CC BY
64
Al
SSM
II. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АКТУАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ. РЕЗИСТЕНТНОСТЬ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ К АНТИМИКРОБНЫМ ПРЕПАРАТАМ
Код специальности ВАК: 14.02.02
УДК: 616-036.22:616.6-033.261:616.9(470.32)
СТРУКТУРА И РЕЗИСТЕНТНОСТЬ ВЕДУШИХ УРОПАТОГЕНОВ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ В ГОРОДЕ ВОРОНЕЖЕ ЗА 2013-2014 ГОДЫ
Н.П. Мамчик1, Г.А. Батишева1, Н.В. Габбасова1, НЮ. Гончарова1, Н.И. Миляева2, А.В. Хаперсков1,
1ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко», 2ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Воронежской области», г. Воронеж
Дата поступления 04.08.2017
Габбасова Наталия Вадимовна - e-mail: [email protected]
Проведенно исследование структуры уропатогенов внебольничных инфекций мочевых путей. Ведущими возбудителями внебольничных инфекций мочевых путей являлись E. coli, Kl. pneumoniae, Pr. mirabilis и E. faecalis. Десятая часть ведущих уропатогенов (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae) была представлена полирезистентными штаммами. Анализ антибиотико-резистентности микрофлоры свидетельствует о высоком уровне устойчивости возбудителей к наиболее применяемым в лечении антибактериальным препаратам.
Ключевые слова: инфекции мочевых путей, структура уропатогенов,
антибиотикорезистентность.
The structure of uropathogens of community-acquired of the urinary tract infections was studed. The leading pathogens of community-acquired infections of the urinary tract were E. coli, Kl. Pneumoniae, Pr. Mirabilis and E. faecalis. The tenth part of the leading uropathogens (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae) was represented by multidrug resistant strains. Analysis of the antibiotic resistance of microflora indicates a high level of resistance of pathogens to the antibacterial drugs most used in the treatment.
Key words: urinary tract infections, uropathogen structure, antibiotic resistance.
Введение
В настоящее время инфекции мочевых путей (ИМП) относятся к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям. В США они не только являются причиной более 100 тысяч госпитализаций в год и занимают первое место в структуре госпитальных инфекций (обусловленных преимущественно катетеризацией мочевого пузыря), но и на их долю приходится 15% амбулаторно назначаемых антибиотиков [1, 2]. Антимикробные препараты являются основным компонентом терапии инфекций мочевых путей, которая чаще всего назначается эмпирически и в амбулаторных условиях. Для обеспечения адекватной антибактериальной терапии необходимы регулярно обновляемые результаты микробиологического мониторнинга о видовой структуре возбудителей ИМП и постоянно меняющейся их чувствительности к антибиотикам [3]. Несмотря на то, что этиологическая структура ИМП изучена достаточно хорошо, наше недавнее исследование показало, что даже на локальном уровне видовой состав микроорганизмов и их резистентность в динамике изменчивы [4].
Целью исследования было определение структуры приоритетных уропатогенов внебольничных инфекций мочевых путей и уровня их резистентности за 2013-2014 гг.
Материал и методы
Проанализирован 5701 результат бактериологических исследований образцов мочи пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений городского округа г. Воронежа за два года (2013-2014) на базе ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Воронежской области». Материалом исследования явились положительные результаты посевов мочи. Выделение флоры проводили на агар стандартными бактериологическими методами. Чувстви-
тельность выделенных культур к антибиотикам изучалась диско-диффузионным методом с применением стандартных дисков на среде Мюллера-Хинтона с интерпретацией результатов согласно МУК 4.2.1890-04. Для контроля резистентной флоры использовали программу «Мониторинг антибиотикорезистентности в лечебном учреждении» (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2015615747. Зарегистрировано в Реестре программ для ЭВМ 22.05.2015). Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Microsoft Excel 2007, для определения достоверности различий использовали критерий «хи-квадрат», различия считались статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и их обсуждение
По данным бактериологического исследования образцов мочи за 2013-2014 годы в медицинских организациях ам-булаторно-поликлинического звена городского округа г. Воронежа из 5701 анализа микрофлора была выделена в 18,58% случаев (n=1059). Структура уропатогенов в 83,29% случаев (n=882) была представлена грамотрица-тельной (Гр-) флорой, в 13,50% (n=143) - грамположи-тельной (Гр+) и в 3,21% (n=34) - смешанной.
Среди выделенных штаммов грамотрицательной микрофлоры на первом месте по частоте встречаемости была Escherichia œli (E. coli) - 66,48%, на втором -Klebsiella pneumoniae - 14,11%, на третьем - Proteus mirabilis - 6,88% (рис. 1).
Полученные данные совпадают с результатами многочисленных исследований, в которых в большинстве случаев (65-95%) ведущим возбудителем ИМП признана Escherichia coli [5, 6].
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
В структуре грамположительных микроорганизмов (п=143) ведущими явились Ег^егосос^ faecalis - 41,55% (р=0,00003) и стрептококки (рис. 2).
Знание видового состава уропатогенов имеет определяющее значение для назначения адекватной антимикробной терапии, которая способствует не только элиминации возбудителя, но и предупреждает риск инфекционных осложнений и летальность. Неконтролируемое широкое назначение антибиотиков нового поколения при ИМП, в том числе в амбулаторно-поликлиниче-ском звене, использование длительных курсов терапии при снижении дозы препарата способствовали снижению лекарственной чувствительности возбудителей. Многочисленные отечественные и зарубежные исследования свидетельствуют о росте антибиотикорези-стентности и необходимости регулярной корректировки лекарственных формуляров [7-9]. В нашем исследова-
нии была изучена структура резистентности к антимикробным препаратам ведущих возбудителей внеболь-ничных ИМП (таблица).
Наиболее высокая чувствительность Е. coli отмечалась только по отношению к цефтриаксону (83,05%), амика-цину (84,57%) и уросептику фурадонину (85,53%). Согласно руководству американских урологов по антимикробной терапии конца 90-х годов, при уровне резистентности к препарату более 10-20% не рекомендуется применять данный препарат в качестве стартовой эмпирической терапии. Полученные нами результаты указывают на необходимость ограничения использования для эмпирической терапии при ИМП не только защищенных пени-циллинов, но и антибиотиков из групп цефалоспоринов и фторхинолонов. Обращает на себя внимание более высокая чувствительность к цефалоспоринам второго поколения по сравнению с антибиотиками третьего - четвертого поколения. Возможно, это связано с более широким использованием в практике препаратов последнего поколения, это подтверждается исследованием М.С. Лебедевой и соавт. (2015), в котором показана зависимость лекарственной устойчивости ведущих уропатогенов от частоты потребления антибиотиков разных классов [8].
Настоящее исследование установило, что в 10,19% случаев штаммы кишечной палочки были полирезистентны, в том числе в 0,85% случаях имели устойчивость одновременно к трем группам антибиотиков - к цефалоспоринам, фторхинолонам и карбапенемам.
Klebsiella pneumoniae обладала более высокой резистентностью по сравнению с кишечной палочкой: уровень чувствительности к ампициллину составил всего 7,69%, к цефалоспоринам второго поколения - 59-68%. Препаратами
ТАБЛИЦА.
Резистограмма ведущих возбудителей внебольничных инфекций мочевых путей (Escherichia coli и Klebsiella pneumonia)
Препараты E. coli, n=589, % Kl. pneumonia, n=125, %
S I R S I R
Ампициллин 38,74 10,51 50,75 7,69 3,85 88,46
Амоксиклав 71,43 0,00 28,57
Цефуроксим 75,95 7,05 17,00 59,82 8,04 32,14
Цефтриаксон 83,05 5,08 11,86 68,35 1,27 30,38
Цефтазидим 71,14 9,95 18,91 85,71 0,00 14,29
Цефепим 77,45 8,82 13,73 76,47 11,76 11,76
Амикацин 84,57 8,64 6,79 87,50 0,00 12,50
Ципрофлоксацин 75,84 2,60 21,56 77,50 3,75 18,75
Норфлоксацин 76,36 4,00 19,64 67,80 3,39 28,81
Меропенем 79,01 6,17 14,81 80,00 0,00 20,00
Доксициклин 77,92 9,34 12,74 88,16 2,63 9,21
Фурадонин 85,53 9,52 4,95 35,64 31,68 32,67
Примечание: Б - чувствительные штаммы;
I - умеренно чувствительные штаммы; R - резистентные штаммы.
РИС. 1.
Структура грамотрицательной микрофлоры ИМП у амбулаторных пациентов в г. Воронеже (2013-2014 гг.).
РИС. 2.
Структура грамположительной микрофлоры ИМП у амбулаторных пациентов в г. Воронеже (2013-2014 гг.).
РИС. 3.
Резистограмма Proteus mirabilis у амбулаторных больных с ИМП.
Al
SSM
выбора при инфекциях мочевой системы, вызванных этим возбудителем, оказались нефротоксичные доксициклин (с чувствительностью 88,16%) и амикацин (с чувствительностью 87,50%); чувствительность цефалоспоринов третьего -четвертого поколения составила 85,71-76,47%). В 11,2% случаев штаммы клебсиеллы были полирезистентны, в том числе в одном случае (0,80%) имели устойчивость одновременно к четырем группам антибиотиков - к цефалоспо-ринам, фторхинолонам, доксициклину и карбапенемам.
Резистограмма третьего по частоте возбудителя внеболь-ничных ИМП - Proteus mirabilis - представлена на рис. 3.
Наиболее высокий уровень чувствительности у протея наблюдался к цефтриаксону (92,31%) и ципрофлоксацину (91,84%); наиболее низкий - к цефепиму, доксициклину и уросептику фурадонину (менее 20%). Среди штаммов Proteus mirabilis 5,17% были устойчивы к трем группам антибиотиков.
Гр+ флора имела меньшее значение в этиологии вне-больничных ИМП, однако частота встречаемости Enterococcus faecalis была такой же, как у Proteus mirabilis. Его чувствительность к ванкомицину составила 94,0%, к ампициллину - 84,62%, к амоксиклаву - 86,67%, более низкая чувствительность выявлена к цефуроксиму (65,0%), ципрофлоксацину (69,23%), гентамицину (76,67%). У одного пациента был выделен штамм, резистентный к ванкомицину и пенициллину.
Заключение
Проведенное исследование структуры уропатогенов внебольничных инфекций мочевых путей подтвердило ведущую роль грамотрицательных микроорганизмов, лидерами которых являются Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae и Proteus mirabilis. Из грамположительной флоры достоверно чаще остальных выявлялся Enterococcus faecalis.
Десятая часть ведущих уропатогенов (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae) была представлена полирезистентными штаммами. Анализ антибиотикорезистентности микрофлоры пациентов амбулаторного звена г. Воронежа свидетельствует о высоком уровне устойчивости возбудителей к наиболее применяемым в лечении антибактериальным препаратам, что ограничивает использование для эмпирической терапии при инфекциях мочевых путей не только даже защищенных пенициллинов, но и антибиотиков из групп цефалоспоринов и фторхинолонов. Региональный микробиологический мониторинг и контроль за соблюдением лекарственных формуляров необходимы для оптимизации антимикробной терапии и сдерживания растущей антибиотикорезистентности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Foxman B. The epidemiology of urinary tract infection. Nature Reviews Urology. 2010. № 7 (12). P. 653-660.
2. Schito G.C., Naber K.G., Botto H. et al. The ARESC study: an international survey on the antimicrobial resistance of pathogens involved in uncomplicated urinary tract infections. International Journal of Antimicrobial Agents. 2009. № 34. P. 407-413.
3. Steven L., Chang M.D., Linda D., Shortliffe M.D. Pediatric Urinary Tract Infections. Pediatr. Clin. N. Am. 2006. № 3. P. 379-400.
4. Мамчик Н.П., Габбасова Н.В., Батищева Г.А., Беличенко Н.С., Колесник В.В., Косинова Н.М. Микробный пейзаж и уровень антибиотикорезистентности раневого отделяемого пациентов городского скоропомощного стационара. Медицинский альманах. 2016. № 3 (43). С. 11-14.
Mamchik N.P., Gabbasova N.V., Batischeva G.A., Belichenko N.S., Kolesnik V.V., Kosinova N.M. Mikrobnyy peyzazh i uroven antibiotikorezistentnosti ra-nevogo otdelyaemogo pacientov gorodskogo skoropomoschnogo stacionara. Medicinskiy almanah. 2016. № 3 (43). S. 11-14.
5. Палагин И.С., Сухорукова М.В., Дехнич А.В., Эйдельштейн М.В. и др. Современное состояние антибиотикорезистентности возбудителей внебольнич-ных инфекций мочевых путей в России: результаты исследования «ДАРМИС» (2010-2011). Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2012. № 4. С. 280-302.
Palagin I.S., Suhorukova M.V., DehnichA.V., Eydelshteyn M.V. idr. Sovremen-noe sostoyanie antibiotikorezistentnosti vozbuditeley vnebolnichnyh infekciy mochevyh putey v rossii: rezultaty issledovaniya «DARMIS» (2010-2011). Klin-icheskaya mikrobiologiya iantimikrobnaya himioterapiya. 2012. № 4. S. 280-302.
6. Мельникова Е.А., Лучанинова В.Н., Зайцева Е.А. и др. Структура и распространённость уропатогенов при инфекции мочевой системы у детей. Экология человека. 2016. № 12. С. 16-21.
Melnikova E.A., Luchaninova V.N., Zayceva E.A. i dr. Struktura i rasprostran-yonnost uropatogenov pri infekcii mochevoy sistemy u detey. Ekologiya che-loveka. 2016. № 12. S. 16-21.
7. Локшин К.Л. Особенности чувствительности современных уропатогенов и принципы эмпирической антибиотикотерапии тяжелых инфекций мочевых путей в стационаре. Эффективная фармакотерапия. 2012. № 42. С. 14-19.
Lokshin K.L. Osobennosti chuvstvitelnosti sovremennyh uropatogenov i principy empiricheskoy antibiotikoterapii tyazhelyh infekciy mochevyh putey v stacionare. Effektivnaya farmakoterapiya. 2012. № 42. S. 14-19.
8. Лебедева М.С., Еркович А.А., Нотов К.Г. Программа сдерживания анти-биотикорезистентности в урологической практике. Медицина и образование в Сибири. 2015. № 6. С. 40-50.
Lebedeva M.S., Erkovich A.A., Notov K.G. Programma sderzhivaniya antibiotikorezistentnosti v urologicheskoy praktike. Medicina i obrazovanie v Sibiri. 2015. № 6. S. 40-50.
9. Grabe M., Bartoletti R., Bjerklund Johansen T.E. et al. Guidelines on urological infections. European Association of Urology. 2014. 108 p.
ш
