CC BY
35УДК: 616.89 МРНТИ: 76.29.52.
АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ ЗАЩИТНО-УСТАНОВОЧНОГО ПОВЕДЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ПРИНУДИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ В КОНТЕКСТЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ С ПСИХИЧЕСКИМИ
РАССТРОЙСТВАМИ
*1А.С. Альгожина, 2 К.Д. Каукербекова
1 ГУ «Республиканская психиатрическая больница специализированного типа с интенсивным наблюдением», Казахстан, Талгарский район, с. Актас 2 НУО «Казахстанско-Российский медицинский университет», Казахстан, г. Алматы
*Корреспондирующий автор: А.С. Альгожина. E-mail: [email protected]
Аннотация
В настоящей публикации рассмотрен клинический случай защитно-установочного поведения у пациента, направленного на принудительное лечение, как меру безопасности в виде помещения в специальную медицинскую организацию. В динамике описаны развитие клинической картины, особенности диагностического поиска и терапевтические решения в условиях принудительного лечения. Данный клинический случай описывает фактические проблемы, с которыми сталкивается врач-психиатр, работающий с пациентами на принудительном лечении, которые имеют трудности в прохождении СПЭК. Обсуждаются диагностические критерии дифференцировки установочного поведения.
Ключевые слова: установочное поведение, судебная психиатрия, принудительные меры медицинского характера, атипичные антипсихотические препараты, оланзапин, палиперидон, биопсихосоциальная модель, диазепам.
Актуальность. Изучение защитно-установочного поведения стало камнем преткновения в нескольких дисциплинах: юриспруденции, судебной медицине, психологии, медико-социальной экспертизе. Предметом изучения является особая форма отношений пациента к своему состоянию здоровья, которая опосредует определенные действия с его стороны. Самым обширным «белым пятном» для дальнейшего продуктивного изучения является пересечение этих процессов в разрезе психиатрии, где подобное поведение может скрыть дефекты личности, признаваемые обществом как опасные. Результатом такого поведения может стать объективная или субъективная выгода для пациента. Глубокое исследование этой темы и открытые дискуссии могут помочь в будущем дифференцировать изображающее поведение и антисоциальные типы психопатии, психопатопо-добные формы шизофрении, а также внести свой вклад в изучение личности человека в целом.
Цель исследования: изучить особенности формирования и диагностики защитно-установочного поведения для эффективной дифференциальной диагностики с психическими расстройствами.
Материал и методы исследования. Пациент А, 20 лет поступил в ГУ «Республиканская психиатрическая больница специализированного типа с интенсивным наблюдением» МЗРК по Постановлению Следственного судьи Специализированного следственного суда до выхода из указанного психического расстройства с последующим проведением дополнительной судебно-пси-хиатрической экспертизы окончательного установления диагноза и решения экспертных вопросов, с предварительным диагнозом: «Временное психическое расстрой-
ство, развившееся в результате судебно-следственной ситуации». Обстоятельства дела, согласно которому пациент был направлен в стационар, включали в себя подозрение в совершении противоправных действий в отношении несовершеннолетней.
Анамнестические данные из материалов личного дела, медицинской документации и со слов пациента: ранее в поле зрения врачей психиатров не попадал. Воспитывался в неполной семье у бабушки. Сведений об отце не имеет, мать проживает отдельно с другими детьми. В психосоциальном развитии также принимал участие дядя, с которым пациент часто смотрел за скотом. Наследственность согласно информации пациента отягощена - бабушка состоит на диспансерном учете, но официальный диагноз выяснить не удалось. Обучался после школьной программы в колледже, но на фоне совершенного общественно опасного деяния (ООД) был отчислен. В материалах уголовного дела отмечалось, что круг общения пациента складывался из людей, гораздо младше его самого. Более подробные сведения собрать не удалось в связи с постоянным отказом от беседы.
При поступлении на первый план выступают симптомы избирательного негативизма: сознание ясное. В собственной личности ориентировался правильно, не мог назвать текущую дату, место нахождения. На многие вопросы в диалоге: «Сколько вам лет? Где находитесь? Домашний адрес знаете? С кем жили? В школе учились? Родители есть? Чем занимаются? Братья, сестры есть?» - отвечал, - «Не знаю, не помню, забыл». Кто сейчас находится в кабинете? - Медсестра, солдат. Читать, писать умеете? - Нет. Что вы совершили? - Ничего. Сообщил, что плохо спит, «иногда вижу..., не могу
т
разглядеть, появляются, потом исчезают. Они показывают какие-то жесты». Сейчас они есть? - Нету. Когда появляются? - Ночью. Когда вы их увидели первый раз?
- Много лет назад. Вы говорили об этом кому-нибудь?
- Нет. Почему? - Боялся. Чего? - Иногда велели молчать. Как вы их слышали? - По-разному, то женские, то мужские. Что они говорили? - Жестами показывали. Вы их видели перед сном? - Ночью, когда просыпаюсь, то рядом, то через окно. От чего просыпались? - Снились кошмары, много чего. Я об этом не хочу говорить. О настроении сказал, что сам не может определить, не знает хочет ли жить, умереть. На вопрос об аппетите, сказал, что аппетита нет. Причину назвать отказался: «Свое, личное». Отметил, что аппетит ухудшился с октября, и он не знает с чем это связано. На вопрос, было ли подобное состояние ранее, ответил, что было «в детстве что ли», ему рассказывали. Кто рассказывал - не помнит. Сон нарушился давно. Заявлял, что в глазах могло потемнеть, иногда бывал звон в ушах, внутричерепное давление повышенное. О перенесенных травмах головы не помнил. К обманам восприятия со слов сформировано отношение: «спокойно, иногда игнорирую, иногда бывают угрозы, не могу описать». Настроение снижено, тяготится беседой, на вопросы отвечает без желания. Критика к состоянию и содеянному на момент беседы отсутствовала.
Соматическое состояние при поступлении: кожные покровы обычной окраски, в области лба угревая сыпь. Носовое дыхание свободное. Одышки нет. В легких - везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. По органам сердечно-сосудистой системы: визуально патологические изменения в области сердца не выявлены, тоны ясные, ритм правильный. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, со слов. Симптом покола-чивания отрицательный с обеих сторон. Дизурических расстройств нет. Наружные половые органы развиты по мужскому типу. Заключение врача общей практики: физически здоров.
Неврологическое состояние при поступлении: со стороны 12 пар черепно-мозговых нервов отклонений от нормы нет. Пальценосовую пробу выполняет правильно. Знаков очагового поражения ЦНС не выявлено.
Данные результатов обследований. ЭКГ: ритм синусовый, неправильный. ЧСС 63 удара в минуту. Синусовая аритмия. Нарушение внутри желудочковых проводящих путей. ОАК, ОАМ, б/х анализ крови, рентгенография органов грудной клетки - в пределах нормы. ИФА на ВГС, ИФА на ВГВ, ИФА на ВИЧ, реакция Вас-сермана - отрицательно.
Данные психодиагностического исследования: «Контакт с испытуемым малопродуктивен. Сидит в однообразной позе, в глаза не смотрит. Выражение лица угрюмое, отсутствующее. В месте, времени и собственной личности ориентируется недостаточно. Не называет свой год рождения и возраст: «Не помню. Вроде бы мне 17 лет...». Жалоб психологического характера не предъявляет. На вопросы отвечает односложно, в плане заданного, на многие вопросы дает отказную реакцию:
«Не знаю... не помню». О совершенном общественно-опасном деянии также ничего не говорит. На вопрос о состоянии психического здоровья рассказывает, что видел силуэт человека в черном, он заставляет повеситься: «Я его вижу, слышу, он существует!» Инструкций не придерживается - требуется постоянная направляющая помощь. Интереса к заданиям не проявляет. Работает в замедленном темпе. Часть методик не выполняет (например, на стандартный вопрос при проведении методики МЦВ, цвет какой карточки более приятен, отвечает, что все карточки черные; цвета окружающих предметов называет неверно. При выполнении методики МПВ Сонди заявляет, что все лица без ушей и выбор не производит). Эмоциональный фон на момент исследования представляется сниженным. По объективным данным выявляется: низкие показатели объема, избирательности и концентрации активного внимания: 3 слова из 25-и по Мюнстербергу; методику Шульте не выполняет. Указывает цифры в составе двузначных чисел. Низкие показатели мнестической деятельности (динамика механического заучивания 4, 4, 3, 4, 4, 3, 4; ретенция 0 слов из 10; узнавание 3 из 9 (дополнительно указал 8 неверных фигур); припоминание 3 из 16). Уровень осведомленности о предметах и явлениях окружающей жизни, а также показатели практического интеллекта выявить не удалось. В мыслительной сфере: характер суждений крайне неустойчив, мышление неравномерное, выявляется непоследовательность суждений, трудности абстрагирования, неумение сохранять заданный способ рассуждений при решении длинного ряда разнообразных задач, частое соскальзывание на путь случайных, ненаправленных ассоциаций. Методику «Исключение лишнего» не выполняет. При выполнении «Классификации предметов» вначале выкладывает все карточки подряд, не объединяя их в группы. После дополнительных разъяснений начинает объединять, при этом часть карточек собирает верно (животных, птиц, растения, одежду), а остальные либо оставляет по одной, либо объединяет без какого-либо смысла: «Не знаю. Может, так должно быть.» (весы + пила; шапка + человек + лопата; часы + дерево и т.п.). Переносный смысл пословиц и поговорок представляется недоступным для понимания. В ассоциативном эксперименте на фоне высших речевых реакций обнаруживается значительное количество персевераций. В целом при исследовании наблюдаются ошибки, нехарактерные для каких-либо нозологических рамок. В эмоционально-волевой и личностной сфере: для выявления личностных черт и особенностей состояния удалось провести только методику «Мини-СМИЛ 71». Оценочные шкалы показывают примитивный психический склад с недостаточным самопониманием и низкими адаптивными возможностями; высокий уровень эмоциональной напряженности, личностную дезинтеграцию, связанную либо со стрессом, либо с нервно-психическими нарушениями не психогенного характера; стремление скрыть дефекты своего характера, отсутствие откровенности. Большинство клинических шкал находятся выше 70Т, профиль зубчатый, что указывает на установочное отношение к тестированию с попыткой аггравации своего состояния. Таким образом,
при исследовании на передний план выступили: низкие показатели объема, избирательности и концентрации активного внимания; низкие показатели мнестической деятельности. В мышлении - нарушение динамики в виде непоследовательности суждений, трудности при абстрагировании, соскальзывание на путь случайных ассоциаций. В общей картине исследования наблюдаются ошибки, нехарактерные для любых нозологических рамок. В ЭВС - примитивный психический склад с недостаточным самопониманием и низкими адаптивными возможностями; высокий уровень эмоциональной напряженности, личностная дезинтеграция, связанная либо со стрессом, либо с нервно-психическими нарушениями не психогенного характера; стремление скрыть дефекты своего характера, отсутствие откровенности.
Психическое состояние в динамике: пациент был определен в группу наблюдения с суицидальным риском поведения. В течение первых 10 дней пациент молчал, не отвечал на вопросы врачей. В поведении во время утренних обходов отмечалась недоступность зрительного контакта, подчиняемость указаниям. При этом на обращение по имени не откликался (шепот, громкое замечание). Ограждал себя с помощью надевания капюшона. Залеживался в постели, с врачами говорить отказывался. По докладу сотрудников отделения в первые дни чаще всего огрызался. Из журнала наблюдения на 7-ой день пребывания начал откликаться среднему медицинскому персоналу, раскрывать им факты о своем детстве, родственниках, учёбе в колледже, отношении к совершенному деянию и пострадавшему лицу. Врачам же на вопросы о паспортных данных мог ответить: «все в документах написано». Интересной заметкой является то, что во время бесед наряду с явлениями избирательного речевого негативизма отмечалась вегетативная реакция на заданные вопросы в виде перемежающей гиперемии кожных покровов, которая проходила в течение нескольких минут.
Проводимое лечение: при поступлении врачом приемного покоя был назначен тизерцин 25 мг/сут, мисол 100 мг/сут, галоприл 15 мг/сут в/м для дифференциальной диагностики наличия обманов восприятия. Психическое состояние в дальнейшем характеризовалось возможным развитием защитно-установочного поведения, негативизма, поэтому в план лечения были добавлены атипичные нейролептики с активизирующим действием (олфрекс 10 мг/сут).
С 11-ого дня нахождения в ГУ «Республиканская психиатрическая больница специализированного типа с интенсивным наблюдением» МЗРК начал предъявлять жалобы на ночные кошмары, в которых «страдают и умирают люди», сухость во рту. Отмечал, что кошмары появляются сразу после закрывания глаз. При попытке раскрыть возможные внутренне текущие процессы проявлял сопротивление. Отказывался отвечать на вопросы личного характера об образовании, семье, друзьях. Во время интервью чаще всего сидел, опустив глаза вниз, иногда прерывал беседу молчанием. Была проведена рациональная психотерапевтическая беседа. В связи с жалобами на побочный эффект был отменен тизерцин.
На 13-ые сутки рассказал о голосе мужчины, который преследует его несколько лет, данный голос «не разре-
шал и не разрешает разговаривать с врачом». Рассказывает, что с детства с ним мало общались другие дети, называя его «странным». «Я им говорил все, что вижу и слышу, а они смеялись». Вы рассказывали об этом родным? - Нет. Что сейчас говорит данный голос? - Чтобы я вскрылся. А вы этого хотите? - Да. Если закрыть уши, голос исчезает? - Нет. Другие могут его слышать? - Нет. Голос вам что-то говорит еще? - Да, что я правильно все делаю. При этом также молчит в ответ на вопросы, которые касаются личной жизни. Лечащими врачами были сделаны выводы о наличии галлюцинаторного синдрома с возможным снижением памяти или симулятивным/ установочным поведением. В лечении была проведена коррекция с добавлением второго атипичного нейролептика (инвега 3 мг внутрь) с активизирующим действием.
На 20-ые сутки начал рассказывать, что его мучают несколько голосов (ранее утверждал, что голос один). Рассказал, что бабушка планировала посещение психиатра, «но мы не успели». Также отказывался давать ответы на вопросы личного характера, касающихся анамнеза жизни или заболевания.
На 29-ые сутки был осмотрен членами СПК. Заключение: психическое состояние характеризуется: депрессивно-галлюцинаторным синдромом с суицидальными императивами (сниженный фон настроения со ступо-розными явлениями, зрительный и словесный аутизм). Не исключается: установочно-защитное поведение (избирателен в контактах с врачами, вне активного наблюдения общается с больными и медицинским персоналом достаточно активно, меняет при этом моторику и формы поведения). Проведена коррекция лечения со снижением дозы антипсихотических препаратов, переведен на строгое наблюдение. Пациент продолжал жаловаться на ночные кошмары, тревожность, страх, ночные пробуждения, наличие обманов восприятия (черный силуэт, «голоса»), в лечении была проведена коррекция. Назначен реланиум 10 мг - 2 мл в/м, на 5 дней, после 1 полученной инъекции со слов, состояние улучшилось, ночные кошмары прекратили. На второй день после в/м инъекции снова пожаловался на наличие «кошмаров» с обманами восприятия, беседы начали носить эмоциональный характер: появилась раздражительность, агрессия, пациент не желал соблюдать режим отделения («не буду стричься, почему вы не постриглись, если мне надо? - обращение к врачу»). На 4-ый день после в/м инъекции реланиума пожаловался на «скачки давления», при этом в беседе эмоционально неустойчив. Примечательным является то, что без упоминания врача об обманах восприятия не вспоминал, отказывался от стрижки волос, в беседе не соблюдал границы. Через 30 минут снова попросился на беседу, извинялся за свое поведение. В последующие дни стал подчиняться режиму медицинского учреждения.
На момент беседы на 37-ые сутки стал доступнее контакту, не высказывал суицидальные мысли, рассказывал об обманах восприятия в том же объеме, при этом эмоциональная окраска переживаний отсутствовала.
На 43 день пребывания впервые был полностью ориентирован в собственной личности, местонахождении, времени. Пациент в беседе раскрыл ранее личные све-
т
журнал казахстанско-российского медицинского университета
дения о взаимоотношениях в семье, кем был воспитан, с кем и где проживал, чем занимался, где учился, стал более доступен контакту в вопросах о причинах его нахождения на принудительном лечении. Заявил, что якобы эти симптомы присутствуют у него уже 5 лет. Причиной умалчивания данных врачам называл: «сначала забыл, потом голоса были». На вопрос, как он представляет свое будущее, какой вариант развития событий его бы устроил, заявил: «не знаю, мне должны диагноз поставить и по месту жительства отправить, хочу вернуться домой». Считал, что у него есть психические отклонения: «что-то с памятью было», был готов пройти дополнительную СПЭК, в конце беседы поинтересовался возможностью читать журналы, решать кроссворды. В связи с улучшением психического состояния, отсутствием признаков защитно-установочного поведения был представлен на специальную психиатрическую комиссию (СПК) для решения вопроса о направлении в распоряжение судебно-следственных органов.
Психическое состояние на СПК: жалобы на пульсирующую головную боль, «голоса», «черный силуэт». Отмечал, что слышит «голос» в настоящее время: «мне все хуже и хуже, я не могу засыпать» (по наблюдению медперсонала, ночью спал, храпел). На вопрос, был ли момент, когда «голоса» исчезали, ответил, что они были постоянно, появились 5 лет назад. На просьбу описать их, ответил, что не знает, как описать свою жизнь. Сказал, что понял о своем нахождении в больнице, так как «люди ходят в медицинских халатах», о совершенном ООД: «не знаю», о дальнейшем развитии событий: «не задумывался», «хотел бы избавиться от черного силуэта, от голосов». - Можно не обращать на них внимания? - Нет. Когда засыпаю, не слышу, потом резко просыпаюсь и слышу. Не назвал дату поступления: «не знаю». Отметил, что за время лечения его состояние «ухудшилось, стало больше голосов, больше черного силуэта: «Он стоит позади, говорит, чтоб молчал». Ответил правильно на вопросы: «Сколько пальцев на правой руке? На левой? Вместе?». Время года назвал: «осень, вроде». Настроение оценил, как «неплохое», «аппетит есть». Мышление в замедленном темпе, с соскальзыванием. Эмоционально представлялся однообразным. Речь монотонная, без эмоциональной окраски. Интеллект невысокий. Критика к состоянию и содеянному отсутствует. Складывалось впечатление, что имеет место защитно-установочное поведение, так как накануне проведения комиссии вел себя активно, разговаривал с лечащим врачом, называл все даты, интересовался возможностью чтения литературы. На основании вышеизложенного, комиссия пришла к заключению, что пациент из состояния «Временного психического расстройства, развившегося в результате судебно-следственной ситуации» вышел. На первый план выступают признаки защитно-установочного поведения.
На следующий день после проведенного СПК пациент перестал жаловаться на наличие обманов восприятия, «ночных кошмаров», бессонницу. Внешне при этом выглядел спокойно, отсутствовали вегетативные кожные реакции. В поведении был упорядочен. Мышление приобрело обычный темп, последовательность.
Анализ результатов исследования представлять в виде однозначных неопровержимых выводов было бы некомпетентно. Настоящий клинический случай крайне непросто обобщить, так как у пациента на данный период жизни происходит следственная ситуация, а дизайн исследования предполагает известные ограничения в измерении. Первое, что следует отметить - это то, что симптомы согласно официальной документации нарушения психической деятельности дебютировали во время судебно-психиатрической оценки, назначенной расследованием. Во-вторых, жалобы пациента не соответствуют данным объективного осмотра. При развитии галлюцинаторной симптоматики внешнее поведение отражает то, что воспринимается субъектом [1]. В обсуждаемом же случае пациент если и создавал впечатление загруженности переживаниями первые несколько дней, то с 7-ого дня он начал проявлять выборочность в контактах и относительную последовательность в разговорах с медперсоналом. В-третьих, в динамике проявляется некоторая путанность показаний при поступлении и дальнейшем периоде терапевтических мероприятий, а иногда и вовсе забывчивость в обозначении ведущего симптома в психиатрическом интервью. Недавние переживания могли и не обозначаться, если только исследователь не упоминал их вновь. В-четвертых, негативизм не сопровождался замедлением в двигательной сфере, более того пациент позволял себе избирательно разговаривать со средним и младшим медицинским персоналом, при этом темп речи и мышления был нормальным, на заданные медицинским персоналом вопросы отвечал сразу, внимание было в полном объеме. Врачам же информацию о личной жизни сообщил лишь на 43-ий день принудительного лечения. В глаза бросается и резкая смена картины между относительным улучшением психического состояния и временем проведения СПК. Следует отметить, что после проведенной СПК в жалобах пациента отсутствовали обманы восприятия и ночные кошмары, что говорит в пользу наличествующего притворного поведения. В-пятых, анализ анамнестических данных и динамики развития клинической картины пациента позволяют говорить, что описанные симптомы развивались на фоне имевшейся ранее инфантильности, о которой может говорить круг общения пациента, который состоял из лиц более младшего возраста.
Обсуждение. Феноменология симуляции уходит глубоко в личность человека и уже давно пронизывает нашу культуру. Это особенно ярко видно в пространстве социальных сетей, где пользователи нередко приписывают своему аватару различные качества. С точки зрения фрейдизма, поведение - результирующий вектор двух направлений: компромиссов и влечений. Целью же будет являться получения удовольствия и стремление к постоянному проживанию взрывов дофамина, серотонина и эндорфина в мезолимбическом пути. Установочное поведение как защитная и адаптационная модель конструктивна в плане отношений «Я-окружающий мир», но может быть прямо пропорционально деструктивна в диаде «Я-внутренний мир». Категорическое неприятие своих собственных поступков, низкое осознание своих потребностей и влечений
приводит к деградации индивидуума, формирует рискованное поведение.
В практике судебно-психиатрических экспертиз имеется множество случаев демонстрации симптомов психических расстройств, которых на самом деле нет [1].
Симуляция психического заболевания - сознательное притворное поведение, заключающееся в изображении несуществующих признаков психического расстройства, совершаемой с корыстной целью [2]. В рамках биопсихосоциальной модели так полюбившейся психиатрии на становление личности влияют генетические личностные и бихевиоральные, а также социальные факторы. В этом контексте постановочное поведение отражает надломы в преморбиде и адаптации к общественным нормам. Для успешной диагностики установочной модели немалую роль играет определение мотивации подэкспертного. В случае с притворством мотивация в основном завязана на внешней выгоде, при психических расстройствах такие стимулы не определяются. Следует и отличать и конверсионные расстройства в разрезе рассматриваемой темы. При истерических расстройствах пациент может проявлять вытесненные в бессознательное тенденции. После проведения суггестивной терапии он испытает облегчение, симулянт же может никак не отреагировать либо усилить самопрезентацию.
С точки зрения судебно-психиатрической науки и практики проблема симуляции имеет заслуженные основания назваться трудноразрешимой. Динамика психических процессов, несмотря на то, что она чрезвычайно важна, может запутать и профессионала при классификации. Например, психиатр может спутать аффективное состояние шизофрении или даже шизоидном расстройстве (которое характеризуется недостаточным аффективным выражением) с безразличием и аффективной нечувствительностью при антисоциальном расстройстве личности. Для дифференциального диагноза необходима тщательная и подробная симптоматическая оценка. Полная субъективная и объективная история жизни обследуемых лиц исследуется, чтобы определить, является ли прижизненная модель поведения ненормальной или это результат направленного на получение выгоды поведения.
Усложняют ситуацию на практике факторы, среди которых наиболее выделяются следующие: имеющее место психическое расстройство не всегда может быть легко доказано на практике, в то же время не всегда может быть выявлена истинная симуляция; психические расстройства и симуляция могут сосуществовать, поэтому при установлении факта симуляции и его доказательства нельзя исключить наличие психического расстройства. В ряде случаев психические расстройства вытекают из симуляции, и симуляция переходит в психическое расстройство. Таким образом, доказанная в определенный промежуток времени симуляция не исключает психической болезни в более поздний период (К. ВтЬаит). Во всех случаях создания ложного впечатления присутствует сознательность, преднамеренность и целеустремленность [3]. Судебно-психиа-трическая практика показывает, что изображение психических заболеваний возможно. Согласно данным
Л. Ушкевичева (1966) ложное представление болезни встречается лишь в 2-3,5% всех случаев судебно-пси-хиатрических экспертиз правонарушителей [2].
Представленный клинический случай демонстрирует трудности симулятивного, защитно-установочного поведения с коморбидным негативизмом. Именно такие пациенты чаще всего попадают в поле зрения психиатра только во время судебно-следственной ситуации. Это, как правило, происходит в момент непонимания дальнейшей тактики действий, а также при боязни взять на себя ответственность за свои поступки, вследствие неприятия своего поступка и формировании социально одобряемой для него причины. Как и в описанном случае - пациент отказывался от разговоров и бесед со следователями, представителями стационарной СПЭК. Для отграничения клинической картины от варианта кататонической шизофрении можно привести отсутствие как элементов, так и самостоятельного ступора с присущими им восковой гибкостью, снижением реактивного ответа и объема спонтанных движений [4].
В рассмотренном клиническом случае, несомненно, требуется дифференциальная диагностика с эндогенным психическим расстройством, псевдодеменцией, особенно в связи с тем, что долгое время пациент на вопросы личного характера отвечал «не хочу, не помню», за время нахождения в учреждении утверждал, что не совершал ООД, в котором его обвиняют, не знает и никогда не знал потерпевшую сторону. В таком случае, симптомы нарушения памяти и обманов восприятия могли бы рассматриваться в клинике вышеописанных заболеваний и расстройств. Амнезия в дементном прогрессировании подчинялась бы закону Рибо. Однако ориентируясь на данные настоящего клинического наблюдения, лечащими врачами была выдвинута гипотеза о симулятивном поведении в рамках защитной установки.
Заключение. Настоящий клинический случай рассматривает рациональное ведение и возможные критерии для оценки врачами-психиатрами алгоритма выявления и обоснования диагноза установочного поведения. Интерес также представляет схема лечения, демонстрирующая фармакологическое действие отдельных видов препаратов, таких как: оланзапин, па-липеридон, диазепам, благодаря которым, в конечном счете были выявлены личностные черты характера пациента.
Список литературы:
1. Сербский В.П. Психиатрия: руководство к изучению душевных болезней 2-е испр. и доп. изд. Москва Студенческая мед. изд. комиссия им. Н. И. Пирогова, 1912. - С. 17-18.
2. Жариков Н.М., Морозов Г.В., Хритинин Д.Ф. Судебная психиатрия. Издательство НОРМА, Москва 2008. - С. 474-480.
3. Фелинская Н.И. Реактивные состояния: руководство по судебной психиатрии, 1977 С 315-347.
4. Протокол диагностики и лечения №99 от 18.06.2020г. МЗ РК «Шизофрения».
m
References:
1. Serbskij V.P. Psychiatry: A guide to the study of mental illness 2 correct. and additional ed. Moscow Studencheskaja med. izd. komissija im. N. I. Pirogova, 1912. - P. 17-18.
2. Zharikov N.M., Morozov G.V., Hritinin D.F. Forensic
psychiatry. NORMA, Moscow 2008. P. - 474-480.
3. Felinskaja N.I. Reactive States: A Guide to Forensic Psychiatry, Moscow: Meditsina 1977. - P. 315-347.
4. 4. Protocol for diagnosis and treatment №99 dated 18.06.2020. MH RK «Schizophrenia».
ПСИХИКАЛЬЩ Б¥ЗЫЛЫСТАРМЕН ДИФФЕРЕНЦИАЛДЫ ДИАГНОСТИКА АЯСЫНДА МЭЖБYРЛЕП ЕМДЕУ КЕЗ1НДЕГ1 КОРГАНЫШТЫЩ ЖЭНЕ АТТИТУДИНАЛДЫК МШЕЗ-К¥ЛЫКТЫЦ КЛИНИКАЛЫК
ЖАГДАЙЫН ТАЛДАУ
* А.С. Альгожина, 2 К.Д. Каукербекова
1 «Жт бакыланатын мамандандырылган Yлriдеri республикалык психиатриялык аурухана»
ММ, ^азакстан, Талгар ауданы, Актас 2 «^азакстан-Ресей медициналык университета», ^азакстан, Алматы к.
^Корреспондент автор: А.С. Альгожина. E-mail: [email protected]
ТYЙiндi
Б^л басылымда арнайы медициналык уйымга орналастыру тYрiндегi каушаздк шарасы ретiнде мэжбYрлеп емдеу-ге жiберiлген наукастыц корганыштык жэне кезкарастык мшез-к¥лкыныц клиникалык жагдайы карастырылады. Динамика клиникалык керiнiстiн дамуын, мэжбYрлi емдеу жагдайында диагностикалык iздестiру жэне емдк шешiмдердiн ерекшелiктерiн сипаттайды. Б^л клиникалык жагдай SPEC етуде киындыктарга тап болган мэжбYрлеп емделетiн наукастармен ж^мыс iстейтiн психиатрдын езектi мэселелерш сипаттайды. Аттитудиналдык мшез-к^лыкты саралаудын диагностикалык критерийлерi талкыланады.
Ктт свздер: цорганыс мтез-щлыц, сот-психиатрия, мзжбYрлеу медицинстыц шаралар, amunmi антипсихотиктер, олан-запин, палиперидон, биопсихоэлеуметтж модель, диазепам.
ANALYSIS OF A CLINICAL CASE OF PROTECTIVE AND ATTITUDINAL BEHAVIOR DURING COMPULSORY TREATMENT IN THE CONTEXT OF DIFFERENTIAL DIAGNOSIS WITH MENTAL
DISORDERS
* A.S. Algozhina, 2 K.D. Kaukerbekova
1 «State Institution Republican Psychiatric Hospital of a Specialized Type with Intensive Observation»,
Kazakhstan, Talgar district, Aktas 2 NEI «Kazakh-Russian Medical University», Kazakhstan, Almaty
*Corresponding author: A.S. Algozhina. E-mail: [email protected]
Summary
This publication considers a clinical case of protective and attitudinal behavior in a patient referred for compulsory treatment as a security measure in the form of placement in a special medical organization. The dynamics describes the development of the clinical picture, the features of diagnostic search and therapeutic solutions in conditions of compulsory treatment. This clinical case describes the actual problems faced by a psychiatrist working with patients in compulsory treatment who have difficulty undergoing SPEC. Diagnostic criteria for differentiation of attitudinal behavior are discussed.
Key words: attitudinal behavior, forensic psychiatry, coercive medical measures, atypical antipsychotics, olanzapine, paliperidone, biopsychosocial model. diazepam.
