CC BY
82
28
ршшиим
Г.Н. САМКО, Приднестровский государственный университет им. Т.Г. Шевченко, Тирасполь, Приднестровская Молдавская Республика, В.В. ДОРОФЕЕВА, Российский университет дружбы народов, Москва
10.21518/1561-5936-2016-10-28-33
Анализ экономической доступности
ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ПРИДНЕСТРОВСКОЙ
МОЛДАВСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ
Одним из основных показателей, характеризующих эффективность функционирования системы лекарственного обеспечения, является экономическая доступность лекарственных средств. В ходе исследования, проведенного по методике ВОЗ на территории Приднестровской Молдавской Республики (ПМР), были проанализированы цены на лекарственные средства (ЛС) в аптечных организациях в зависимости от таких факторов, как форма собственности аптеки (государственная/частная), вид поселения (город/село), вид аптеки (индивидуальная/сетевая), специальность владельца аптеки (специалист/неспециалист в области фармации), географический регион страны (север/центр/юг). На примере стандартной фармакотерапии пяти самых распространенных заболеваний изучена экономическая доступность лекарств для потребителей с учетом минимального размера оплаты труда в ПМР. Выявлен низкий уровень доступности лекарств в ПМР. Результатом исследования являются рекомендации для аптечных организаций и государственных органов здравоохранения по повышению доступности лекарств для населения ПМР.
• ВВЕДЕНИЕ
Экономическая доступность ЛС является одним из показателей, формирующих качество лекарственной помощи населению. В соответствии с трактовкой Всемирной организации здравоох-
ранения, под экономической доступностью понимают возможность приобретения жизненно важных лекарств любым человеком на всей территории страны независимо от уровня дохода. На экономическую доступность ЛС в таком молодом государстве, как Прид-
■■1
Keywords: Pridnestrovian Moldavian Republic, drugs, economic accessibility, pharmacies
One of the main indicators characterizing efficiency of drug provision system functioning is economic accessibility of drugs. In the study conducted on the methodology of the who on the territory of the Pridnestrovian Moldavian Republic (PMR) prices for drugs in the pharmacies depending on factors such as the form of ownership of pharmacies (public/private), type of settlement (urban/rural), type of pharmacy (individual/network), profession of the owner of the pharmacy (specialist/non-specialist in the field of pharmacy), geographic region of the country (North/Central/South) were analyzed. By the example of the standard pharmacotherapy of the five most common diseases economic accessibility of drugs to consumers taking into account the minimum wage in the PMR was studied. A low level of availability of drugs in PMR was revealed. The result of this research is guidelines for pharmacies and government health authorities to improve the availability of drugs to the population of the PMR.
G.N. SAMKO, Shevchenko Pridnetsrovian State University, Tiraspol, Pridnestrovian Moldavian Republic, V.V. DOROFEEVA, Russian University of Peoples' Friendship, Moscow. ANALYSIS OF DRUGS ECONOMIC ACCESSIBILITY IN THE PRIDNESTROVIAN MOLDAVIAN REPUBLIC.
Ключевые слова:
Приднестровская Молдавская Республика, лекарственные средства, экономическая доступность, аптеки
нестровская Молдавская Республика, влияет множество факторов, выявление которых поможет повысить качество фармацевтической помощи населению страны. Поэтому целью настоящего исследования явилось изучение фактического уровня экономической доступности лекарств в Приднестровской Молдавской Республике и разработка рекомендаций по улучшению этого показателя.
• МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Настоящее исследование проводилось на основе методики, разработанной ВОЗ/НА1, с учетом опыта подобных исследований, проведенных более чем в 55 странах [1, 2].
Согласно данной методике для исследования экономической доступности ЛС было отобрано 10 международных непатентованных наименований лекарств (МНН), включенных в список жизненно важных лекарственных средств ПМР (ЖВЛС), с учетом того, что эти наименования были включены в большинство подобных исследований, и для них существовала международная эталонная цена. Это амиодарон, амлодипин, амок-сициллин, кларитромицин, диклофе-нак, эналаприл, флуконазол, лоратадин, метронидазол и парацетамол. Для каждого из 10 МНН было отобрано по 3 торговых наименования (ТН), в т. ч.: 4 наименование оригинального препарата (в данном исследовании «оригинальным» считался препарат, впер-
таблиц^1 Анализ цен на ЛС в аптеках ПМР в зависимости от формы собственности
Аналитический показатель цен Оригинальное ЛС Самый продаваемый генерик Самый дешевый генерик
Государственный сектор Частный сектор Государственный сектор Частный сектор Государтвен-ный сектор Частный сектор
МКМЦ 7,83 11,36 6,78 6,72 5,15 4,66
25-й процентиль КМЦ 2,91 4,84 4,02 3,98 2,98 3,12
75-й процентиль КМЦ 16,25 40,21 8,18 8,02 7,65 7,48
мин. КМЦ 0,64 0,66 0,77 0,81 0,70 0,72
макс. КМЦ 115,32 128,14 93,52 83,00 43,35 44,16
вые разрешенный к медицинскому применению);
+ наименование самого продаваемого генерика;
4 наименование самого дешевого ге-нерика.
Исследование экономической доступности проводилось в 2 этапа:
1) анализ цен на лекарственные средства в розничном секторе фармацевтического рынка ПМР;
2) определение экономической доступности ЛС для больных в амбулаторных условиях.
На 1-м этапе анализ цен на ЛС в розничном секторе фармацевтического рынка ПМР проводился с учетом ряда факторов, таких как форма собственности аптечной организации (государственная/частная); вид поселения (город/село); вид аптеки (индивидуальная/сетевая); специальность владельца аптеки (специалист/неспециалист в области фармации); географическая зона страны (север/центр/юг). Согласно методике ВОЗ/НА1, для исследования доступности ЛС необходимо отобрать 100 аптечных организаций. Учитывая структуру аптечной сети в ПМР и территориальные особенности ее распределения, для анализа цен было отобрано 70 аптечных организаций в городах (23 государственные и 47 частных) и 30 в селах (9 государственных и 21 частная).
Для анализа цен на ЛС были использованы следующие показатели: + коэффициент медианной цены (КМЦ) — отношение между медианной ценой за единицу лекарства в ПМР и международной эталонной ценой на это же лекарство. Если КМЦ равен 1, это означает, что местная цена равна эталон-
ной цене, а если, например, КМЦ равен 2, то это означает, что местная цена в 2 раза превышает эталонную цену; 4 медиана коэффициента медианной цены (МКМЦ);
4 25-й процентиль КМЦ, который представляет собой КМЦ для 25% цен меньше медианной цены; 4 75-й процентиль КМЦ — это КМЦ для 25% цен больше медианной цены; + Минимальный КМЦ (мин. КМЦ); 4 Максимальный КМЦ (макс. КМЦ). Физический смысл 25-го и 75-го про-центилей состоит в том, что эти показатели свидетельствуют о доступности групп лекарственных средств, расположенных выше и ниже МКМЦ. Чем 25-й процентиль меньше МКМЦ, тем экономическая доступность лекарственных средств выше, а чем75-й про-центиль больше МКМЦ, тем доступность ниже.
На 2-м этапе исследования был проведен расчет экономической доступности ЛС для больных в амбулаторных условиях на примере фармакотерапии 5 наиболее распространенных заболеваний. По рекомендациям ВОЗ, экономическая доступность лекарств определяется числом рабочих дней, которые должен работать человек с минимальным заработком (установленным в законном порядке) для приобретения лекарства, необходимого для лечения острого или хронического заболевания на основе стандартных схем лечения. Доступным считается лекарство, если однодневного минимального заработка достаточно для его приобретения при лечении острого заболевания или для его покупки в объеме месячной потребности при лечении хронического больного.
• РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Этап 1. Анализ цен на лекарственные средства в розничном секторе фармацевтического рынка ПМР. В таблице 1 представлен сравнительный анализ цен на ЛС в аптеках ПМР в зависимости от формы собственности. Самый низкий показатель МКМЦ наблюдается в аптеках частного сектора для самых дешевых генериков (4,66) и для них же — в аптеках государственного сектора (5,15). После самых дешевых генериков следуют самые продаваемые генерики, имеющие МКМЦ 6,72 в частном секторе и 6,78 в государственном секторе соответственно. Самое низкое значение 25-го процен-тиля КМЦ установилось для оригинальных ЛС в аптеках государственного сектора (2,91), а самый неблагоприятный 75-й процентиль КМЦ выявлен также для оригинальных ЛС, но в аптеках частного сектора (40,21). Минимальный КМЦ со значениями ниже 1 (0,64—0,81) свидетельствует о том, что на фармацевтическом рынке ПМР присутствуют ЛС с ценами ниже эталонной цены соответствующих ЛС на 36-19%. В то же время на рынке присутствуют оригинальные ЛС, цены на которые превышают эталонные в десятки раз. Итоговые разницы в ценах на ЛС, имеющиеся в наличии в аптеках государственного и частного секторов, представлены в таблице 2.
Данные таблицы 2 свидетельствуют о том, что оригинальные лекарственные средства дешевле в государственном секторе (на 43,08% относительно цен в частном секторе), а генерики, наоборот, дешевле в аптеках частного сектора.
Сравнительный анализ цен на ЛС в городских и сельских аптеках. Ценовой анализ, в зависимости от вида поселения, показал, что цены на ЛС в городских и сельских аптеках отличаются незначительно (табл. 3). Так, МКМЦ самых продаваемых генериков в государственных аптеках варьирует в пределах от 6,14 (город) до 6,56 (село), а продаваемых в частных аптеках — в пределах от 6,74 (город) до 7,18 (село).
таблиц^2 Разница в ценах на лекарства в аптеках государственного и частного секторов
ЛС Государственный сектор Частный сектор Разница частный/ государственный сектор (%)
Оригинальное ЛС 7,83 11,36 +43,08
Самый продаваемый генерик 6,78 6,72 -0,88
Самый дешевый генерик 5,75 4,66 -9,51
таблиц^з Сравнительный анализ цен на ЛС в аптеках ПМР в зависимости от вида поселения
Аналитический показатель цен Оригинальное ЛС Самый продаваемый генерик Самый дешевый генерик
государственный сектор частный сектор государственный сектор частный сектор государственный сектор частный сектор
город село город село город село город село город село город село
МКМЦ 7,87 7,95 10,67 11,34 6,14 6,56 6,74 7,18 4,15 4,74 4,08 4,63
25%-ный процентиль 2,94 3,16 4,72 5,12 3,72 4,64 3,82 3,98 2,65 3,12 2,52 2,85
75%-ный процентиль 19,83 20,06 40,13 40,78 8,94 9,23 9,73 10,14 7,18 8,03 7,03 7,76
мин. КМЦ 0,54 0,68 0,57 0,62 0,68 0,72 0,72 0,88 0,66 0,68 0,62 0,74
макс. МКЦ 118,72 121,15 127,20 127,64 84,13 84,78 86,61 89,15 44,64 45,36 45,23 45,92
таблиц^4 Сравнительный анализ цен на ЛС в зависимости от вида аптеки
Аналитический показатель цен Оригинальные ЛС Самый продаваемый генерик Самый дешевый генерик
индивидуальные аптеки сетевые аптеки индивидуальные аптеки сетевые аптеки индивидуальные аптеки сетевые аптеки
МКМЦ 11,67 11,80 5,93 6,02 4,52 4,64
25%-ный процентиль 3,12 5,64 3,41 3,49 3,07 2,84
75%-ный процентиль 34,87 38,92 9,22 9,84 7,48 6,91
Мин. КМЦ 0,48 2,84 0,64 0,71 0,68 0,62
Макс. КМЦ 130,14 123,18 85,31 86,20 45,74 42,98
Для самых дешевых генериков МКМЦ колеблется, составляя в государственных аптеках 4,15 (город) и 4,74 (село), а в частных — 4,08 (город) и 4,63 (село). И в городских, и в сельских аптеках присутствуют ЛС с ценами ниже эталонных (в пределах от 12 до 46%). В то же время цены на ЛС, включенные в 75%-ный процентиль, превышают эталонную цену в 7 (самые дешевые) — 40 (оригинальные, продаваемые в аптеках частного сектора) раз.
Сравнительный анализ цен на ЛС в зависимости от вида аптеки (индивиду-
альная или сетевая) представлен в таблице 4.
Судя по величине основного аналитического показателя (МКМЦ), цены на ЛС в сетевых аптеках выше, чем в индивидуальных аптеках, однако разница незначительна — около 1%. При этом анализ значений минимального КМЦ показывает, что в сетевых аптеках самые низкие цены на оригинальные ЛС почти в 3 раза превышают эталонные цены.
Сравнительный анализ цен на ЛС в зависимости от специальности владельца аптеки. Учитывая тот факт, что в ПМР
владельцем аптеки может быть любой гражданин республики, проведен сравнительный ценовой анализ в зависимости от того, является ли владелец аптеки фармацевтическим специалистом или нет (табл. 5).
Разница в ценах на оригинальные ЛС, продаваемые в аптеках, принадлежащих специалистам в области фармации, и в аптеках, владельцы которых не являются фармацевтическими специалистами, составляет 4,44 единицы, или 50%. Цены на самые продаваемые генерики отличаются на 8,8%, а на самые дешевые — на 4,9%. Следовательно, в частных аптеках, где
таблиц^5 Сравнительный анализ цен на ЛС в зависимости от специальности владельца аптеки
Аналитический показатель цен Оригинальные ЛС Самый продаваемый генерик Самый дешевый генерик
фарм. нефарм. фарм. нефарм. фарм. нефарм.
МКМЦ 8,87 13,31 6,38 6,94 4,45 4,67
25%-ный процентиль 2,95 3,72 3,55 5,82 3,05 3,17
75%-ный процентиль 28,87 50,14 9,53 9,91 7,29 7,82
Мин. КМЦ 0,46 0,51 0,67 0,72 0,56 6,68
Макс. КМЦ 124,37 131,12 86,18 88,23 44,12 45,69
таблиц^6 Сравнительный анализ цен на ЛС по географическим зонам ПМР
Аналитический показатель цен Оригинальные ЛС Самый продаваемый генерик Самый дешевый генерик
С/З Ц/з Ю/З С/З Ц/З Ю/З С/З Ц/З Ю/З
МКМЦ 10,56 9,84 9,32 7,13 6,89 6,35 4,82 3,86 4,55
25%-ный процентиль 3,41 3,26 3,39 5,08 4,79 4,18 3,51 3,84 3,35
75%-ный процентиль 44,16 32,23 28,71 10,33 9,25 8,29 8,87 8,13 7,95
Мин. КМЦ 0,87 0,68 0,65 0,90 0,81 0,79 0,82 0,77 0,71
Макс. КМЦ 142,54 136,12 123,54 98,34 91,15 88,43 52,18 46,91 43,86
С/З - северная зона; Ц/З - центральная зона; Ю/З - южная зона
ТАБЛИЦА
Сравнительный анализ цен (в долл., 12.2015) на конкретные лекарства
Наименование лекарства Цена в долл. Отклонение (%)
Страны сравнения ПМР медианная max min от медианы max от М min от М
BG LT HU MD
Амиокардин 200 мг х 30 0,24 0,32 1,05 0,68 2,28 0,82 1,05 0,24 +178,05 +28,05 -70,73
Амлодипин 5 мг х 30 0,28 0,41 0,24 0,42 0,53 0,36 0,41 0,24 +47,22 +13,89 -33,33
Еролин 10 мг х 10 0,15 0,18 0,09 0,12 0,22 0,13 0,18 0,09 +69,23 +38,46 -30,77
Кларитромицин 500 мг х 10 2,14 2,11 3,14 2,75 6,88 2,78 3,14 2,11 +147,48 +12,95 -24,10
Дифлюкан 150 мг х 10 4,03 3,02 3,39 3,73 2,35 3,24 4,03 3,02 -27,47 +24,38 -6,79
Оспамокс 250 мг/5 мл 60 мл 1,12 0,68 1,28 1,14 1,27 1,08 1,28 0,68 +17,59 +18,52 -37,04
Диклофенак Гексал 50 мг х 10 0,16 0,18 0,17 0,27 0,21 0,16 0,18 0,16 +31,25 +12,50 0
Лоратадин 10 мг х 10 0,20 0,14 0,16 0,18 0,24 0,15 0,20 0,14 +60,00 +33,33 -6,67
Парацетамол 0,2 х 10 0,03 0,12 0,32 0,03 0,05 0,18 0,32 0,033 -72,22 +77,78 -83,33
Метронидазол 0,25 х 20 0,12 0,03 0,08 0,04 0,16 0,09 0,12 0,03 +77,78 +33,33 -66,67
* BG - Болгария, ИГ - Литва, ни - Венгрия, ГО - Молдова.
владельцы — провизоры или фармацевты, лекарства дешевле, чем в аптеках, принадлежащих лицам, не являющимся специалистами в области фармации. Сравнительный анализ цен на ЛС в аптеках ПМР в зависимости от географической зоны. На розничные цены ЛС
могут влиять такие факторы, как частота доставки, географическая удаленность оптовых дистрибьюторов, транспортная доступность и др. Эти факторы могут формировать разницу в ценах на лекарства по географическим зонам (табл. 6).
Анализ значений МКМЦ позволяет сделать вывод о том, что население, проживающее в южном регионе, покупает в аптеках ЛС по более низким ценам, чем население центрального и северного регионов, за исключением самых дешевых генериков. В рамках
таблиц^8 Экономическая доступность ЛС для лечения некоторых распространенных заболеваний
Количество дней работы для приобретения Количество дней работы для приобретения
Лечение: болезнь / лекарство лекарства в аптеках государственного сектора лекарства в аптеках частного сектора
оригиналь- самое самое оригиналь- самое самое
ное продаваемое дешевое ное продаваемое дешевое
Гипертензия
Каптоприл 25 мг х 25 - 1,8 0,7 - 1,9 0,7
Эналаприл 5 мг таб. х 20 - 2,2 1,5 - 2,5 2,1
Эналаприл 10 мг таб. х 20 - 2,6 1,9 - 2,8 2,2
Верапамил 40 мг х 50 - 9,8 9,8 - 9,6 9,5
Артрит
Диклофенак 50 мг таб. х 10 18,3 1,8 1,9 21,4 1,9 2,1
Парацетамол 200 мг таб. х10 3,8 1,5 1,5 3,9 1,5 1,5
Трамадол 50 мг х 20 - 8,7 8,7 - 9,5 9,8
Респираторные и другие инфекционные заболевания
Амоксициллин 250 мг капс. х 20 - 1,4 1,0 - 1,5 1,4
Кларитромицин 500 мг таб. х 14 - 6,9 6,9 - 7,0 7,0
Ко-тримаксозол 480 мг таб. х 20 - 1,2 0,6 - 1,3 0,5
Ципрофлоксацин 500 мг капс. х 10 - 5,3 1,7 - 5,7 1,7
Язва желудка
Омепразол 20 мг х 30 - 1,8 1,8 - 1,9 1,9
Ранитидин 150 мг х 20 - 3,2 3,0 - 3,5 2,4
ФамотидинАкос 20 мг х 20 - 5,4 2,0 - 5,6 1,8
Сахарный диабет
Глибенкламид 5 мг таб. х 50 - 1,0 0,9 - 1,1 0,8
* По данным Министерства по социальной защите и труду, в Приднестровской Молдавской Республике минимальный размер оплаты труда (МРОТ) оставляет 692,99 руб. ПМР (62 долл.) в месяц.
групп лекарств размах разницы в ценах незначителен. В группе оригинальных лекарств разница по зонам составляет 1,24 единицы, или 13,3%, в группе самых продаваемых генериков — 0,78 единиц, или 12,3%, а в группе самых дешевых генериков — 0,96, или 24,9°%.
Сравнительный анализ цен на конкретные ЛС. Сравнение цен на конкретные ЛС с ценами в других странах при условии, что сравнению подвергается цена одного и того же лекарства (лекарственная форма, дозировка, упаковка), выраженная в единой валюте с учетом рыночного курса в один и тот же день, позволяет делать наиболее точные выводы о ценовой разнице. Сравнительный анализ цен был проведен в USD, сопоставление производилось в течение декабря 2015 г. и охватывало 10 наименований ЛС, которые присутствовали на фармацевтическом рынке ПМР (табл. 7).
При отборе ЛС и стран для сравнения цен были учтены следующие условия: + отобранные для исследования ЛС должны быть включены в список ЛС, составленный ВОЗ для определения эталонной цены;
+ отобранные для сравнения страны должны быть включены в список стран, составленный ВОЗ для определения эталонной цены; 4 информация о ценах на аналогичные лекарственные средства в разных странах должна быть доступна. Из таблицы 7 следует, что всего два лекарства из десяти в ПМР имеют цену ниже, чем медианная цена в странах Евросоюза — Дифлюкан (-27,47%) и Парацетамол (-72,22%). Также два лекарства дешевле в ПМР, чем в Республике Молдова (Дифлюкан 150 мг х 10 и Диклофенак Гексал 50 мг х 10). Размах отклонения цен на лекарства в ПМР от медианной цены в в странах Евросоюза колеблется в пределах от -72,22 до +178,05%.
Этап 2. Определение экономической доступности ЛС для больных в амбулаторных условиях. На примере фармакотерапии 5 самых распространенных заболеваний была рассчитана экономическая доступность ЛС при амбулаторном лечении, которая определяется как число рабочих дней, которые должен работать человек с минимальным заработком (установленном в законном порядке) для приобретения лекарства, необходимого для лечения острого или хронического заболевания на основе стандартных схем лечения (табл. 8).
Для отбора конкретных ЛС, включенных в таблицу 8, учтены следующие критерии:
4 использование для лечения выбранных для исследования заболеваний; + наличие на рынке по меньшей мере двух ЛС для возможности сравнения цен (самые дешевые и самые продаваемые).
IГ)
рнмОТ
жг»
F + --г
'г-С
--. ■
Национальный
конгресс
терапевтов
23-25 ноября 2016 года
ЕВ Kfokyc Экспо ст. метро Мякинино, 65 км МКАД
www-co ngress2Q16, rrnmot ,ru
Данные, представленные в таблице 8, указывают на низкую экономическую доступность ЛС в ПМР. Так, для лечения гипертензии доступен только Капто-прил 25 мг, продаваемый как самый дешевый генерик. Для лечения острых респираторных заболеваний и других инфекций доступны Ко-тримоксазол 480 мг и Амоксициллин 250 мг; для лечения сахарного диабета — Глибенкла-мид 5 мг. Таким образом, из 15 анализируемых ЛС доступными оказались 4 (26,7%).
Для повышения экономической доступности лекарственных средств в ПМР необходимо:
4 совершенствовать систему формирования цен на лекарственные средства с целью исключения необоснованного их роста;
4 разработать и внедрить систему мониторинга цен на лекарства, позволяющую управлять их динамикой и нивелировать необоснованную разницу в аптеках и других фармацевтических организациях разного типа и местонахождения;
+ разработать и внедрить концепцию компенсации стоимости лекарственных средств больным тяжелыми хроническими заболеваниями.
• ВЫВОДЫ
1. В ПМР самыми доступными лекарственными средствами являются генери-ки из списка самых дешевых, реализуемые через аптеки частного сектора (МКМЦ = 4,66). Самыми дорогими лекарственными средствами являются оригинальные препараты, имеющие МКМЦ 7,83 (государственные аптеки) и 11,36 (частные аптеки) соответственно.
2. Установлена незначительная разница между ценами на лекарства, продаваемые в городских и сельских аптеках: медиана МКМЦ для самых продаваемых генериков колеблется в пределах от 4,15 (города) до 4,74 (села) в государственных аптеках и от 4,08 (города) до 4,63 (села) — в частных. Кроме того, факторами, влияющими на цены на ЛС, являются вид аптеки (индивидуальна/сетевая), профессиональный статус владельца аптеки (фармспециалист/не-специалист в области фармации), а также географическая зона ПМР.
3. Отклонение цен на лекарства в ПМР от медианной цены в некоторых странах Евросоюза ПГ, Ш) колеблется в пределах от -72,22 до +178,05%.
4. Расчет экономической доступности ЛС на примере фармакотерапии 5 рас-
пространенных заболеваний с учетом размера однодневной минимальной заработной платы показал низкую доступность (26,7%).
ИСТОЧНИКИ
1. Измерение цены, наличия, ценовой доступности и ценовых составляющих лекарственных средств. ВОЗ/HAI, 2008, 2-е издание, 427 с. http://www.haiweb.org/medicineprices/manual/docu-ments.html.
2. Resolution WHA 54.11. WHO Medicines Strategy. In:Fifty-fourth World Health Assembly, Geneva, 14-22 May 2001. Volume 1 Resolutions and decisions, and list of participants.Geneva WHO, 2001.
