CC BY
52
АНАЛИЗ ЛЕТАЛЬНОСТИ И ИНВАЛИДНОСТИ СРЕДИ ПАЦИЕНТОВ, ВКЛЮЧЕННЫХ В РЕГИОНАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТЫ ФЕДЕРАЛЬНОГО РЕГИСТРА ЛИЦ, СТРАДАЮЩИХ РЕДКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, В ПЕРИОД 2013-2015 ГОДОВ
В.Н. Дембровский1
ООО «АлексионФарма»
Среди пациентов, включенных в региональные сегменты Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, в 2013—2014 гг. наибольшая летальность, а также наибольшее число инвалидов были при заболеваниях с «кризовым» или острым течением. Время на диагностику и начало патогенетической терапии в этом случае часто ограничивается днями, иногда часами. Помимо фактора финансирования, критичным становится временной фактор скорости постановки диагноза и получения жизненно необходимых лекарственных препаратов. Для таких пациентов в регионах должен быть запас лекарственных препаратов, который мог бы оперативно перенаправлен на острые нужды, но нормативно-правовая база по решению данного вопроса отсутствует. Значительная летальность взрослых при заболеваниях, дебютирующих в детском возрасте, является косвенным признаком отсутствия преемственности при переводе ребенка во взрослую сеть. Крайне высокий удельный вес инвалидов (50,2%) среди пациентов, включенных в региональные сегменты Федерального регистра свидетельствует о поздней диагностике заболеваний, запаздывании с началом или неадекватном лечении, а также подтверждает обоснованность выделения данных заболеваний в отдельную группу, требующую особого внимания государства. Доля инвалидов федерального значения (инвалиды I, IIгруппы и дети-инвалиды) составляет в целом по всей группе заболеваний 84,2%, а при отдельных нозологиях приближается к 100%.
Ключевые слова: редкие болезни, летальность, инвалидность
Взяв на себя обязательства по лекарственному обеспечению граждан, страдающих жизнеуг-рожающими и хроническими прогрессирующи-
1 Дембровский Виталий Николаевич — директор по стратегическому развитию ООО «АлексионФарма»; 143421, Россия, Красногорский р-н, Московская область, 26-км автодороги «Балтия»; e-mail: [email protected].
ми редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни или инвалидности, государство ожидает получить социальный результат в виде снижения летальности и смертности, инвалидности, повышения социальной адаптации и качества жизни пациентов. Хотя улучшение данных показателей является основным смыслом лечения и показате-
лем эффективности вложения средств, законодательные акты, обязывающие мониторировать данные показатели, отсутствуют [1] и органы исполнительной власти, как правило, такую информацию не анализируют.
В связи с этим при анализе ситуации в сфере оказания медицинской помощи и лекарственного обеспечения пациентов, страдающих жизнеугро-жающими и хроническими прогрессирующими редкими заболеваниями, в формализованные запросы в субъекты РФ было включено число умерших (исключенных из федерального регистра по причине смерти) и имеющих разные группы инвалидности лиц в 2013—2014 гг. среди пациентов, включенных в региональные сегменты федерального регистра при различных заболеваниях. Была получена и проанализирована информация
по умершим — из 75 (88,2%) субъектов РФ, в которых проживает 79,5% населения, по инвалидности — из 73 (85,9%) субъектов РФ, в которых проживает 74,1% населения.
Летальность среди пациентов, включенных в региональные сегменты федерального регистра, из которых 63,1% получали лечение, за год с 2013 г. по 2014 г. увеличилась с 0,83 до 1,11%. У взрослых она выросла с 1,43 до 1,80%, у детей — с 0,40 до 0,58%.
В период 2013—2014 гг. наиболее высокая летальность была при болезни «кленового сиропа», нарушениях обмена жирных кислот, глюта-рик (глютаровой) ацидурии, легочной (артериальной) гипертензии (идиопатической), муко-полисахаридозе типа II (табл. 1).
Таблица 1
Летальность среди пациентов с заболеваниями из группы «24 нозологий» в 2013—14 гг. (75 субъектов РФ, 79,5% населения страны)
Заболевание Код МКБ-10 Число умерших на 100 пациентов с соответствующим заболеванием в Регистре, %
взрослые дети все пациенты
Болезнь «кленового сиропа» Е71.0 — 33,3 33,3
Нарушения обмена жирных кислот Е71.3 40,0 24,1 26,5
Глютарик (глютаровая) ацидурия Е72.3 33,3 7,1 11,8
Легочная (артериальная) гипертензия (идиопатическая) Ш.0 9,6 9,6 9,6
(первичная)
Мукополисахаридоз, тип II Е76.1 26,7 1,9 7,4
Апластическая анемия неуточненная D61.9 6,3 3,7 5,9
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (Маркиафавы-Микели) D59.5 5,7 0,0 5,7
Мукополисахаридоз, тип I Е76.0 0,0 6,1 5,6
Гемолитико-уремический синдром D59.3 12,5 3,2 4,8
Другие сфинголипидозы: болезнь Фабри (Фабри-Андерсона), Е75.2 0,0 8,3 4,2
Ниманна-Пика
Мукополисахаридоз, тип VI Е76.2 0,0 3,7 2,6
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Эванса) D69.3 1,6 0,2 1,3
Преждевременная половая зрелость центрального происхождения Е22.8 0,0 1,2 1,2
Незавершенный (несовершенный) остеогенез Q78.0 2,2 0,3 1,0
Нарушения обмена меди (болезнь Вильсона) Е83.0 1,0 0,0 0,9
Юношеский артрит с системным началом М08.2 0,0 0,4 0,3
Нарушения обмена ароматических аминокислот (классическая Е70.0, 0,2 0,1 0,1
фенилкетонурия, другие виды гиперфенилаланинемии) Е70.1
Наследственный дефицит факторов II (фибриногена), D68.2 0,0 0,0 0,0
VII (лабильного), X (Стюарта-Прауэра)
Дефект в системе комплемента D84.1 0,0 0,0 0,0
Тирозинемия Е70.2 0,0 0,0 0,0
Другие виды нарушений обмена аминокислот с разветвленной Е71.1 0,0 0,0 0,0
цепью (изовалериановая ацидемия, метилмалоновая ацидемия,
пропионовая ацидемия)
Гомоцистинурия Е72.1 0,0 0,0 0,0
Галактоземия Е74.2 0,0 0,0 0,0
Острая перемежающаяся (печеночная) порфирия Е80.2 0,0 — 0,0
Все заболевания из группы «24 нозологий» — 3,0 1,0 1,9
Наиболее высок риск умереть при заболеваниях с «кризовым» и острым течением. В этом случае время на диагностику и начало патогенетической терапии часто ограничивается днями, иногда часами [2, 3]. В связи с этим проблема лекарственного обеспечения для них стоит еще более остро — помимо фактора финансирования критичным становится временной фактор скорости получения жизненно необходимых лекарственных препаратов (ЛП). В связи со сложностями конкурсных и контрактных процедур закупки пациенты в настоящее время не имеют возмож-
ности получить своевременное лечение. Именно такие заболевания (болезнь «кленового сиропа», нарушения обмена жирных кислот, глютарик (глютаровая) ацидурия) входят в первую тройку с самой высокой летальностью. Таким образом, первая причина высокой летальности при этих заболеваниях — это невозможность получения быстрого своевременного лечения.
Вторая причина высокой летальности, а также небольшого числа пациентов в Регистре (низкой распространенности) — это проблемы со своевременной диагностикой. Пациенты погиба-
Таблица 2
Доля инвалидов при разных нозологиях из группы «24 нозологий» (73 субъекта РФ, 74,1% населения страны)
Доля инвалидов
среди всех пациентов
Заболевание Код с заболеванием
МКБ-10 в Регистре, %
01.01.2014 01.01.2015
Глютарик (глютаровая) ацидурия Е72.3 93,3 100,0
Нарушения обмена жирных кислот Е71.3 91,7 92,0
Болезнь «кленового сиропа» Е71.0 90,0 90,0
Мукополисахаридоз, тип I Е76.0 91,3 88,2
Мукополисахаридоз, тип VI Е76.2 76,5 86,5
Мукополисахаридоз, тип II Е76.1 80,0 79,4
Другие виды нарушений обмена аминокислот с разветвленной цепью (изовалери- Е71.1 58,3 76,9
ановая ацидемия, метилмалоновая ацидемия, пропионовая ацидемия)
Легочная (артериальная) гипертензия (идиопатическая) (первичная) Ш.0 72,0 71,6
Нарушения обмена меди (болезнь Вильсона) Е83.0 69,9 71,0
Апластическая анемия неуточненная D61.9 71,2 69,1
Юношеский артрит с системным началом М08.2 73,4 68,4
Тирозинемия Е70.2 87,5 66,7
Гомоцистинурия Е72.1 55,6 66,7
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (Маркиафавы-Микели) D59.5 63,5 64,5
Незавершенный (несовершенный) остеогенез Q78.0 65,2 59,0
Другие сфинголипидозы: болезнь Фабри, Ниманна-Пика Е75.2 66,7 56,5
Наследственный дефицит факторов II (фибриногена), VII (лабильного), D68.2 57,4 46,3
X (Стюарта-Прауэра)
Нарушения обмена ароматических аминокислот (классическая фенилкетонурия, Е70.0, 46,1 43,6
другие виды гиперфенилаланинемии) Е70.1
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Эванса) D69.3 36,0 37,7
Острая перемежающаяся (печеночная) порфирия Е80.2 37,9 36,8
Преждевременная половая зрелость центрального происхождения Е22.8 36,1 33,8
Гемолитико-уремический синдром D59.3 31,6 32,2
Галактоземия Е74.2 19,4 19,5
Дефект в системе комплемента D84.1 23,9 19,4
ИТОГО — 51,7 50,2
ют до постановки диагноза, и в качестве основной причины смерти указывается какое-то другое (частое) заболевание.
Для таких пациентов в регионах должен быть запас ЛП, который мог бы быть оперативно перенаправлен на острые нужды.
Порядок и необходимая нормативно-правовая база для такого рода экстренных ситуаций в настоящее время отсутствуют.
Обращает на себя внимание значительно большая летальность взрослых при нарушениях обмена жирных кислот, глютарик (глютаровой) ацидурии, мукополисахаридозе типа II. Эти заболевания начинаются в детском возрасте. То, что больные доживают до взрослого возраста —
это результат адекватного лечения детей. Смерть таких пациентов во взрослом возрасте — косвенный признак отсутствия преемственности при переводе ребенка во взрослую сеть.
Доля инвалидов среди пациентов, включенных в региональные сегменты федерального регистра за период с 2013 по 2014 г. снизилась недостоверно с 51,7 до 50,2% (табл. 2). Высокий процент инвалидности свидетельствует о поздней диагностике заболеваний, запаздывании с началом или неадекватном лечении, а также подтверждает хронический, прогрессирующий, инва-лидизирующий характер заболеваний, включенных в Перечень, утвержденный Постановлением Правительства РФ от 26.04.2012 г. №403 и
Таблица 3
Ранжирование заболеваний из группы «24 нозологий» по уровню инвалидности
Заболевание Код Ранг по уровню инвалидности
МКБ-10 01.01.2013 01.01.2014 01.01.2015
Глютарик (глютаровая) ацидурия Е72.3 11 1 1
Нарушения обмена жирных кислот Е71.3 15 2 2
Болезнь «кленового сиропа» Е71.0 22 4 3
Мукополисахаридоз, тип I Е74.2 2 3 4
Мукополисахаридоз, тип VI Е72.1 1 7 5
Мукополисахаридоз, тип II Е72.3 3 6 6
Другие виды нарушений обмена аминокислот с разветвленной цепью (изовалериановая ацидемия, метилмалоновая ацидемия, пропи-оновая ацидемия) Е71.1 3 15 7
Легочная (артериальная) гипертензия (идиопатическая) (первичная) I27.0 6 9 8
Нарушения обмена меди (болезнь Вильсона) Е83.0 8 11 9
Апластическая анемия неуточненная D61.9 7 10 10
Гемолитико-уремический синдром D59.3 18 22 11
Юношеский артрит с системным началом М08.2 5 8 11
Тирозинемия Е70.2 1 5 12
Гомоцистинурия Е72.1 14 17 13
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (Маркиафавы-Микели) D59.5 10 14 14
Незавершенный (несовершенный) остеогенез Q78.0 9 13 15
Другие сфинголипидозы: болезнь Фабри (Фабри-Андерсона), Ниманна-Пика Е75.2 4 12 16
Наследственный дефицит факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта-Прауэра) D68.2 17 16 17
Нарушения обмена ароматических аминокислот (классическая фе-нилкетонурия, другие виды гиперфенилаланинемии) Е70.0, Е70.1 12 18 18
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Эванса) D69.3 19 21 19
Острая перемежающаяся (печеночная) порфирия Е71.3 20 19 20
Преждевременная половая зрелость центрального происхождения Е22.8 13 20 21
Галактоземия Е80.2 21 24 23
Дефект в системе комплемента D84.1 16 23 24
обоснованность выделения данных заболеваний в отдельную группу, требующую особого внимания государства.
В результате анализа определена группа заболеваний, при которых по состоянию на начало 2015 г. удельный вес инвалидов превышает 50%:
— глютарик (глютаровая) ацидурия,
— нарушения обмена жирных кислот,
— болезнь «кленового сиропа»,
— мукополисахаридоз тип I,
— мукополисахаридоз тип VI,
— мукополисахаридоз тип II,
— другие виды нарушений обмена аминокислот с разветвленной цепью (изовалериановая ацидемия, метилмалоновая ацидемия, пропионо-вая ацидемия),
— легочная (артериальная) гипертензия (идиопатическая) (первичная),
— нарушения обмена меди (болезнь Вильсона),
Таблица 4
субъекта РФ, 74,1% населения страны)
Распределение инвалидности по группам (73
Заболевание Код МКБ-10 Доля инвалидов среди всех пациентов взрослых Доля детей-инвалидов среди всех пациентов — детей Доля инвалидов федерального значения среди всех инвалидов
I группа II группа III группа
Гемолитико-уремический синдром D59.3 14,3 17,9 7,1 30,9 96,6
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия D59.5 9,3 35,0 18,7 100,0 71,4
(Маркиафавы-Микели)
Апластическая анемия неуточненная D61.9 4,9 37,6 21,3 100,0 73,4
Наследственный дефицит факторов II (фибрино- D68.2 4,8 19,0 19,0 52,0 74,2
гена), VII (лабильного), X (Стюарта-Прауэра)
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура D69.3 4,3 13,9 15,4 50,1 69,4
(синдром Эванса)
Дефект в системе комплемента D84.1 0,0 4,7 14,1 25,0 35,7
Преждевременная половая зрелость центрального Е22.8 14,3 28,6 0,0 33,7 100,0
происхождения
Нарушения обмена ароматических аминокислот Е70.0, 11,4 14,5 10,2 44,9 96,7
(классическая фенилкетонурия, другие виды ги- Е70.1
перфенилаланинемии)
Тирозинемия Е70.2 0,0 0,0 0,0 70,6 100,0
Болезнь «кленового сиропа» Е71.0 — — — 90,0 100,0
Другие виды нарушений обмена аминокислот Е71.1 0,0 0,0 0,0 83,3 100,0
с разветвленной цепью (изовалериановая ациде-
мия, метилмалоновая ацидемия, пропионовая
ацидемия)
Нарушения обмена жирных кислот Е71.3 100,0 0,0 0,0 90,9 100,0
Гомоцистинурия Е72.1 0,0 25,0 25,0 80,0 83,3
Глютарик (глютаровая) ацидурия Е72.3 0,0 0,0 100,0 100,0 86,7
Галактоземия Е74.2 0,0 0,0 150,0 18,3 93,0
Другие сфинголипидозы: болезнь Фабри Е75.2 16,7 16,7 8,3 72,7 92,3
(Фабри-Андерсона), Ниманна-Пика
Мукополисахаридоз, тип I Е76.0 60,0 40,0 0,0 87,0 100,0
Мукополисахаридоз, тип II Е76.1 36,4 18,2 9,1 82,7 98,0
Мукополисахаридоз, тип VI Е76.2 18,2 18,2 36,4 92,3 87,5
Острая перемежающаяся (печеночная) порфирия Е80.2 15,8 15,8 2,6 — 92,9
Нарушения обмена меди (болезнь Вильсона) Е83.0 16,2 28,1 25,9 75,4 67,6
Незавершенный (несовершенный) остеогенез Q78.0 15,2 11,2 16,9 68,2 89,4
Легочная (артериальная) гипертензия (идиопати- I27.0 9,9 35,1 20,5 89,3 78,6
ческая) (первичная)
Юношеский артрит с системным началом М08.2 12,8 19,5 16,5 72,7 95,7
ИТОГО — 8,6 21,5 17,4 52,2 85,1
— апластическая анемия неуточненная,
— юношеский артрит с системным началом,
— тирозинемия,
— гомоцистинурия,
— пароксизмальная ночная гемоглобинурия (Маркиафавы-Микели),
— незавершенный (несовершенный) остео-генез,
— другие сфинголипидозы: болезнь Фабри, Ниманна-Пика.
При этом самая высокая доля инвалидов отмечалась среди пациентов с глютарик (глютаро-вой) ацидурией (100%), самая низкая — с дефектом в системе комплемента (19,4%).
Если сравнивать доли пациентов, имеющих инвалидность в период 2012 г. [2] и 2013—2014 гг., то обращает внимание увеличение доли инвалидов при заболеваниях с «кризовым» или острым течением. Так, глютарик (глютаровой) ациду-рии (переместилась с 11-го на 1-е место), нарушения обмена жирных кислот (с 15-го на 2-е место), болезни «кленового сиропа» (с 22-го на 3-е место), гемолитико-уремический синдром (с 18-го на 11-е место). Снижение доли инвалидов произошло при тирозинемии (переместилась с 1-го на 12-е место) и сфинголипидозах (с 4-го на 16-е место) (табл. 2, 3).
На 1 января 2015 г. среди взрослых I группу инвалидности имели 8,6% пациентов, II группу — 21,5%, III группу — 17,4% (суммарно 47,5%). Среди детей детей-инвалидов было 52,2% (табл. 4).Обращает на себя внимание тот факт, что доля инвалидов федерального значения (инвалиды I, II группы и дети-инвалиды) составляет в целом по всей группе заболеваний 84,2%, а при отдельных нозологиях приближается к 100%.
ВЫВОДЫ
1. Среди пациентов, включенных в региональные сегменты федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, в 2014 г. наибольшая летальность была при болезни «кленового сиропа», нарушениях обмена жирных кислот, глютарик (глютаровой) ацидурии, легочной (артериальной) гипертен-зии (идиопатической) первичной, мукополиса-харидозе типа II.
2. При заболеваниях с «кризовым» и острым течением время на диагностику и начало патогенетической терапии часто ограничивается днями, иногда часами. Помимо фактора финансирования критичным становится временной фактор скорости постановки диагноза и получения жизненно необходимых ЛП. Для таких пациентов в регионах должен быть запас ЛП, который мог бы быть оперативно перенаправлен на острые нужды, а для этого необходима нормативно-правовая база.
3. Значительно большая летальность взрослых при заболеваниях, дебютирующих в детском возрасте (нарушения обмена жирных кислот, глютарик (глютаровая) ацидурия, мукополисахаридоз типа II), является косвенным признаком отсутствия преемственности при переводе ребенка во взрослую сеть.
4. Доля инвалидов среди пациентов с заболеваниями из группы «24 нозологий» в региональных сегментах федерального регистра за период с 2013 г. по 2014 г. снизилась недостоверно с 51,7 до 50,2%.
5. Крайне высокий уровень инвалидности свидетельствует о поздней диагностике заболеваний, запаздывании с началом или неадекватном лечении, а также подтверждает обоснованность выделения данных заболеваний в отдельную группу, требующую особого внимания государства.
6. По сравнению с 2012 г. увеличилась доля инвалидов при глютарик (глютаровой) ацидурии, нарушениях обмена жирных кислот, болезни «кленового сиропа», гемолитико-уремическом синдроме, то есть заболеваниях с «кризовым» и острым течением.
7. Доля инвалидов федерального значения (инвалиды I, II группы и дети-инвалиды) составляет в целом по всей группе заболеваний 84,2%, а при отдельных нозологиях приближается к 100%.
ЛИТЕРАТУРА
1. Afroze В., Yunus Z.M. Glutaricaciduria type 1 — importance of early diagnosis and treatment // J. Pak. Med. Assoc. 2014. Vol. 64. № 5. P. 593—595.
2. Paez Rojas P.L., Suarez Obando F. Genetic and metabolic urgencies in the neonatal intensive care unit: maple syrup urine disease // Nutr. Hosp. 2015. Vol. 32. №1. P.420—425.
