CC BY
453
Ю. А. Степкина
Анализ моделей и способов финансирования здравоохранения и их развития в современных условиях
В статье проведены анализ и классификация национальных систем здравоохранения, рассмотрены подходы к исследованию проблем финансирования здравоохранения, даны сравнительные характеристики по типам систем. Предлагается авторская точка зрения на направления совершенствования системы здравоохранения в Российской Федерации.
The article represents the analysis and classification of national health care systems as well as the approaches to researching the problems connected with health care financing. The comparative characteristics of health care system types are given. The original point of view concerning the directions of developing the health care system in the Russian Federation is proposed.
Ключевые слова: система финансирования, финансы здравоохранения, страхование, экономика.
Key words: financing system, public health finances, insurance, economy.
Обеспечение функционирования национальных систем здравоохранения в современных условиях зависит в первую очередь от всесторонне обоснованной финансовой политики, формирование которой является достаточно сложной задачей, причём одновременно социально-экономической, нормативно-правовой, научнотеоретической и практической.
В этой связи очевидно, почему способ финансирования медицинской помощи населению является основным при проведении классификации систем здравоохранения - именно он вносит существенный вклад во все составляющие и взаимосвязи системы оказания медицинской помощи населению. В перечень существенных характеристик в этом случае могут быть включены: формы правовых и имущественных отношений в стране между объектами из состава национальной системы здравоохранения; принятая система обеспечения (доступа, предоставления) медицинской помощи (услуг, сервисов) населению; механизмы формирования финансовых ресурсов, формы и методы распределения финансовых потоков для обеспечения медицинской помощи (услуг, сервисов) населению; формы и методы контроля объема и качества медицинской помощи; механизмы стимулирования медицинских работников (производителей).
© Стёпкина Ю. А., 2012
Наиболее часто [4; 5; 6] при проведении анализа национальных систем здравоохранения (их организационных и территориальных структур, формирования, распределения и доведения финансовых потоков и т. д.) используют обобщённые концептуальные модели в форме вербального описания, которые для восприятия специалистами различного уровня подготовки достаточно наглядно отражают проявления классификационных отличий систем. Основные особенности моделирования систем здравоохранения выражаются в понимании «системы здравоохранения» и поставленной цели исследования. При обосновании формирования, принятии и проведении финансовой политики, как правило, используют модели различного типа, в том числе, натурные (полунатурные) и абстрактные (концептуальные, математические) [5].
Анализ моделей систем финансирования здравоохранения в свою очередь предполагает и определение существующих подходов к исследованию проблем в данной сфере. По результатам нашего исследования мы можем выделить таких подходов несколько.
Первый подход, условно, характеризуется исследованием потоковых процессов или бизнес-процессов и их различных аспектов, выделяя и обобщая базовые элементы и отношения соответствующих моделей предметной области, в том числе:
• «потребителей» и «поставщиков» медицинских услуг;
• «восходящие» и «нисходящие» финансовые потоки в здравоохранении;
• «группирование» и «разделение» финансовых потоков на различных уровнях структурной организации системы здравоохранения;
• условия, принципы и правила (механизмы) формирования и распределения финансовых потоков в элементах системы здравоохранения.
Второй подход характеризуется исследованиями системы управления системой здравоохранения, в том числе движением финансовых потоков в широком смысле. Базовыми элементами и отношениями с этих позиций при моделировании предметной области выступают: структура и состав органов управления здравоохранением (на федеральном и региональном уровнях, в субъектах федерации и местном уровне); структура и состав пунктов управления органов управления здравоохранения (департаментов, управлений, центров, служб, отделов); комплексы (средства) автоматизации, подсистемы обмена информацией, автоматизированных систем управления здравоохранения (государственная (федеральная), региональные, субъектов федерации, местные и локальные, в частности в лечебно-профилактических учреждениях); нормативное правовое обеспечение системы здравоохранения (в том числе нормативно-технические и распорядительные документы различного уровня, документооборот, информационно-справочное обеспечение).
Во многих научных и исследовательских работах [4; 6] указывается, что, несмотря на разнообразие систем здравоохранения, большинство из них относится к одному из трех основных организационно-экономических типов систем (см. рис. 1) и описывается одной из девяти моделей (см. рис. 2).
Рис. 1. Типы систем здравоохранения
Рис. 2. Модели систем здравоохранения [5]
Финансовая структура каждой из национальных систем здравоохранения имеет соответствующий уровень развития, обладает определёнными преимуществами и недостатками (см. табл.).
Таблица
Сравнительные характеристики типов систем здравоохранения*
Перечень сравниваемых характеристик Типы систем здравоохранения
Г осударственная Социально-страховая Рыночная
Принципы Плановораспределительной экономики. Равнодоступность медицинских услуг Смешанной экономики. Всеобщность, доступность медицинских услуг Рыночной экономики. Медицинские услуги на рынке коммерческого медицинского страхования
Основные черты Основывается на сборе налогов, из которых формируется доходная часть бюджета, а затем определяется расход на здравоохранение Основывается преимущественно на целевом взносе на медицинское страхование Основывается преимущественно на взносах из личных средств граждан, благотворительных фондов и других источников
Преиму- щества 1. Социальные приоритеты 2. Ориентация на профилактику заболеваний 3. Высокая квалификация медработников 1. Всеобщность 2. Равенство в получении услуги 3. Равнодоступность 1. Рост качества услуг 2. Поиск новых продуктов и технологий за счет рыночной конкуренции
Недостатки Отсутствие естественных стимулирующих развитие факторов, медленный рост качества медицинской помощи, недостаточная гибкость организационных структур, длительное осуществление неэффективных стратегий; использование старых медицинских технологий, ограничение свободы выбора пациентом ЛПУ Невозможность полного финансирования за счет государства бесплатной медицинской помощи для всего населения страны Не обеспечиваются социальные гарантии населения в получении медицинских услуг. Чрезмерный рост затрат на медицину; невозможность осуществления государственного контроля, возможность возникновения кризисов перепроизводства и стимулирование поставок неоправданных услуг; неравный доступ к медпомощи
* Разработка автора.
Продолжение табл.
Роль государства Главная роль. Государство - главный поставщик и потребитель медпомощи, гарант в удовлетворении общественно необходимых потребностей Роль гаранта в удовлетворении общественно необходимых потребностей Второстепенная роль. Удовлетворение потребностей социально незащищенных слоев населения. Разрабатываются общественные программы медпомощи
Роль рынка Второстепенная роль под контролем государства Удовлетворение потребностей населения сверх гарантированного уровня, обеспечивая свободу выбора и суверенитет потребителей Главным инструментом удовлетворения потребностей в медицинских услугах является рынок медицинских услуг
Контроль над расходованием средств Контроль осуществляется государственной организацией социального страхования или Министерством здравоохранения Контроль осуществляется в основном государственными органами Контроль осуществляется частными страховщиками
Перечень услуг Широкий спектр услуг за счет сочетания программ ОМС и ДМС, профилактические мероприятия Широкий спектр услуг за счет сочетания ОМС и ДМС Разнообразные профилактические, медицинские, косметические услуги
Система финанси- рования Одноканальная Многоканальная Одноканальная
Примеры стран Великобритания, Дания, Португалия, Италия, Ирландия, Греция, Испания. Германия, Франция, Нидерланды, Австрия, Бельгия, Швейцария, Канада США
В современных условиях государственные (национальные) системы здравоохранения, которые финансируются за счёт налогов, имеют меньшие издержки по управлению на макроуровне и предоставляют равный доступ к медицинским услугам. В то же время объёмы финансовых потоков в них напрямую зависят от показателей экономики в целом, а это может привести к существенному недофинансированию в период продолжительной нестабильности. Причём в последнее время, несмотря на межгосударственные различия, характерные для систем медицинского страхования, можно выделить общую европейскую тенденцию по децентрализации управления движением финансовых потоков.
Л V V
С одной стороны, децентрализация управления - это действенный способ повышения качества обслуживания населения. С другой стороны, излишняя децентрализация ведет к нарушению трех главных принципов: всеобщности, равенства, доступности. А это, в свою очередь, приводит к нерациональному использованию финансовых средств, медикаментов, оборудования в лечебно-профилактических учреждениях, возникает неравенство в потреблении медицинской помощи, а также ослабевает роль центральных органов управления здравоохранения.
Системы медицинского страхования в отличие от государственных имеют три основных источника финансирования: государственное финансирование (дотации, субсидии), целевые взносы работодателей и взносы работников и населения. Процентное соотношение этих источников в разных странах варьируется.
Системы здравоохранения, основанные на рыночных методах, более сложны, и роль, которую рыночные механизмы должны играть в социальной системе здравоохранения, остаётся противоречивой, поскольку в этом случае качественное медицинское обслуживание может оказаться недоступным. Так, в случае применения рыночной модели финансирования здравоохранения большая часть населения не сможет получить необходимую медицинскую помощь частным образом, в том числе и за счет добровольного медицинского страхования. Это обусловлено различием в уровне доходов населения, темпами инфляции, ситуацией с задолженностью по зарплате в субъектах РФ (на 01.11.2011 г. просроченная задолженность по заработной плате по сравнению с 01.10.2011 г. снизилась в 34 субъектах РФ, выросла в 36 субъектах, отсутствовала в 9 субъектах, осталась без изменения в 2 субъектах, образовалась в 2 субъектах РФ) [3]. В данном случае требуется не прямое государственное вмешательство, а государственное регулирование рынка медицинских услуг [5, с. 77].
По нашему мнению, в условиях дефицита государственного бюджета и низких доходах населения только социально-страховая модель с преимущественно одноканальной системой финансирования (из средств ОМС), медицинские накопительные счета (именные банковские счета), средства с которых могут использоваться для оплаты медицинской помощи, а также соплатежи населения способны решить эти задачи. Однако решение об участии пациентов требует определения размера и способа доплаты, разработки правового обеспечения и т. д.
В нашей стране в последние годы при обсуждении процессов и результатов реформирования национальной системы здравоохранения РФ основной акцент делался на недостатки многоканальной
(см. рис. 3) системы финансирования (неэффективность, непрозрачность и т. п.).
Рис. 3. Источники финансового обеспечения медицинской помощи в РФ (многоканальная система финансирования)*
Переход на одноканальную систему финансирования, при которой весь основной объем массовой медицинской помощи будет постепенно передан в систему ОМС, даст возможность применить эффективный финансовый менеджмент, провести более чёткий контроль и, по нашему глубокому убеждению, сделать прозрачными и процесс распределения средств.
Фактически, отечественная медицина сейчас это достаточно низкая (по мировым меркам) обеспеченность материальными и финансовыми ресурсами. За счёт бюджетных средств возможно обеспечить бесплатным лечением полностью (все виды заболеваний) только часть населения страны, именно из дефицита средств происходит рассредоточение финансирования и, как следствие, недофинансирование части медицинских услуг, за которые пациент обязан вносить дополнительную плату. Страны развивающегося мира с аналогичным уровнем государственного финансирования здравоохранения стандартно гарантируют населению только базовый перечень медицинских услуг. Развитые страны несут расходы на здравоохранение в среднем более 7 % ВВП, но при этом и они не гарантируют всеобщий бесплатный медицинский сервис.
* Разработка автора.
В России, по данным ВОЗ [7], общие расходы на здравоохранение (рис. 4) составляют 5,4 % вВп и 8,5 % общих государственных расходов.
1400.000
1200.000 1000,000
800,000
600,000
400.000
200.000 0,000
Рис. 4. Соотношение расходов на здравоохранение в РФ [3]
Общие расходы на здравоохранение подразделялись на государственные - 64,4 % и частные - 35,6 %. Доля внешнего финансирования в общих расходах на здравоохранение составляет 0 %. Расходы системы социального обеспечения составляют 38,7 % общих государственных, а оплачиваемые наличными - 80,9 % от частных. Общие расходы на здравоохранение на душу населения, рассчитанные по ППС, достигают 1 038 долл., а государственные -669 долл. На каждые 10 тыс. населения в стране приходилось 43 врача и 85 медицинских сестер и акушерок. По данным ВОЗ [7], в 2009 г. средняя продолжительность жизни россиян составляла 68 лет (мужчины - 62 года, женщины - 74 года), в 2010 г. эта цифра достигла 69 лет. Почти на 20 % выросла рождаемость, а смертность сократилась на 12 %. Для сравнения, средняя продолжительность жизни во Франции составляла в 2009 г. 81 год (мужчины - 78 лет, женщины - 85 лет), а в Финляндии средний возраст составлял 80 лет.
В то же время сегодня в дискуссии об определения модели системы финансирования отечественного здравоохранения краеугольным, по нашему мнению, является вопрос об объёмах и способах распределения финансовых ресурсов, а не об их источниках.
По существу, с учётом закона воспроизводства, объем финансирования системы здравоохранения должен обеспечить как минимум возмещение всех общественно необходимых затрат, связанных с оказанием медицинской помощи населению. В этой связи в последнее время все чаще говорят о бюджетировании, ориентированном на результат. Под результатом, очевидно, следует понимать не
142
I Расходы органов государственного управления на здравоохранение
Частные расходы на здравоохранение
Общие расходы на здравоохранение, млн. руб.
только те или иные объемы медицинской помощи оказанной согласно Программе государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, но и состояние здоровья населения. Стоит отметить также, что в нашей стране до сих пор не принят закон о гарантиях государства, где будет определён соответствующий объем помощи, предоставляемый за счёт средств внебюджетных и иных фондов.
По нашему мнению, при формировании нормативно-правовых документов, касающихся программы государственных гарантий, необходимо делать акцент на формировании конкретного перечня медицинских услуг и лекарственных средств, а не разрабатывать ограничительные стандарты медицинской помощи. Данный перечень должен утверждаться ежегодно, с учётом достижений в медицине и социально-экономической ситуации. Однако проблема неравномерности финансового обеспечения здравоохранения в различных регионах может быть решена уже в этом году, так как в силу вступил новый закон [2], касающийся прямых страховых взносов работодателей (страхователей) во внебюджетные фонды (в частности, в ФОМС), объединяющий общий объем взносов (5,1 % от заработной платы). Поскольку выросла централизуемая доля средств, которая будет находиться в федеральном фонде, то, таким образом, появилась новая возможность выравнивания финансирования по регионам.
В отечественной науке существует и такая точка зрения, согласно которой наряду с бюджетным финансированием и системой ОМС необходимо непосредственное долевое участие пациента в оплате медицинской помощи. Это, по идее, может обеспечить сочетание принципов общественной солидарности и личной ответственности населения за сохранение своего здоровья. Здесь предлагается два варианта: медицинские накопительные счета или соплатежи населения. В первом случае речь идёт об именных банковских счетах, средства с которых могут использоваться для оплаты медицинской помощи. Во втором - о непосредственной оплате определенной доли от стоимости лечения при обращении в лечебно-профилактическое учреждение. Однако решение об участии пациентов в оплате медицинской помощи требует не только определения размера такой доплаты и ее способа, но и соответствующего правового обеспечения, включая введение льгот для социально незащищенных категорий населения. Стоит отметить также, что введение в нашей стране платежей населения за медицинскую помощь чревато возможными негативными политическими и социально-экономическими последствиями, хотя в то же время сохранение текущей ситуации без изменений грозит нарастанием социальной напряженности.
Исходя из вышеизложенного, можно сделать несколько выводов. Во-первых, национальные системы здравоохранения различных стран не соответствуют единому образцу и плохо поддаются систематизации по иным, кроме финансовых, критериев. Во-вторых, межгосударственные различия в этой сфере настолько велики, что сами понятия «государственное здравоохранение» и «всеобщее медицинское страхование» порой лишь вводят в заблуждение - как будто все разнообразие способов, которыми в разных странах организуется медицина и медицинское страхование, можно вписать в некую стандартную коллективную модель. Система здравоохранения в каждой стране - это продукт ее уникальных условий, истории, политической жизни и национального характера. Принципы организации этих систем варьируются от «управляемой конкуренции» до жесткой структуры по принципу единого плательщика и множества промежуточных вариантов. В-третьих, с учётом первых двух выводов, отметим, что, поскольку развитие системы здравоохранения в нашей стране происходит по уникальному пути, то, по нашему мнению, в России не может быть в чистом виде применена как заимствованная какая-либо национальная модель финансирования здравоохранения.
Список литературы
1. Бабич А. М., Егоров Е. В. Экономика и финансирование социальнокультурной сферы. - Казань, 1996. - 243 с.
2. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации: федер. закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ.
3. Официальный сайт Федеральной службы государственной статистики РФ [Электронный ресурс]. - URL: http://www.gks.ru.
4. Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать: научное обоснование «Стратегии развития здравоохранения РФ до 2020 года». - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 592 с.: ил.
5. Экономика здравоохранения: учеб. пособие. - 2-е изд. / под ред. А.В. Решетникова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 272 с.: ил.
6. Tragakes E., Lessof S. Health care systems in transition: Russian Federation - Copenhagen, European Observatory on Health Care Systems, 2003.
7. World Health Organization. Всемирная организация здравоохранения // [Электронный ресурс]. - URL: http://www.who.int/ru/index.html.
