CC BY
63
УДК 614:374
Ю.М.Федоров1, В.В.Кутырев2, В.П.Топорков2, М.П.Иванов3
АНАЛИЗ И ОЦЕНКА ПРОЕКТА МЕЖДУНАРОДНЫХ МЕДИКО-САНИТАРНЫХ ПРАВИЛ, РАЗРАБОТАННОГО СЕКРЕТАРИАТОМ ВСЕМИРНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
1Департамент госсанэпиднадзора Минздрава России, Москва;
2Российский научно-исследовательский противочумный институт "Микроб", Саратов;
3Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора на транспорте (водном и воздушном) в Северо-Западном регионе, Санкт-Петербург
Международные медико-санитарные правила (ММСП) являются исторически выработанным, обязательным сводом правил, принятым государствами-членами ВОЗ, и предназначены для предотвращения международного распространения инфекционных болезней. ММСП представляют собой одну из первых многосторонних инициатив стран по созданию системы эффективного глобального эпиднадзора для предупреждения трансгранич-
ной передачи болезней.
В настоящее время действуют Международные медико-санитарные правила, принятые 22-й Всемирной ассамблеей здравоохранения в 1969 г. с исправлениями, внесенными 26-й Всемирной ассамблеей здравоохранения в 1973 г. и 34-й Всемирной ассамблеей здравоохранения в 1981 г.
Последний вариант ММСП издан ВОЗ на английском языке в 1983 г. ( Женева) и на русском языке в 1985 г. (Женева).
Опыт применения ММСП в условиях нарастающей глобализации инфекционных болезней продемонстрировал ряд ограничений их широкого использования в современных условиях и необходимость дальнейшего совершенствования.
ММСП, по мнению Секретаря ВОЗ, имеют следующие ограничения применения, определяющие необходимость их переработки [1]:
- ограниченность номенклатуры регламентированных болезней только чумой, холерой, желтой лихорадкой и неадекватность ее современной эпидемиологической конъюнктуре и социально-экономическим условиям;
- высокая степень зависимости информационной и практической деятельности ВОЗ от уведомлений из конкретных стран;
- ограниченность возможности прямого сотрудничества ВОЗ с местным здравоохранением стран, минуя общегосударственные органы управления здравоохранением, в расшифровке и ликвидации последствий конкретных эпидемических ситуаций как потенциально опасных для международного здравоохранения;
- ограниченность возможности ВОЗ в обеспечении проведения особых мер по предупреждению международного распространения болезней.
Как можно видеть, большинство постулируемых ВОЗ недостатков ММСП относятся к неудовлетворенности этой организации в отношении влияния на осуществление эпидемиологического надзора и управления профилактическими и противоэпидемическими мероприятиями в конкретных странах.
Рассматриваемый проект ММСП [2] является переработанным вариантом ММСП 1969 г. Формально началом пересмотра действующих ММСП 1969 г. стала резолюция Всемирной ассамблеи здравоохранения (ВАЗ) 48.7 (1995 г.) в связи с чрезвычайно широким распространением в указанном году новой инфекционной болезни - лихорадки Эбола в Африке, а также возникновением эпидемии бубонной и легочной чумы в Индии в 1994 г.
Причем оценка указанных событий проведена в контексте декларируемой ВОЗ общей тенденции глобализации инфекционных болезней, неуклонного появления новых и возвращения старых, ранее широко распространенных нозологических форм, представляющих международную угрозу для общественного здравоохранения. В литературе сообщается о появлении только в последние 30 лет более 40 новых нозологических форм в основном вирусной этиологии. Детальный анализ ряда из них по определенным критериям, с точки зрения значимости для санитарной охраны территорий, представлен в работах Ю.М.Федорова, А.М.Кокушкина [5]; А.М.Титенко с соавт. [4].
Последним и во многом прогнозировавшимся с учетом указанной тенденции событием было, по данным Г.Г.Онищенко с соавт. [3], появление и распространение в мире атипичной пневмонии.
Казалось бы, с учетом тенденции глобализации инфекционных болезней, ростом миграционной активности населения и торговли адаптирование ММСП к новым условиям можно было бы провести традиционно - путем корректировки номенклатуры регулируемых на международном уровне инфекционных болезней, как это происходило с ММСП ранее. Так, в связи с изменением эпидемиологической конъюнктуры в 1973 г. из ММСП были исключены сыпной и возвратный тифы, а в 1981 г. - натуральная оспа.
Наряду с этим возможным вариантом корректировки ММСП, по мнению ряда ученых, могло быть создание гибкого перечня нозологических форм в виде периодически уточняемого приложе-
ния к ММСП или ранжирования болезней по группам с конкретным наиболее эффективным механизмом передачи патогенного агента. Аналогичным же образом можно было бы восполнить пробел ММСП 1969 г. и в отношении включения мер санитарно-гигиенического контроля и подвижного перечня товаров и грузов, которые согласно данным ММСП тестируются в настоящее время ограниченно, лишь в случаях подозрений на их контаминирование возбудителями карантинных болезней. Токсикологического (биологического, химического) контроля указанные объекты в рамках действующих ММСП не проходят.
При разработке нового проекта ММСП ВОЗ тактике перманентных усовершенствований предпочла стратегию кардинального пересмотра концептуальной основы правил и создания такой системы их осуществления, которая бы усиливала как координирующую роль ВОЗ, так и функцию минимизированного по времени влияния на скрининг и мониторинг в конкретных странах всех ситуаций, потенциально опасных для международного здравоохранения.
Тактически стратегия ВОЗ при пересмотре ММСП, как можно судить по всем предшествовавшим ему этапам, стала реализоваться путем перехода от этиологического принципа (единственного в действующих ММСП 1969 г.) в построении информационных оперативных уведомлений к системе признаков, косвенно характеризующих значимость ситуаций с точки зрения санитарной охраны территорий.
Первой и, как мы полагаем, неудачной попыткой на этом пути был предложенный ВОЗ синдромный подход к уведомлениям. Его очевидным недостатком и ограниченностью оказалась недооценка эпидемиологической составляющей действовавших уведомлений. К тому же уведомления на синдромной основе (совокупности симптомов) воспринимались в странах с развитой диагностической и противоэпидемической инфраструктурой как регресс в международном эпидемиологическом надзоре, содержащем попытку адаптирования правил главным образом к странам с недостаточной его инфраструктурой и методической базой. Проведенные полевые испытания использования синдромного подхода в уведомлениях в 22 странах (в т.ч. и в России) выявили необходимость дальнейших поисков на пути формирования новой концепции ММСП, предпочтительной для подавляющего большинства стран.
Рассматриваемый последний рабочий вариант ММСП также является результатом следования ВОЗ стратегии кардинального их пересмотра, уклонения от этиологического принципа в уведомлениях на начальных этапах принятия временных рекомендаций и построения такой системы уведомлений, которая интегрирует в себе широкий спектр унифицированных признаков чрезвычайных ситуаций, создающих угрозу международному здравоохранению, перемещению людей, товаров и грузов.
Необходимо отметить, что перед опубликованием рабочего варианта ММСП ВОЗ проведено широкое анкетирование специалистов и осуществлена большая консультативная работа со странами по разъяснению предпосылок и концептуальной
новизны новых ММСП. Было предложено провести решение более 30 ситуационных задач, максимально охватывающих все возможные их варианты в рамках неотложных угроз международному здравоохранению. Решение задач, несомненно, явилось полезным для понимания политики ВОЗ в области методологии ММСП в современных условиях.
Наконец, появление и распространение в мире в 2003 г. атипичной пневмонии по существу на выходе в практику проекта ММСП как бы ознаменовало собой пример естественно возникшей показательной игровой ситуации, на которой можно проследить полезность нововведений, представленных секретариатом ВОЗ в рассматриваемом проекте ММСП.
Переходя к конкретной характеристике рабочего варианта ММСП в сравнительном аспекте по отношению к ММСП 1969 г., необходимо еще раз подчеркнуть, что создан он на принципиально новой концептуальной основе с измененным объектом глобального эпидемиологического надзора, с новыми принципами построения оперативных информационных сообщений и в целом существенным расширением рамок содержания санитарной охраны территорий мирового сообщества.
Проект ММСП включает 55 статей и состоит из предисловия, 9 частей и 10 приложений. Все они последовательно раскрывают вначале новые концептуальные положения, а затем - заимствованные и сохраняющие актуальность положения из ММСП 1969 г. О такой последовательности можно судить даже из названий разделов содержания рабочего варианта ММСП:
- Определения, цель и коммуникации (часть I).
- Эпиднадзор, уведомление, информация, проверка и ответные меры (часть II).
- Рекомендации (часть III).
- Пункты прибытия (часть IV).
- Меры общественного здравоохранения (часть V).
- Медицинские документы (часть VI).
- Сборы за обслуживание (часть VII).
- Общие положения (часть VIII).
- Заключительные положения (часть IX).
Принципиальные вопросы новизны проекта
ММСП заключены, прежде всего в части I, касающейся определений.
В статье 1 проекта ММСП отсутствуют определения карантинных болезней и карантина, имеющиеся в ММСП 1969 г. Новым в проекте ММСП является понятие «болезнь» (с. 5), означающее такую болезнь, которая представляет риск нанесения значительного вреда людям, вызванного биологическими, химическими и радиационными источниками.
В перечень определений введено новое понятие «Национальный координатор по ММСП» (с. 6), означающее национальный центр, назначаемый каждым государством как имеющим право и обязанность вступать в прямую связь со Всемирной организацией здравоохранения по вопросам применения и осуществления ММСП.
Принципиальная новизна проекта ММСП содержится в частях II и III, включающих 9 статей, а также в приложениях 2 и 3, раскрывающих концеп-
. [
туальные основы данных правил и процедуры их исполнения.
1 Выбранная ВОЗ стратегия кардинального пересмотра ММСП выражается в рассматриваемом проекте в формировании нового объекта эпидемиологического надзора, трактуемого как собирательное понятие «чрезвычайная ситуация в области общественного здравоохранения, имеющая международное значение». Варианты этих ситуаций включают такие компоненты, как болезни, обусловленные действием биологических, химических, радиоактивных факторов, а также содержащие опасные биологические, химические и радиоактивные вещества товары и грузы, подлежащие медико-санитарному контролю. Таким образом, в проекте ММСП по отношению к ММСП 1969 г. не только трансформировался объект эпидемиологического надзора (карантинные болезни - в чрезвычайные ситуации), но и расширился функциональный спектр за счет включения санитарно-гигиенического мониторинга, биологического, химического и радиационного контроля.
В приложении 2 регламентирован алгоритм скрининга указанных чрезвычайных ситуаций. Названный алгоритм включает определение 4 макропризнаков, т.е. получение ответа на 4 группы вопросов с тем, чтобы определить событие как чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения, имеющую международное значение: серьезность для здоровья населения; необычность и неожиданность; риск международного распространения; риск ограничений на поездки и торговлю.
В целях оценки события и уведомления о нем как о чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение в схеме принятия решения для государств, предусмотрен также вариант осуществления минимального объема эпидемиологического надзора. Этого объема, позволяющего дать ответ всего на 4 вопроса (микропризнака), касающихся первых двух макропризнаков (из 4 вышеназванных): серьезности, необычности и неожиданности, достаточно для того, чтобы обязать страну дать оперативное уведомление в ВОЗ о событии. При этом решение вопроса о существенном риске распространения чрезвычайной ситуации в международных масштабах согласно названной схеме берет на себя ВОЗ. Таким образом, возрастает ответственность этой организации в первичной оценке чрезвычайных ситуаций, потенциально опасных для международного распространения.
Мониторинговая функция ВОЗ в отношении чрезвычайной ситуации на национальном уровне закреплена в соответствии с пунктом 3 статьи 5 (Уведомление) и заключается в том, что направившая уведомление страна обязана своевременно передавать в ВОЗ эпидемиологическую информацию о количестве больных, летальных исходов, результатах лабораторного исследования, условиях, влияющих на распространение болезни, применяемых мерах по охране здоровья населения. В этом заключается один из основных принципов проекта ММСП, направленный на создание прерогативы ВОЗ в оценке риска международного распространения чрезвычайной ситуации и возникновения пре-
пятствий для транснациональных сообщений.
В соответствии со статьями 7 (Информация) и 8 (Проверка) ВОЗ оставляет за собой право принимать сообщения и из иных (негосударственных) источников, в том числе поступающих в ВОЗ в виде слухов, особенно в тех ситуациях, когда в стране осуществляется задержка въезда или выезда лиц и транспортных средств продолжительностью более 24 ч. Это положение вызывает принципиальное возражение, поскольку ВОЗ должна пользоваться проверенной информацией, исходящей только от Национального координационного центра ММСП.
В целом анализ приложения 2, ключевого в концепции рассматриваемого проекта ММСП, позволяет констатировать, что указанный в нем комплекс признаков тестируемых чрезвычайных ситуаций, в отличие от синдромного подхода, в уведомлениях является более содержательным и, следовательно, предпочтительным для практического использования.
Следует подчеркнуть, что проанализированные выше положения проекта ММСП в основном ориентированы на страны с недостаточно развитой инфраструктурой эпидемиологического надзора, нуждающиеся в тесной опеке ВОЗ как в плане выявления первых признаков регламентированных вариантов чрезвычайных ситуаций, так и в случае принятия мер по противодействию их распространения. Причем в статье 10 .(Ответные меры) п. 3 ВОЗ оставляет за собой право оказывать помощь здравоохранению государства при отсутствии об этом просьбы со стороны администрации в скрининге, мониторинге и контроле чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения. В свою очередь администрация здравоохранения этим же пунктом статьи 10 обязывается сотрудничать с ВОЗ в данном процессе, в том числе и при въезде группы ВОЗ для проведения исследований на местах. Легитимность данного пункта в правовом отношении вызывает сомнение.
Регламентированная в приложении 3 процедура, которой должна придерживаться ВОЗ при определении чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение, предусматривает введение дополнительных организационных структур как в рамках ВОЗ, так и на национальном уровне.
К таким структурам относятся:
1. Комитет по чрезвычайным ситуациям - ВОЗ.
2. Комитет по обзору (Приложение 10) - ВОЗ.
3. Национальный координатор по ММСП - национальный орган здравоохранения.
Назначением этих структур и подкрепляется организационно приоритетная роль ВОЗ в скрининге, мониторинге и контроле чрезвычайных ситуаций, потенциально опасных для общественного здравоохранения.
В IV и последующих частях, а также в 4-м и последующих приложениях рассматриваемого проекта документа отражены сохранившие актуальность технические решения вопросов медико-санитарного мониторинга, контроля в пунктах пропуска через государственные границы, на транспортных предприятиях и транспортных средствах.
Эти положения существенно не отличаются от аналогичных положений ММСП 1969 г.
Проведенный выше анализ рабочего варианта проекта ММСП позволяет следующим образом сформулировать позицию Российской Федерации по отношению к рассмотренному документу.
Российская Федерация поддерживает рабочий вариант проекта ММСП в целом. При этом констатирует, что:
- проект ММСП построен на новой концептуальной основе с измененным объектом эпидемиологического надзора, с новыми принципами построения оперативных информационных сообщений и в целом существенным расширением содержания санитарной охраны территорий мирового сообщества;
- новизна концепции проекта ММСП состоит в том, что в качестве объекта скрининга и мониторинга в рамках глобального, эпидемиологического надзора определена не нозологическая форма болезни вследствие воздействия каких-либо опасных биологических, химических, физических факторов, а некое собирательное понятие - чрезвычайная ситуация. Последняя наделена регламентированным набором макро- и микропризнаков, характеризующим ее с точки зрения потенциальной и реальной угрозы широкого распространения и возникновения помех в международных сообщениях;
- данная концептуальная основа проекта ММСП, рассчитанная на этиологически неизвестные ситуации, в том числе и эпидемиологического характера, несомненно, может быть признана удовлетворительной, усиливающей эпидемиолого-диагностическую, методическую, организационную, исполнительскую и контрольную функции ВОЗ, в рамках глобального эпидемиологического надзора, особенно в отношении стран со слабо развитыми скрининго-монито-ринговыми функциями в медико-санитарной области общественного здравоохранения.
Вместе с тем необходимо высказать ряд замечаний принципиального характера.
1. Вызывает возражение формулировка положения о том, что ВОЗ в своих оценках международной значимости чрезвычайных ситуаций на национальном уровне может пользоваться неофициальной информацией, как бы минуя Национальный координационный центр ММСП.
Предлагается в Предисловии в разделе «Национальный координационный центр ММСП» внести следующее положение: «Уведомление о чрезвычайных ситуациях в области общественного здравоохранения, имеющих международное значение, должно поступать в ВОЗ только от Национального координационного центра ММСП». Соответственно в статье 7 «Информация» предлагается изложить 1-й абзац в следующей редакции: «Не должно быть иных источников уведомления, кроме Национального координационного центра ММСП».
2. Вызывает возражение формулировка о том, что группа специалистов ВОЗ в порядке выяснения риска международного распространения чрезвычайной ситуации, возникшей на национальном уровне, может въезжать в страну без официальной на то просьбы администрации здравоохранения.
Предлагается пункт 3 статьи 10 изложить в сле-
дующей редакции: «По просьбе национальной администрации здравоохранения ВОЗ может направлять группу специалистов для оценки потенциальной международной опасности чрезвычайной ситуации, адекватности мер контроля, а также проведения исследований на местах.
3. Предлагается сохранить для стран наряду с международной чрезвычайной ситуацией как объектом глобального эпидемиологического надзора этиологический принцип информационного обеспечения национального эпидемиологического надзора, необходимый для предметного планирования и осуществления профилактических и противоэпидемических мероприятий, производства медицинских иммунобиологических препаратов, подготовки специалистов.
В ММСП предлагается внести в качестве приложения список (перечень) инфекционных болезней, подлежащих регламентации в рамках санитарной охраны национальных территорий. В список, на наш взгляд, должны быть включены следующие болезни: чума, холера, оспа, геморрагическая лихорадка Эбола, атипичная пневмония (ТОРС) и другие инфекционные болезни, представляющие угрозу общественному здравоохранению, международным сообщениям и торговле, возникновение которых может вызвать чрезвычайные эпидемические ситуации национального и международного масштаба.
В зависимости от текущей эпидемиологической обстановки и ее прогноза список регламентируемых нозологических форм может корректироваться специальными решениями ВОЗ в рамках ММСП и национальных органов здравоохранения в экстренном порядке, а также пересматриваться в плановом порядке с периодичностью 1 раз в 3 года.
Касаясь последнего замечания, необходимо уточнить, что разработанная система уведомлений в новых ММСП, рассчитанная на этапность представления информации в ВОЗ в виде предварительных и окончательных сведений клинико-эпидемиологического и этиологического характера и на такие же поэтапные ответные действия ВОЗ (временные и постоянные рекомендации), вполне согласуется с практикой осуществления эпидемиологического надзора в странах с хорошо развитой его инфраструктурой, эпидемиолого-диагностической, нормативной и методической базой осуществления, наличием большого исторического опыта борьбы с чрезвычайными эпидемическими ситуациями международного масштаба.
В Российской Федерации сложилась устойчивая практика участия в глобальном эпидемиологическом надзоре и осуществления его на национальном уровне в расчете как на регламентированные нозологические формы, так и на чрезвычайные ситуации. Эти два принципа интегрированы в Приказе Минздрава России от 29.07.98 № 230 «О повышении готовности органов и учреждений Госсанэпидслужбы России к работе в чрезвычайных ситуациях». Приказ регламентирует широкий круг чрезвычайных ситуаций, включающий инфекционные и паразитарные болезни, профессиональные заболевания и отравления людей, необычные реакции после применения медицинских иммунобиологиче-
ОБЗОРЫ
ских препаратов, санитарно-опасные товары народного потребления, другие чрезвычайные ситуации, связанные с загрязнением окружающей среды.
] В пунктах пропуска через Государственную границу и на территории страны скрининг и мониторинг чрезвычайных ситуаций и нозологических форм осуществляют 294 санитарно-карантинных пункта, 7 региональных центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора на транспорте (водном и воздушном), 2300 бактериологических, вирусологических лабораторий, 72 лаборатории особо опасных инфекций, 5 противочумных институтов, 14 противочумных станций, 1074 санитарно-гигиенических и 54 токсикологических лаборатории.
Деятельность Государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации строится на создании и применении высокоэффективных диагностических технологий, планировании и осуществлении широкого комплекса санитарнопрофилактических и противоэпидемических мероприятий. Положительный опыт диагностики, предупреждения и ликвидации последствий проникновения атипичной пневмонии (тяжелый острый респираторный синдром - ТОРС) на территорию России - очевидное тому подтверждение.
Таким образом, проведенный выше анализ проекта Международных медико-санитарных правил и сложившийся в России опыт осуществления санитарной охраны ее территории, ориентированной как на конкретные нозологические инфекционные формы (этиологический принцип), так и на чрезвычайные ситуации различного характера, позволяет аргументированно оценить проект Международных медико-санитарных правил как шаг вперед в деле
контроля тенденции глобализации инфекционных болезней и минимизации нарушений в международных сообщениях.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Глобальным проблемам - глобальные решения. Действия при возникновении неотложных угроз международному здравоохранению на основе пересмотренных Международных медико-санитарных правил. Проект по пересмотру Международных медико-санитарных правил. Всемирная организация здравоохранения. Доклад, август 2001 г. - 2. Международные медико-санитарные правила. Рабочий документ для региональных консультаций. JGWG/JHR/Working рарег/12.2004. ВОЗ. 12 января 2004 г. - 3. Онищенко Г.Г., Федоров Ю.М., Топорков В.П. и др. // Пробл. особо опасных инф. -Саратов, 2003. - Вып. 85. - С. 3-19. - 4. Титенко А.М., Ботвинкин А.Д., Андаев Е.И. // Там же. - С. 41-50. -5. Федоров Ю.М., Кокушкин А.М. // Мед. паразитол. -1999.-№4.-С. 7-9.
Yu.M.Feodorov, V.V.Kutyrev, V.P.Toporkov, M.P.Ivanov
Analysis and Evaluation of the Draft Paper of International Health Regulations Elaborated by the Secretariate of World Health Organization
Department of State Sanitary Surveillance of the. Ministry of Public Health of the Russian Federation, Moscow; Russian Anti-Plague Research Institute "Microbe", Saratov; Centre of Slate Sanitary Surveillance for Transport (Water and Air) in the North-Western Region, Saint-Petersburg
“International Health Regulations” (IHR) is a historically evolved, obligatory code of rules, adopted by the Member States of WHO, intended for the prevention of international spread of infectious diseases. IHR is one of the first multilateral initiatives of the countries of the world aimed at establishing an efficient global epidemiological surveillance system to prevent the diseases from trans-border dissemination.
Поступила 28.04.04
ОБЗОРЫ
УДК 616.932
С.П.Заднова
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ РОЛЬ ToxR-РЕГУЛИРУЕМЫХ БЕЛКОВ ВНЕШНЕЙ МЕМБРАНЫ VIBRIO CHOLERAE
: Российский научно-исследовательский противочумный институт «Микроб», Саратов
В обзоре рассмотрены функции белков внешней мембраны холерного вибриона, регулируемых геном юхИ, которые принимают участие в формировании пор, выполняют важную структурную функцию, способствуют устойчивости бактерий к действию желчи, анионных детергентов, органических кислот и т.д.
Патогенность Vibrio cholerae - комплексный процесс, в который вовлечено большое число факторов, с помощью которых данный микроорганизм попадает в тонкий кишечник человека, колонизирует его и продуцирует энтеротоксин (холерный токсин или СТ - от англ. cholera toxin), нарушающий транспорт ионов в клетках кишечного эпителия, что приводит к развитию диарейного синдрома. Коло-
низация тонкого кишечника холерными, вибрионами осуществляется за счет продукции такого важного фактора вирулентности как токсин-корегули-руемые пили адгезии или ТСР (от англ. изхт-соге-gu]ated рПиБ). Экспрессия СТ и ТСР координировано регулируется белком ТохИ, который является 32,5 Ша трансмембранным белком с цитоплазматическим ДНК-связывающим доменом, восприни-
