СПб., 2003. - С. 295.
39. Черкасов В.А. Клинические аспекты патоморфоза ин-фильтративного туберкулеза легких / В.А. Черкасов, С.А. Степанов, И.П. Мирошникова, С.И. Сейгмуратова // Проблемы туберкулеза. - 2004. - № 4. - С. 16-19.
40. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2003 году. - М., 2004. - 64 с.
41. Шилова М.В. Эффективность лечения больных туберкулезом на современном этапе / М.В. Шилова, Т.С. Хрулева // Проблемы туберкулеза. — 2005. - № 3. - С. 3-11,
42. Characteristics of the medical status and living conditions ol the homeless registered as tuberculosis patients in Nagoya City / K.Yamanaka, T.Akashi, M, Miyao at al // Kekkaku/ -1999. - Vol. 74, № 2. - P. 99-105.
43. Drug-resistant tuberculosis in Germany / M Forsborn, D. Sagebie, B. Hauer, R. Lodden-Ken" pta // Int. J. Tuberc. Lung Dis. - 2001. - Vol. 5, № 11. - 83-84.
44. Drug resistance in pulmonary tuberculosis in Turkey / Europ. Resp. J. - 2004. - Vol. 28, Suppl. 48. - P. 3992.
45. Hudelson P. Gender differentials in tuberculosis: the role socioeconomic and cultural factors / P, Hudelson // Tuberc. Lung Dis. - 1996. - Vol. 77, № 5. - P. 391-400.
46. Frequency of resistance to antituberculosis drugs in 2003 year / S. Goluboviz, I. Djorjeviz el al // Eur. Resp. J. - 2004. -Vol. 28, Suppl. 48. - P. 3976.
47. Lille-back T. Molecular evidence of endogenous reactivation of M. tuberculosis / T. Lille-back // Int. J. Tubercle Lund Dis. - 2001. - Vol. 5. N9 11. - P. 35.
48 Pathogenesis of tuberculosis: pathway to apical localization / V. Balasubramanian, E.H. Wiegeshaus, B.T. Taylor el al / / Tubercule. - 1994, - Vol. 75, № 3. - P. 168-178.
Статья поступила в редакцию 28.09.06 г. © Лысов А. В., Иванова О. Г., Мордык А. В.
УДК 616.25 003.217+612.017.1 П. ПОДГУРСКАЯ
В. И. СОВАЛКИН Т.И.ДОЛГИХ
Областная клиническая больница»
Омская государственная медицинская академия
ЦИТОКИНОВЫЙ ПРОФИЛЬ У БОЛЬНЫХ
С ПЛЕВРАЛЬНЫМ ВЫПОТОМ_
Целью исследования было определить диагностическую значимость цитокинов — интер-лейкинов 1-бета, 6 и 8 и фактора некроза опухолей-альфа при плевральных выпотах. Цитокиновый профиль исследован у 45 пациентов. Выявлено достоверно высокое содержание интерлейкина-8 и фактора некроза опухолей-альфа в сыворотке в случае парапневмонического плеврального выпота и интерлейкина 1 -бета в плевральной жидкости при туберкулезном плевральном выпоте. Это дает предположение о возможности их определения при плевральных выпотах неясной этиологии.
Развитие воспалительного процесса в плевре является результатом повышения проницаемости капилляров, что приводит к аккумуляции плевральной жидкости (ПЖ). В норме в ПЖ содержится небольшое количество клеток (в основном мезотелиальных,
макрофагов и лимфоцитов), небольшое количество белка (0,1 г/л) и лактатадегидрогеназы (АДГ) [10]. Различное соотношение этих составляющих служит диагностическим критерием в дифференцировке между экссудатом и транссудатом. Несмотря на
Примечание (достоверность рассчитана между основными группами и контрольной): ■- р<0,05; " - р<0,001; — - р<0,0001.
Таблица 2
Содержание ФНО-альфа, ИЛ-1 бета и ИЛ-8 в плевральной жидкости у больных с ПВ различной этиологии
Таблица 1
Содержание ФНО-альфа, ИЛ-1 бета и ИЛ-8 в сыворотке у больных с ПВ различной этиологии
Цитокины в сыворотке, пг/мл 1гр (п = 24) Игр (П = 9) III гр (п=12) Контроль (п = 10)
ФНО-альфа 43,95±В,95- 90,83 ±50,29 360,0±167,42 2,17±0.16
ИЛ-1 бета 622,12±83.40— 199,21 ±24,91" 340,22*117,40' 103,61 ±10,91
ИЛ-8 78,23±26,45' 47,69±30,70 48,91±18,11 14,14±2,43
Цитокины в ПЖ, пг/мл I гр II гр III гр
(п = 24) (п = 9) (п = 12) Достоверность
ФНО-альфа 76,65±В,04 197,40±28,11 71,47 ±20,52 р,-р2-0,0001 рг-р,-0,0003
ИЛ-1 бета 263,31 ±66,0 321,72±17,40 159,87 ±49,62 рг-рз-0,0027
ИЛ-8 260,30±21,50 197,01 ±45,83 203,64±54,72 Н/д
Примечание: достоверность рассчитана между основными группами.
использование данных «рутинных» лабораторных тестов, зачастую плевральный выпот (ПВ) рассматривается как «неясного генеза», а его диагностика по-прежнему является трудной задачей для клиницистов. Наиболее часто это касается экссудата различного происхождения.
В последние годы все большее внимание в диагностике заболеваний плевры уделяется цитокинам, представляющим собой протеины с низкой молекулярной массой и секретирующимися в ответ на различные стимулы, в т.ч. инфекционные, воспалительные и иммунные. Это подтверждается обнаружением цитокин-продуцирующих клеток в ПЖ у пациентов со злокачественным поражением плевры, туберкулезом и эмпиемой [5, 12]. Кроме этого, опубликованы положительные результаты цитокиновой терапии ПВ с помощью препарата беталейкин [1].
Интерлейкин-1 бета (ИЛ-1 бета) - иммунсрегу-ляторный цитокин, основная роль которого заключается в активации Т-клеток. ИЛ-1 бета в основном продуцируется мононуклеарными фагоцитами, обладая широким спектром биологической активности в отношении ряда клеток — В-лимфоцитов, Т-лим-фоцитов и моноцитов [16]. Имеются литературные данные о повышении уровня ИЛ-1 бета при ПВ туберкулезной и опухолевой после плевродеза этиологии [16].
Фактор некроза опухолей — альфа (ФНО-альфа) — провоспалительный цитокин, известный как фактор роста и дифференцировки иммуноцитов. ФНО-аль-фа секретируется активированными макрофагами, моноцитами и др. клетками, включая Т и В-лимфоци-ты, фибробласты [16]. Повышение уровня ФНО-альфа отмечено при инфекционных поражениях плевры и ПВ опухолевой этиологии [16]. Объяснением этому является активация моноцитов и макрофагов, взаимодействующих с опухолевыми клетками и
клетками воспаления [16]. Другими исследователями не найдено достоверных отличий по содержанию ФНО-альфа в биологических жидкостях на фоне экссудатов различной этиологии [14].
Интерлейкин-8 (ИЛ-8) — провоспалительный цитокин, относящийся к семейству хемокинов; синтезируется альвеолярными макрофагами, эпителиальными клетками II типа и легочными фибробластами [15]. Его основная функция сводится к привлечению в очаг воспаления прежде всего нейтрофилов, а также базофилов и Т-лимфоцитов, благодаря чему обеспечивается межклеточное взаимодействие. Считается, что ИЛ-8 отводится ключевая роль в инициации и развитии воспаления при парапневмоничес-ком ПВ (ППВ) и эмпиеме [7].
Учитывая полифункциональность многих цито-кинов, в большинстве публикаций недостаточно четко обозначена их диагностическая значимость.
Целью данного исследования является оценка роли провоспалительных цитокинов ИЛ-1 бета, ИЛ-8 и ФНО-альфа в диагностике экссудатов различной этиологии.
Материалы и методы. Проспективно обследовано 45 пациентов, находящихся на лечении в отделении пульмонологиии с августа 2005 года по ноябрь 2006 года, с наличием ПВ. Среди них 23 (51,1%) мужчины и 22 (48,8%) женщины. Возраст больных составил от 21 года до 82 лет. Средний возраст женщин — 51,5±4,82 года; мужчин — 49,9±5,47 лет. В ходе исследования проведено разделение на 3 группы: 1 - пациенты с парапневмоническим ПВ (ППВ) (п = 24);2 — с ПВ туберкулезной этиологии (п = 9);3 — (п= 12) с ПВ опухолевой этиологии. У всех больных определяли содержание ИЛ-1 бета, ИЛ-8 и ФНО-альфа в сыворотке и плевральной жидкости при поступлении в стационар, используя твердофазный иммуноферментный метод с помощью тест-систем
(ООО «Протеиновый контур», Санкт-Петербург). Контрольную группу (по определению цитокинов в сыворотке) составили 10 практически здоровых доноров. Результаты исследований обработаны статистически с использованием критериев Стъюдента (I).
Результаты и обсуждение. Данные по содержанию цитокинов в сыворотке и ПЖ представлены в таблицах 1 и 2. Следует отметить, что в группах обследуемых больных нами была выявлена широкая вариабельность индивидуальных значений сывороточного уровня цитокинов улиц ПВ одной этиологии. Подобная вариабельность хорошо документирована и обычно объясняется генетическими особенностями отдельных индивидов, связанными с аллельным полиморфизмом генов цитокинов [2]. Содержание ФНО-альфа в сыворотке достоверно превышало содержание других цитокинов в группе пациентов с ППВ (р<0,0001) по сравнению с контрольной группой (рис.1). В этой же группе уровень ФНО-альфа в ПЖ достоверно был выше по сравнению со 2-й группой пациентов (р = 0,0001) (рис. 4). Аналогичные данные получены и другими исследователями [8]. В ранее опубликованных работах указывается на отсутствие различий по содержанию сывороточного ФНО-альфа в экссудате различного типа [16]. Наиболее высокие концентрации ФНО-альфа в сыворотке и ПЖ (>1000 пг/мл) зарегистрированы у больных с эмпиемой плевры. Не исключено, что одним из результатов иммунообусловленного ФНО-альфа воспаления является появление таких системных эффектов, как нейтрофильный лейкоцитоз (действие на гемопоэз) и снижение массы тела (активация липазы липопротеинов) у пациентов с эмпиемой [3].
Как видно из таблицы 1, нами выявлена гиперци-токинемия за счет ИЛ-1 бета во всех группах обследуемых больных (рис. 2). Это доказывает широкий спектр его биологических функций и участие в развитии заболеваний плевры независимо от этиологии. Однако наиболее достоверное повышение содержания ИЛ-1 бета в сыворотке характерно для пациентов с ППВ (р<0,0001) (таблица 1, рис. 2). Сходные результаты получены и другими авторами при исследовании ИЛ-1 бета у больных с эмпиемой плевры [13]. В ряде ранее проведенных исследований подчеркивается роль ИЛ-1 бета в этиологии туберкулезного плеврита [4, 9]. Действительно, содержание данного цитокина в ПЖ пациентов 2-й группы достоверно превышало уровень ИЛ-1 бета у пациентов 3-й группы (р = 0,0027), а его содержание в ПЖ было почти в 2 раза выше по сравнению с сывороткой. Это указывает на целесообразность определения цитокинов не только в циркулирующей крови, но и в месте органного повреждения.
ИЛ-8 относится к медиаторам и регуляторам хемотаксиса лейкоцитов в очаге воспаления. В ранее проведенных исследованиях показано, что содержание ИЛ-8 в ПЖ при инфекционных поражениях плевры выше, чем при неинфекционных [6, 11]. Изучая более детально полученные прежде результаты, выявлено, что они носят противоречивый характер. 01идоУ11гку и соавт. указали на достоверное повышение уровня ИЛ-8 в ПЖ при ПВ туберкулезной этиологии по сравнению с ППВ [11]. Однако АБЬИагп показано превалирование ИЛ-8 в ПЖ в группе больных с эмпиемой по сравнению с другими [6]. В одной из последних публикаций без указаний на этиологическую принадлежность выявлено, что содержание ИЛ-8 в ПЖ в экссудате превышает в 28 раз уровень данного цитокина в транссудате [4], Согласно нашим данным, в группе пациентов
Содержание ФНО-альфа в сыворотке у больных с ПВ (пг/мл)
2,17
ЗПВ контроль
Рис. 1. Уровень сывороточного ФНО-альфа у пациентов с ПВ различной этиологии
Содержание ИЛ-1 бета в сыворотке у больных с ПВ (пг/мл)
340,22"
лпв
ТПВ ЗПВ контроль
Рис. 2. Уровень сывороточного ИЛ-1 бета у пациентов с ПВ различной этиологии
Содержание ИЛ-8 в сыворотке у больных с ПВ (пг/мл)
100
78,23*
ППВ
ТПВ ЗПВ контроль
Рис. 3. Уровень сывороточного ИЛ-8 у пациентов с ПВ различной этиологии
Содержание Т^-альфа в плевральной жидкости у больных с ПВ (пг/мл)*
250
О 200
© К
V С 150
г о
я к с. я ■9-.а 100
я
о и 50
197,4 Р2
76;65ТЧ
ппв
ТПВ
ЗПВ
■ Примечание-, достоверность рассчитана между основными группами (р,-р2-0,0001, р2-р,-0,0003).
Рис. 4. Уровень ФНО-альфа в ПЖ у пациентов с ПВ различной этиологии
Содержание ИЛ-1 бета в плевральной жпдости у больных с ПВ (пг/мл)*
321,72 Р2
159,87 РЗ
ппв
тпв
зпв
'Примечание: достоверность рассчитана между основными группами (р2-р3-0,0027).
Рис. 5. Уровень ИЛ-1 бета в ПЖ у пациентов с ПВ различной этиологии
Содержание TNF-альфа в плевральной жидкости у больных с ПВ (пг/мл)*
197,4 Р2
и g se 150
зпв
Рис. 6. Уровень ИЛ-8 в ПЖ у пациентов с ПВ различной этиологии
с ППВ содержание ИЛ-8 в сыворотке оказалось достоверно выше по сравнению с другими группами (р<0,05) (табл. 1, рис. 3). В этой же группе пациентов при исследовании ИЛ-8 в ПЖ была тенденция в повышению последнего по сравнению со 2-й и 3-й группами, однако достоверных данных не получено (табл. 2, рис. 6).
Заключение. Выявленные изменения со стороны цитокиновой системы, несмотря на вариабельность показателей, имеют дифференциально-диагностическое значение. Маркерами ППВ могут служить ФНО-альфа и ИЛ-8, определяемые в сыворотке крови. Для диагностики ПВ туберкулезной этиологии имеет значение определение ИЛ-1 бета в ПЖ. Определение цитокинов в ПЖ может быть более диагностически значимым, чем в периферической крови.
Библиографический список
1. Влияние системной терапии рекомбинантным интер-лейкином-1 бета на течение воспалительного процесса в плевральной полости при парапневмонической эмпиеме: материалы XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания и II Конгресса Евроазиатского респираторного общества. - СПб., 2006. - 266 с.
2. Останин А.А. Сравнительная оценка уровня 17 цитокинов в сыворотке и цельной крови здоровых доноров методом проточной флюориметрии / А.А. Останин, Е.Р. Черных // Цитокины и воспаление. - 2005. - Т. 4. - № 2. - С. 25-27.
3. Шаимова В.А. Роль воспалительных цитокинов при заболеваниях глаз // Цитокины и воспаление. — 2005. — Т. 4. - № 2. - С. 13-15.
4. Akarsu S. The differential diagnostic value of cytokine levels in pleural effusions / S.Akarsu // Mediators of inflammation. - 2005. - Vol. 1. - P. 2-8,
5. Alexandrakis M.G. Evaluation of inflammatory cytokines in malignant and benign pleural effusions / M. G. Alexandrakis, S.A. Coulocheri, D. Bouros D. // Oncol. Rep. - 2000. - Vol. 7. - P. 1327-1332.
6. Ashitani J. Elevated pleural fluid levels of defensins in palients with empyema / J. Ashitani // Chest. - 1998. - Vol. 113 (suppl 3). - P. 788-794.
7. Ceyhan B.B. [L-8 in pleural effusion / B.B. Ceyhan // Respir. Med. - 1996. - Vol. 90 (suppl 4). - P. 215-221.
8. Chung-ChingH. Proinflammatory cytokines and fibrinolytic enzymes in tubeculous and malignant pleural effusions / H. Chung-Ching // Chest. - 1999.-Vol. 116. - P. 1292-1296.
9. Chung C.L. Proinflammatory cytokines, transforming growth factor-1, and fibrinolytic enzymes in loculated and free-flowing pleural exudates / C. L. Chung // Chest. - 2005. - Vol. 128. -P.690-697.
10. Davies C.W.H. BTS guidelines for the management of pleural infection / C.W.H, Davies, F.V. Gleeson, R.J.O.Davies // Thorax. - 2003. - Vol. 58 (suppl 2),-P. 1118-1128.
11. Dlugovitzky D. Levels of interleukin-8 in tuberculous pleurisy and the profile of immunocompetent cells in pleural and peripheral compartments / D. Dlugovitzky // Immunol Lett. -1997. - Vol. 55 (suppl 1). - P. 35-39.
12. Hoheisel G. Proinflammatory cytokine levels in patients with lung cancer and carcinomatous pleurisy / G. Hoheisel // Respiration. - 1998. - Vol. 65. - P.183-186.
13. Silva-Mejias F. Interleukin-1 beta in pleural fluids of different etiologies. Its role as inflammatory mediator in empyema / F. Silva-Mejias // Chest. - 1995. - Vol. 108. - P. 942-945.
14. Soderblom T. Pleural fluid interferon-? and tumour necrosis factor-a in tuberculous and rheumatoid pleurisy / T. Soderblom//Eur Respir J. - 1996.-Vol. 9. - P. 1652-1655.
15. Steven M.O.Anti — inflammatory cytokines / M.O. Steven // Chest. - 2000. - Vol. 117. - P. 1162-1172.
16. Xirouchaki N. Diagnostic Value of lnterleukin-1 p, Inter-leukin-6, and Tumor Necrosis Factor alfa in Pleural Effusions / N. Xirouchaki // Chest. - 2002. - Vol. 121.-P. 815-820.
ПОДГУРСКАЯ Елена Петровна, заведующая пульмонологическим отделением Омской областной клинической больницы, главный пульмонолог Омской области.
СОВАЛКИН Валерий Иванович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии Омской государственной медицинской академии ( ОмГМА).
ДОЛГИХ Татьяна Ивановна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая Академическим центром лабораторной диагностики ОмГМА.
Статья поступила в редакцию 27.09.06 г. © Подгурская Е. П., Совалкин В. И., Долгих Т. И.
УДК 616.89-008.454
Ю. Ю. ЧАЙКА И. А. ЗРАЖЕВСКАЯ
Новосибирский государственный медицинский университет
АНАЛИЗ НЕКОТОРЫХ ПОДХОДОВ К НОЗОЛОГИЧЕСКОЙ ТИПОЛОГИИ ДЕПРЕССИВНЫХ СОСТОЯНИЙ_
Проблема депрессивных расстройств — болезненно пониженного настроения — является одной из наиболее актуальных для теории и практики современной медицины.
По данным Всемирной организации здравоохранения, удельный вес депрессивных и тревожных расстройств составит к началу XXI века более 40% в общей структуре зарегистрированной в мире психической патологии [8]. При этом менее чем за 100 лет количество депрессивных больных, проходивших стационарное лечение, увеличилось с 8% в 1914 году [3] до 34% в 2000 году [7]. В то же время среди пациентов, получающих какую-либо медицинскую помощь амбулаторно, депрессии можно выявить в 65% случаев [2].
Кроме того, следует полагать, что число депрессивных больных, не обратившихся за медицинской помощью к психиатрам, значительно больше. Необходимо при этом подчеркнуть, что клиническая картина депрессивных расстройств при этом не исчерпывается лишь симптомами пониженного настроения. В большинстве случаев у таких больных имеют место и разнообразные соматические жалобы. Нередко именно соматоформные проявления депрессий и являются основной причиной их обращения к врачам. Причем не к психиатрам, а в зависимости от особенностей таких болезненных проявлений (одышка, боли в сердце, дискинезии ЖКТ, сексуальные дисфункции и т.д.) — к различным врачам: терапевтам, хирургам, сексопатологам, невропатологам и т.д.
Нераспознанная депрессия зачастую приводит к неадекватной симптоматической терапии, которая, как правило, является неэффективной [4]. Неадекватная терапия депрессий способствует их хрониза-ции и появлению разного рода осложнений. Соответственно, весьма велики прямые и косвенные затраты населения, обусловленные данной формой патологии.
Поэтому понятен исключительный интерес к проблеме как ранней диагностики и соответственно эффективной терапии депрессивных расстройств, так и к их классификации.
В основе современной типологии депрессивных состояний лежит знаменитая континуальная классификация П. Кильгольца (1969), в которой депрессии располагаются в зависимости от выраженности в континууме «соматогении — психогении» каждого из этих этиологических факторов.
Мы приводим классификационную схему П. Кильгольца (1969) с некоторыми дополнениями (рисунок 1).
Ее создание П. Кильгольцем было обусловлено тем, что в результате многочисленных исследований
не были установлены патогномоничные симптомы классической эндогенной депрессии. Кроме того, в ряде случаев депрессии, манифестирующие как психогенные, в последующем нередко приобретали отчетливое аутохтонно-фазное течение.
В классификации П. Кильгольца особое место занимает «эндореактивная дистимия Вайтбрехта», которая является связующим звеном между эндогенными и психогенными депрессиями. Именно эта клиническая форма является «теоретической моделью», на примере которой доказывается факт существования депрессивных расстройств смешанной этиологии — эндогенной, психогенной и соматогенной, когда невозможно клинически определить, какой из указанных этиологических факторов является ведущим.
В последующие годы был создан целый спектр других классификаций «расстройств депрессивного спектра», где в качестве классификационных, «упорядочивающих» факторов, лежащих в их основе, использовались различные феномены: течение, синд-ромальная структура, этиология, тип реагирования [ 1,5,6]. Следует отметить, что все эти классификации фактически являются экстраполяцией известной теории «единого психоза» на субпсихотический, «невротический» уровень депрессивного реагирования,
Например, мы приводим с некоторыми изменениями теоретически наиболее близкую нам концеп-туальйую схему «расстройств депрессивного спектра» МсЕ1гоу Б. (1994) (рисунок2).
Данная классификация объединяет депрессивные, неврозоподобные (неврозоформные) и частично психопатологические синдромы. Основанием для такой группировки послужило, с одной стороны, частое сочетание в структуре единого синдромадепрес-сивной и неврозоподобной (неврозоформной) симптоматики, ас другой — положительная реакция данных расстройств на терапию антидепрессантами, особенно селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина.
Данная классификация построена в виде континуума переходных форм по оси «невротичность (компульсивность) — личностная аномальность (импульсивность)». По нашему мнению, так называемые «расстройства депрессивного спектра» в зависимости от превалирования невротически-психогенного или личностно-аномального факторов условно можно разделить на три группы:
— обсессивно-компульсивные;
— аффективные (депрессивные);
