CC BY
31
AI
SSM
22. Napalkov Р., Felici D.M., Chu L.K., Jacobs J.R., Begelman S.M. Incidence of catheter-related complications in patients with central venous or hemodialysis catheters: a health care claims database analysis. BMC Cardiovasc. Disord. 2013. Vol. 13. P. 86.
23. Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (стационаре) [Электронный ресурс] // Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения; ФГБУ «Центр мониторинга и клинико-экономической экспертизы» Росздравнадзора. М.: Б.и., 2015. - Режим доступа: http://www.mediexpo.ru/fileadmin/user_upload/content/pdf/ pract_recom_org_vkk_i_bmd_v_mo.pdf.
Predlozheniya (prakticheskie rekomendacii) po organizacii vnutrennego kontrolya kachestva i bezopasnosti medicinskoj deyatel'nosti v medicinskoj
organizacii (stacionare) // Federal'naya sluzhba po nadzoru v sfere zdravo-oxraneniya; FGBU «Centr monitoringa ikliniko-ekonomicheskoj ekspertizy» Roszdravnadzora. M.: B.i, 2015. - Rezhim dostupa: http://www.mediexpo. ru/fileadmin/user_upload/content/pdf/pract_recom_org_vkk_i_bmd_v_ mo.pdf.
24. Квашнина Д.В., Ковалишена О.В., Белянина Н.А. Комплексная клини-ко-этиологическая и эпидемиологическая характеристика катетер-ассоци-ированных инфекций кровотока. Медицинский альманах. 2017. № 4 (49). С. 41-45.
Kvashnina D.V., Kovalishena O.V., Belyanina N.A. Kompleksnaya kliniko-eti-ologicheskaya i epidemiologicheskaya xarakteristika kateter-associirovannyx infekcij krovotoka. Medicinskij al'manax. 2017. № 4 (49). S. 41-45. I
УДК: Б1Б.Б-085.281
Код специальности ВАК: 14.02.02
АНАЛИЗ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ В ОТДЕЛЕНИИ УРОЛОГИИ
А. В. Хаперсков, Н. П. Мамчик, Г. А. Батишева, Н. В. Габбасова, Н. Ю. Гончарова, Р. А. Усанов,
ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н. Н. Бурденко»
Дата поступления 29.08.2018
Хаперсков Александр Викторович - e-mail: khaperskovalexander@yandex.ru
Целью исследования было проведение комплексного изучения этиологической структуры и антибио-тикорезистентности ведущих уропатогенов, а также анализ назначения антибактериальных препаратов в урологическом отделении многопрофильного скоропомощного стационара г. Воронеж. Материалы и методы. Основой исследования послужил ретроспективный анализ анамнестических данных, данные клинико-лабораторных исследований мочи с определением антибиотикочувствительности и изучением антибиотикотерапии на основании листов назначений у 146 стационарных пациентов урологического отделения скоропомощного стационара ГО г. Воронеж. В зависимости от нозологии все пациенты были разделены на пять групп. Результаты и их обсуждение. Ведущие возбудители инфекций мочевыво-дящих путей обладают устойчивостью к препаратам групп фторхинолонов, цефалоспоринов, аминогли-козидов, незащищенных пенициллинов. Большинство исследованных пациентов (95,2%), находящихся в урологическом стационаре, получали антимикробные препараты. Анализ структуры эмпирического назначения АМП показал, что наиболее часто назначаемыми препаратами были цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), резистентность к которым наблюдалась более чем у половины пациентов. Заключение. Проведенное исследование подтвердило ведущую роль грамотрицательной флоры в качестве возбудителей инфекций мочевых путей у пациентов урологического профиля, демонстрирующую высокий уровень резистентности к антибиотикам. При ретроспективном анализе историй болезни пациентов было установлено, что в большинстве случаев забор материала на бактериологическое исследование проводился после начала терапии антибиотиками. Стартовая антибактериальная терапия в скоропомощном урологическом стационаре должна определяться нозологической формой заболевания. Для пациентов с наличием хронических заболеваний, особенно со злокачественными заболеваниями мочеполовой системы, выделенная микрофлора имела более высокую антибиотикорезистентность, что определяет необходимость использования антибиотиков резерва в качестве стартовой терапии.
Ключевые слова: антибактериальная терапия, урология, инфекции мочевыводящих путей, антибиотикорезистентность.
Purpose of the study was to conduct a comprehensive study of the etiological structure and antibiotic resistance of the leading uropathogens, as well as the analysis of the appointment of antibacterial drugs in the urological Department of a multi-field hospital in Voronezh. Materials and methods. The basis of the study was a retrospective analysis of anamnestic data, clinical and laboratory data on urine with the definition of antibiotic sensitivity and antibiotic therapy on the basis of prescription sheets in 146 hospitalized patients of the urological department of the Voronezh city emergency hospital. Depending on the nosology, all patients were divided into 5 groups. Results. Leading pathogens of urinary tract infections are resistant to preparations of groups of fluoroquinolones, cephalosporins, aminoglycosides, unprotected penicillins. Most of the patients (95.2%) who were in the urological hospital received antibiotics. Analysis of the structure of empirical use of antibiotics showed that the most commonly prescribed drugs were cephalosporins of the third generation (cefotaxime, ceftriaxone), resistance to which was observed in more than half of the patients. Conclusion. The study confirmed the leading role of gramnegative flora as pathogens of urinary tract infections in patients with urological profile, demonstrating a high level of resistance to antibiotics. A retrospective analysis of patients ' medical histories revealed that in most cases the material was taken for bacteriological examination after the beginning of antibiotic therapy. Starting antibiotic therapy in a fast-onset urological hospital should be determined by the nosological form of the disease. For patients with chronic diseases, especially with malignant diseases of the urogenital system, the isolated microflora had a higher antibiotic resistance, which determines the need for the use of reserve antibiotics as a starting therapy.
Key words: antibiotic therapy, urinary tract infection, epidemiological safety,
antibiotic resistance, urology.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Введение
Антимикробная резистентность представляет одну из наиболее острых проблем современности. Одной из причин распространения микроорганизмов, обладающих устойчивостью к антимикробным препаратам, является бесконтрольное и нерациональное применение антибиотиков.
В Российской Федерации инфекции мочевых путей (ИМП) относятся к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний, составляя 60-70% от всех заболеваний мочевыводящих путей, и являются одной из ведущих причин снижения качества жизни и инвалидиза-ции [1]. В структуре обращаемости за амбулаторной медицинской помощью урогенитальные инфекции занимают второе ранговое место после ОРВИ [2]. Ряд исследователей относит инфекции мочевыводящих путей к наиболее распространенному виду инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи [3]. По данным выборочных отечественных исследований, в структуре всех нозокомиальных инфекций ИМП занимают второе место с частотой 16,7%, с прогнозируемым ежегодным числом случаев 380 тысяч [4]. По данным зарубежных исследователей, в отделениях урологического профиля нозокомиальные инфекции мочевы-водящих путей составляют около 11% [5].
Прогноз и течение заболевания во многом зависят от своевременно начатой антибактериальной терапии, которая необходима для профилактики осложнений ИМП. Проблема рационального подхода к лечению инфекций мочевыводящих путей (ИМП) актуальна во всем мире, так как нерациональное применение антибиотиков имеет не только экономическую нецелесообразность, но и приводит к формированию госпитальных штаммов возбудителей. Для адекватного назначения антибактериальной терапии с целью сдерживания растущей антибиотикорезистентности необходимы современные знания о локальной структуре возбудителей ИМП и их чувствительности к антибиотикам в стационарах урологического профиля с учетом преобладающих уропатогенов в разных возрастных группах [6, 7].
Целью исследования было проведение комплексного изучения этиологической структуры и антибиотикорезистентности ведущих уропатогенов, а также анализ назначения антибактериальных препаратов в урологическом отделении многопрофильного скоропомощного стационара г. Воронеж.
Материалы и методы
Исследование выполнено на основании ретроспективного анализа анамнестических данных, результатов клинико-лабораторных данных с результатами лабораторных исследований мочи с определением антибиотико-чувствительности и изучением антибиотикотерапии на основании листов назначений у 146 стационарных пациентов урологического отделения скоропомощного стационара ГО г. Воронеж, находящихся на госпитализации за период декабрь 2016 - ноябрь 2017 года. В зависимости от нозологии все пациенты были разделены на группы: 1 - с воспалительными заболеваниями ИМП, 2 - с онкоуроло-гией, 3 - с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, простатитом и др., 4 - с мочекаменной болезнью (МКБ), 5 - с сочетанной патологией: доброкачественные новообразования, мочекаменная болезнь, вос-
палительные заболевания. Материалом исследования послужили положительные результаты посевов мочи, полученные c использованием стандартных бактериологических методов. Статистическая обработка материалов проводилась при помощи программы Microsoft Excel 2016.
Результаты и их обсуждение
Установлено, что правильный забор бактериологического материала - до назначения антимикробных препаратов (АМП) - был проведен только в 21,9% случаев. Анализ данных микробиологического мониторинга подтвердил ведущую роль грамотрицательной флоры в качестве возбудителей инфекций мочевых путей у пациентов урологического профиля. Основными уропатогенами выступили Escherichia coli, Klebsiella и Enterococcus, структура уропатогенов имела значимые различия в исследованных группах больных (рис. 1).
Полученные данные соответствуют результатам ранее проведенных исследований, в которых в большинстве случаев (до 65%) ведущим возбудителем ИМП признана Escherichia coli [7]. У пациентов с онкологическими заболеваниями мочеполовой системы ведущей флорой инфекций мочевых путей являлись клебсиеллы.
Адекватная антимикробная терапия невозможна без знания локального уровня резистентности ведущих уро-патогенов. Множественные исследования показали необходимость коррекции назначения антибиотиков, в том числе используемых в качестве эмпирической антибактериальной терапии [2, 8]. Анализ резистограмм основных штаммов микроорганизмов показал высокий уровень их устойчивости к антибактериальным препаратам групп фторхинолонов, цефалоспоринов, аминогликозидов, незащищенных пенициллинов (рис. 2, 3).
Более высокий уровень резистентности демонстрировала Klebsiella spp. Обращает на себя внимание тотальная
РИС. 1.
Структура уропатогенов по группам, %.
РИС. 2.
Уровень резистентности Escherichia coli.
Al
SSM
резистентность этого возбудителя к исследованным антибиотикам у пациентов со злокачественными заболеваниями мочеполовой системы.
Большинство исследованных пациентов (95,2%), находящихся в урологическом стационаре, получали антимикробные препараты. В половине случаев (50,4%) госпитализированные пациенты получали антибактериальный препарат одной фармакологической группы, в 36,7% -двух фармакологических групп, 12,9% получали антибактериальные препараты, относящиеся к трем и более группам. Анализ структуры эмпирического назначения АМП показал, что наиболее часто назначаемыми препаратами были цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтри-аксон), резистентность к которым наблюдалась более чем у половины пациентов (рис. 4).
В связи с высоким уровнем резистентности уропатоге-нов к применяемым в стационаре антибиотикам в 13,0% случаев стартовая эмпирическая антибактериальная терапия являлась неадекватной. Имело место назначение препаратов, не соответствующих предполагаемому возбудителю, результатам посева, в 9% случаев комбинация препаратов с аналогичным спектром действия (ци-профлоксацин + цефалоспорины III поколения), также отсутствие смены АМП при получении грамположи-тельной флоры по результатам посева, назначение АМП больным с МКБ без признаков воспалительного процесса.
Заключение
Проведенное исследование подтвердило ведущую роль грамотрицательной флоры в качестве возбудителей инфекций мочевых путей у пациентов урологического профиля, демонстрирующую высокий уровень резистентности к антибиотикам. При ретроспективном анализе исто-
рий болезни пациентов было установлено, что в большинстве случаев забор материала на бактериологическое исследование проводился после начала терапии антибиотиками. Стартовая антибактериальная терапия в скоропо-мощном урологическом стационаре должна определяться нозологической формой заболевания. Для пациентов с наличием хронических заболеваний, особенно со злокачественными заболеваниями мочеполовой системы, характерно выделение изолятов с более выраженной анти-биотикорезистентностью, что определяет необходимость использования антибиотиков резерва в качестве стартовой терапии. Нерациональное назначение антибактериальных препаратов не только связано с дополнительными финансовыми затратами, но и способствует увеличению уровня антибиотикорезистентности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Плеханов A.K, Дамбаев A^. Инфекция мочевых путей: эпидемиология, этиология, патогенез, факторы риска, диагностика (обзор литературы). Acta Biomedica Scientifica. 2016. № 1 (107). С. 70-74.
PlexanovA.N., DambaevA.B. Infekciya mochevyxputej: epidemiologiya, eti-ologiya, patogenez, faktory riska, diagnostika (obzor literatury). Acta Biomedica Scientifica. 2016. № 1 (107). S. 70-74.
2. Лебедева М.С., Еркович A.A., Нотов К.Г. Программа сдерживания анти-биотикорезистентности в урологической практике. Journal of Siberian Medical Sciences. Новосибирск, 2015. № 6. С. 40.
Lebedeva M.S., Erkovich A.A., Notov K.G. Programma sderzhivaniya antibio-tikorezistentnosti v urologicheskoj praktike. Journal of Siberian Medical Sciences. Novosibirsk, 2015. № 6. S. 40.
3. Aнтимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводя-щих путей и мужских половых органов: Российские национальные рекомендации / под ред. НА Лопаткин, О.И. Aполихин, Д.Ю. Пушкарь [и др.]. М.: Прима, 2014. 64 с.
Antimikrobnaya terapiya i profilaktika infekcij pochek, mochevyvodyashhix putej i muzhskix polovyx organov: Rossijskie nacional'nye rekomendacii/pod red. N.A. Lopatkin, O.I. Apolixin, D.Yu. Pushkar'[idr.]. M.:Prima, 2014. 64s.
4. Яковлев С.В., Суворова М.П. Нозокомиальные инфекции мочевыводя-щих путей. Урология. 2016. № 3. С. 45-64.
Yakovlev S.V., Suvorova M.P. Nozokomial'nye infekcii mochevyvodyashhix putej. Urologiya. 2016. № 3. S. 45-64.
5. Truls E. et al. Prevalence of Hospital-Acquired Urinary Tract Infections in Urology Departments. European Urology. 2007. April. Iss. 4. Vol. 51. P. 1100-1112.
6. Устьянцева И.М. и др. Микробиологический пейзаж и продукция бета-лактамаз расширенного спектра действия при инфекции мочевыводящих путей. Клиническая медицина. Москва. 2009. № 3. С. 56-59.
Ust'yanceva I.M. i dr. Mikrobiologicheskijpejzazh iprodukciya beta-laktamaz rasshirennogo spektra dejstviya pri infekcii mochevyvodyashhix putej. Kliniches-kaya medicina. Moskva. 2009. № 3. S. 56-59.
7. Мамчик Н.П. и др. Структура и резистентность ведущих уропатогенов вне-больничных инфекций мочевыводящих путей в городе Воронеже за 2013-2014 годы. Медицинский альманах. Н. Новгород. 2017. № 4. С. 63-65.
Mamchik N.P. i dr. Struktura i rezistentnost' vedushhix uropatogenov vnebol'nichnyx infekcij mochevyvodyashhix putej v gorode Voronezhe za 20132014 gody. Medicinskij al'manax. N. Novgorod. 2017. № 4. S. 63-65.
8. Локшин К.Л. Особенности чувствительности современных уропатогенов и принципы эмпирической антибиотикотерапии тяжелых инфекций мочевых путей в стационаре. Эффективная фармакотерапия. 2012. № 42. С. 14-19.
Lokshin K.L. Osobennostichuvstvitel'nostisovremennyx uropatogenoviprin-cipy empiricheskoj antibiotikoterapii tyazhelyx infekcij mochevyx putej v stacio-nare. Effektivnaya farmakoterapiya. 2012. № 42. S. 14-19.
ш
РИС. 3.
Уровень резистентности Klebsiella spp.
РИС. 4.
Структура назначения АМП в качестве эмпирической терапии, %
