CC BY
5
ГЛАВНОЕ
Анализ научной обоснованности стимулируюших выплат медицинским организациям первичного звена
Улумбекова Г.Э. Высшая школа организации и управления здравоохра-
нением, 115035, г. Москва, Российская Федерация
В статье сделан анализ изменений, внесенных в Требования к структуре и содержанию тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования. Скорректирован порядок оплаты медицинских организаций, оказывающих помощь в амбулаторных условиях, - бюджет этих учреждений будет сокращен от 5 до 10% для формирования фонда стимулирующих выплат. Средства из этого фонда будут возвращены медицинским организациям только при условии достижения показателей результативности. ЦНИИОИЗ без научного анализа одобрил это нововведение и ошибочно считает, что оно приведет к повышению доступности и качества медицинской помощи. Исследование ВШОУЗ показало, что предложенные показатели недостижимы и, по сути, вредны. В ситуации дефицита медицинских кадров в первичном звене это вызовет дополнительное напряжение и недовольство среди медицинского персонала, еще больше увеличит отток кадров, а значит, снизит доступность медицинской помощи в первичном звене здравоохранения.
Ключевые слова:
показатели результативности деятельности медицинских организаций; стимулирующие выплаты медицинским работникам; обеспеченность медицинскими работниками; смертность населения трудоспособного возраста; ЦНИИОИЗ
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Улумбекова Г.Э. Анализ научной обоснованности стимулирующих выплат медицинским организациям первичного звена // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2023. Т. 9, № 3. С. 4-13. 001: https://doi.org/10.33029/2411-8621-2023-9-3-4-13 Статья поступила в редакцию 25.08.2023. Принята в печать 12.09.2023.
Analysis of the scientific validity of incentive payments to primary health care organizations
Ulumbekova G.E. Graduate School of Healthcare Organization
and Management, 115035, Moscow, Russian Federation
The article makes an analysis of the changes made to the "Requirements for the structure and content of the tariff agreement" in the compulsory medical insurance system. The procedure for paying medical organizations providing assistance on an outpatient basis has been adjusted - the budget of these institutions will be reduced from 5 to 10% to form a fund of incentive payments. Funds from this fund will be returned to medical organizations only if performance indicators are achieved. TsNIIOIZ approved this innovation without scientific analysis and mistakenly believes that it will lead to increased availability and quality of medical care. The study of VSHOUZ showed that the proposed indicators are unattainable and, in fact, harmful. In a situation of a shortage of medical personnel in primary care, this will cause additional tension and discontent among medical personnel, thereby further increasing the outflow of personnel, which means it will reduce the availability of medical care in primary care.
Keywords:
performance indicators of medical organizations; incentive payments to medical professionals; provision of medical professionals; mortality of the working-age population; TsNIIOIZ
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The author declares no conflict of Interest.
For citation: Ulumbekova G.E. Analysis of the scientific validity of incentive payments to primary health care organizations. ORGZDRAV: novosti, mneniya, obuchenie. Vestnik VSHOUZ [HEALTHCARE MANAGEMENT: News, Views, Education. Bulletin of VSHOUZ]. 2023; 9 (3): 4-13. DOI: https://doi.org/10.33029/2411-8621-2023-9-3-4-13 (in Russian)
Received 25.08.2023. Accepted 12.09.2023.
1. Нововведения в оплате медицинской помощи
В феврале 2023 г. были внесены изменения в Требования к структуре и содержанию тарифного соглашения1. В этом соглашении определен порядок оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС). Суть изменений: поликлиники, врачебные амбулатории и ФАПы (так называемые организации первичного звена) будут получать урезанный от 5 до 10% бюджет. Изъятые 10% осядут в фонде стимулирующих выплат и будут возвращены учреждениям только при условии достижения показателей результативности. Таких показателей для взро-
слого населения выделено 16, для детского - 7, а для тех, кто оказывает акушерско-гинеко-логическую помощь, - 5. Каждый показатель оценивается в баллах (от 0 до 3). Поликлиники, которые не выполнили 40% показателей, не получат ничего, а передовики соответственно должны получить больше.
Руководство Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава России (ЦНИИОИЗ, директор - О.В. Кобякова) в недавней статье [1] вместо того, чтобы уберечь ФОМС и Минздрав от неверных решений и дать научный анализ этого нововведения, приветствуют его, а может даже, они сами его придумали. Они пишут: «Показатели результативности... призваны стать важным инструментом моти-
1 Приказ Минздрава России от 10.02.2023 № 44н «Об утверждении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения».
вации обеспечения повышения доступности и качества первичной медико-санитарной помощи и, как следствие, уменьшения потребности в оказании специализированной медицинской помощи». Это еще один профессиональный промах ЦНИИОИЗ - несколько месяцев назад они выступили с инициативой решить проблему дефицита врачей путем перекладывания части их обязанностей на медицинских сестер2. И это при том, что сегодня медицинских сестер в стране не хватает, они перегружены работой (пояснения см. ниже). Такое впечатление, что руководители ЦНИИОИЗ живут в глубоком отрыве от реальности; не анализируют статистику по отрасли, которую сами же собирают; не знакомы с научными публикациями российских и зарубежных коллег по вопросам стимулирующих выплат для медицинских работников.
2. Почему стимулируюшие выплаты не приведут к повышению доступности медицинской помощи и даже ВРЕДНЫ
Во-первых, уменьшится и без того невысокая оплата труда медицинского персонала первичного звена, что усугубит имеющийся дефицит кадров, а значит, доступность медицинской помощи. При сокращении бюджета учреждений первичного звена на 10% (для формирования фонда стимулирующих выплат) у тех из них, которым не повезло с достижением показателей результативности, естественно, сократится их главная статья расходов - оплата
труда с начислениями. Как следствие, врачи и медсестры будут получать меньшую зарплату, соответственно из таких организаций усилится отток кадров и еще больше возрастет нагрузка на оставшийся персонал (см. раздел3). Вдобавок в 2022 г. подушевой норматив финансирования в системе ОМС рос с меньшим темпом, чем инфляция (соответственно 9 и 12%). Это означает, что реальное финансирование медицинских организаций за прошедший год и без изъятий на стимулирующие выплаты сократилось на 3%.
Во-вторых, показатели результативности установлены НЕВЕРНО и НЕДОСТИЖИМЫ только усилиями первичного звена здравоохранения. Например, чтобы достичь показателя «Смертность прикрепленного населения в возрасте от 30 до 69 лет за период (без учета внешних причин)», смертность должна снижаться каждый год на 10%! Этого достичь невозможно, так как за прошедшие 29 лет (1990-2019 гг.) смертность населения в трудоспособном возрасте3 (без учета внешних причин), не только не снизилась, но и выросла на 8% (см. таблицу)4. Следует отметить, что этот показатель за последние 10 лет (с 2008 по 2019 г.) снижался со средним темпом 2% в год.
Также недостижим показатель снижения смертности детей от 0 до 17 лет на 10% ежегодно. За прошедшие 10 лет (2010-2020 гг.) он снижался со средним темпом 5% (с 92,2 до 44,6 случая на 100 тыс. населения соответствующего возраста). И сегодня нет никаких дополнительных предпосылок, чтобы этот темп вырос, тем более при дефиците врачей, работающих в общеобразовательных учреждениях.
2 https://www.vademec.ru/news/2023/05/19/vsp-62-patsientov-doveryayut-medsestram-tolko-oformlenie-dokumentatsii/
3 Показатель рассчитан для женщин в возрасте 16-54 лет, мужчин в возрасте 16-59 лет. Эта когорта населения близка по возрасту к предложенной в показателе когорте и даже моложе.
4 Расчеты ВШОУЗ: в 1990 г. смертность населения трудоспособного возраста от всех причин составляла 4,9 случая на 1000 населения соответствующего возраста [из них от внешних причин около 1,58 случая, это рассчитано на основе известного значения показателя (2019 г.) в соответствии с динамикой снижения смертности от внешних причин всего населения с 1990 по 2019 г. - 30%]. В 2019 г. [до начала пандемии €0410-19) смертность от всех причин населения трудоспособного возраста составила 4,7 случая на 1000 населения (из них от внешних причин -1,1)], тогда как с 1990 по 2019 г. смертность этой группы населения без учета внешних причин выросла на 8% (с 3,32 до 3,59 случая).
Показатели смертности населения трудоспособного возраста (от всех причин; от внешних причин; от всех причин без учета внешних) и показатели смертности всего населения от внешних причин
Показатель 1990 г. 2011 г. 2019 г. 2019/ 1990, % 2019/ 2011, %
Смертность населения от внешних причин, число 134,0 139,4 93,8 -30 -33 случаев на 100 тыс. населения
Смертность населения трудоспособного возраста, число случаев на 100 тыс. человек соответствующего возраста 490,0 600,9 470,0 -4 -22
Смертность населения трудоспособного возраста от внешних причин, число случаев 158,1 167,5 110,7 -30 -34 на 100 тыс. человек соответствующего возраста
Смертность населения трудоспособного возраста (без учета смертности от внешних причин), число случаев на 100 тыс. человек соответствующего возраста 331,9 433,4 359,3 +8 -17
Источник: Росстат, расчет ВШОУЗ.
Вдобавок, на снижение смертности влияют и другие факторы, а именно доступность
остальных видов медицинской помощи: бесплатного лекарственного обеспечения (оно сегодня есть только у тех, кто имеет специальные льготы), специализированной и скорой медпомощи. Кроме того, на смертность влияют образ жизни (зависит от реализации межведомственных программ) и доходы населения, которые с 2013 по 2022 г. в реальных ценах сократились на 10%. Без комплексного воздействия на все эти факторы снижения смертности не добиться.
Показатель «Доля пациентов, госпитализированных по экстренным показаниям в связи с обострением или декомпенсацией заболевания, от общего числа пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением», его выполнение (уменьшение этой доли на 10% ежегодно) также недостижимо. В ситуации низкой доступности первичной медико-санитарной помощи госпитализация в стационар или вызов скорой медицинской помощи, тем более по экстренным показаниям - единственный путь получить помощь и не умереть. Поэтому спрашивать с перегруженного врача на участке за недостижимые показатели снижения смертности АНТИНАУЧНО.
В-третьих, сегодня доказано, что стимулирующие выплаты медицинскому персоналу для его мотивации к повышению качества медпомощи НЕЭФФЕКТИВНЫ. В многочисленных научных исследованиях показано, что оплата медицинской помощи за результат, в том числе при оценке работы первичного звена здравоохранения, не приводит к повышению качества медицинской помощи. Более того, есть риски к смещению внимания врачей на болезни, которые охвачены показателями, в ущерб другим (на которые показатели не распространяются), что снижает комплексность оказания медицинской помощи. Считается, что привязка оплаты труда врачей к достижению показателей результативности является фактором, усугубляющим их выгорание [2-4].
Поясним на примере показателей результативности, предложенных в Тарифном соглашении. Например, в ситуации дефицита кадров достичь индикатора «Доля врачебных посещений с профилактической целью за период от общего числа посещений (включая посещения на дому)» можно только формально, занимаясь приписками, или ценой уменьшения посещений по причине заболеваний. Ведь люди не стали меньше болеть, а количество медперсонала
прежнее, и его не хватает на выполнение дополнительных функций! Или, например, почему акцент в предложенных показателях сделан только на выявлении и лечении болезней системы кровообращения и диабета? А как же другие болезни: желудочно-кишечного тракта, неврологические заболевания, психические нарушения, последствия травм, инфекции и заболевания, передаваемые половым путем. В результате может возникнуть соблазн: за что платят, то и будем лечить.
Именно поэтому авторы упомянутых научных исследований приходят к выводу, что главными факторами в повышении доступности и качества медицинской помощи являются отсутствие переработок, достойная оплата труда, благоприятная среда в коллективе, время и широкие возможности для повышения квалификации, а также внутренняя мотивация. О каком качестве медицинской помощи и внутренней мотивации врачей в РФ можно вообще говорить, когда медицинские работники недооценены обществом и государством, перегружены, а в медицинских организациях не созданы элементарные условия для регулярного ознакомления с новыми медицинскими знаниями -в большинстве медицинских организаций страны нет профессиональных библиотек. И это в то время, когда медицинские знания удваиваются каждые 3 мес [5]. Именно поэтому удивительно, почему ЦНИИОИЗ не ставит эти главные факторы во главу угла, а занимается формализмом, не учитывая научные подходы, а ведь сотрудники этого НИИ имеют врачебный диплом и ученую степень!
В-четвертых, введение стимулирующих выплат увеличит и без того раздутый в первичном звене документооборот. Сегодня учет посещений уже и так ведется по 16 подвидам. Например, существуют 3 вида посещений с профилактической целью, в связи с заболеванием, по реабилитации, а также по всевозможным видам диагностических исследований. По каждому из них установлены нормативы объемов и финансирования, соответственно должна собираться отчетность. И сейчас к этому еще добавлена необходимость сбора, расчета и конт-
роля исполнения показателей результативности. Все это потребует дополнительных финансовых и человеческих затрат, ляжет дополнительным бременем на плечи самих врачей.
Самое главное, введение предложенных стимулирующих выплат ухудшит доступность и качество медицинской помощи, а также создаст дополнительное напряжение в медицинском сообществе: оно пока еще не отошло от перегрузок, которые были во время пандемии.
Из вышеизложенного следует, что при принятии нормативных документов, касающихся существенных изменений в системе здравоохранения, кроме их обсуждения в медицинском сообществе, требуется серьезное научное обоснование.
3. Оплата труда и обеспеченность медицинскими кадрами в РФ
В 2022 г. в РФ гарантированный оклад (тарифная ставка) у половины врачей составил менее 26 тыс. руб., а у среднего медперсонала -менее 13,6 тыс. руб. в месяц (рис. 1, 2). Это вынуждает большинство из них перерабатывать: 60% врачей работают на 1,5 ставки, а 30% - на 2 ставки и более (данные Всероссийского союза пациентов). Как следствие, с 2012 по 2022 г. в РФ обеспеченность врачами сократилась на 3%, а средним медицинским персоналом - на 15% (рис. 3, 4). Сегодня в РФ обеспеченность врачами даже на 15-20% ниже, чем во многих странах ОЭСР (Австрия, Германия, Норвегия, Швейцария и др., соответственно 3,7 и 4,9 на 1000 населения), а обеспеченность медицинскими сестрами стала одной самых низких среди стран ОЭСР (соответственно 6,5 и 10,0 на 1000 населения) (рис. 5, 6). Все это приводит к перегрузкам, выгоранию и ускоренному оттоку медицинских кадров из отрасли, а также к дефициту свободного времени на полноценное повышение квалификации. Именно поэтому, несмотря на отдельные меры (программа «Земский доктор», целевой набор и др.), укомплектованность первичного звена медицинским персоналом не растет и составляет участковыми врачами 84%, а фельдшерами - 86%.
о
"О ~~I
ш >
"О
>
р? X
о ш О
х го х
О
СП <
х го
X
ш го п
Ш
Е
0
<
ш
01
2 ш
ш
м о м ш
Оклад врачей при работе на 1 ставку, включая НДФЛ (13%), тыс. руб. (2022 г.)
263 тыс. врачей имеют оклад (вкл. НДФЛ) менее 26 тыс. руб. (с учетом Мск и СПб)
223 тыс. врачей имеют оклад (вкл. НДФЛ) менее 24 тыс. руб. (без учета Мск и СПб)
^■ 132 тыс. врачей имеют оклад
(вкл. НДФЛ) 22,5 тыс. руб. и менее (с учетом Мск и СПб)
В нижней части столбиков представлена численность врачей в регионе. Рис. 1. Медианное значение оклада врачей (тарифная ставка) в регионах РФ в 2022 г.
Источники-. Росстат, ЦНИИОИЗ Минздрава России, расчет ВШОУЗ.
и
I
>
о £
5 Е
>
и >
г
СО
о X
Г 1 о
Й И СО
и о
Оклад среднего медицинского персонала при работе на 1 ставку, включая НДФЛ (13%), тыс. руб. (2022 г.)
<
"О X
ш
>
> >
X
го =1 "О
го
"О
сг ш
I
о
го >
540 тыс. среднего медперсонала имеют оклад (вкл. НДФЛ) менее 13,6 тыс. руб. (с учетом Мск и СПб)
I 467 тыс. среднего медперсонала имеют оклад (вкл. НДФЛ) I менее 13,3 тыс. руб. (без учета Мск и СПб)
276 тыс. среднего медперсонала имеют оклад (вкл. НДФЛ) менее 12 тыс. руб. (с учетом Мск и СПб)
В нижней части столбиков представлена численность среднего медперсонала в регионе.
Источники-. Росстат, ЦНИИОИЗ Минздрава России, расчет ВШОУЗ.
О СП "О
ш ш О ш ш х
Рис. 2. Медианное значение оклада среднего медицинского персонала (тарифная ставка) в регионах РФ в 2022 г.
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022
Источник: ЦНИИОИЗ Минздрава России. Рис. 3. Динамика обеспеченности практикующими врачами в РФ
4. Необходимые меры для повышения доступности и качества медицинской помоши в РФ
Еще и еще раз утверждаю: чтобы решить проблему с повышением доступности медицинской помощи, необходимо решить проблему дефицита медицинских кадров. И уже очевидно, что ДРУГОГО ПУТИ НЕТ (см. раздел 3). Для привлечения дополнительных кадров и увеличения оплаты их труда необходимо дополнительное государственное финансирование здравоохранения. Госрасходы на здравоохранение должны поэтапно (за 2-3 года) вырасти с 4 до 5% ВВП, т.е. на 1,5 трлн руб.
в ценах 2022 г. Уровень госфинансирования -5% ВВП - это минимальный уровень, принятый во всех развитых странах, сопоставимых с РФ по уровню экономического развития, а финансово-экономический блок страны не только не планирует увеличивать бюджет здравоохранения, но и сокращает его на 10%. И это в отрасли, которая отвечает за безопасность страны. В таких условиях выполнить Указ Президента РФ по сокращению смертности, соответственно по увеличению ожидаемой продолжительности жизни россиян до 78 лет к 2030 г. и тем более по снижению напряженности в обществе НЕВОЗМОЖНО.
Дополнительные финансовые средства должны пойти на решение следующих задач [6]:
Обеспеченность средним медицинским персоналом на 10 тыс. населения
Рис.
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022
Источник: ЦНИИОИЗ Минздрава России. 4. Динамика обеспеченности средним медицинским персоналом в РФ
Обеспеченность практикующими врачами на 1000 населения 2022 г. или последний возможный)
«Новые-8» страны ЕС включают Чехию, Эстонию, Венгрию, Латвию, Литву, Польшу, Словакию, Словению. Источники: ЦНИИОИЗ Минздрава России, база данных ОЭСР «ОЕСЭ^», расчет ВШОУЗ.
Рис. 5. Обеспеченность практикующими врачами в РФ и в странах ОЭСР
Обеспеченность средним медицинским персоналом, имеющим прямой контакт с пациентами, на 1000 населения (2022 г. или последний возможный)
20,0-| 18,016,014,012,010,08,06,04,02,00,0-
ня
то Г-00 00 00
ц^ п со СО <о
ч» I
I
кккго к ккк «о го
ХГО^ХХГООГО^тХ^ОКОХГОО О Го X 2 о о ГО ГОЗ^С=
Е
ссссго
<1^ о О о
о 1-0
а со
о
Для сопоставимости в расчет показателя по РФ включены медицинские сестры, сестринское дело (бакалавриат), рентгенолаборанты, фельдшеры, фельдшеры-наркологи.
«Новые-8» страны ЕС включают Чехию, Эстонию, Венгрию, Латвию, Литву, Польшу, Словакию, Словению. Источники: ЦНИИОИЗ Минздрава России, база данных ОЭСР «ОЕСО.ЗШ», расчет ВШОУЗ.
Рис. 6. Обеспеченность средним медицинским персоналом в РФ и в странах ОЭСР
■ повышение оплаты труда медицинских работников и выравнивание ее по субъектам РФ. Для этого необходимо установить единые по стране средние оклады в зависимости от уровня профессионально-квалификационной группы (по принципу тарифной сетки): врач - 4 МРОТ; медицинская сестра - 2 МРОТ; младшие медицинские работники - 1-1,5 МРОТ; профессорско-преподавательский состав вузов и НИИ - 5-8 МРОТ; профессорско-преподавательский состав медицинских колледжей - 4-6 МРОТ;
■ создание системы всеобщего лекарственного обеспечения населения в амбулаторных условиях, для чего дополнительно потребуется 250 млрд руб. в год;
■ создание условий в медицинских учреждениях и в образовательных организациях для постоянного получения новых
знаний практикующими медицинскими работниками, преподавателями и студентами медицинских вузов;
■ обеспечение равнодоступности медицинской помощи в субъектах РФ. Для этого потребуются централизация управления здравоохранением на уровне Минздрава России с формированием единых подходов в оплате труда медицинских работников и других статей расходов государственных медицинских организаций; восстановление бюджетного финансирования и переход на сметный способ компенсации затрат медицинских организаций;
■ реализация межведомственной программы на уровне Правительства РФ по формированию здорового образа жизни населения с целями по снижению потребления алкоголя на 45% и распространенности потребления табака в 2 раза.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Улумбекова Гузель Эрнстовна (Guzel E. Ulumbekova) - доктор медицинских наук, MBA Гарвардского университета (Бостон, США); руководитель (ректор) Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ), Москва, Российская Федерация E-mail: vshouz@vshouz.ru https://orcid.org/0000-0003-0986-6743
ЛИТЕРАТУРА
1. Стародубов В.И., Кадыров Ф.Н., Обухова О.В., Митрошин П.В., Чилилов А.М., Кобякова О.С. Способы оплаты первичной медико-санитарной помощи, специализированной (в том числе, высокотехнологичной) медицинской помощи в системе ОМС: логика наиболее актуальных изменений тарифной политики 2023 года // Менеджер здравоохранения. 2023. № 6. С. 4-13. DOI: https://doi.org/10.21045/1811-0185-2023-6-4-13
2. McWilliams J.M. Pay for performance: when slogans overtake science in health policy // JAMA. 2022. Vol. 328, N 21. P. 2114-2116. DOI: https://doi. org/10.1001/jama.2022.20945
3. Bond А.М., Schpero W.L., Casalino L.P. et al. Association between individual primary care physician merit-based incentive payment system score
and measures of process and patient outcomes // JAMA. 2022. Vol. 328, N 21. P. 2136-2146. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2022.20619
4. DiGiorgio А.М., Ehrenfeld J.M., Miller B.J. Improving health care quality measurement to combat clinician burnout // JAMA. 2023. Sept 1. DOI: https:// doi.org/10.1001/jama.2023.15512
5. Densen P. Challenges and opportunities facing medical education // Trans Am. Clin. Climatol. Assoc. 2011. Vol. 122. P. 48-58. PMID: 21686208; PMCID: PMC3116346.
6. Здравоохранение - важнейшая часть безопасности России: как выполнить эту миссию / Г.Э. Улумбекова, Е.А. Гапонова, А.Б. Гиноян, И.Ю. Худова ; под ред. Г.Э. Улумбековой. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. 64 с. : ил. DOI: https://doi.org/10.33029/9704-7977-3-HR-2023-1-64
REFERENCES
1. Starodubov V.I., Kadyrov F.N., Obukhova O.V., Mitroshin P.V., Chililov A.M., Kobyakova O.S. Methods of payment for primary health care, specialized (including high-tech) medical care in the compulsory medical insurance system: the logic of the most current changes in the tariff policy of 2023. Menedzher zdravookhraneniya [Health Care Manager]. 2023; (6): 4-13. DOI: https://doi. org/10.21045/1811-0185-2023-6-4-13 (in Rus-sian)
2. McWilliams J.M. Pay for performance: when slogans overtake science in health policy. JAMA. 2022; 328 (21): 2114-6. DOI: https://doi.org/10.1001/ jama.2022.20945
3. Bond A.M., Schpero W.L., Casalino L.P., et al. Association between individual primary care physician merit-based incentive payment system score and
measures of process and patient outcomes. JAMA. 2022; 328 (21): 2136-46. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2022.20619
4. DiGiorgio A.M., Ehrenfeld J.M., Miller B.J. Improving health care quality measurement to combat clinician burnout. JAMA. 2023; Sept 1. DOI: https://doi. org/10.1001/jama.2023.15512
5. Densen P. Challenges and opportunities facing medical education. Trans Am Clin Climatol Assoc. 2011; 122: 48-58. PMID: 21686208; PMCID: PMC3116346.
6. Healthcare is the most important part of Russia's security: how to fulfill this mission. In: G.E. Ulumbekova, E.A. Gaponova, A.B. Ginoyan, I.Yu. Khudova; G.E. Ulumbekova (ed.). Moscow: GEOTAR-Media, 2023: 64 p.: ill. DOI: https:// doi.org/10.33029/9704-7977-3-HR-2023-1-64 (in Russian)
