CC BY
24
_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
опыт и инновации №2 2017
УДК 616-082
АНАЛИЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВНУТРИКОСТНОГО ДОСТУПА В БУ «НИЖНЕВАРТОВСКАЯ ГОРОДСКАЯ СТАНЦИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ»
Смирнов М.В.,
главный врач БУ «Нижневартовская городская станция скорой медицинской помощи»
Карпусь С.М.,
заместитель главного врача по медицинской части БУ «Нижневартовская городская станция скорой медицинской помощи»,
врач высшей категории Михайлова В.М.,
заведующий подстанцией БУ «Нижневартовская городская станция скорой медицинской помощи»,
врач второй категории
В статье описывается методика обеспечения внутрикостного доступа и клинический опыт внутрикостного введения лекарственных препаратов в БУ «Нижневартовская городская станция скорой медицинской помощи».
Ключевые слова: внутрикостное вливание, догоспитальный этап, манипуляция, анатомическое обоснование
Использование внутрикостных вливаний у взрослых впервые было изучено 80 лет тому назад, но до недавнего времени эта процедура рассматривалась скорее как техника скорой помощи для педиатрических пациентов и проводилась только в тех случаях, когда все другие средства были исчерпаны. Однако в последнее время использование внутрикостного доступа возвращается. Этот доступ признается в качестве значимого дополнения у взрослых, а также в педиатрической практике для переливания жидкости и введения медикаментов. Это связано с возрастающим числом рекомендаций относительно более быстрого рассмотрения внутрикостного пути введения. Показания для его использования расширены в связи с возросшими возможностями новых устройств для введения. Проведение медикаментозной и инфузионной терапии является неотъемлемым компонентом интенсивной терапии и должно начинаться незамедлительно. Однако в практике работы общепрофильных выездных бригад скорой медицинской помощи нередко традиционный периферический внутривенный доступ может быть затруднен или даже технически невозможен, особенно при клинической смерти, шоке, судорожном статусе, обширных ожогах и у детей. Катетеризация центральных вен является компетенцией реанимационных выездных бригад, количество которых ограничено. В качестве альтернативы в экстренной
медицине применимо внутрикостное введение фармакологических препаратов.
Анатомическое обоснование использования внутрикостного доступа заключается в признании губчатого вещества кости неотъемлемой частью венозного русла, не спадающейся в любой клинической ситуации. Данный постулат, сформулированный C. Drinker еще в 1922 г., впоследствии был подтвержден многочисленными исследованиями анатомии и физиологии внутрикостного пространства и послужил клиническому внедрению внутри-костного введения лекарственных препаратов и инфузионных сред в комплекс интенсивной терапии. Показания для внутрикостного доступа основываются на потребности в неотложном сосудистом доступе в ситуациях, когда попытки установки периферического в/в доступа были сопряжены с определенными сложностями или были неудачными, а задержка с обеспечением необходимого лечения может подвергнуть опасности жизнь пациента. Общепринятый алгоритм интенсивной терапии и сердечно-легочной реанимации предписывает незамедлительное использование внутрикостного доступа при невозможности катетеризации периферической или центральной вены в течение 60 секунд или после 2 неудачных попыток, а в педиатрической практике внутрикостный доступ даже выступает в роли первоочередного. Противопоказаний для внутрикостной инфу-
зии немного. Единственным общепринятым противопоказанием для внутрикостного доступа является перелом кости, которую нужно использовать как место доступа. Относительные противопоказания включают такие болезни, как несовершенный остеогенез, тяжелый осте-опороз и целлюлит над местом введения. Кроме того, если произведенная попытка создания внутрикостного доступа была неудачной, дальнейшие попытки на этой кости не должны проводиться. Традиционно, местами для внутри-костных инфузий у детей — это проксимальный или дистальный отдел большеберцовой кости или дистальный отдел бедренной (рис.1).
Рис. 1.
У взрослых наиболее часто рекомендуемыми местами является грудина или большебер-цовая кость. Кроме того, существуют другие места выбора, включая лучевую и локтевую кости, таз, ключицу и пяточную кость. Независимо от того, какое место выбрано, оно должно быть легко доступным и не должно создавать помех для проведения таких процедур, как спиналь-ная иммобилизация или сердечно-легочная реанимация. Когда внутрикостное устройство установлено правильно, жидкости и препараты могут вливаться подобно тому, как если бы это был в/в доступ. Внутрикостное пространство является специализированной частью сосудистой системы. Давление в нем в покое составляет 10-35 мм рт. ст., что обычно равняется разнице между средним артериальным (50-100 мм рт.ст.) и венозным (0-10 мм рт. ст.) давлением. Поскольку жидкость может течь по градиенту в внутрикостной линии, показатель потока при болюсном вливании может быть оптимизирован, если используется шприц или мешок
Рис. 2.
под давлением (надутый до 300 мм рт. ст.). При использовании этих методов, можно получить скорость инфузии, превышающую 40 см3/мин (2400 см3/ч) у взрослых. В педиатрии объем жидкости в 20 см3/кг при болюсном введении может достигаться за 5-6 мин (рис.2).
Нормативные акты, регламентирующие использование внутрикостного доступа на догоспитальном этапе. Основным нормативно-правовым актом является федеральный закон от 21.11.2013 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», который регламентирует на обязательное исполнение порядков и стандартов медицинской помощи на территории РФ всеми медицинскими организациями.
Оснащение внутрикостными наборами выездных бригад скорой медицинской помощи регламентировано Приказом Минздрава РФ от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи» (Приложение №5).
Приказы, регламентирующие внутрикост-ное введение лекарственных препаратов, как второй линейки выбора сосудистого доступа:
- Приказ Министерства здравоохранения РФ №1113н от 20.12.2012 г. «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при внезапной сердечной смерти»;
- Приказ Министерства здравоохранения РФ №1126н от 20.12.2012 г. «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при легочной эмболии»;
- Приказ Министерства здравоохранения РФ №1120н от 20.12.2012 г. «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при поражении электрическим током»;
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
- Приказ Министерства здравоохранения РФ №1399н от 20.12.2012 г. «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при синдроме длительного сдавления»;
- Приказ Министерства здравоохранения РФ №1429н от 20.12.2012 г. «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при асфиксии»;
- Приказ Министерства здравоохранения РФ №1432н от 24.12.2012 г. «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при кардиогенном шоке»;
- Приказ Министерства здравоохранения РФ №1445н от 24.12.2012 г. «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при шоке».
Опыт применения внутрикостного доступа в БУ «Нижневартовская городская станция скорой медицинской помощи». В
июле 2016 года БУ «Нижневартовская станция скорой медицинской помощи» закупила 20 приборов для внутрикостного доступа фирмы «B.I.G» (Израиль), 15 приборов для взрослого населения (рис. 3) и 5 приборов для детского (рис. 4).
опыт и инновации №2 2017
Рис. 3.
Было проведено обучение всех медицинских работников по теоретической подготовке, а также отработке практических навыков с использованием муляжей. За семь месяцев работы внутрикостный доступ применялся в семи случаях для обеспечения сосудистого доступа пациентам в критических состояниях:
- 3 — при внезапной сердечной смерти;
- 1 — при остром нарушении мозгового кровообращения, церебральной коме, клинической смерти;
- 1 — при хронической почечной недостаточности, клинической смерти;
Рис. 4.
- 1 — при проникающем ранении грудной клетки, геморрагическом шоке;
- 1 — при инфекционно-токсическом шоке, ВИЧ-инфекции.
Во всех случаях показанием для выполнения манипуляций являлась необходимостью введения лекарственных препаратов непосредственно в сосудистое русло при отсутствии периферического венозного доступа. Технических трудностей во время выполнения манипуляций не было, осложнений не зарегистрировано. Из семи пациентов трое были госпитализированы в стационар, у четверых пациентов зафиксирована биологическая смерть.
Клинические случаи:
1. Пациент 56 лет с диагнозом: Проникаю -щее ранение грудной клетки, левого легкого. Геморрагический шок 4. Показания для внутрикостного доступа — наличие нестабильной гемодинамики (АД 40/10мм.рт.ст) и показаний для внутривенного введения лекарственных препаратов, отсутствие периферического венозного доступа, невозможность обеспечения центрального венозного доступа. Выполнена манипуляция обеспечения внутрикостного доступа (бугристость большеберцовой кости), проведена инфузионная терапия коллоидными и кристаллойдными растворами, достигнуты показатели гемодинамики АД 90/60мм.рт.ст., пациент доставлен в хирургическое отделение. Манипуляцию внутрикостного доступа перенес удовлетворительно.
2. Пациент 70 лет с диагнозом: ОНМК, церебральная кома, клиническая смерть. Периферический венозный доступ отсутствует, выполнение центрального доступа невозможно. Для проведения расширенной сердечно-легочной
реанимации выполнен внутрикостный доступ (бугристость большеберцовой кости), что обеспечило возможность введения лекарственных препаратов во время СЛР.
3. Пациент 32 лет с диагнозом: ВИЧ-инфекция, инфекционно-токсический шок. Показания для внутрикостного доступа — наличие нестабильной гемодинамики (АД 70/40мм.рт.ст.), отсутствие периферического венозного доступа, невозможность обеспечения центрального венозного доступа, выполнена манипуляция обеспечения внутрикостной инфузии, введение лекарственных препаратов. После оказания помощи отмечалась стабильность гемодинами-ческих показателей (АД 90/60мм.рт.ст.), пациент госпитализирован в стационар.
Заключение
В настоящее время внутрикостный доступ рекомендован в качестве альтернативного (резервного) пути введения фармокологических средств при любых критических состояниях, требующих экстренного начала медикаментозной и инфузионной терапии, если обеспечение традиционного внутривенного доступа затруднено. Несмотря на относительно недавний
УДК 614.255.15
опыт применения внутрикостного доступа в условиях выездных бригад БУ «Нижневартовская станция скорой медицинской помощи», данный метод зарекомендовал себя как хорошая и надежная альтернатива венозному доступу в экстремальных условиях работы выездных бригад. Опыт применения подтвердил эффективность действия препаратов при введении через внутрикостный доступ.
Литература
1. Методические рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации (пересмотр 2010 г.) / под ред. В. В. Мороза. - М., 2011. - 524 с.
2. Скорая медицинская помощь: национальное руководство / под ред. С.Ф. Багненко, М.Ш. Хубу-тия, А.Г. Мирошниченко, И.П. Миннулина. — М.
3. Drinker С., Drinker K., Lund C. The circulation in the mammalian bonmarrow//Am.J.Physiol. — 1922. — Vol.62. — P.1—92.
4. Яковлев, А.Ю., Марышева, А.Н., Никольский, В.О. и др. Сравнительная морфологическая оценка внутрикостного введения растворов ги-перхаес и гемостабил // Медицина критических состояний. — 2011. — № 1—2. — C. 54—57.
© Смирнов М.В., Карпусь С.М., Михайлова В.М., 2017
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ С ПРАКТИЧЕСКИМИ НАВЫКАМИ В КУ «БЮРО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ» С УЧАСТИЕМ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА В РАМКАХ «ДНЯ ЭКСПЕРТА»
Кузьмичев Д.Е.,
заведующий Восточного отдела — врач — судебно-медицинский эксперт высшей квалификационной категории
КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»
Чирков С.В., к.м.н., начальник,
врач — судебно-медицинский эксперт высшей квалификационной категории
КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»
Скребов Р.В.,
заместитель начальника по экспертной работе, врач — судебно-медицинский эксперт высшей квалификационной категории
КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»
Ряднова М.А.,
главная медицинская сестра, высшая категория КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»
Гребенева Л.А., начальник кадрово-организационного отдела КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»
Вильцев И.М.,
заведующий филиалом «Отделение в городе Мегионе» Восточного отдела — врач — судебно-медицинский эксперт высшей квалификационной категории
КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»
