CC BY
28
«Обеспечение своевременности оказания экстренной медицинской помощи гражданам, проживающим в труднодоступных районах Кировской области, на 2017 - 2019 годы». [Электронный ресурс], URL:http://docs.cntd.ru/document/973060026. (Дата обращения 29.03.2018) [The resolution of the Government of the Russian Federation No. 734 of 26.08.2013. "Regulation about All-Russian service of disaster medicine". https://normativ. kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=209903. (accessed 29.03.2018). (In Russ.).]
9. Постановление Правительства Кировской области № 166-П от 28.12.2017 «Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Кировской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов». [Электронный ресурс], URL: http://www.kirovreg.ru/ publ/Ak0UP.nsf/0/96AA91ACE98A00E643258205005BE9FD
УДК 618.3:313.13(470.53-25)
?OpenDocument. (Дата обращения) 29.03.2018. [Resolution of the government of Kirov region No. 166-P of 28.12.2017 "About approval of the Territorial program of state guarantees of free medical care to citizens on territories of Kirov region for 2018 and for planning period of 2019 and 2020" http://www.kirovreg.ruy publ/Ak0UP.nsf/0/96AA91ACE98A00E643258205005BE9FD? OpenDocument (accessed 29.03.2018). (In Russ.).]
10. Распоряжение министерства здравоохранения Кировской области № 39 от 23.01.2017 r. «Об организации оказания скорой специализированной медицинской помощи, в том числе медицинской эвакуации при оказании скорой специализированной медицинской помощи, в Кировской области». [Order of the Ministry of Health of Kirov region No. 39 of23.01.2017. "About the organization of ambulance specialized medical care, including medical evacuation as well as ambulance specialized medical care in the Kirov region". (In Russ).]
АНАЛИЗ МНОГОЛЕТНЕЙ ДИНАМИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ В СТОЛИЦЕ ПЕРМСКОГО КРАЯ
Галинова И. В., Садыкова Г. К.
ФГБОУ ВО Пермский государственный медицинский университет им. академика Е. А. Вагнера Минздрава России, г. Пермь, Россия (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26), e-mail: mishlanova1@mail.ru
В данной статье представлены результаты оценки динамики осложнений беременности в г. Перми за период с 2006 по 2016 гг.
Оценка динамики осложнений беременности была проведена на основе анализа данных официальной статистики: форма 13 «Сведения о прерывании беременности»; форма 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам» по г. Перми за период с 2006 по 2016 гг. Отмечено снижение таких осложнений беременности и родов, как преэклампсия (убыль 20%), преждевременные роды (снижение доли в структуре родов на 1,8%), мертворождаемость (убыль 50%), кровотечения (снижение доли в структуре родов на 0,5%), но увеличилась доля кровотечений, связанных с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, в 3 раза. Доля гестационного сахарного диабета среди беременностей, закончившихся родами, увеличилась в 16 раз.
Отмечена высокая эффективность внедрения клинических рекомендаций (протоколов) в практику врачей акушерско-гинекологической службы, однако по некоторым показателям требуется более подробное изучение каждого случая осложненного течения беременности и родов и дальнейшее совершенствование клинических рекомендаций по ведению и планированию беременности.
Ключевые слова: осложнения беременности, преэклампсия, гестационный сахарный диабет, кровотечения, преждевременные роды, мертворождения.
ANALYSIS OF LONG-TERM DYNAMICS OF PREGNANCY COMPLICATIONS IN THE CAPITAL OF PERM REGION
Galinova I. V., Sadykova G. K.
Perm State Medical University named after E. A. Vagner, Perm, Russia (614990, Perm, Petropavlovskaya Street, 26), e-mail: mishlanova1@mail.ru
This article presents the results of the assessment of complications of pregnancy in Perm from 2006 to 2016. An assessment of the dynamics of complications of pregnancy was carried out on the basis of an analysis of official statistics: Form 13 «Information on abortion»; form 32 «Information on medical care for pregnant, parturient women and puerperas» for the city of Perm for the period from 2006 to 2016. There is a decrease of such complications of pregnancy and labor as preeclampsia (decrease 20%), premature births (a decline in the share in the structure of births by 1,8%), stillbirths (decrease 50%), bleeding (decrease in the share in the structure of births by 0,5%) but the proportion of bleeding associated with premature detachment of normally situated placenta, increased 3 times. The percentage of gestational diabetes among pregnancies ended in childbirth, increased 16 times.
There is high effectiveness of implementation of clinical guidelines in a obstetrics and gynecology practice, however, some indicators require a more detailed study of each case of complicated pregnancy and childbirth and further development of clinical guidelines for the management and planning of pregnancy.
Key words: complications of pregnancy, preeclampsia, gestational diabetes, bleeding, premature labor, stillbirth.
Введение
По данным ВОЗ, ежедневно от осложнений, связанных с беременностью или родами, умирает около 830 женщин в мире. В 2015 г. во время беременности и после родов умерли 303 000 женщин. Почти все случаи материнской смерти (99%) происходят в развивающихся странах. Более половины этих случаев зафиксировано в Африке к югу от Сахары и почти одна треть - в Южной Азии, при этом большинство из них можно было предотвратить [1].
За период 1990-2015 гг. материнская смертность в мире снизилась почти на 44%. В развивающихся странах коэффициент материнской смертности в 2015 г. составил 239 на 100 000 случаев рождения живых детей по сравнению с 12 на 100 000 в развитых странах [10]. В США в период с 1990 по 2013 гг. показатель более чем удвоился - с 12 до 28 случаев смерти матерей на 100 000 родов [2].
Основными осложнениями, которые приводят к 75% всех случаев материнской смерти, являются: кровотечение (в основном послеродовое); инфекции; гипертензивные расстройства во время беременности (преэклампсия и эклампсия); нелегальный аборт [3].
Актуальность обсуждаемой темы для Пермского края (ПК) подтверждается статистическими данными. По данным Пермьстата, наблюдается положительная динамика на снижение материнской смертности. В 2015 г. она составила 0,1 на 100 тыс. человек населения, что сопоставимо с уровнем материнской смертности в Российской Федерации
(РФ) [4].
Среди основных причин материнской смерти в РФ (2014 г.) первое место заняли экстрагенитальные заболевания (24,8%), второе - акушерские кровотечения (суммарно 16,1%), а третье - отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства (15,7%) [5]. По данным Пермьстата, в г. Перми и ПК в период с 2006 по 2016 гг. акушерские кровотечения занимают второе место в структуре материнской смертности.
Уровень заболеваемости женщин в родах и послеродовом периоде в ПК за период с 2005 по 2016 гг. имеет тенденцию к снижению по таким показателям, как кровотечения, связанные с нарушением свертываемости, сепсис, болезни мочеполовой системы, что сопоставимо с общеросссийской динамикой. А по таким показателям, как преэклампсия, кровотечения, связанные с предлежанием плаценты, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (ПОНРП), последовые и послеродовые кровотечения, венозные осложнения, отмечается повышение заболеваемости в отличие от показателей по РФ. Уровень заболеваемости сахарным диабетом вырос в 19,3 раза в РФ и более чем в 60 раз в ПК. Высоким остается уровень заболеваемости анемией (20%) [4].
По оценкам, в мире 2,7 миллиона новорожденных младенцев умерли в 2015 г. и еще 2,6 миллиона родились мертвыми [6, 7]. По уровню младенческой смертности наблюдается положительная динамика в ПК и РФ. В 2015 г. уровень младенческой смертности в ПК оказался ниже, чем в РФ.
Показатель мертворождаемости в РФ за 2016 г. составил 6,03 на 1000 родившихся живыми и мертвыми (12044). Мертворождаемость в ПК в 2016 г. превысила общероссийский показатель на 0,47 [8].
В европейских странах доля преждевременных родов (ПР) составляет от 5 до 10% среди живорож-
денных [6, 7, 9]. В США доля ПР с 2007 по 2014 гг. снизилась с 10,4% до 9,5% [12]. В РФ до 2012 г. учет ПР проводился с 28 недель беременности, а в экономически развитых странах - с 22 нед. [10]. В этой связи показатели перинатальных потерь были не сопоставимы. В 2015 г. уровень ПР в РФ составил 4,6 на 100 родов, а в ПК 15,4 [11].
Ранее проведенные исследования показывают, что за 23 года (1990-2013 гг.) население ПК снизилось на 396 885 чел., но в последние годы отмечается естественный прирост населения. Изучение гендерной структуры населения показало преобладание женщин - 54,1%. Данные о структуре женского населения позволяют говорить об уменьшении женщин фертильного возраста (15-49 лет) и, что особенно важно, уменьшение числа девочек от 0-14 лет и подростков 15-18 лет. Полученные сведения свидетельствуют о низком репродуктивном потенциале ПК и не позволяют прогнозировать снижение рождаемости в ближайшие годы [12]. В этой связи не только снижение материнской и младенческой смертности представляется актуальным, но и улучшение результатов беременности и родов для матери и ребенка.
Цель работы: оценить динамику осложнений беременности в Перми за период с 2006 по 2016 гг.
Материал и методы
Проведен анализ статистических форм: форма 13 «Сведения о прерывании беременности»; форма 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам» по г. Перми за период с 2006 по 2016 гг.
Оценены следующие показатели и их динамика: количество случаев преэклампсии и эклампсии, сахарного диабета, мертворождений, ПР, кровотечений (связанных с предлежанием плаценты, ПОНРП, патологией свертывающей системы крови, послеродовых кровотечений). Данные показатели рассчитывали отдельно для женских консультаций и стационаров (родильные дома, гинекологические отделения).
Количество случаев преэклампсии и эклампсии, сахарного диабета во время беременности и родов по данным и женских консультаций, и родильных домов известно из формы № 32. Данные показатели оценивались в процентном соотношении к количеству женщин с заболеваниями и к общему числу родов.
Число мертворождений рассчитывали только по данным родильных домов (форма № 32): в период с 2006 по 2011 гг. как сумму мертворожденных и мертворожденных с массой тела менее 1000 г; с 2012 по 2016 гг. - только мертворожденные. Данный показатель оценивали в процентном отношении к общему числу родившихся живыми и мертвыми (в период с 2006 по 2011 гг. прибавляли количество умерших новорожденных с массой тела менее 1000 г и мертворожденных с массой тела менее 1000 г).
Количество случаев кровотечения оценивали по данным родильных домов как сумму случаев кровотечений, связанных с предлежанием плаценты, ПОНРП, патологией свертывающей системы крови, дородовых кровотечений в связи с нарушением свертываемости крови, послеродовых кровотечений. С 2006 по 2009 гг. в статистической форме № 32 дородовые кровотечения находятся в одной графе с послеродовыми, в этой связи при анализе структуры кровотечений в дальнейшем дородовые кровоте-
Рис. 1. Процент случаев преэклампсии и эклампсии от общего числа родов (2006-2016 гг.)
Рис. 3. Процент случаев мертворождения от общего числа родившихся живыми и мертвыми (2006-2016 гг.)
чения в связи с нарушением свертываемости крови прибавляли к послеродовым. Данный показатель оценивали в процентном отношении к общему числу родов. Также проведен анализ структуры акушерских кровотечений.
Число ПР по данным женских консультаций в период с 2006 по 2012 гг. учитывали как сумму беременностей, закончившихся ПР, и беременностей, закончившихся абортами в сроке 22-27 нед.; с 2012
по 2016 гг. - как сумму беременностей, закончившихся в сроке 22-27 нед., и беременностей, закончившихся в сроке 28-37 нед. По данным стационаров, в период с 2006 по 2011 гг. количество ПР рассчитывали как сумму живых, мертвых недоношенных новорожденных, умерших новорожденных с массой тела менее 1000 г и мертворожденных с массой тела менее 1000 г (в том случае, если они не были включены в общее количество родившихся живыми и мертвыми). С 2012 по 2016 гг. в форме № 32 появилась графа «Преждевременные роды 22-37 нед.». Данный показатель оценивали в процентном отношении к общему числу родов.
Рис. 2. Процент случаев сахарного диабета от общего числа родов (2006-2016 гг.)
Результаты и их обсуждение
За анализируемый период отмечено снижение процента случаев пре-эклампсии и эклампсии от общего числа родов по данным родильных домов и одновременное увеличение показателя по результатам работы женских консультаций (рис. 1). Выявленную тенденцию можно связать с внедрением единого протокола, который регламентировал диагностические критерии преэкламп-сии, единство формулировки диагноза. Однако интересную ситуацию показывают статистические формы, полученные в 2016 г. Процент случаев преэкламсии по данным женских консультаций превысил показатель родильных отделений. Это можно объяснить гипердиагностикой на амбулаторном этапе наблюдения беременных и отсутствием корректировки исходов беременности с учетом данных родильных отделений. Выявленные особенности статистического учета позволяют рекомендовать строгое соблюдение протокола врачами на всех этапах оказания медицинской помощи беременным.
Доля преэклампсии в структуре заболеваний беременных по данным женской консультации и стационара также имеет разнонаправленные тенденции. Так, по данным амбулаторной службы, доля преэклампсии растет и составила в 2006 г. - 1,5%, в 2016 г. - 2,6%. А по итогам работы стационара показатель снижается (6% и 3,5% соответственно). Крайне важно, что различия между данными постепенно нивелируются, что также связано с наличием единого протокола по ведению беременных с гипертен-зивными расстройствами [13].
Особое внимание следует уделить проблеме возникновения сахарного диабета во время беременности, т.к. даже физиологически протекающая беременность является диабетогенным фактором за счет контринсулярного действия плацентарных гормонов [14].
Распространенность гестационного сахарного диабета (ГСД) в мировой популяции варьирует от 1 до 25,5%, в среднем составляет 7%, а тяжелые его формы отмечаются в 2,9-3,7% наблюдений.
Частота осложнений беременности при ГСД достигает почти 80%. Угроза прерывания беременности и ПР встречается у 30-50% женщин, причем установлена четкая связь между невынашиванием беременности и материнской гипергликемией. Плацентарная недостаточность на фоне ГСД выявляется в 50-76,4% случаев, преэ-клампсия - в 25%-65% случаев. У 20-60% беременных с ГСД развивается многово-дие. О снижении качественных характеристик рождаемых детей свидетельствует рост числа новорожденных с внутриутробной гипоксией, внутриутробными инфекциями, пороками развития, недостаточностью питания, замедлением роста в 2,5 раза и более. Частота кесарева сечения у беременных с ГСД достигает 28,8-46,6%, основными показаниями являются крупные размеры плода, клинически узкий таз, слабость родовой деятельности и острая гипоксия плода [15].
Как видно из представленных данных (рис. 2), резкое увеличение случаев сахарного диабета у беременных женщин и увеличение доли сахарного диабета в структуре заболеваний по данным женских консультаций произошло в 2014 г., что связано с выходом клинических рекомендаций и установлением новых критериев постановки диагноза ГСД [11]. По данным родильных домов, скачок произошел только в 2015 г., но в 2016 г. показатели практически сравнялись. Представленные результаты крайне важны, т. к. свидетельствуют о единстве в работе акушерско-гинекологической службы.
Динамику мертворождаемости в г. Перми демонстрирует рисунок 3. Значительное снижение (в 3 раза) случаев мертворождаемости наблюдается с 2012 г., что можно связать с формированием трехуровневой системы оказания помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам, появлением краевого перинатального центра.
Несмотря на наличие клинических рекомендаций, приказов по маршрутизации, современных
Рис. 4. Процент кровотечений от общего числа родов (2006-2016 гг.)
- 7<6
-------------------7,
4,8 4,7
4 3,7 3,7
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 -ЖК% -----Стационар % года
Рис. 5. Процент преждевременных родов от общего числа родов
(2006-2016 гг.)
технологий диагностики и лечения, анализ случаев акушерских кровотечений показал отсутствие динамики на снижение показателя, а в последние 2 года отмечен рост (рис. 4).
В этой связи проведен анализ структуры акушерских кровотечений (табл.). С 2006 по 2014 гг. в структуре преобладали послеродовые кровотечения, однако в последние 2 года произошло снижение чис-
Этиологическая структура акушерских кровотечений, %
Таблица
Год Предлежание плаценты с кровотечением Нарушение свертываемости крови ПОНРП Дородовое и п/родовое
2006 3,2 3,5 14,8 78,5
2007 3,8 1,9 14,8 79,5
2008 2,5 0,8 20,1 76,6
2009 4,4 1,2 19,4 75,0
2010 4,8 2,2 19,9 73,2
2011 5,2 0,7 22,8 71,3
2012 2,6 2,0 26,7 68,7
2013 3,9 0,9 21,6 73,6
2014 3,4 0,0 17,9 78,7
2015 5,8 2,5 40,5 51,2
2016 6,6 3,9 42,6 46,8
ла послеродовых кровотечений и увеличение кровотечений, связанных с ПОНРП, что требует проведения дальнейшего анализа причин.
По данным женских консультаций и родильных домов, до 2G13 г. наблюдается стабильная положительная динамика по ПР. Их частота в 2G15-2G16 гг., по данным женских консультаций, достигла минимума и составляет 3,7%. По данным родильных домов, в 2G13 г. произошел резкий скачок, а затем достаточно резкое уменьшение количества ПР: 2G15 г. - 4,9%, 2G16 г. - 5,3% (риа 5). Снижение показателя, вероятно, связано с выходом клинических рекомендаций, активной работе по выявлению пациенток, относящихся к группе риска по ПР, и проведением профилактических мероприятий.
Выводы
Таким образом, отмечена высокая эффективность внедрения клинических рекомендаций (протоколов) в практику врачей амбулаторного и стационарного звена акушерско-гинекологической службы. За 1G лет в г. Перми произошло снижение таких осложнений беременности и родов, как пре-эклампсия (убыль 2G%) и уменьшение разницы в показателях между родильными домами и женскими консультациями, преждевременные роды (снижение доли в структуре родов на 1,S%), мерт-ворождаемость (убыль 5G%), кровотечения (снижение доли в структуре родов на G,5%). В связи с изменениями критериев диагностики ГСД произошло увеличение его доли среди беременностей, закончившихся родами, в 16 раз. В 2G16 г. на фоне многолетней положительной динамики отмечено увеличение преждевременных родов (цепной темп прироста 11,4%), случаев мертворожденна (цепной темп прироста 41,9%), изменение структуры кровотечений: увеличение доли кровотечений, связанных с ПОНРП, почти в 3 раза, что практически уравняло доли ПОНРП и послеродовых кровотечений. Полученные сведения говорят о необходимости подробного изучения каждого случая и анализа причин осложненного течения беременности и родов. Также необходимо дальнейшее совершенствование клинических рекомендаций и внедрение их в клиническую практику.
Литература/References
1. Alkema L., Chou D., Hogan D., Zhang S., Moller A. B., Gemmill A., et al. Global, regional, and national levels and trends in maternal mortality between 199G and 2G15, with scenario-based projections to 2G3G: a systematic analysis by the UN Maternal Mortality Estimation Inter-Agency Group. Lancet. 2G16. 3S7: 462-74.
2. Say L., Chou D., Gemmill A., Tunçalp Ö., Moller A.B., Daniels J. D., et al. Global Causes of Maternal Death: A WHO Systematic Analysis. Lancet Global Health. 2G14; 2(6): e323-e333.
3. Main E. K., Menard M. K.. Maternal mortality: time for national action. Obstet Gynecol. 2G13 Oct;122(4):735-6.
4. Федеральная служба государственной статистики. Статистический сборник «Российский статистический ежегодник», 2G16. 729с. [Federal Service of State Statistics. Statisticheski' sbornik "Rossi'ski' statisticheskii ezegodnik". 2G16. 729 p. (In Russ.).]
5. Методическое письмо Минздрава России от 9 октября 2G15 г. M 15-4/1G/2-5994. Материнская смертность в Российской Федерации в 2G14 году. [Methodical letter of the
Ministry of Health of Russia of 9 October 2015 № 15-4/10/25994. Materinskaya smertnost' v Rossiiskoi Federatsii v 2014 godu. (In Russ.).]
6. Blencowe H., Cousens S., Jassir F. B., Say L., Chou D., Mathers C., et al. National, regional, and worldwide estimates of stillbirth rates in 2015, with trends from 2000: a systematic analysis. Lancet. GlobHealth. 2016.
7. Ferré С., Callaghan W., Olson C., Sharma A., Barfield W. Effects of maternal age and age-specific preterm birth rates on overall preterm birth rates - United States, 2007 and 2014. Centers for Desease and Control and Prevention, Morbidity and Mortality Weekly Report. 2016. № 4. 65(43); 1181-1184.
8. Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздрава России. Сборник «Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации», 2017. 167 с. [Central'ny' nauchno-issledovatel'skii institute organizatsii I informatizatsii zdravoohraneniya Minzdrava Rossii. Sbornic "Osnovnye pokazateli zdorov'ya materi I rebenka, deyatel'nosti sluzby ohrany detstva I rodovspomozeniya v Rossiiskoi Federatsii", 2017. 167 p. (In Russ.).]
9. The Inter-agency Group for Child Mortality Estimation (UN IGME). UNICEF, WHO, The World Bank, United Nations Population Division. Levels and Trends in Child Mortality. Report 2015. New York, USA, UNICEF, 2015.
10. Скрипченко Ю. П., Баранов И. И., Токова З. З. Статистика преждевременных родов // Проблемы репродукции. 2014. № 4. С. 11-14. [Skripchenko Yu.P., Baranov I.I., Toko va Z. Z. Statistika prezdevremennyh rodov. Problemy reproduktsii. 2014;4:11-14. (In Russ.).]
11. Письмо Минздрава РФ от 17.12.2013 г. № 154/10/2-9478. Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение. Клинические рекомендации (протокол лечения). [Letter of the Ministry of Gestacionnyi saharnyi diabet: diagnostica, lechenie, poslerodovoe nabludenie. Klinicheskie rekomendatsii (protocol lecheniya) (In Russ.).]
12. Олина А. А., Буничева Н. В., Садыкова Г. К. Взгляд акушера-гинеколога на демографическую ситуацию в Пермском крае // Здоровье семьи 21 век. 2015. № 1. С. 101115. [Olina A.A., Bunicheva N. V., Sadykova G. K. Vzglyad akushera-gynecologa na demographicheskuyu situatsiyu v Permskom krae. Zdorov'ye sim'i 21 vek. 2015;1:101-115. (In Russ.).]
13. Письмо Минздрава РФ от 07. 06. 2016 г. № 154/10/2-3483. Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия. Клинические рекомендации (протокол лечения). [Letter of the Ministry of Health of the Russian Federation of 7 June 2016 N 15-4/10/2-3483. Gipertenzivhye rasstroistva vo vremya beremennosti, v rodah i poslerodovom periode. Preeclampsiya. Eclampsiya. Klinicheskie rekomendatsii (protocol lecheniya). (In Russ.).]
14. Щербаков А. Ю., Бердиков А. Я., Щербаков В.Ю., Кравченко П. В. Гестационный сахарный диабет // Международный медицинский журнал. 2003. № 3. С. 71. [Scherbakov A. U., Berdikov A. Y., Scherbakov V.Yu., Kravchenko P. V. Gestacionnyi saharnyi diabet. Mezdunarodnyi meditsinskii zurnal. 2003;3:71. (In Russ.).]
15. Ларькин Д.М. Оптимизация акушерских и перинатальных исходов у пациенток с гестационным сахарным диабетом: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Екатеринбург, 2016. С. 23-27. [Lar'kin D. M. Optimizatsiya akusherskih I perinatal'nyh ishodov u patsientok s gestatsionnym saharnym diabetom. [dissertation] Ekaterinburg. 2017:23-27. (In Russ.).]
