CC BY
64ВОПРОСЫ ТЕРАПИИ
КВЕТИАПИН: СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ С ПРИЗНАКАМИ РЕЗИДУАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА, НАХОДЯЩИХСЯ НА СТАЦИОНАРНОМ (ПРИНУДИТЕЛЬНОМ) ЛЕЧЕНИИ
О.Ф. Ерышев, И.В. Кравчено
Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт имени В. М. Бехтерева Санкт-Петребургская психиатрическая больница специализированного типа с интенсивным наблюдением, Санкт-Петербург
Практикующим врачам все чаще приходится сталкиваться с полиморфизмом клинических проявлений у больных параноидной шизофрении, находящихся на принудительном лечении и представляющих особую социальную опасность [3, 5, 6, 8, 13]. Нередко только от умения врача распознать в мозаичной структуре психопатологических переживаний таких пациентов сохраняющуюся болезненную предрасположенность к противоправным действиям позволяет сохранить жизнь и здоровье как самого пациента, так и окружающих его людей. Одним из подобных болезненных состояний является несуицидальное аутоагрессивное поведение [1, 2, 3, 4, 12, 13]. В свою очередь, клиническая картина при параноидной шизофрении может осложняться воздействием экзогенных факторов, таких, как злоупотребление психоактивными веществами, перенесенные инфекционные заболевания и черепно-мозговые травмы [9, 10]. Формирующаяся при этом в отдаленном периоде органическая недостаточность (дисфункция) головного мозга не только ухудшает течение основного заболевания, но и затрудняет подбор адекватной медикаментозной терапии. В связи с этим особый прак-
тический интерес представляет способность кветиапина, как одного из наиболее распространенных нейролептиков современной генерации, воздействовать на разные аспекты несуицидального аутоагрессивного поведения (НААП) у больных параноидной шизофренией с признаками резидуальной дисфункции головного мозга, и проходящих стационарное (принудительное) лечение.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования послужило определение способности кветиапина влиять на несуицидальное аутоагрессивное поведение у больных параноидной шизофренией с признаками резидуальной дисфункции головного мозга, находящихся на принудительном лечении. Для этого проведен сравнительный анализ итогов терапии кветиапи-ном и производными фенотиазинового и бутерофенонового ряда у данной группы больных. Причем кветиапин был представлен как оригинальным препаратом сероквель, так и его генерическими формами: кетилептом, квентиаксом.
В ходе исследования решались следующие задачи: 1) сравнить переносимость терапии кветиапином и производными фенотиазинового и бутерофенонового ряда обследуемыми лицами; 2) уточнить клинически эффективный уровень применяемых суточных доз препарата; 3) изучить динамику изменений НААП у данной группы больных в процессе долгосрочной терапии кветиапином.
Материалы и методы исследования. Всего исследовано 36 больных параноидной шизофренией с НААП, находившихся на принудительном лечении в Санкт-Петербургской психиатрической больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением в период 2008-2011 годы. Средний возраст обследуемых составил 29,1 ± 2,3 года. Критериями включения в исследование служило: 1) реализация НААП в момент нахождения на стационарном принудительном лечении; 2) наличие клинически значимых остаточных явлений перенесенных экзогенных вредностей. К последним были отнесены эмоциональная лабильность, повышенная истощаемость и утомляемость, ригидность мышления; диффузные головные боли без подъема артериального давления, сопровождающиеся тошнотой и усиливающиеся при изменении барометрических показателей; непе-
реносимость душных помещений. В исследование не включались лица, совершившие суицидальные самоповреждения, а также аутоагрессивные действия в рамках асфиксиофилии. Все обследованные - мужчины. В период, следующий за непосредственной реализацией несуицидальных аутоагрессивных действий, все больные в течение от 3 до 7 дней находились на парентеральном лечении хлорпромазином, галоперидолом и зукло-пентиксолом-ацетатом.
В оценке исследуемых была использована классификация НААП по ведущему психопатологическому компоненту, согласно которой больные демонстрировали аффективный паттерн аутоагрессивного поведения [3]. В частности, дебют процессуального заболевания приходился на возраст 27,4 ± 1,2 года, протекал в форме стертых аффективных фаз с последующим формированием преимущественно приступообразно-прогреди-
нтного типа его течения; В дальнейшем отмечалось доминирование в структуре развернутых психотических переживаний проявлений аффективно-бредового синдрома, а реализация са-моповреждений происходила по пароксизмальному механизму развития [3]. Помимо собственно самоповреждающих действий в структуре НААП у больных на момент исследования отмечались поведенческие расстройства: угрозы вербальной агрессии; негативизм в виде отказа от приема лекарств; физическая агрессия; сексуальная расторможенность, включая склонность к гомосексуальным контактам; криминальное установочное поведение.
После купирования наиболее острых психопатологических переживаний, следующих за реализацией аутоагрессивных действий, и исчезновения угрозы жизни и здоровью, исследуемых переводили на пероральный прием следующих нейролептиков: хлопромазин (аминазин), перициазин (неулептил), галоперидол (галоперидол) и кветиапин (оригинальный препарат - сероквель, генерические формы - кетилепт, квентиакс). Из них 17 больных, принимавших кветиапин, вошли в основную группу, а 19 больных с назначениями традиционных нейролептиков - в контрольную группу. Определение уровня применяемых доз (малые, средние, высокие) проводилось в соответствие с действующими стандартами лечения психических расстройств в РФ [7].
Оценку психического состояния пациента клиническим методом проводили в течение месяца наблюдения на 7, 14, 21 и 28-й день исследования. Учитывая данные о единстве психопатологических механизмов агрессивного и аутоагрессивного поведения, а также низкий уровень самоконтроля обследуемых, дополнительно проводилась оценка агрессивности и импульсивности. Оценка агрессивности осуществлялась с помощью шкалы открыто проявляемой агрессии Юдовского (ОА8СЬ), оценки импульсивности - с помощью шкалы импульсивности Плучека (18). Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью программы 81ай8йса.
Результаты исследования. Средняя суточная доза назначаемых препаратов составила: галоперидола - 26,3 ± 1,1, хлор-промазина - 420 ± 6,2, перициазина - 40,4 ± 2,3, кветиапина -475,5 ± 3,3 мг/сут. Первым реализовывался неспецифический седативный эффект, отмечаемый преимущественно у больных, принимавших кветиапин (11 чел.), хлорпромазин (9 чел.), реже перициазин (3 чел.), и галоперидол (1 чел.). Данное действие препаратов требовало уменьшения скорости титрования доз, если оно не проходило самостоятельно к 14 дню. Вместе с тем у значительного числа (12 чел.) обследуемых контрольной группы при достижении заявленных суточных доз лекарственных препаратов отмечалось нарастание церебрастенических жалоб, в частности, усиление интенсивности и частоты приступов головной боли; дополнительно присутствовали неблагоприятные побочные реакции в форме нарастания акатизии, слюнотечения, дистонических реакций различной степени выраженности. Все это требовало дополнительного назначения данной группе больных ноотропов, церебральных вазоактивных препаратов, холинолитиков. И лишь у 2 больных, принимавших кветиапин, наблюдались побочные реакции в форме экстрапирамидных нарушений, а у 7 больных, наоборот, отмечалась редукция части церебрастенических проявлений без назначения дополнительных препаратов.
Выраженность поведенческих расстройств, таких, как негативизм в отношении приема лекарств, физическая и вербальная агрессия, снижалась быстрее в контрольной группе (7-й день), чем в основной группе (14-й день). Однако к концу исследова-
ния (28-му дню) больные основной группы, наоборот, опережали больных из группы сравнения по степени интенсивности редукции импульсивности и агрессивности. Наконец, к концу исследования устойчивая форма НААП в виде повторных самопо-вреждений отмечалось у 2 больных основной и 3 больных контрольной группы (рис. 1, 2).
Длительность терапии, дней Основная группа ■ Контрольна группа
Рис. 1. Динамика импульсивности (оценка по шкале 18)
Длительность терапии,дней -♦-Основная группа ■ Контрольна группа
Рис. 2. Динамика открыто проявляемой агрессии (оценка по шкале ОА8СЬ)
Таким образом, положительный клинический ответ у больных параноидной шизофренией с НААП, находящихся на принудительном лечении, достигался при достижении среднего уровня суточных доз назначаемых нейролептиков. Причем у
больных, принимавших кветиапин, отмечалась как лучшая переносимость собственно препарата, так и более значимая редукция элементов НААП. Также можно предположить, что устойчивость к проводимой терапии криминальной составляющей поведения и, по-видимому, являющейся ее частью склонностью к гомосексуальным контактам, определяемая у большинства обследуемых обеих групп сравнения, в большей степени зависит от сформированного в преморбиде личностного стиля реагирования, обусловленного пребыванием в неблагоприятных социальных условиях. Это, в свою очередь, требует более активной интеграции психотерапевтической составляющей в схемы лечения таких больных.
Выводы. Препарат кветиапин обладает лучшей переносимостью по сравнению с производными фенотиазина и бутеро-фенона у больных параноидной шизофренией с НААП с признаками резидуальной дисфункции головного мозга, находящихся на принудительном лечении. Кроме того, препарат эффективен в отношении его влияния на различные компоненты НААП у данной группы больных в рамках долгосрочной терапии при использовании среднего уровня суточных доз указанного лекарственного средства. Это позволяет рекомендовать более широкое применение кветиапина для лечения и профилактики НААП у больных параноидной шизофренией в условиях принудительного лечения.
Литература
1. Антохин Г.А. Диагностика суицидального поведения при шизофрении // Актуальные проблемы суицидологии: сб. науч. тр. Московского НИИ психиатрии. М., 1981. С. 168-177.
2. Диагностика и профилактика суицидального поведения у больных шизофренией: методические рекомендации / МЗ РСФСР; сост. М.Б. Данилова, Т.Н. Пепеляева. М., 1987. 17 с.
3. Кравченко И.В. Несуицидальная аутоагрессия у больных параноидной шизофренией, находящихся на принудительном лечении: дисс. ... канд. мед. наук. СПб., 2011.
4. Левина С.Д. Несуицидальные самоповреждения при расстройствах шизофренического спектра: дисс. . канд. мед. наук. М., 2007.
5. Морозов Г.В. Клинико-социальная основа профилактики опасных действий психически больных (по данным комплексных эпидемиологических исследований) / Г.В. Морозов, В.М. Шумаков // Эпидемиология нервных и психических болезней: тез. науч.-практ. конф. Воронеж, 30-31 янв. 1980 г. М., 1979. С. 180-183.
6. Мохонько А.Р., Самсонова И.В. Факторы, способствующие
совершению повторных общественно опасных действий больными шизофренией // Шизофрения (судебно-психиатрический аспект): сб. науч. тр. ВНИИ общ. и суд. психиатрии имени В.П. Сербского. М., 1983. С. 53-61.
7. Об утверждении клинического руководства "Модели диагностики
и лечения психических и поведенческих расстройств": пр.
Министерства здравоохранения РФ № 311 от 6 августа 1999.
8. Bogue J., Powell K. Suicide in Scottish prisons, 1976-1993 // J. Forensic Psychiatry. 1995. Vol. 6. P. 527-540.
9. Caldwell С.В., Gottesman H. Schizophrenia - a high-risk factor for suicide clues to risk reduction // Suicide Life Threat. Behav. 1992. Vol. 22. P. 479-493.
10. Cohen L.J. et al. Suicide and schizophrenia: date from a prospective community treatment study // Am. J. Psychiatry. 1990. Vol. 147, N 5. P. 602-607.
11. Matson J.L., Lovullo S.V. A review of behavioral treatments for self-injurious behaviors of persons with autism spectrum disorders // Behavior Modification. 2008. Vol. 32. P. 61-76.
12. Messer J.M., Fremouw W.J. A critical review of explanatory models for self-mutilating behaviors in adolescents // Clinical Psychology Review. 2008. Vol. 28. P. 162-78.
13. Joukamaa M. Prison suicide in Finland, 1969-1992 // Forensic Science International. 1997. Vol. 89. P. 167-174.
