CC BY
26Оригинальные исследования
УДК: 616.311-006-07+616-036.22
Анализ эпидемиологии злокачественных новообразований слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ у населения Республики Крым
И.Г. Романенко, С.М. Горобец, А.А. Джерелей, Д.Ю. Крючков, Е.И. Каминская
Analysis of the epidemiology of malignant tumors of the oral mucosa and the vermilion border of the population of the Republic of Crimea
I.G. Romanenko, S.M. Gorobets, А.А. Dzhereley, D.Y. Kryuchkov, E.I. Kaminskaya
ФГАОУ ВО «КФУ имени В.И. Вернадского», Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь Ключевые слова: онконастороженность, эпидемиология, диагностика
Несмотря на достигнутые успехи в разработке методов лечения, вопрос о необходимости совершенствования методов диагностики и профилактики, увеличения уровня «онкологической настороженности» как врачей стоматологов, так и самих пациентов, не утратил своей актуальности.
Повышение эффективности лечения онкологических больных во многом зависит от своевременной диагностики заболевания, поэтому первоочередной задачей врача-стоматолога является онко-настороженность в его работе на поликлиническом приеме.
Проблема онкологических заболеваний слизистой оболочки полости рта характеризуется их обширной географической распространенностью и увеличением частоты встречаемости. Так, на основе медико-статистических исследований установлено, что 100 лет назад раком заболевал один из 30 человек, 50 лет назад - один из 15, в настоящее время заболевает каждый пятый или шестой человек [6].
Онкопатология является одной из основных причин заболеваемости и смертности во всем мире — в 2012 году выявлено около 14 миллионов новых случаев заболевания и 8,2 миллиона случаев смерти, связанных с раком.
Более 60% новых случаев заболевания раком зарегистрированы в странах Африки, Азии, Центральной и Южной Америки. В этих регионах диагностируется 70% всех случаев смерти от рака. Одним из трех самых распространенных видов рака является рак полости рта [7].
В настоящее время отмечается явная тенденция к увеличению заболеваемости раком полости рта и в нашей стране.
По данным официальной онкологической статистики, общий интенсивный показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями
1295006, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7, e-mail dmitry.kryuchkov@mail.ru
(ЗНО) полости рта и глотки в России за период с 2000 г. по 2010 г. увеличился с 7,26 до 8,4 на 100.000 населения. «Грубые» показатели заболеваемости раком языка (С 01, С 02 по МКБ X пересмотра), ротоглотки (С 10), а также других и неуточненных частей полости рта (С 03-06, С 09, С 46.2) в 2010 году в России, соответственно, составили 1,75; 1,49; 2,61 на 100.000 населения [3].
В 2010 году в Российской Федерации было выявлено 11 494 больных с впервые в жизни установленным диагнозом ЗНО полости рта и глотки, при этом в поздних стадиях (III и IV), опухоли были выявлены у 70,8% больных. Летальность на первом году с момента установления диагноза составила 38,6% [3].
Срок выявления заболевания имеет жизненно важное значение.
По данным литературы, при первой стадии рака стойкой ремиссии можно достигнуть в 90% случаев, при второй стадии эффективность снижается до 70%, при третьей - до 40%. В последнем случае этого можно достигнуть путем проведения объемных оперативных вмешательств, которые приводят к глубокой физической и социальной инвалидности больного [5, 2].
Успехом ранней диагностики злокачественных новообразований челюстно-лицевой области считаются эффективная профилактическая, диспансерная работа, полное клинико- инструментальное обследование больного на этапах обращения за медицинской помощью [5].
В настоящее время имеется достаточное количество методов, которые позволяют распознавать предрак или любую другую опухоль даже в мало доступной осмотру локализации: это возможность применения волокнистой оптики, рентгенологических, ультразвуковых и других исследований. Но основными методами диагностики опухолей является гистологический, достоверность которого составляет 98-100%, и цитологический (достоверность 64-93%).
Отличительными особенностями новообразований челюстно-лицевой области (ЧЛО) являются быстрый темп роста, раннее метастазирование, низкая эффективность различных видов лечения, неблагоприятный прогноз, высокие показатели одногодичной летальности.
Причинами поздней диагностики злокачественных опухолей ЧЛО являются малосимптомное течение заболевания, несвоевременное обращение больных и врачебные ошибки [4].
Любому виду рака, в том числе и полости рта, в 61,5-86% случаев предшествуют предраковые состояния. К ним относятся хроническая механическая травма, особенно повторные травматические воздействия - микротравма (острые края зубов, разрушенные зубы, зубные отложения, некачественные коронки (протезы), аномалии положения зубов), длительно протекающие воспалительные процессы, эрозивно-язвенные поражения, папил-ломатоз, лейкоплакия и другие хронические забо-
левания. Всемирная Федерация стоматологов (FDI) признает, что рак полости рта является одним из главных врагов здоровья человечества и связывает увеличение частоты онкологии с популяризацией курения, употреблении алкоголя, жевания бетеля. Употребление табака является самым значительным фактором риска развития рака, который приводит почти к 20% глобальных случаев смерти от рака [1,8].
Учитывая факт учащения малигнизации предраковых заболеваний у больных, обращающихся к нам, проведен анализ историй болезни пациентов, которым был поставлен диагноз рак слизистой оболочки полости рта на консультативном приеме и подтвержден в онкологическом диспансере.
Целью данного исследования явился анализ ошибок, допускаемых врачами-стоматологами при диагностике опухолевых заболеваний, определение возможных причин, способствующих возникновению злокачественных опухолей слизистой оболочки полости рта.
Анализ показателей процентного соотношения диагностики стадий онкологических заболеваний полости рта и глотки за 2015 год неутешителен. В КРУ «ОКД» имени В.М. Ефетова г. Симферополя по состоянию на конец 2015 года взято на учет 6324 больных, из них выявлено при просмотрах у 1509 человек. С локализацией опухоли на губе взято на учет 38 человек, с раком полости рта - 102. На про-фосмотрах рак полости рта выявлен у 31 человека, губы - у 20 человек. Состоят на учете на конец 2015 года с раком губы 1146 человек, с раком полости рта - 631 человек. Из них состоят на учете с момента установления диагноза 5 и более лет: рак губы
- 915 человек, полости рта - 368 человек. Морфологически диагноз был подтвержден у 906 больных с раком губы и 361 человека с раком полости рта.
Тяжесть злокачественных новообразований и их прогноз определяются, прежде всего, стадией заболевания. Если при I и II стадии прогноз в основном благоприятный, то при III и, особенно, IV стадиях прогноз, как правило, неблагоприятный. Так, I-II стадия злокачественных новообразований была диагностирована у 64 человек, из них рак губы - у 30 человек, полости рта - у 34; III стадия - у 28 человек (5 человек - рак губы, 23 - рак полости рта); IV стадия - у 39 человек (рак губы - у 3 человек и рак полости рта - у 36 человек).
Лечение прошли 82 человека из пациентов впервые взятых на учет в 2015 году, из них с раком губы
- 24 человека, с раком полости рта - 58 человек.
Из числа впервые взятых на учет в 2015 году умерло до 1 года с момента установления диагноза: от рака полости рта - 27 человек (21 мужчина, 6 женщин).
71% пациентов поступили в КРУ «ОКД» имени В.М. Ефетова неоперабельными.
В большинстве своем наблюдаемые были городскими жителями.
Со слов больных, в первое время развития опу-
Табл. 1
Форма 7. Годовая, 2015. Республика Крым.
Локализация опухоли Злокачественные-всего Губы Полости рта
м ж м ж м ж
Шифр по МКБ Х пересмотра С00-С97 С00 С01-С08 С46.2
ВСЕГО 3220 3775 23 17 78 32
В том числе до 1 года 4 5 0 0 0 0
у больных в возрасте 1-4 11 9 0 0 0 0
5-9 3 1 0 0 0 0
10-14 6 3 0 0 0 0
15-19 6 1 0 0 0 0
20-24 3 12 0 0 0 0
25-29 18 31 1 0 0 0
30-34 27 58 0 0 0 0
35-39 37 122 0 0 2 2
40-44 65 126 0 0 1 1
45-49 129 199 1 1 6 0
50-54 242 301 1 1 13 3
55-59 452 453 3 2 20 4
60-64 569 554 5 0 17 2
65-69 542 529 2 3 13 7
70-74 382 413 2 1 1 5
75-79 462 564 5 5 4 5
80-84 173 243 3 1 0 3
85 и старше 89 151 0 3 1 0
В том числе у лиц в возрасте 15-17 лет 3 1 0 0 0 0
Диагноз подтвержден морфологически 2366 3091 20 12 71 26
Табл. 2
Визуальные локализации. Годовая, 2015 год. Республика Крым.
Код МКБ-Х Взято на учет в отчетном году Из числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом имели стадию заболевания (согласно ТNМ)
Визуальная локализация впервые в жизни установлен диагноз из них выявлено при проф осмотрах !-И III IV
Всего 2537 1084 1916 255 103
Губа С00 40 21 32 5 3
Полость рта (вся) С01-С08 110 32 36 24 37
язык С01,С02 42 15 13 10 15
полость рта С03-С06 48 13 12 13 16
слюнных желез С07,С08 20 4 11 1 6
Миндалины С09 28 6 8 5 7
Ротоглотки С10 11 0 1 1 3
холи симптоматика была сравнительно скудной, с чем может быть связана поздняя обращаемость пациентов к врачам. При этом, на начальном этапе возникновения ракового образования до появления признаков опухолевого процесса часть больных занималась самолечением: использовали Метрогил дента, солкосерил (по совету фармацевта), прижи-
гание настойкой календулы, настоем шалфея, отваром коры дуба, медом и другими домашними средствами. И только при отсутствии эффекта лечения обращались к врачу-стоматологу.
Часть пациентов обращались к стоматологам по поводу травматизации слизистой языка, щеки протезом, острым краем разрушенного зуба. Однако,
проводя консервативное лечение в виде назначения полоскания, мазевых повязок, врач не выявлял причину эрозии или язвы, в связи с чем неопластический процесс диагностировался на поздней стадии. Необходимо учесть, что эрозия при правильно установленном диагнозе и адекватном лечении после устранения травматического фактора эпители-зируется в течение 5-7 дней, язва - в течение 7-10 дней.
При обращении за консультацией больные жаловались, в большинстве случаев, на боль, усиливающую при приеме пищи, особенно горячей и острой, на наличие язвы. Интенсивность болевого симптома была различной: от умеренной до сильной, что определяло сроки первичного обращения к врачу.
Из анамнеза выявлено, что часть больных не обращались к врачу в связи с занятостью (очереди), отсутствием средств (стоматологическая помощь платная), либо занимались самолечением. Для чего использовали мазь солкосерил (временно снимала
болевой симптом), полоскание солевыми растворами и другими средствами народной медицины. В отдельных случаях больные отмечали временное улучшение. И только при отсутствии эффекта лечения больные обращались к врачу стоматологу. Со слов больных выяснено, что появлению эрозии, язвы предшествовала длительно существовавшая травматизация определенного участка слизистой рта краем разрушенного зуба, некачественным протезом.
При обращении на кафедру больные достаточно точно указывали на локализацию патологического процесса.
Диагностика рака полости рта не представляет трудности, так как эти опухоли визуальной локализации. При постановке диагноза необходимо помнить о признаках малигнизации процесса: появление уплотнения в основании или вокруг язвы, кровоточивости, сосочковых разрастаний, отсутствие признаков заживления. Необходимо учитывать от-
дельные анамнестические данные: длительность течения заболевания, отсутствие эффекта от проводимого консервативного лечения.
Можно выделить основные две причины поздней диагностики рака.
Первая - по вине больного, связанная с поздним обращением к врачу, до появления выраженного болевого симптома, или при продолжительном самолечении и отсутствии положительного эффекта.
Вторая причина - по вине медперсонала: отсутствие у врача при первичном контакте с больным онконастороженности, и, вследствие этого, длительное лечение, без выявления и устранения причины заболевания, что ухудшало прогноз результатов лечения при данной ситуации.
В качестве примера приводим выписку из амбулаторной карты больного.
На кафедру стоматологии факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и ДПО направлен пациент К., 58 лет, проживающий по адресу: Магаданская область г. Сусуман, находившийся на лечении в санатории «Сакрополь» г. Саки с 5 декабря 2015 года. Обратился к врачу-стоматологу санатория с жалобами на наличие язвы на дне полости рта слева, боль при приеме пищи, разговоре, невозможность пользоваться съемным протезом.
Из анамнеза выяснено, что жалобы появились три месяца назад под съемным протезом на нижней челюсти слева. Пациент обнаружил «язвочку», было больно жевать, сам подточил протез (т.к. работает в тайге на золотых приисках вахтовым методом, добраться до ближайшего медицинского пункта (300 км) раньше, чем закончится вахта, не представляется возможным), полоскал отварами трав, стало легче, но «язвочка» не прошла. 1 месяц назад обратился к стоматологу, назначили смазывать элемент поражения солкосерилом. Улучшения не наступило. Увеличился поднижнечелюстной лимфоузел. За три месяца похудел на 15 кг. В санатории г. Саки, были назначены физиопроцедуры, лечебные грязи. Заметил увеличение язвы, после чего и обратился к стоматологу санатория. Также отмечает, что неудобно разговаривать и принимать пищу, 2 недели не может пользоваться съемным протезом.
При внешнем осмотре: лицо симметрично, кожные покровы чистые, без изменений. Регионарные лимфоузлы слева увеличены, безболезненны, спаяны с окружающими тканями, не подвижны.
На дне полости рта слева на фоне неизмененной слизистой язва размером 10 на 20 мм, щелевидной формы с приподнятыми, вывернутыми краями, с неровным дном, покрытым плотным серым налетом (рис.1). Края и основание имеют хрящепо-добную консистенцию. Язва слабо болезненна при пальпации, кратерообразной формы. Направлен на консультацию в онкодиспансер для взятия биопсии. Отмена всех физиотерапевтических назначений и стимулирующей терапии в санатории.
В КРУ «ОКД» имени В.М. Ефетова 11.12.15 г. взята биопсия. Результат биопсии от 21.12.15 г. подтверж-
дает диагноз: Плоскоклеточный рак Т3Т1М0, назначена химиотерапия.
Пример № 2. Пациентка Т-ко Т.В., 1957 года рождения, проживающая в городе Ялта, обратилась с жалобами на появление «язвочки» на твердом небе, дискомфорт при приеме пищи. Из анамнеза: в ноябре 2014 г. делала рентгенографию зуба и травмировала небо, в результате образовалась болезненная при разговоре и еде «язвочка». Пациентка полоскала полость рта отравами трав. Полностью «язвочка» не зажила, но болеть перестала, поэтому больная к врачу не обращалась. В декабре 2015 года обратилась к онкологу после увеличения элемента поражения в размере и появление дискомфорта. Онколог направил в городскую стоматологическую поликлинику в г. Ялта на консультацию к хирургу-стоматологу с целью взятия биопсии. 9 февраля 2016 года обратилась к стоматологу, пытались лечить консервативно - прижигание ваготилом и аппликации левомиколью, наступило ухудшение, появилось покраснение вокруг язвочки, образовался вал, и элемент поражения увеличился в размере. Объективно: внешний осмотр без особенностей, на твердом небе слева язва размером 3,5*5 мм с приподнятыми вывернутыми краями, неровным дном, края и основание имеют хрящеподобную консистенцию (рис.2), при пальпации слабо болезненное по дистальному краю, региональные лимфоузлы не пальпируются. Диагноз: раковая язва. Лечение: Консультация онколога для взятия биопсии с целью уточнения диагноза.
Заключение
Оценив ситуацию со злокачественными новообразованиями, нам необходимо приложить больше совместных усилий в целях совершенствования системного подхода в организации медицинской помощи по профилю онкология, улучшения качества подготовки медицинских кадров, использования отечественного научного потенциала для развития высокотехнологичных методов диагностики и лечения.
Литература
1. Бароян М.А., Шилова Е.В., Винокур А.В., Дударь Е.В. Актуальность внедрения программы онкоскрининга в стоматологии // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований.
- 2014. - № 8-1. - С. 156
2. Баштан В.П. Онкология: учебн. пособ. для иностр. студ. высших мед.учебных заведенийlll-lV уровней аккредит.; под ред. В.П. Баштан, П.В. Шелешко, ВЯ. Литвиненко. - Полтава, 2013. - 335с.
3. Каприн А.Д. Состояние онкологической помощи населению России в 2012 году // под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой.
- М.: ФГБУ «МНИОИ им. ПА. Герцена» Минздрава России, 2013.
- С. 52-64.
4. Садовский В.В. Сравнение различных информационных подходов к онконастороженности стоматологических пациентов в мотивационном аспекте // Российский вестник дентальной имплантологии. — 2012. — № 1 (23). - С.68- 75.
5. Соколова НА. AmLAi3 захворюваностi злоякгсними новоутворення-ми щелепно-лицьовог длянки населення Полтавськог облат за
ргк / Н.А. Соколова, Д.С. Аветков // III з>гзд Украгнськог асоцгацгг черепно-лицевих хiрургiв: матершли доп. - К.,2013. Д.С. С.131-134.
6. Чубриков Л. Г. Гомель: ГГТУ им.
7. http:llwww.who.mtlmediacentrelfactsheetslfs297lml Рак Информационный бюллетень №№297. — Февраль 2015 г.
Анализ эпидемиологии злокачественных новообразований слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ у населения Республики Крым
И.Г. Романенко, С.М. Горобец, А.А. Джерелей, Д.Ю. Крючков, Е.И. Каминская
В статье подчеркнуто, что проблема онкологических заболеваний слизистой оболочки полости рта характеризуется их обширной географической распространенностью и увеличением частоты встречаемости. Несмотря на достигнутые успехи в разработке методов лечения, вопрос о необходимости совершенствования методов диагностики и профилактики, увеличения уровня «онкологической настороженности» как врачей стоматологов, так и самих пациентов, не утратил своей актуальности. Повышение эффективности лечения онкологических больных во многом зависит от своевременной диагностики заболевания. Причинами поздней диагностики злокачественных опухолей ЧЛО являются малосимптомное течение заболевания, несвоевременное обращение больных и врачебные ошибки. В статье авторами проведен анализ историй болезней пациентов, которым был поставлен диагноз рак слизистой оболочки полости рта на консультативном приеме и подтвержден в онкологическом диспансере. Информация, полученная в результате изучения доступных научных источников, историй болезней, позволяет прийти к выводу, что необходимо совершенствовать системный подход в организации медицинской помощи по профилю онкология, улучшать качество подготовки медицинских кадров, развивать высокотехнологичные методы диагностики и лечения. Ключевые слова: онконастороженность, эпидемиология, диагностика
Analysis of the epidemiology of malignant tumors of the oral mucosa and the vermilion border of the population of the Republic of Crimea
I.G. Romanenko, S.M. Gorobets, А.А. Dzhereley, D.Y. Kryuchkov, E.I. Kaminskaya
The article pointed out that the problem of cancer of the oral mucosa is characterized by its wide geographical spread and increase in frequency of occurrence. And despite the progress made in the development of treatments, the need to improve the methods of diagnosis and prevention, increasing the level of «suspicion of cancer» as dentists and patients themselves, has not lost its relevance. Improving the efficiency of cancer treatment depends on timely diagnosis of the disease. The reasons for late diagnosis of malignant tumors of the maxillofacial region are oligosymptomatic course of the disease, delayed treatment of patients and medical errors. The author analyzes the case history of the patient who was diagnosed with oral mucosa cancer at a consultative reception and confirmed in Oncology Center. Information obtained from a study of the available scientific literature, case history, allows us to conclude that it is necessary to improve the system approach in the health care organization's profile oncology, improve the quality of medical training, to develop high-tech diagnostic and treatment methods. Key words: cancer-alertness, epidemiology, diagnosis
