CC BY
69
УДК 618.4-036.88-053.31
Г.С. БЕРДИЯРОВА1,С.Г. АНОХИНА2*, Б.А. АБЕНТАЕВА3, Т.А. ДЖУМАБЕКОВ1
1Казахский медицинский университет непрерывного образования, г. Алматы
2Научный центр педиатрии и детской хирургии МЗ РК, г. Алматы Национальный научный центр материнства и детства, г. Астана, Казахстан
АНАЛИЗ МОНИТОРИНГА КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
В НЕОНАТОЛОГИИ
АННОТАЦИЯ
В статье освещены результаты мониторинга критических состояний в периоде новорожденности. Проведен анализ карт учета критических детей в возрасте от 0 до 28 дней жизни с массой тела 1500 гр. и более, находящихся в ОРИТН (отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных) по Республике Казахстан, за 2017 год. Выявлены основные нозологические структуры, проведен статистический анализ между количеством поданных по критической сводке и умерших новорожденных с весом 1500 грамм и более за данный период. Выявлены сопутствующие и фоновые патологии, средние сроки передачи детей по критической сводке. По нозологической структуре на первом месте находятся состояния перинатального периода. ВПР (врожденные пороки развития) занимают второе место, далее ВПС (врожденные пороки сердца), что не соответствует данным по структуре младенческой смертности, где ВПС больше. Количество инфекционных заболеваний у новорожденных, в том числе ВУИ (внутриутробные инфекции) неясной этиологии имеют тенденцию к росту и находятся на третьем месте. Большая частота ЗВУР (задержка внутриутробного роста и развития) - 40% случаев, является неблагоприятным показателям состояния здоровья матерей. Мониторинг критических состояний новорожденных позволяет своевременно реагировать на проблемы в отдаленных регионах: проблемы в транспортировке, диагностике (отсутствие оборудования или специалиста, ограниченный спектр лабораторных исследований), терапии (отсутствие лекарственных средств, реанимационного оборудования, узких специалистов) при условии своевременной и полноценной подачи необходимой информации. Если по критической сводке новорожденный в течение 3-х суток продолжается оставаться в критической зоне, то вышестоящими инстанциями по иерархии и по принципу регионализации должны быть приняты соответствующие мероприятия по оказанию медицинской помощи: теле-консультации, перевод новорожденного на соответствующие уровни регионализации, что позволит улучшить ситуацию по заболеваемости и смертности. Резервы для снижения летальности новорожденных это решение вопросов кадрового обеспечения и оснащения, повышение качества проводимых пренатальных скринингов и консилиумов в регионах.
Ключевые слова: критическое состояние, мониторинг, структура младенческой смертности.
В Республике Казахстан демографическая политика направлена на рост рождаемости, формирование здорового образа жизни, снижение смертности и, как следствие, рождаемость в стране имеет тенденцию к постепенному увеличению [1]. Современные достижения в неонатологии способствуют выхаживанию все большего количества недоношенных с экстремально
низкой массой тела и новорожденных с врожденными пороками развития. За последние десятилетия имеется тенденция к снижению младенческой смертности, в 2007 году данный показатель составил 14,6 %о, тогда как в 2017 г. имеется снижение до 8,1 %о [2]. Динамика младенческой смертности в РК указана в рисуноке 1.
За последние десятилетия были усовершенство-
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г. 2015 г. 2016 г. 2017 г. Рисунок 1. Динамика младенческой смертности в РК
казахский медицинский i
/ /университет непрерывного
у / / образования
<2016
□ 2017
10,3
А .О .гО «V л$> ^ ^ -О & ДЭ л»
¡Г а* сТ сГ сг я ¿г ¿г? ¿р ¿Г / # ¿г? # # ж
Рисунок 2. Показатели младенческой смертности в разрезе регионов.
ваны акушерские технологии, внедрена антенатальная стероидная профилактика беременных женщин из группы риска, сурфактант-заместительная терапия и не инвазивные методы респираторной поддержки, разработано современное медицинское оборудование и клинические протокола, что позволило повысить выживаемость новорожденных из группы с ЭНМТ [3,4,5].
Вместе с тем, показатели младенческой смертности остаются высокими по сравнению с другими странами. К примеру, в 2017 году младенческая смертность в Российской Федерации составила 5,3, в Казахстане 7,9. По поручению Министра здравоохранения и социального развития РК с 24 апреля 2016 г. начата работа по мониторингу критических состояний у новорожденных в Республике. По критической сводке подавались все новорожденные в тяжелом состоянии (с клиникой любой органной дисфункции), с весом 1500 гр. и выше [6].
В целом, за время мониторирования критических состояний, наметилась положительная тенденция по снижению смертности в периоде новорожденное™, но в ряде регионов уровень младенческой смертности остается выше республиканских значений, в таких как: Костанайская (2016-9,2%о и 2017-10,7%о) и Севе-ро-Казахстанская области (2016-7,5%о и 2017 г.-9,1%о) с тенденцией к увеличению. Имеются и ряд других регионов - ЮКО, Алматинская, СКО, Кызылордин-ская, Жамбылская, где младенческая смертность выше
республиканских значений, но в этих регионах по результатам 2017 г. наметилась тенденция к снижению. Показатель младенческой смертности в разрезе регионов показан в рисунок 2.
За 2017 г. по республике было подано свыше 15000 карт учета детей в возрасте от 0 до 28 дней жизни с массой тела 1500 гр. и более, находящихся в критическом состоянии в ОРИТН. В среднем один новорожденный передавался по критической сводке в течение 3 дней, более длительные сроки (7 и более суток) составляли у новорожденных с ВПС. Итого 3091 новорожденный зарегистрирован по критической сводке.
При сопоставлении количества новорожденных передающихся как критический с количеством умерших новорожденных, родившиеся с весом выше 1500 гр., было выявлено, что в ряде регионов их количество было больше, по сравнению с умершими за данный период (Таблица 1). Например, в ЮКО по критической сводке было подано 975 новорожденных, из которых с летальным исходом -193 новорожденных (20% от «критических»), что можно расценить как правильная организация помощи новорожденным при критических состояниях и их оценка тяжести. Но имелась и другая ситуация, когда по критическим было подано меньшее количество новорожденных, чем было с летальным исходом за 2017 г. К примеру в СКО 3-е новорожденных по критической сводке, а количество умерших новорожденных 14, аналогичная ситуация в ВКО, Атырауской, Акмолинской областях.
Таблица 1. Количество детей с летальным исходом и количество критических новорожденных в разрезе регионов
Регионы Количество критических Количество умерших (свыше 1500 гр.)
г. Астана 445 39
г. Алматы 492 71
Акмолинская 10 19
Алматинская 130 128
Актюбинская 108 54
Атырауская 18 33
ВКО 28 44
Жамбылская 162 47
ЗКО 55 36
Костанайская 68 54
Карагандинская 164 59
Кызылординская 159 29
Мангистауская 138 50
Павлодарская 26 21
СКО 3 14
ЮКО 975 193
Научные центры 110 56
РК 3091 974
В нозологической структуре «критических» новорожденных ведущие места занимают состояния перинатального периода - 65,3%, среди них СДР - 36,2%, асфиксия - 15%, ГИЭ-14,1%. В структуре младенческой смертности состояния перинатального периода также являются основной причиной, но в динамике с тенденцией к снижению - 53,6 (55.3- 2016 г).
На втором месте критические состояния у новорожденных были обусловлены врожденными пороками развития (12,5%), далее врожденные пороки сердца (5,5%). Среди ВПР в 40% - ВПР желудочно-кишечного тракта. Летальность от ВПР в республике занимает второе место - 24%, с тенденцией к росту 23% -2016г.
Однако в структуре летальности от ВПР основной причиной являются комбинированные ВПС. Разные позиции ВПС по критической сводке и в структуре летальности объясняются низкой выявляемо стью ВПС у новорожденных, обусловленное качеством проводимого пренатального скрининга и нехваткой, местами даже отсутствием специалистов лучевой диагностики ВПС в регионах.
Третья нозологическая группа по критическим состояниям новорожденных это инфекционные заболевания -10,6% (ВУП-6,1%, сепсис - 2,7%, ВУИ-1,8%). В структуре младенческой смертности инфекции стоят на четвертом месте (4,8-2017 г и 3,8-2016 г) с тенденцией к росту, после несчастных случаев. Распределение критических новорожденных по диагнозам отражено в таблице №2.
Таблица 2. Нозологическая структура критических новорожденных.
Пневмония 6,1
Сепсис 2,7
ВУИ 1,8
Синдром аспирации 1,6
меконием
Гемолитическая болезнь 1,5
новорожденного
МВПР 1,3
Острое нарушение 0,9
мозгового кровообращения
Некротический энтероколит, 0,6
остеомиелит
Прочие 0,2
При анализе критических карт, выявлено, что среди сопутствующей патологии в 43% случаях имело место внутриутробная инфекция неясной этиологии, при этом ЦМВ выявлен только у 0,03%. На втором месте гипоксически-ишемические поражения ЦНС -30%, далее неонатальные судороги - 12,1%, легочная гипертензия - 6,3% и сепсис - 2%.
Наиболее часто встречаемая фоновая патология в группе критических новорожденных: задержка внутриутробного развития - 46%, далее маловесные к сроку гестации - 24,1%, генетические аномалии - 16,2%, крупный плод - 7,9%, переношенность - 5,4%, белково - энергетическая недостаточность - 0,4%.
Таким образом, мониторинг критических состояний на сегодня является хорошим статистическим инструментом, при условии заполнения всех пунктов в критической карте неонатологами в регионах, для выявления существующих проблем в процессе оказания медицинской помощи: диагностические, лечебные, консультативные, проблемы транспортировки и нахождения путей решения со стороны выше стоящих инстанций.
Несмотря на появление сурфактантов, частота СДР остается высокой. По данным разных авторов в целом имеется тенденция к повышению СДР с 51 до 66%, а заболеваемость с бронхолегочной дисплазией выросла почти в 1,6 раза - с 35 до 56%, количество детей, выписанных домой на кислородотерапию, удвоилось - с
Нозологическая структура Удельный вес среди новорожденных (%)
СДР 36,2
Асфиксия 15,0
Гипоксически-ишемическая 14,1
энцефалопатия
ВПР 12,5
ВПС 5,5
ai^^n казахский медицинский i
/ /университет непрерывного
у / / образования
16 до 32% [11,12]. Данная тенденция имеет место и по результатам мониторинга критических состояний. Сложившаяся ситуация объясняется увеличением выживания недоношенных детей с экстремально низкой массой тела.
Несоответствие количества поданных по критической сводке новорожденных и высокий показатель смертности в разрезе регионов, возможно, свидетельствует о недооценке тяжести состояния новорожденных.
По результатам мониторинга, среди ВПР на первом место ВПР ЖКТ, после находятся ВПС, что связано с низким качеством проводимых пренатальных УЗИ исследований и отсутствием специалистов и оборудования в регионах, для проведения своевременного исследования на ВПС. Смертность от ВПС занимает первое место среди ВПР в периоде новорожденное™ [2].
Высокий показатель инфекционных заболеваний по критическим состояниям у новорожденных (10,6%) и прирост в динамике инфекционных заболеваний в структуре младенческой смертности, наличие в сопутствующей патологии у 46% новорожденных ВУИ неясной этиологии, требует обратить внимание на причины инфекционных заболеваний, разработать адаптированные критерии для ранней диагностики инфекционных осложнений, ВУИ у новорожденных и соответствующие методы интенсивной терапии.
Наличие ЗВУР у более 40% детей, требует принять соответствующие меры по оздоровлению женщин фертильного возраста, планированию семьи.
Мониторинг критических состояний позволяет своевременно реагировать на проблемы в отдаленных регионах связанные с оказанием медицинской помощи новорожденным, при условии его своевременного отправления и полноценной подачи всей необходимой информации с указанием имеющихся проблем. Если по критической сводке новорожденный в течение 3 суток продолжается оставаться критическим, то вышестоящими инстанциями по иерархии и по принципу регионализации на уровне ОПЦ, ОВД и Научных
центров должны быть приняты соответствующие мероприятия: телеконсультации, перевод новорожденного на соответствующие уровни регионализации для улучшения ситуации по заболеваемости и смертноста у новорожденных.
Выводы:
В нозологической структуре переданных по критической сводке новорожденных и летальности, состояния перинатального периода занимают первое место, обусловленное увеличением выживаемое™ недоношенных с ЭНМТ;
разные позиции ВПС по критической сводке и в структуре младенческой смершоста, свидетельствуют о низком качестве проводимых пренатальных скринингов и нехваткой, либо отсутствием специалистов по лучевой диагностике как ВПС, так и ВПР в целом;
высокие показатели инфекционных заболеваний у новорожденных, в том числе ВУИ, а также частота ЗВУР в 40% случаях - требует усилить мероприятия по санации хронических очагов инфекции у женщин фертильного возраста, оздоровлению, повышению информированности и настороженное™ населения в отношении инфекционных заболеваний, планированию семьи, повышению уровня самоответственности за свое здоровье и здоровья будущего потомка;
большое количество ВУИ неясной этиологии связано с наличием проблем в диагностике инфекционных заболеваний: отсутствие соответствующей лабораторной службы в регионах, низкое качество выполняемых исследований;
мониторинг критических состояний у новорожденных способствует своевременному реагированию и принятию решений в лечебно-диагностической и организационной тактике, при заполнении всех пунктов специалистами на местах;
имеются резервы для снижения летальное™ новорожденных при решении вопросов кадрового обеспечения и оснащения, повышения качества проводимых пренатальных скринингов и работы пренатальных консилиумов в регионах.
ЛИТЕРАТУРА
1 Доклад о положении детей в Республике Казахстан, Министерство образования и науки PK, Комитет по охране прав детей. Астана, 2016г.
2 Здоровье населения PK и деятельность организаций здравоохранения в 2016 г. Статистический сборник, Астана, 2017 г.
4 Сахарова Е.С., Кешинян Е.С., Алямовская Г.А. Организация отделений последующего наблюдения в постаеонатальном периоде детей, родившихся недоношенными. Росс. Вестаик перинат и педиатрии. 2016; 1: с.80-89.
5 Байбарина Е.Н, Дегтярев Д.Н., Кучеров Ю.И. и др. Совершенствование ранней хирургической помощи детям с врожденными пороками развития. Росс. Вестаик перинат и педиатрии, 2011; 2: с.12-19
6 Chowdhury О., Greennough A. Neonatal ventilatory techniques - which are best for infants born at term? //Arch. Med.Sci.2011. Vol. 7, N 3. P. 381-387.
7 Поручение M3CP PK от 27.04.16 г. №23-4-14/2777 - О мониторинге критических состояний у новорожденных.
8 Александрович Ю.С., Пшениснов К.В. Интенсивная терапия новорожденных. // Спб.: Издательство Н-Л. 2013. с. 671.
9 Александрович Ю.С., Гордеев В.И., Пшениснов К.В. Интенсивная терапия инфекционных заболеваний у детей. Спб.: ЭЛБИ - Спб. 2010. 320 с.
10 Иванов Д.О., Евтюков Г.М. Интенсивная терапия и транспортировка новорожденных детей. Спб.: Человек 2009. 612с.
11 Любомудров В.Г., Кунгурцев В.Л., Болсуновский В.А. и др. Коррекция врожденных пороков сердца в периоде новорожденное™ // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2007.№3. С. 9-13.
12 Ведение детей с бронхолегочной дисплазией. Федеральные клинические рекомендации. Союз педиатров России. Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины. М. Педиатр, 2014;52.
13 Овсянников Д.Ю. Система оказания медицинской помощи детям, страдающим бронхолегочной дисплазией. Руководство для практикующих врачей. М.2014; 151.
ТУЙ1НД1
Макала нэресте кезецшдеп ауыр жагдайларда журпзшген мониторинг нэтижелер1мен таныстырады. Республика бойынша, 2017 жыл ¡шшде нэрестелер реанимациясында ем алган 0 куннен 28 кун аралыгындагы, салмагы 1500 гр жогары нэрестелерд1 т1ркеуга арналган критикалык карталардыц талдауы жасалган. Керсетшген мерз1м аралыгындагы критикалык мэл1мет бойынша еткен нэрестелер мен салмагы 1500 гр жогары шетшеген нэрестелер керсетмштерЫщ арасында статистикалык талдау журпзшген, непзп нозологиялык, курылымдары анык,талган. Критикалык мэжмет бойынша бершген орташа мерз1мдерЬ косарлаган жэне фондык патологиялары талданган. Нозологиялык К¥РЬ|ЛЬ|МЬ| бойынша 6ipiHiiji орында перинаталды кезендеп жагдайлар тур. Туа бггкен акаулар екшил орында, содан кейш журектщ туа бЬкен акаулары. Туа б1ткен ак,аулардыц осындай ретпен орналасуы, жас балалар ел1м керсетмштершдеп курылымына сай келмейдЬ ce6e6i ол жерде журектуа б1ткен акаулары кеб1рек кездеседк Ymmmi орында инфекциялык аурулар, соньщ ¡шшде этиологиясы аныкталмаган жатыр ¡шГшк инфекциялар орналаск,ан жэне динамикада бул керсетмш жогарлаган. Нэрестелердщ 40% жатыр iuimiK есудщ тежелу синдромыньщ кездесу1, аналар денсаулыгыныц нашарлауыньщ б1рден -6ip KepceTKimi. Критикалык жагдайлардьщ мониторинга шалгайда орналаскан аймактарда медициналык, кемек керсету барысында орын алып жаткан проблемаларды, соньщ ¡илнде: нэрестелерд1 тасымалдау барысындагы к,иыншылы^тар, диагностикалык шаралардагы (курал-жабдыктардьщ немесе мамандардьщ жоктыгы, зерханалык тексерулердщ шектеулИ), емд1к шаралардагы (дэридэрмектердщ тапшылыгы, реанимациялык, ^урал-жабдьи^тардыц жэне арнайы мамандардьщ жоктыгы) жагдайларды дер кезЫде аныктауга жэне сэйкес1нше ic-шаралар жасауга сегтпн тиг1зуде. Критикалык мэл1меттерд1 берудщ 6ipfleH-6ip шарты, ол 6epmin жаткан аппарат дер кезшде жэне толыкканды болуы шарт, ягни барлык тараулары толтырылуы керек. Егер критикалык мэл1мет бойынша нэресте 3 тэул1ктен астам уакыт бершее, жогары турган мекемелер мен аймактану принцип! бойынша медициналык кемек керсету ушш арнайы ic-шаралар аткарылу керек, мысалы телеконсультациялар, нэрестеш аймактану принцип! бойынша медициналык кемек керсетуд1ц Keneci децгейше ауыстыру жэне осы кадамдармен ауру жэне ел1м керсеткштерш азайтуга болады. Сондай - ак, нэрестелердщ ел1м керсетк1ш1н азайтудыц жолдары ретЫде мамандар жэне к¥Рал_жабдыктармен камтамассыз ету мэселес1н жаксарту, журпзшт жаткан пренаталды скринингтерд1ц жэне аймактардагы пренаталды консилиумдардьщ жумыс сапасын жогарлату анык,талуда.
Кшт сездер: ауыр жагдай, мониторинг, нэресте ел1мш1ц к,урамы.
SUMMARY
The article introduces the results of critical conditions monitoring in the neonatal period. The analysis of the critical children cards at the age from 0 to 28 days of life with a body weight of 1500 gr and more, located in the NICU for the Republic, for 2017. Have been identified the main nosological structures, statistical analysis has been carried out between the number of newborns with a weight of 1500 grams and more for the given period. Revealed accompanying and background pathologies and average timing of the transmission of children according to the critical report. The nosological structure on the first place are states of the perinatal period. Congenital malformations ranked second place, then congenital heart disease, which does not correspond to data on the structure of infant mortality, where the congenital heart disease is larger. The infectious diseases in newborns, including intrauterine infections of unclear etiology, tend to grow and are in third place. The high incidence of intrauterine growth retardation is 40% of cases, it is an unfavorable indicator of maternal health. Monitoring of critical conditions allows timely response to problems in remote regions related to the provision of medical care to newborns: problems in the transportation of a newborn, diagnosis (lack of equipment or specialist, limited range of laboratory studies), therapy (lack of medicines, resuscitation equipment, narrow specialists) its timely and full-fledged submission of necessary information indicating the existing problems. If, according to the critical report, the newborn continues to remain in the critical ranks for 3 days, then the appropriate measures for the provision of medical care should be taken by higher-level hierarchies and by the principle of regionalization: tele-consultations, transfer the newborn at the appropriate levels of regionalization, which will improve the situation morbidity and mortality. Reserves to reduce the mortality of newborns is the resolution of issues of staffing and equipment, improving the quality of prenatal screenings and prenatal consultations in the regions.
Keywords: critical conditions, monitoring, infant mortality structure.
