CC BY
4
АНАЛИЗ КРИТИЧЕСКИХ АКУШЕРСКИХ СОСТОЯНИЙ В КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА 2022 Г.
УДК: 618.3-06+618:5.470.342 3.1.4 — акушерство и гинекология Поступила 27.03.2023
С.Л. Дмитриева1, 2, С.А. Дворянский2
КОГБУЗ «Кировский областной клинический перинатальный центр», Киров;
2ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, Киров
Цель исследования — анализ критических акушерских состояний в Кировской области за 2022 г.
Материалы и методы. Использована вертикально-интегрированная медицинская информационная система «Акушерство и гинекология» и «Неонатология» Министерства здравоохранения РФ, которая предназначена для получения информации о процессе оказания медицинской помощи, а также ведения регистра пациентов. В подсистему «Мониторинг пациентов» ВИМИС «АКиНЕО» включен регистр критических акушерских состояний (КАС). В этот сервис медицинские организации размещают актуальную клиническую информацию.
За 2022 г. в Кировской области количество зарегистрированных и проанализированных случаев в регистре КАС составило 88.
Результаты и обсуждение. В КОГБУЗ «Кировский областной клинический перинатальный центр» создан «Алгоритм действий при возникновении КАС в перинатальном центре», а также «Алгоритм действий сотрудника акушерского дистанционного консультативного центра при получении «Извещения о критическом акушерском состоянии или случае материнской смерти» из медицинских организаций г. Кирова и Кировской области».
В регистр КАС были внесены пациентки со следующими признаками: тяжелая преэклампсия и эклампсия, акушерские кровотечения, гнойно-септические осложнения, экстрагенитальные заболевания, а также новая корона-вирусная инфекция. Наибольшее число случаев (55,8%) в регистре — по поводу тяжелой преэклампсии, в том числе эклампсии и HELLP-синдрома. Именно на них приходится основная доля в структуре возникновения случаев КАС. Признак критического состояния — кровопотеря более 1000 мл или продолжающееся кровотечение — находится в регистре КАС на втором месте (32,9%). На третьем месте в 4,5% случаев — новая коронавирусная инфекция, и по 3,4% на четвертом и пятом местах — гнойно-септические осложнения и экстрагенитальные заболевания.
Заключение. Резервами для снижения патологических состояний являются своевременная маршрутизация беременных и рожениц в медицинское учреждение III уровня оказания акушерской помощи, применение современных высокотехнологичных методов диагностики и терапии, согласно клиническим рекомендациям, своевременное выявление и коррекция экстрагенитальных заболеваний.
Ключевые слова: беременность; роды; послеродовый период; критические акушерские состояния.
ANALYSIS OF CRITICAL OBSTETRIC CONDITIONS IN THE KIROV REGION FOR 2022
S.L. Dmitrieva1' 2, S.A. Dvoryanskiy2
''Kirov Regional Clinical Perinatal Center, Kirov;
2Kirov State Medical University, Kirov
The purpose of this study is to analyse critical obstetric conditions in the Kirovsky region for 2022. Materials and methods. The vertically integrated medical information system "Obstetrics and Gynecology" and "Neonatology" of the Ministry of Health of the Russian Federation was used — it is designed to obtain information about the process of providing medical care, as well as maintaining a register of patients. The subsystem "Monitoring of patients" of VIMIS "AKiNEO" includes a register of critical obstetric conditions (CAS). In this service, medical institutions put up up-to-date clinical information. In 2022, in the Kirovsky region, the number of registered and analyzed cases in the CAS register was 88. Results and discussion. The Kirovsky Regional Clinical Perinatal Center has created an "Algorithm of actions in the event of CAS in the perinatal center", as well as an "Algorithm of actions" for an employee of an obstetric remote advisory center upon receipt of a "Notice of a critical obstetric condition or a case of maternal death" from medical institutions in the city of Kirovsky and Kirovsky region. Patients with the following signs were included in the CAS register: severe preeclampsia and eclampsia, obstetric bleeding, purulent-septic complications, extragenital diseases, and a recent coronavirus infection. The largest number of cases (55.8%) in the registry is due to severe preeclampsia, including eclampsia and HELLP syndrome. They account for the main share in the structure of the occurrence of CAS cases. A sign of a critical condition — blood loss of more than 1000 ml or ongoing bleeding — is in the second place in the CAS register (32.9%). In the third place in 4.5% of cases — a recent coronavirus infection, and 3.4% in the fourth and fifth places — purulent-septic complications and extragenital diseases.
Conclusion. The analysis of the CAS register showed that the reserves in reducing pathological conditions are the timely routing of pregnant women and women in labor to a medical institution of the III level of obstetric care, the use of modern high-tech methods of diagnosis and therapy in accordance with clinical recommendations, the timely detection and correction of extragenital diseases Key words: pregnancy; childbirth; postpartum period; critical obstetric conditions.
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время основной критерий, характеризующий уровень развития акушерско-гинекологической помощи региона, — это показатель материнской смертности. Всемирная организация здравоохранения [1] рекомендует уделять большое внимание подробному анализу случаев near-miss в акушерстве, т.е. пациенток, оказавшихся на грани жизни и смерти [2, 3].
Современной технологией в системе родовспоможения в Российской Федерации является регистрация критических акушерских состояний (КАС) в вертикально-интегрированной медицинской информационной системе «Акушерство и гинекология» и «Неонатология» МЗ РФ (ВИМИС). В целях снижения материнской смертности важно анализировать причины развития случаев near-miss, приведшие к критической ситуации.
Согласно «Регламенту мониторинга КАС в Российской Федерации» [4], критические акушерские состояния — это заболевания, синдромы, которые требуют проведения мероприятий по реанимации и интенсивной терапии женщин в период беременности, в родах и в течение 42 дней послеродового периода.
Всемирная организация здравоохранения выделила перечень потенциально опасных для жизни женщин состояний: массивное послеродовое кровотечение, тяжелая преэклампсия, эклампсия, сепсис, разрыв матки [5].
При кровотечениях и гипертензивных расстройствах во время беременности, в родах и/или в послеродовом периоде важно своевременно и качественно оказывать медицинскую помощь, руководствоваться современными клиническими рекомендациями [6, 7].
Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении гнойно-септических осложнений, в последние годы наблюдаются рост этих заболеваний, склонность к генерализации процесса и неблагоприятным исходам.
При сочетании экстрагенитальной и акушерской патологии увеличиваются риски неблагоприятного исхода родов. Снизить частоту осложнений родов позволяют выработка рациональной тактики ведения беременности и родов, правильный выбор сроков и методов родоразрешения на основании своевременной диагностики и коррекции соматического заболевания и патологии беременности.
Пациенткам, внесенным в регистр КАС, можно
оказывать круглосуточную консультативную помощь посредством телемедицинских консультаций с федеральными центрами, а также проводить дистанционный контроль за динамикой их состояния. Мониторинг пациенток с помощью телемедицинских консультаций осуществляется с ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России. Регистр КАС одновременно является и единым всероссийским регистром материнских смертей.
В «Регламенте мониторинга КАС в Российской Федерации» [4] указаны:
— перечень угрожающих жизни заболеваний или состояний, осложняющих как течение беременности, родов, так и послеродовый (послеабортный) период;
— перечень заболеваний и симптомов, требующих проведения мероприятий по реанимации и интенсивной терапии женщин как во время беременности, родов, так и в послеродовый период;
— перечень КАС для проведения обязательной телемедицинской консультации.
Основная цель современного акушерства — снижение материнской смертности за счет активного воздействия на предотвратимые факторы и управляемые осложнения, такие как кровотечения, преэ-клампсия и эклампсия, гнойно-септические осложнения, которые ассоциированы с беременностью и родами. Именно на них приходится основная доля в структуре факторов риска возникновения КАС.
Цель — анализ критических акушерских состояний в Кировской области за 2022 г.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Использована вертикально-интегрированная медицинская информационная система «Акушерство и гинекология» и «Неонатология» МЗ РФ, которая предназначена для получения информации о процессе оказания медицинской помощи, а также ведения регистра пациентов. В подсистему «Мониторинг пациентов» ВИМИС «АКиНЕО» включен регистр КАС. Через данный сервис размещается актуальная клиническая информация.
Анализ КАС проведен на основании 88 случаев, внесенных в регистр за 2022 г. по Кировской области.
При оценке критических акушерских состояний учитывались следующие показатели:
— количество случаев материнской смертности в абсолютных числах;
— число КАС — это количество впервые зарегистрированных в регистре КАС беременных, рожениц и родильниц до 42 дней послеродового периода;
— коэффициент КАС — отношение числа случаев КАС к количеству живорождений, умноженное на 1000;
— индекс выживаемости — отношение КАС к материнской летальности. Чем выше данный показатель, тем эффективнее процесс оказания медицинской помощи при критических состояниях в акушерстве.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Согласно Порядку оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология» [8], «Регламенту мониторинга КАС в Российской Федерации» [4], распоряжению МЗ Кировской области от 03.02.2021 № 56 «О мониторинге КАС в Кировской области» [9], в КОГБУЗ «Кировский областной клинический перинатальный центр» (КОКПЦ) созданы «Алгоритм действий при возникновении КАС в КОКПЦ», а также «Алгоритм действий сотрудника акушерского дистанционного консультативного центра (АКДЦ) при получении «Извещения о КАС или случае материнской смерти» из медицинских организаций г. Кирова и Кировской области».
Ответственность за внесение первичной информации о случае в регистр КАС в КОКПЦ несет заведующий отделением, где возник случай. При нахождении пациентки в отделении реанимации и интенсивной терапии данные ежедневного мониторинга состояния женщины в регистр КАС вносит заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии.
Ответственность за внесение данных в регистр КАС из медицинских организаций г. Кирова и Кировской области несет заведующий акушерским дистанционным консультативным центром КОКПЦ.
В случае материнской смерти в течение 1 ч предоставляется информация главному врачу КОКПЦ, заместителю главного врача по акушерско-гинекологической помощи, главному внештатному специалисту по акушерству и гинекологии Министерства здравоохранения Кировской области. Информация в регистр КАС вносится в течение 24 ч.
Все случаи, внесенные в регистр КАС, подлежат обязательному рецензированию врачами КОКПЦ, не принимавшими участие в оказании медицинской помощи данной пациентке.
В 2022 г. в КОГБУЗ КОКПЦ приняты 6171 роды. Из них 317 (5,1%) — неосложненных; преждевременных родов — 566 (9,1%), в том числе в сроке 22-27 нед — 57 (10%), 28-36 нед — 509 (89,9%); родоразре-шение путем кесарева сечения проведено у 2281 пациентки (36,9%).
Случаев материнской летальности не было.
Количество впервые зарегистрированных в регистре КАС беременных, рожениц и родильниц до 42 дней послеродового периода составило 88.
Отношение числа критических акушерских состояний к случаям материнской летальности (индекс выживаемости) составило 88:0. Это важный показатель аудита качества медицинской помощи. Чем выше данное отношение, тем более благополучна ситуация с оказанием медицинской помощи в целом в регионе.
Коэффициент КАС (отношение числа случаев КАС к количеству живорождений, умноженное на 1000)
составил 52,7%, что соответствует среднестатистическим показателям по регионам РФ.
В регистр КАС были внесены женщины со следующими признаками: тяжелая преэклампсия и эклампсия, акушерские кровотечения, гнойно-септические осложнения, экстрагенитальные заболевания, а также новая корона-вирусная инфекция. Средний возраст пациенток, находившихся в критическом состоянии, составил 31 год.
Выявлено, что в структуре диагнозов, которые обуславливали критические состояния, основной причиной случая near miss стала тяжелая преэклампсия (см. таблицу). На втором месте — кровопотеря более 1000 мл. Далее следуют новая коронавирусная инфекция, гнойно-септические осложнения и экстраге-нитальные заболевания.
Количество родов, осложненных патологической кровопотерей, в 2022 г. составило 168 (2,7% от общего количества родов).
При анализе случаев КАС выявлено, что 29 женщин (32,9%) были внесены в систему мониторинга по признаку «Кровопотеря более 1000 мл или продолжающееся кровотечение»: в том числе при центральном предлежании плаценты — 6 пациенток (20,7%), 7 — при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты (24,1%), при разрыве матки — 2 случая (6,9%), при кровотечении в раннем послеродовом периоде — 9 женщин (31,0%) и 5 родильниц (17,2%) — при кровотечении в позднем послеродовом периоде. Средняя длительность наблюдения пациенток в регистре КАС составила 2 дня. Новорожденные у данных пациенток выписаны в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового врача-педиатра.
Проведение своевременных и последовательных мероприятий, направленных на остановку кровотечения, согласно современным клиническим рекомендациям, дает возможность сохранить не только жизнь женщины, но и ее репродуктивную функцию.
Количество родов, осложненных преэклампсией, в КОКПЦ составило 416 (6,7%).
По признаку «Тяжелая преэклампсия, в том числе эклампсия» в регистр КАС внесены 49 женщин (55,8%).
Диагноз преэклампсии установлен у 39 пациенток (79,6%), в том числе у 15 женщин (38,5%) с ранней преэклампсией и у 24 (61,5%) — с поздней преэклампсией. Эклампсия во время беременности развилась в 3 случаях (6,1%) при сроках гестации 35, 37 и 40 нед. HELLP-синдром осложнил беременности у 7 пациенток (6,1%).
Родоразрешение путем кесарева сечения проведено у пациенток группы «Тяжелая преэклампсия, эклампсия» в 46 случаях (93,9%). Средняя длительность наблюдения пациенток в регистре КАС — 2 дня. Новорожденные у данных пациенток выписаны в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового врача-педиатра.
Большая частота данного осложнения определяет необходимость проводить активные профилактические и лечебные мероприятия у женщин из группы риска по развитию преэклампсии.
Четыре пациентки (4,5%) внесены в регистр КАС с новой коронавирусной инфекцией тяжелой степени, внебольничной двухсторонней пневмонией тяжелой степени. Все женщины находились в отделении реанимации инфекционного госпиталя. Беременности у них были успешно пролонгированы до доношенного срока, женщины родоразрешены через естественные родовые пути по акушерским показаниям. Средняя длительность наблюдения данных пациенток в регистре КАС — 7 дней. Новорожденные выписаны в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового врача-педиатра.
Раннее обнаружение новой коронавирусной инфекции, своевременное назначение противовирусной терапии способствуют улучшению исходов беременности и уменьшению потенциальных акушерских осложнений.
Признак КАС — гнойно-септические осложнения был выявлен у трех женщин (3,4%).
У первой пациентки, 37 лет, развился хорионамни-онит в сроке 21,5 нед, проведено прерывание беременности. У второй пациентки, 34 лет, на фоне хори-онамнионита развились сепсис, септический шок, синдром полиорганной недостаточности в 24,3 нед,
Структура причин критических акушерских состояний (Кировская область, 2022 г.)
Признак КАС Абсолютное число Встречаемость признака, %
Кровопотеря более 1000 мл или продолжающееся кровотечение 29 32,9
Тяжелая преэклампсия, в том числе эклампсия 49 55,8
Гнойно-септические осложнения 3 3,4
Экстрагенитальные заболевания 3 3,4
Новая коронавирусная инфекция 4 4,5
женщина родоразрешена путем экстренного кесарева сечения с экстирпацией матки. Третья пациентка, 30 лет, при сроке беременности 29 нед занесена в регистр КАС в связи с тем, что развился сепсис на фоне острого пиелонефрита, гидронефроза справа, левосторонней пневмонии. Улучшение состояния женщины позволило пролонгировать беременность. При доношенном сроке беременности данная пациентка родоразрешена через естественные родовые пути. Послеродовый период протекал без осложнений. Новорожденный выписан в удовлетворительном состоянии.
Несмотря на все профилактические мероприятия, не происходит снижения частоты гнойно-септических осложнений. Необходимо своевременно использовать методы диагностики и проводить адекватное лечение, чтобы избежать перехода в тяжелые формы.
Три пациентки (3,4%) внесены в регистр КАС ввиду тяжелого экстрагенитального заболевания. У первой пациентки, 34 лет, на фоне злокачественного новообразования сигмовидной кишки развилась острая обтурационная кишечная непроходимость при сроке беременности 27-28 нед. Проведены лапаротомия, гемиколэктомия с формированием колостомы, дренирование брюшной полости. Родо-разрешена при доношенном сроке беременности через естественные родовые пути.
Вторая пациентка, 34 лет, была госпитализирована в отделение реанимации инфекционного госпиталя при сроке 21 нед беременности по поводу вторичного гнойного менингоэнцефалита неуточненной этиологии, тяжелого течения на фоне экссудативно-го полисинусита; отека головного мозга. После завершения обследования и лечения женщина была выписана в удовлетворительном состоянии. При доношенном сроке беременности родоразрешена через естественные родовые пути.
У третьей пациентки, 42 лет, в послеродовом периоде развились гипертонический криз, отек легких на фоне гипертонической болезни II стадии, 3-й степени повышения артериального давления, риске 4, хронической сердечной недостаточности 2-й степени; мочекаменной болезни, вторичном пиелонефрите, обострении, хронической болезни почек 2-й стадии. В течение двух дней женщина находилась на лечении в отделении интенсивной реанимации и терапии, далее переведена в послеродовое отделение, выписана в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки.
Новорожденные у данных женщин выписаны в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача-педиатра.
Готовность оказывать квалифицированную медицинскую помощь беременным женщинам с экстраге-нитальными заболеваниями в соответствии с современными стандартами является методом снижения потенциальной материнской летальности.
Таким образом, на основании анализа определены основные причины возникновения критического акушерского состояния: тяжелая преэклампсия и эклампсия, акушерские кровотечения, гнойно-септические осложнения, экстрагенитальные заболевания, а также новая коронавирусная инфекция.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Своевременная маршрутизация беременных, рожениц в медицинское учреждение III уровня оказания акушерской помощи, применение современных высокотехнологичных методов диагностики и терапии способствовали сохранению жизни пациенток и выписке их из стационара в удовлетворительном состоянии. К дополнительным ресурсам можно отнести ведение беременности и родов согласно клиническим рекомендациям, своевременное выявление и коррекцию экстрагенитальных заболеваний, а также соблюдение маршрутизации женщин в зависимости от степени перинатального риска.
Анализ структуры случаев КАС позволяет оценить систему организационных, лечебных и диагностических мероприятий в действии, выявить региональные проблемы службы родовспоможения, определить дополнительные ресурсы для снижения материнской заболеваемости и смертности. Регистр КАС, помимо основной функции, непосредственной помощи женщине в угрожающей жизни ситуации, дает возможность получать оперативные данные в режиме реального времени по КАС в субъектах Российской Федерации, федеральных округах или в стране в целом.
Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось каким-либо источником, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Письмо Минздрава России от 11.03.2021 № 15-4/383 «О методических подходах к оценке и анализу критических состояний (near miss) на основании критериев ВОЗ». URL: https://zk-pc-chita.ru/wp-content/up. Pis'mo Minzdrava Rossii ot 11.03.2021 Ыо.15-4/383 "O metodicheskikh podkhodakh k otsenke i anali-zu kriticheskikh sostoyaniy (near miss) na osnovanii kriteriev VOZ" [Letter of the Ministry of Health of the Russian Federation dated 11.03.2021 No.15-4/383 "On methodological approaches to the assessment and analysis of critical conditions (near miss) based on WHO criteria"]. URL: https://zkpc-chita.ru/wp-content/up.
2. Мурашко М.А., Сухих Г.Т., Пугачев П.С., Филиппов О.С., Артемова O.P., Шешко Е.Л., Прялухин И.А., Гасников К.В. Международный и российский опыт мониторирования критических акушерских состояний. Акушерство и гинекология 2021; 3: 5-11, https://doi.org/10.18565/aig.2021.3.5-11. Murash-ko M.A., Sukhikh G.T., Pugachev P.S., Filippov O.S., Artemova O.R., Sheshko E. L., Prialukhin I.A., Gasnikov K.V. International and Rus-
sian experience in monitoring maternal near-miss cases. Akusherstvo i ginekologiya 2021; 3: 5-11, https://doi.org/10.18565/ aig.2021.3.5-11.
3. Пырегов А.В., Шмаков Р.Г., Федорова Т.А., Юрова М.В., Ро-гачевский О. В., Грищук К. И., Стрельникова Е. В. Критические состояния «near miss» в акушерстве: трудности диагностики и терапии. Акушерство и гинекология 2020; 3: 228-238, https://doi. org/10.18565/aig.2020.3.228-237. Pyregov A.V., Shmakov R.G., Fe-dorova T.A., Yurova M.V., Rogachevsky O.V., Grishchuk K.I., Strel-nikova E. V. Critical near-miss conditions in obstetrics: difficulties in diagnosis and therapy. Akusherstvo i ginekologiya 2020; 3: 228238, https://doi.org/10.18565/aig.2020.3.228-237.
4. Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18.01.2021 № 15-4/66 «Регламент мониторинга КАС в Российской Федерации». Pis'mo Ministerstva zdra-vookhraneniya Rossiyskoy Federatsii ot 18.01.2021 Ыо.15-4/66
"Reglament monitoringa KAS v Rossiyskoy Federatsii" [Letter of the Ministry of Health of the Russian Federation dated 18.01.2021 No.15-4/66 "Regulations for monitoring CAS in the Russian Federation"].
5. Белокриницкая Т.Е., Иозефсон С.А., Фролова Н.И., Брум О.Ю. Критические акушерские состояния в пандемию COVID-19 и в до-эпидемический период. Фундаментальная и клиническая медицина 2021; 6(3): 56-63, https://doi.org/10.23946/2500-0764-2021-6-3-56-63. Belokrinitskaya T.E., lozefson S.A., Frolova N.I., Brum O.Yu. Critical obstetric conditions during pandemic (COVID-19) and pre-pandemic years. Fundamental'naa i kliniceskaa medicina 2021; 6(3): 56-63, https://doi.org/10.23946/2500-0764-2021-6-3-56-63.
6. Клинические рекомендации (протокол лечения) Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 мая 2021 г. № 01-02/366 «Послеродовое кровотечение». URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_410221. Klinicheskie rekomendatsii (protokol lecheniya) Ministerstva zdra-vookhraneniya Rossiyskoy Federatsii ot 24 maya 2021 g. No.01-02/366 "Poslerodovoe krovotechenie" [Clinical recommendations (treatment protocol) of the Ministry of Health of the Russian Federation dated May 24, 2021 No.01-02/366 "Postpartum bleeding"]. URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_ LAW_410221.
7. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации 2021 г. «Преэклампсия. Эклампсия.
Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде». Klinicheskie rekomendatsii Ministerstva zdravookhraneniya Rossiyskoy Federatsii 2021 g. "Preeklampsiya. Eklampsiya. Oteki, pro-teinuriya i gipertenzivnye rasstroystva vo vremya beremennosti, v rodakh i poslerodovom periode" [Clinical recommendations of the Ministry of Health of the Russian Federation 2021 "Preeclampsia. Eclampsia. Edema, proteinuria and hypertensive disorders during pregnancy, childbirth and the postpartum period"].
8. Приказ Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (зарегистрировано в Минюсте России 12.11.2020 № 60869). Prikaz Minzdrava Ros-sii ot 20.10.2020 No.1130n "Ob utverzhdenii Poryadka okazaniya meditsinskoy pomoshchi po profilyu "akusherstvo i ginekologiya" (zaregistrirovano v Minyuste Rossii 12.11.2020 No.60869) [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No.1130n dated 20.10.2020 "On approval of the Procedure for providing medical care in the profile "Obstetrics and gynecology" (registered with the Ministry of Justice of the Russian Federation No.60869 on 12.11.2020)].
9. Распоряжение Министерства здравоохранения Кировской области от 03.02.2021 № 56 «О мониторинге КАС в Кировской области». Rasporyazhenie Ministerstva zdravookhraneniya Kirovskoy oblasti ot 03.02.2021 No.56 "O monitoringe KAS v Kirovs-koy oblasti" [Order of the Ministry of Health of the Kirov region dated 03.02.2021 No.56 "On monitoring of CAS in the Kirov region"].
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
С.Л. Дмитриева, к.м.н., заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи, врач акушер-гинеколог КОГБУЗ «Кировский областной клинический перинатальный центр», доцент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров;
С.А. Дворянский, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров.
Для контактов: Дмитриева Светлана Леонидовна, e-mail: swdmitr09@yandex.ru
