АНАЛИЗ НЕКОТОРЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ ТЕЧЕНИЯ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА НА ФОНЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Анализ некоторых особенностей течения рассеянного склероза на фоне новой коронавирусной инфекции

Борисова Кристина Борисовна,

кандидат медицинских наук, доцент кафедры неврологии, реабилитации и нейрохирургии, ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» E-mail: [email protected]

Чичановская Леся Васильевна,

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой неврологии, реабилитации и нейрохирургии ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» E-mail: [email protected]

Заболеваемость рассеянным склерозом увеличивается с каждым годом, встречаясь у лиц молодого возраста и характеризуется постепенным нарастанием неврологического дефицита, а также приводит к инвалидизации пациентов. По прошествии двух лет пандемии новой коронавирусной инфекции, к сожалению, мы увидели, что SARS-CoV-2 влияет на течение многих хронических заболеваний, в том числе, и заболеваний центральной нервной системы, одним из которых является рассеянный склероз. В статье делается вывод о том, что пациенты с РС, получающие базисную терапию ПИТРС переносили ко-ронавирусную инфекцию в более стабильной форме болезни (легкая и средне-тяжелая) по сравнению с группой пациентов не получающих патогенетического лечения, а также пациенты с базисной терапии имеют более благоприятный отдаленный прогноз для заболевания в связи с низким процентом развития постковидного обострения РС и, соответственно, как видно из исследования пациенты РС без терапии имели более высокий процент развития обострения после инфекции. Таким образом, пациенты с РС, которые продолжали принимать ПИТРС в большинстве своем после постановки диагноза COVID-19 имели самоограничивающуюся болезнь без рецидива РС. Наше исследование показало, что отменять ПИТРС у пациентов нет необходимости даже в том случае, если развивается активная инфекция COVID-19. Можно предположить, что ПИТРС несет потенциальные прямые противовирусные эффекты. В нашем исследовании из всех препаратов первой линии ПИТРС наиболее положительно себя показал терифлуномид, возможно за счет предотвращения чрезмерного иммунного ответа, сохраняя при этом адекватную задержку от вируса и может свидетельствовать о том, что препарат изменяет синтез вирусных нуклеотидов.

Ключевые слова: рассеянный склероз, новая коронавирусная инфекция, обострение, течение, ПИТРС.

в и Е

см см о см со

Актуальность

Любой человек может заболеть COVID-19, но пациенты, имеющие в анамнезе хронические заболевания входят в группу риска. Больные рассеянным склерозом среди всех заболеваний нервной системы в этом случае наиболее уязвимы. При этом отмечено усиление тяжести коронавирусной инфекции у больных с рассеянным склерозом с прогрессирующим течением, инвалидизацией и старшим возрастом.

Цель исследования

Целью нашего исследования было оценить показатели степени тяжести при коронавирусной инфекции у пациентов с рассеянным склерозом, в том числе, принимающих ПИТРС, а также оценить пост-ковидное обострение РС.

Материалы и методы

Источниками информации для описания клинической ситуации при коронавирусной инфекции у пациентов с рассеянным склерозом явились данные амбулаторных карт, историй болезни и данные выписных эпикризов. В течение 6 месяцев проводилось динамическое наблюдение за пациентами, получающими ПИТРС. Статистическую обработку результатов исследования осуществляли методом вариационной статистики и корреляционного анализа, а также стандартного пакета программ Sta-^юа 13.0.

Результаты и обсуждения

Важно понимать, что любой человек может быть заражен SARS-CoV-2. Однако уже определены группы населения, которые имеют более высокий риск заражения и особенно риск развития тяжелых форм протекания инфекционного процесса. Важно подчеркнуть, что пациенты с рассеянным склерозом (РС) в целом в настоящий момент не рассматриваются как группа риска развития тяжелых форм COVID-19. При этом отмечена связь развития более тяжелых форм инфекционного заболевания у пациентов с РС при увеличении возраста пациента, наличии более выраженной инвалидизации, прогрессирующего течения РС, коморбидных состояний, таких как заболевания сердечнососудистой системы, хронические заболевания легких, сахарный диабет, артериальная гипертензия, болезни почек, ожирение [3-6]. Влияние различных препа-

ратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС), на тяжесть течения COVID-19 у пациентов с РС в настоящий момент оценивается неоднозначно, что требует дальнейшего мониторинга за пациентами [1, с. 24].

Первоочередной задачей нашего исследования явился общий анализ течения новой коронави-русной инфекции у пациентов с РС. Мы разделили в общепринятом понимании течение СОУЮ-19 на четыре степени тяжести (табл. 1) для дальнейшего сравнительного анализа у наших пациентов.

Таблица 1. Классификация COVID-19 по степени тяжести клинических проявлений

Степень тяжести

Лёгкая

среднетяжё-лая

тяжёлая

крайне тяжёлая

Основные клинические проявления

длится до 7 дней. Поражения легких нет. Температура тела ниже 38,5 °С, кашель, слабость, боли в горле

Отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого течения

Лихорадка выше 38,5 °С

- ЧДД более 22/мин

- Одышка при физических нагрузках

- Пневмония (подверженная с помощью КТ легких)

- SpO2 < 95%

- СРБ сыворотки крови более 10 мг/л

ЧДД более 30/мин

- SpO2 < 93%

- Ра02 /Н02 < 300 мм рт.ст.

- Прогрессирование изменений в легких по данным рентгенографии, КТ, УЗИ (увеличение в объеме изменений в легких более чем на 50% через 24-48 ч)

- Снижение уровня сознания, ажитация

- Нестабильная гемодинамика (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или диастолическое АД менее 60 мм рт.ст., диурез менее 20 мл/час)

- Лактат артериальной крови > 2 ммоль/л • qSOFA > 2 балла

ОДН с необходимостью респираторной поддержки (инвазивная вентиляции легких)

- Септический шок

- Полиорганная недостаточность

Для анализа нами было отобрано 150 пациентов с установленным диагнозом РС, все они имели ремиттирующий тип течения болезни, и 120 из которых получали терапию ПИТРС, 30 пациентов не получали базисной терапии.

В результате нашего исследования мы получили следующие аналитические данные о течении коронавирусной инфекции у пациентов с РС. У большинства пациентов с РС, получающих ПИТРС отмечалось легкое течение СОУЮ-19 (61%) из них 27 пациентов, получающих Терифлуномид; 20 пациентов на Глатирамера ацетат; 25 пациентов на интефрерон-бета -1Ь; 15 пациентов на интерферон-бета 1 а/пегинтерферон бета 1 а, у 5 пациентов не принимающих ПИТРС. Средняя

степень тяжести была у (19%) из них 2 пациента на терифлуномид, 7 пациентов глатирамера ацетат, 3 пациента интефрерон-бета -1Ь 10 пациентов на интерферон-бета 1 а/пегинтерферон бета 1 а, у 7 пациентов не принимающих ПИТРС Тяжелое течение было (16%) у 1 пациента на Терифлуно-мид; у 2 пациентов на Глатирамера ацетат; у 2 пациентов интефрерон-бета -1Ь у 5 пациентов на интерферон-бета 1 а/пегинтерферон бета 1 а, у 14 пациентов не принимающих ПИТРС. Крайне тяжелая форма (4%) наблюдалась в группе на Глатирамера ацетат 1 пациент и в группе не принимающих ПИТРС 4 пациента. Летального исхода во всех группах сравнения зафиксировано не было.

Таблица 2. Распределение больных РС, перенесших COVID-19 по группам ПИТРС.

ПИТРС Количество больных

Глатирамера ацетат 30 человек

Интерферон-бета 1 b 30 человек

Интерферон-бета 1 а 44 мкг/ пегинтерферон-бета 1 а 125 мкг 30 человек

Терифлуномид 30 человек

Не получающие ПИТРС 30 человек

Многие исследователи разделяют мнение, что в развитии дебюта или обострения РС инфекционные агенты, чаще всего, нейтропные вирусы, играют роль триггера процесса[7, с. 15]. Результаты экспериментальных и клинических исследований подтверждают наличие возможной связи между инфекцией и развитием и/или обострениями РС, включающей механизмы молекулярной мимикрии, расширения эпитопов или побочной (bystander) активации клеток иммунной системы мозга[8, с. 9]. Также уже доказано. Что коронави-русная инфекция имеет большую нейтропную заинтересованность к клеткам ЦНС, в связи с этим нам было важно проследить связь между заболеваемостью ODvid-19 и развитием обострения РС (Рис. 1).

Обострен е РС на фоне Covid-19

■ Глатирамера ацетат

■ Интерферон-бета 1 а 44мкг/пегинтерферон-бета 1 а 125 мкг

■ терифлуномид

■ интерферон-бета 1 в

■ Не принимающие ПИТРС

Рис. 1. Обострение РС на фоне COVID-19

сз о

о Л о

о сз о в

в u

CM

со

Как видно на рисунке, новая коронавирусная инфекция провоцировала обострение РС в большинстве случаев у пациентов, не получающих базисную терапию(68%), у пациентов получающих глатирамера ацетат обострение развивалось у 10% пациентов, у пациентов получающих интер-ферон-бета-1 b в 12% случаев, у пациентов, принимающих интерферон-бета 1 а/пегинтерферон бета 1 а в 8% случаев и только у 2% пациентов, принимающих терифлуномид.

Подводя итог нашего аналитического исследования можно сделать вывод о том, что пациенты с РС, получающие базисную терапию ПИТРС переносили коронавирусную инфекцию в более стабильной форме болезни (легкая и средне-тяжелая) по сравнению с группой пациентов не получающих патогенетического лечения, а также пациенты с базисной терапии имеют более благоприятный отдаленный прогноз для заболевания в связи с низким процентом развития постковид-ного обострения РС и, соответственно, как видно из исследования пациенты РС без терапии имели более высокий процент развития обострения после инфекции. Таким образом, пациенты с РС, которые продолжали принимать ПИТРС в большинстве своем после постановки диагноза COVID-19 имели самоограничивающуюся болезнь без рецидива РС. Наше исследование показало, что отменять ПИТРС у пациентов нет необходимости даже в том случае, если развивается активная инфекция COVID-19. Можно предположить, что ПИТРС несет потенциальные прямые противовирусные эффекты. В нашем исследовании из всех препаратов первой линии ПИТРС наиболее положительно себя показал терифлуномид, возможно за счет предотвращения чрезмерного иммунного ответа, сохраняя при этом адекватную задержку от вируса и может свидетельствовать о том, что препарат изменяет синтез вирусных нуклеотидов.

Литература

1. Алифирова В.М., Титова М.А., Верещака А.А. «Оценка эффективности копаксона у больных с ремитирующим типом течения рассеянного склероза». Бюллетень сибирской медицины, № 4, 2010, с. 19-22

2. Бойко А.Н., Смирнова Н.Ф., Золотова С.Н., Гусев Е.И. «Эпидемиология и этиология рассеянного склероза» /Консилиум медикум 2008 № 10 с. 24-28

3. Завалишина И.А., Головкина В.И. «Рассеянный склероз. Избранные вопросы теории и практики» Москва. 2000, 639 с.

4. Рябухина О.В., Булатова Е.В., Малкова Н.А., Материалы VI Сибирской межрегиональной научно-практической конференции «Рассеянный склероз и другие аутоиммунные заболевания нервной системы» «Модифицирующая терапия и качество жизни у больных рассеянным склерозом», Новосибирск, 2011 г.

5. Сорокина К.Б., Кашехлебов К.Ю, д.м.н. Чи-чановская Л.В., к.м.н. Бахарева О.Н., к.м.н. Меньшикова Т.В. «Распространенность рассеянного склероза в Тверской области», Вестник РГМУ. Периодическое медицинское издание. - М.: ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пиро-гова - Минздравсоцразвития России. - 2013, Специальный выпуск № 1, с. 113-114.

6. Титова М.А. «Клинико-эпидемиологическая характеристика рассеянного склероза в Томской области: диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук», 149с.; Иркутск, 2012 г.

7. Шмидт Т.Е. «Ранняя диагностика рассеянного склероза» РМЖ № 5(369)-2010.-том № 18; с. 3-6.

8. Audoin B., Ranjeva J.P., Au Duong M.V. et al. / «Voxel-based analysis of MTR images: a method to locate gray matter abnormalities in patients at the earliest stage of multiple sclerosis.» // J Magn Reson Imaging. - 2004 - vol.20(5) - p.765-771.

9. Bergamaschi R. / «Prognostic factors in multiple sclerosis.» // Int. Rev. Neurobiol. - 2007 - vol.79 -p. 423-447.

ANALYSIS OF SOME FEATURES OF THE COURSE OF MULTIPLE SCLEROSIS AGAINST THE BACKGROUND OF A NEW CORONAVIRUS INFECTION

Borisova K.B., Chichanovskaya L.V.

Tver State Medical University

The incidence of multiple sclerosis increases every year, occurring in young people and is characterized by a gradual increase in neurological deficit, and also leads to disability of patients. After two years of the pandemic of a new coronavirus infection, unfortunately, we have seen that SARS-CoV-2 affects the course of many chronic diseases, including diseases of the central nervous system, one of which is multiple sclerosis. The article concludes that patients with MS receiving basic therapy for DMD suffered from coronavi-rus infection in a more stable form of the disease (mild and moderate) compared with the group of patients not receiving pathogenetic treatment, and patients with basic therapy have a more favorable long-term prognosis for the disease due to the low percentage of post-COVID exacerbations of MS and, accordingly, as can be seen from the study, MS patients without therapy had a higher percentage of exacerbations after infection. Thus, MS patients who continued to take PMTs after being diagnosed with COVID-19 were, in the majority, self-limiting disease without MS recurrence. Our study has shown that there is no need to discontinue DMTs in patients even if an active COVID-19 infection develops. It can be hypothesized that PMTs has potential direct antiviral effects. In our study, of all first-line DMTs drugs, teriflunomide showed the most positive effect, possibly by preventing an excessive immune response while maintaining adequate viral retention and may indicate that the drug alters the synthesis of viral nucleotides.

Keywords: Multiple sclerosis, new coronavirus infection, exacerbation, course, PITRS.

References

1. Alifirova V.M., Titova M.A., Vereshchaka A.A. "Evaluation of the effectiveness of Copaxone in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis". Bulletin of Siberian Medicine, No. 4, 2010, p.19-22

2. Boyko A.N., Smirnova N.F., Zolotova S.N., Gusev E.I. "Epidemiology and etiology of multiple sclerosis" / Consilium Medicum 2008 No. 10 p. 24-28

3. Zavalishina I.A., Golovkina V.I. "Multiple sclerosis. Selected issues of theory and practice" Moscow. 2000, 639 p.

4. Ryabukhina O.V., Bulatova E.V., Malkova N.A., Proceedings of the VI Siberian Interregional Scientific and Practical Conference "Multiple sclerosis and other autoimmune diseases of the nervous system" "Modifying therapy and quality of life in patients with multiple sclerosis", Novosibirsk, 2011

5. Sorokina K.B., Kashehlebov K. Yu., Doctor of Medical Sciences. Chichanovskaya L.V., Ph.D. Bakhareva O.N., Ph.D. Men-shikova T.V. "The prevalence of multiple sclerosis in the Tver region", Bulletin of the RSMU. Periodical medical publication. -M .: GBOU VPO RNIMU them. N.I. Pirogov - Ministry of Health and Social Development of Russia. - 2013, Special Issue No. 1, p. 113-114.

6. Titova M.A. "Clinical and epidemiological characteristics of multiple sclerosis in the Tomsk region: a dissertation for the degree of candidate of medical sciences", 149p.; Irkutsk, 2012

7. Schmidt T.E. "Early diagnosis of multiple sclerosis" BC No. 5 (369) -2010.-Volume No. 18; pp.3-6.

8. Audoin B., Ranjeva J.P., Au Duong M.V. et al. / "Voxel-based analysis of MTR images: a method to locate gray matter abnormalities in patients at the earliest stage of multiple sclerosis." // J Magn Reson Imaging. - 2004 - vol.20(5) - p.765-771.

9. Bergamaschi R. / "Prognostic factors in multiple sclerosis." // Int. Rev. neurobiol. - 2007 - vol.79 - p.423-447.