CC BY
109
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Обеспечение эпидемиологической безопасности и профилактика инфекции в хирургии»
21-23 сентября 2016 года, г. Казань
I. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИНФЕКЦИЙ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ
УДК: 614.881-001.4-089-036.22 Код специальности ВАК: 14.02.02
МИКРОБНЫЙ ПЕЙЗАЖ И УРОВЕНЬ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ РАНЕВОГО ОТДЕЛЯЕМОГО ПАЦИЕНТОВ ГОРОДСКОГО СКОРОПОМОШНОГО СТАЦИОНАРА
Н. П. Мамчик1, Г. А. Батишева1, Н. В. Габбасова1, Н. С. Беличенко1, В. В. Колесник1, Н. М. Косинова2,
1 ГБОУ ВПО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко»,
2 БУЗ «Городская клиническая больница № 3», г. Воронеж
Мамчик Николай Петрович - e-mail: mamchik1949@mail.ru
Проведен анализ этиологической структуры и чувствительности к антибактериальным препаратам ведущих штаммов возбудителей, выделенных из раневого отделяемого хирургических пациентов скоропомощного стационара за 2012-2015 гг. Мониторинг резистентности возбудителей раневых инфекций к антибиотикам является необходимым условием рациональной антибактериальной терапии.
Ключевые слова: хирургическая инфекция, микробный пейзаж, антибиотикорезистентность.
The analysis of the etiological structure and sensitivity to antibiotics of leading strains of pathogens isolated from surgical wound of patients in an emergency hospital for period 2012-2015. Monitoring of resistance of causative agents of wound infections to antibiotics is a prerequisite for rational antibiotic therapy.
Key words: surgical infection, microbial landscape, antibiotic resistance.
Хирургическая инфекция остается важной проблемой многопрофильных стационаров и занимает первое место в России и второе в США и Европе в структуре инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП). Основным компонентом терапии и профилактики хирургической инфекции является антибактериальная терапия. Широкое неконтролируемое применение антибактериальных препаратов ведет к росту резистентности микроорганизмов. Для рационального использования антимикробных препаратов необходимы знания этиологической структуры микроорганизмов, выделяемых от пациентов, медработников и внешней среды медицинских организаций, и уровня их антибиотикорезистентности.
Недостаточное количество микробиологических лабораторий в медицинских организациях, исследование биоматериала преимущественно от пациентов с тяжелыми формами хирургических инфекций, ограниченные материально-технические возможности при проведении бактериологических исследований в настоящее время являются основными проблемами лабораторной диагностики ИСМП [1].
Согласно современным подходам по профилактике ИСМП, ни один тип учреждения ни в одной стране не может претендовать на то, чтобы быть свободным от риска возникновения этих инфекций [2]. Отделения хирургии, в особенности оказывающие услуги неотложной медицинской помощи, являются наиболее вероятным местом селекции и распространения резистентных госпитальных патогенов. Это обусловлено рядом причин, среди которых наиболее важными являются высокая концентрация пациентов, имеющих, наряду с гнойно-воспалительными заболеваниями различной локализации, сопутствующие хронические заболеваниями (сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность и др.), необходимость эмпирического назначения антибиотиков, нахождение во время госпитализации в отделении реанимации и интенсивной терапии, где имеется высокий риск колонизации мультирезистентным госпитальным штаммом.
Целью работы было определение этиологического спектра и чувствительности к антибактериальным препаратам возбудителей раневых инфекций в условиях городского скоропомощного стационара.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Материал и методы
Проведено ретроспективное описательно-оценочное исследование, материалом исследования являлись бактериологические посевы отделяемого ран пациентов отделений хирургического профиля городской клинической больницы, осуществляющей скорую хирургическую помощь, за период с 2012 по 2015 г.
Выделение флоры проводили на агар стандартными бактериологическими методами. Чувствительность выделенных культур к антибиотикам изучалась диско-диффузионным методом с применением стандартных дисков на среде Мюллера-Хинтона с интерпретацией результатов согласно МУК 4.2.1890-04. Для контроля резистентной флоры использовали программу «Мониторинг антибио-тикорезистентности в лечебном учреждении» (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2015615747). Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Microsoft Excel 2007, для определения достоверности различий использовали критерий «хи-квадрат», различия считались статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и их обсуждение
За исследуемый период в микробиологической лаборатории многопрофильной больницы было проведено 3055 исследований отделяемого ран, из них положительных 1375 (44,98%). Структура флоры представлена на рисунке 1.
В 2012 году в структуре посевов раневого отделяемого преобладала грамположительная (Гр+) флора (56,56%, р=0,00058), с 2013 года - грамотрицательные (Гр-) микроорганизмы (56,46%, р=0,00037 в 2015 году). Абсолютным лидером Гр- флоры была Escherichia coli, ее доля в структуре выделенных микроорганизмов составляла 27,27-33,15% (р<0,0001 по сравнению с остальными Гр-возбудителями). За изученный период значимо увеличилась высеваемость Klebsiella pneumoniae - с 0,28 до 8,15% (р<0,0001) и Enterobacter - с 0,31 до 3,93% (р=0,0004). Имели тенденцию к снижению доли Proteus mirabilis -с 7,50 до 2,53% (р=0,0022) и Pseudomonas aeruginosa -с 10,8 до 3,37% (р=0,00078).
Несмотря на преобладание в этиологической структуре грамотрицательной флоры, в течение 2012-2014 гг. абсолютным лидером среди возбудителей раневых инфекций был Staphylococcus aureus, его доля в 2012 году составляла 49,69%, только в 2015 году он уступил первенство кишечной палочке, его доля уменьшилась более чем в 2 раза и составила 21,91% (р<0,0001). Тем не менее, золотистый стафилококк остается ведущим возбудителем госпитальных инфекций [3, 4].
За исследованный период наблюдения значимо увеличилась доля коагулазонегативных стафилококков в структуре ХИ. Некоторые авторы считают коагулазоотри-цательные виды основным резервуаром метициллин-резистентности [5]. Удельный вес Staphylococcus haemolyticus вырос более чем в 5 раз - с 1,25 до 7,02% (р=0,00011), Staphylococcus saprophyticus - более чем в 12 раз - с 0,57 до 7,02% (р=0,00002), высеваемость Staphylococcus epidermidis значимо не менялась и составила 4,06-5,62%. Наименьшее этиологическое значение имели штаммы В-гемолитического стрептококка и Enterococcus faecalis.
При исследовании резистентности ведущей флоры к антибактериальным препаратам (рис. 2, 3) установлен высокий уровень устойчивости выделенной флоры к препаратам, которые в настоящее время не используются ни с целью лечения, ни для профилактики хирургических инфекций (ампициллин, гентамицин, эритромицин). Четвертая часть штаммов Klebsiella pneumoniae (25,58%) и
РИС. 2.
Уровень резистентности Гр- флоры к антибактериальным препаратам.
РИС. 1.
Структура бактериальной флоры отделяемого ран за исследованный период.
РИС. 3.
Уровень резистентности Гр+ флоры к антибактериальным препаратам.
Al
SSM
11,38% Escherichia coli за исследованный период были резистентны к фторхинолонам. Около четырнадцати процентов Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa имели устойчивость к цефалоспоринам (рис. 2).
Стафилококки, выделенные от пациентов скоропомощ-ного стационара, имели высокую чувствительность к антибактериальным препаратам. Максимальный уровень метициллинрезистентных штаммов определялся у эпи-дермального стафилококка и составил 10,17%. Уровень резистентности Гр+ флоры по отношению к фторхинолонам не превышал 6,45% (рис. 3).
Изучение уровня резистентности выделенной Гр- флоры в динамике показало тенденцию к росту устойчивости у Escherichia coli по отношению к фторхинолонам в 4 раза (р=0,0010), по результатам за 2015 год пятая часть штаммов Escherichia coli была устойчива к ципрофлоксацину (таблица 1). Доля резистентных штаммов Escherichia coli к цефалоспоринам в динамике значимо не менялась и не превышала 10%. Устойчивость Escherichia coli к карбапе-немам отмечалась только в 2012 году и составила 9,18%.
За исследуемый период имела тенденцию к росту доля резистентных штаммов Pseudomonas aeruginosa к цефалоспоринам, к цефтриаксону она возрасла в 4 раза и составила 41,67% (р=0,029). В последние годы (2014-2015 гг.) выявлена высокая чувствительность Proteus mirabilis к це-
ТАБЛИЦА 1.
Уровень резистентности Гр- флоры раневого отделяемого пациентов хирургических отделений в динамике за период с 2012 по 2015 год
фалоспоринам и фторхинолонам. Устойчивые штаммы Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis к карбапенемам (имипенему) наблюдались у единичных пациентов. Наряду с увеличением в структуре микробного пейзажа доли Klebsiella pneumonia отмечен и рост уровня ее резистентности к фторхинолонам - от 0 до 34,48% (достоверных различий не определено в силу малого объема выборки).
В период с 2012 по 2015 год были выявлены резистентные к оксациллину штаммы как среди Staphylococcus aureus, так и среди коагулазонегативных стафилококков (таблица 2). Наиболее высокий уровень метициллинрезистентных штаммов наблюдался среди эпидермально-го стафилококка - в 2012 году он составил 41,67%. К гли-копептидам (ванкомицину) резистентность была выявлена только у Staphylococcus aureus в 2012 году, что составило 1,28%. Среди коагулазонегативных стафилококков устойчивых штаммов к ванкомицину выявлено не было.
Несмотря на высокий уровень чувствительности стафилококков к используемым в клинической практике антибиотикам, наблюдение за уровнем резистентности в динамике указывает на тенденцию к увеличению устойчивости к фторхинолонам. К 2015 году резистентность Staphylococcus aureus возросла с 0,64-1,3 до 5,41%, Staphylococcus epidermidis - до 10%, Staphylococcus haemolyticus - с 0 до 4,17%.
Без постоянного микробиологического мониторинга за циркулирующими возбудителями хирургической инфекции и их чувствительностью к антибактериальным препаратам невозможна эффективная борьба и профилактика этой патологии, что демонстрирует следующий случай.
ТАБЛИЦА 2.
Уровень резистентности Гр+ флоры раневого отделяемого пациентов хирургических отделений в динамике за период с 2012 по 2015 год
Годы Антибиотики
Ципрофлоксацин Цефтазидим Цефтриаксон Гентамицин Ампициллин Имипенем
Резистентность E. coli, %
2012 5,00 1,01 1,94 48,04 22,55 9,18
2013 5,26 1,04 5,21 5,21 30,53 0,00
2014 14,00 3,96 6,86 10,78 42,16 0,00
2015 19,49 2,56 4,24 19,49 45,69 0,00
Резистентность Pseudomonas aeruginosa, %
2012 25,00 0,00 12,50 66,67 75,00 0,00
2013 7,89 2,70 10,81 18,42 50,00 2,70
2014 0,00 4,17 8,33 4,35 90,91 0,00
2015 0,00 8,33 41,67 8,33 100,00 0,00
Резистентность Proteus mirabilis, %
2012 20,93 4,35 8,70 58,33 82,61 8,33
2013 0,00 0,00 4,55 0,00 47,83 0,00
2014 0,00 0,00 0,00 8,33 33,33 0,00
2015 0,00 0,00 0,00 11,11 33,33 11,11
Резистентность Klebsiella pneumonia, %
2013 0,00 100,00 100,00 0,00 100,00 0,00
2014 7,69 0,00 0,00 15,38 84,62 0,00
2015 34,48 6,90 17,24 24,14 79,31 0,00
Годы Антибиотики
Офлоксацин Левофлоксацин Оксациллин Эритромицин Ванкомицин Гентамицин
Резистентность St. aureus, %
2012 0,64 1,30 3,27 9,21 1,28 91,04
2013 3,06 3,00 5,00 40,00 0,00 6,00
2014 0,93 0,93 0,94 45,79 0,00 6,48
2015 5,41 5,41 2,67 38,36 0,00 8,11
Резистентность St. epidermidis, %
2012 15,38 0,00 41,67 58,33 0,00 50,00
2013 0,00 0,00 0,00 7,69 0,00 0,00
2014 0,00 0,00 6,67 56,25 0,00 25,00
2015 10,00 10,00 0,00 55,00 0,00 5,00
Резистентность St. haemolyticus, %
2012 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 75,00
2013 0,00 0,00 5,26 42,11 0,00 5,26
2014 0,00 0,00 0,00 21,43 0,00 0,00
2015 4,17 4,17 0,00 50,00 0,00 16,67
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Клинический случай. Больной Б., 28 лет, без определенного места жительства, поступил в хирургическое отделение городской клинической больницы г. Воронежа по скорой помощи с диагнозом: обморожение пальцев стоп 4-й степени, стоп - 3-й степени. Пациент живет на улице, ведет асоциальный образ жизни. Спустя две недели после обморожения был доставлен в стационар бригадой скорой медицинской помощи, вызванной прохожими. Больной предъявлял жалобы на боли и почернение обеих стоп, самостоятельно передвигаться не мог. В стационаре проведено лечение: ампутация всех пальцев стоп, цеф-триаксон парентерально, дезинтоксикационная терапия, местно - перевязки с антисептиками.
При поступлении был взят материал для бактериологического исследования, выделены штаммы Escherichia coli, резистентные к фторхинолонам (ципрофлоксацин), к це-фалоспоринам (цефтазидим, цефтриаксон), к аминогли-козидам и пенициллинам. При повторном посеве через 10 дней из раны были выделены метициллин-резистент-ный Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis, резистентный карбапенемам, и Citrobacter, чувствительные к исследованным антибиотикам. При исследовании крови на стерильность были выделены штаммы Staphylococcus haemolyticus, чувствительные к фторхинолонам, цефало-споринам, аминогликозидам.
Представленный клинический случай демонстрирует поступление пациента с хирургической инфекцией, вызванной кишечной палочкой, резистентной к эмпирически используемым в медицинской организации антибиотикам. Присоединение резистентной госпитальной флоры в данном случае могло быть обусловлено особым преморбидным статусом больного.
Микробиологическому мониторингу отводится главная роль в определении стратегии и тактики использования антимикробных препаратов [6]. Не вызывает сомнений необходимость раннего назначения антибиотиков больным с гнойно-септическими инфекциями. Актуальное значение имеет разработка экспресс-методов определения чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам.
Заключение
Проведенные исследования показали, что в структуре возбудителей раневых инфекций пациентов скоропо-мощного городского стационара приоритетными возбудителями являлись кишечная палочка и золотистый стафилококк. Изучение микробного пейзажа за период с 2012 по 2015 г. выявило расширение спектра возбудителей преимущественно за счет представителей Гр-флоры, а также коагулазонегативных стафилококков. Несмотря на уменьшение доли Staphylococcus aureus среди возбудителей раневых инфекций более чем в два раза, он остается ведущим возбудителем хирургиче-
ских инфекций. Наиболее высокий уровень метициллин-резистентных штаммов наблюдался среди эпидермаль-ного стафилококка (41,67% в 2012 году).
Мониторинг антибиотикорезистентности возбудителей раневой хирургической инфекции в скоропомощном городском стационаре указывает на неуклонный рост устойчивых штаммов среди Гр+ и Гр- флоры. Полученные данные указывают на необходимость разработки целевых программ для контроля применения антимикробной терапии и уровня антибиотикорезистентности.
El
ЛИТЕРАТУРА
1. Покровский В.И., Акимкин В.Г., Брико Н.И. и др. Пути совершенствования лабораторной диагностики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Медицинский альманах. 2012. № 2. С. 12-16.
Pokrovsky V.I., Akimkin V.G., Briko N.I. et al. Puti sovershenstvovaniya laboratornoj diagnostiki infekcij, svayzannyh s okazaniem medicinskoy pomoshi. Medicinskiy almanah. 2012. № 2. S. 12-16.
2. Брусина Е.Б., Рычагов И.П. Профилактика внутрибольничных гнойно-септических инфекций в хирургических стационарах: новый взгляд на старую проблему. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2006. № 1. С. 18-21.
Brusina E.B., Rychagov I.P. Profilaktika vnutribolnichnyh gnojno-septicheskih infekcij v hirurgicheskih stacionarah: novyj vzgljad na staruju problem. Epidemiologija i infekcionnye bolezni. 2006. № 1. S. 18-21.
3. Ефимова Т.В., Глазовская Л.С., Брусина Е.Б., Дмитренко О.А. Эпидемический процесс инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, вызванных метициллинрезистентными стафилококками: реальность и перспективы. Медицинский альманах. 2014. № 4 (34). С. 22-27.
Efimova T.V., Glazovskaya L.S., Brusina E.B., Dmitrenko O.A. Epidemicheskij process infekcij, svayzannyh s okazaniem medicinskoy pomoshi, vyzvannyh methicillin-resistentnymi staphylococcami: realnost i perspektivy. Medicinskiy almanah. 2014. № 4 (34). S. 22-27.
4. Тутубалина Г.Н., Ельчанинова Т.А. Микробиологический мониторинг производственной среды в хирургических стационарах Владивостока. Тихоокеанский медицинский журнал. 2003. № 1. С. 74-75.
Tutubalina G.N., Elchaninova T.A. Microbiologicheskij monitoring proizvodstvennoj sredy v hirurgicheskih stacionarah Vladivostoka. Tihookeanskij medicinskij journal. 2003. № 1. С. 74-75.
5. Лабинская А.С., Костюкова Н.Н. Оппортунистические инфекции: возбудители и этиологическая диагностика. Бином, 2013. С. 31-88.
Labinskaya A.S., Kostyukova N.N. Opportunisticheskie infekcii: vozbuditeli i etiologicheskaya diagnostika. Binom, 2013. S. 31-88.
6. Светличная Ю.С., Колосовская Е.Н., Кафтырева Л.А. и др. Микробиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за госпитальными инфекциями. Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2014. № 1 (74). С. 9-14.
Svetlichnaya Y.S., Kolosovskaya E.N., Kaftyreva L.A. and al. Microbiologicheskij monitoring v sisteme epidemiologicheskogo nadzora za gospitalnymi infekciyami. Epidemiologija i vakcinoprofilaktika. 2014. № 1 (74). S. 9-14.
