CC BY
92
Анализ эффективности левофлоксацина и амоксициллина/ клавуланата при остром экссудативном гаймороэтмоидите
В.Т.Пальчун1, Л.И.Кафарская2, Н.Л.Кунельская3, А.В.Гуров2, Г.Н.Изотова3,
А.Н.Закариева1
1Кафедра ЛОР-болезней Лечебного факультета РГМУ, Москва
2Кафедра клинической микробиологии и вирусологии РГМУ, Москва
3Московский научно-практический центр оториноларингологии
В настоящее время острый гаимороэтмоидит занимает ведущее место в структуре ЛОР-заболеваемости взрослых и детей, требующей стационарного лечения. Так, по данным различных исследований, воспалительные заболевания околоносовых пазух составляют от 15 до 36% в структуре неотложных состояний ЛОР-органов. Актуальной задачей оториноларингологии является выбор оптимальных лекарственных средств для лечения этого заболевания. Часто неправильно подобранная, неэффективная терапия острой гнойно-воспалительной патологии околоносовых пазух ведет к увеличению сроков лечения, к хронизации процесса и тяжелым осложнениям. Выявление этиологического фактора, вызывающего то или иное инфекционное заболевание имеет решающее значение в их лечении. Одними из основных возбудителей острой воспалительной патологии ЛОР-органов являются бактерии, поэтому антибактериальные препараты относятся к основным при терапии этих заболеваний. Так как препараты для стартовой антибактериальной терапии назначаются эмпирически, этот выбор должен основываться на современных данных о наиболее частых возбудителях гаймороэтмоидита, их чувствительности к антибактериальным препаратам в данном конкретном регионе, а также данных анамнеза. Однако антибиотики назначаются без учета представлений о возможных возбудителях той или иной патологии, без их идентификации, а также без учета современных сведений об их чувствительности к антибактериальным препаратам. В настоящее время наиболее часто при инфекционной патологии околоносовых пазух используются лекарственные средства (самостоятельно и/или при назначении врачом), обладающие либо крайне низкой активностью, либо имеющие высокий процент резистентности в отношении основных возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний в оториноларингологии.
Увеличение количества микроорганизмов, резистентных к антибиотикам за счет выработки р-лак-тамаз, уже многие годы стало существенной проблемой в лечении инфекций, вызываемых респираторными патогенами, которые до этого были наиболее чувствительны к пенициллинам и цефалоспоринам. Известно, что синтез р-лактамаз является одним из самых важных механизмов развития резистентности бактерий к бета-лактамным антибиотикам, в первую очередь к пенициллинам и цефалоспоринам I и II поколения. р-лактамаза играет важную роль в резистентности и в том случае, если она продуцируется присутствующими в участке инфекции бактериями, которые не являются основными возбудителями гнойного воспаления. Синтез р-лактамазы такими непрямыми патогенами может приводить к инактивации пенициллинов и отсутствию эффекта лечения, даже если основной патоген не продуцирует р-лактамазу.
Амоксициллин/клавуланат - это комбинированный антибактериальный препарат, состоящий из амоксициллина и клавулановой кислоты. Благодаря подавлению активности р-лактамазы клавулановой кислотой амоксициллин/клавуланат обладает активностью в отношении как синтезирующих, так и несинтезирующих р-лактамазу возбудителей рино-синусита. Однако бета-лактамные антибиотики часто вызывают аллергические реакции и дисбакте-риозы желудочно-кишечного тракта.
Фторхинолоны III-IV поколения, сохраняя активность в отношении грамотрицательных возбудителей, более активны в отношении грамположитель-ных кокков и атипичных возбудителей. In vitro они проявляют активность против метициллинорези-стентных стафилококков. В связи с высокой активностью в отношении возбудителей респираторной инфекции они получили название «респираторные» фторхинолоны. Однако, к сожалению, респираторные фторхинолоны в настоящее время необоснованно редко назначаются в оториноларингологи-ческой практике.
Один из наиболее широко применяемых препаратов в респираторной патологии левофлоксацин -левовращающий изомер офлоксацина. Левофлокса-цин блокирует ДНК-гиразу, нарушает суперспира-лизацию и сшивку разрывов ДНК, вызывает глубокие морфологические изменения в цитоплазме, клеточной стенке и мембране бактерий. Флорацид® (ле-вофлоксацин) обладает широким спектром действия в отношении грамположительных (включая MRSA) и грамотрицательных микроорганизмов (включая синегнойную палочку) возбудителей острого и хронического риносинусита, активностью в отношении спорообразующих и неспорообразую-щих анаэробов, а также облигатных внутриклеточных патогенов. По своему действию на хламидии и микоплазмы левофлоксацин значительно превосходит макролиды и тетрациклины. Он также обладает активностью против микроорганизмов, резистентных к другим классам антибактериальных препаратов, включая макролидо- и пенициллинорезистент-ные пневмококки и р-лактамазопродуцирующие штаммы H. influenzae. Левофлоксацин обладает выраженным постантибиотическим эффектом против грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, который в среднем равен 2 ч. После приема внутрь препарат имеет большой объем распределения и достигает высоких концентраций в тканях и жидкостях организма, в частности в тканях околоносовых пазух, среднем ухе, слизистой оболочке трахеи и бронхов, а также в макрофагах. По-
о
оо Ж
Р
сС
<и
го
-О
•н
мимо этого, левофлоксацин обладает также имму-номодулирующим действием, стимулируя синтез интерлейкинов, интерферона, гранулоцитов и макрофагов, благодаря чему обладает и опосредованным антимикотическим действием как в отношении дрожжевых, так и в отношении филаментозных грибов.
В связи с вышеизложенным, целью нашего исследования было сравнить эффективность различных антибактериальных препаратов при лечении острого гаймороэтмоидита на основании клинического и микробиологического исследований.
Материалы и методы
Было обследовано и проведено лечение 60 пациентам с острым гаймороэтмоидитом (мужчины и женщины в возрасте от 18 до 65 лет). Все пациенты предъявляли жалобы на головную боль, болезненность в области верхнечелюстных пазух, заложенность носа, выделения из носа. С целью верификации диагноза, мы проводили эндоскопический осмотр полости носа и околоносовых пазух с помощью жестких эндоскопов с углом зрения 0°, 30°, 70° и 120°.
Всем больным было проведено рентгенологическое исследование (рентгенография и компьютерная томография околоносовых пазух). Клинический диагноз ставился на основании всех методов исследования. Кроме того, всем больным в соответствии с целью работы проводили микробиологические исследования, при этом изучали патологическое содержимое на наличие аэробной, факультативно- и облигатно-анаэробной флоры. Исследования проводились в бактериологической лаборатории 1 ГКБ имени Н.И.Пирогова и на базе лабораторий Кафедры фундаментальной и клинической микробиологии РГМУ. После взятия биоматериала тампоны помещали в полужидкие транспортные среды Amies с углем или Stuart без угля производства фирмы COPAN (Италия), после чего материал сразу же отправляли на исследование. Для выделения факультативно-анаэробных микроорганизмов посевы производили на сердечно-мозговой агар (BBL, USA) с 5% бараньей кровью; на среды Левина и Плоскире-ва (НПО «Питательные среды», Махачкала, Россия) Посевы инкубировали в термостате при 37°С в течение 18-20 ч. Для выделения чистой культуры выросшие колонии пересевали на 5% кровяной агар.
Идентификацию выросших культур осуществляли на полуавтоматических микробиологических анализаторах «Sceptor» и «Crystal», производства компании Becton Dickinson, USA. В работе использовали диагностические системы № 431 Gram Positive Breakpoint ID Panel (Becton Diskinson, USA) для идентификации грамположительных штаммов и № 430 Gram Negative Breakpoint ID Panel (Becton Diskin-son, USA) для идентификации грамотрицательных штаммов. Одновременно с идентификацией культур определяли чувствительность выделенных штаммов к антибиотикам и способность к ß-лакта-мазообразованию выявленной флоры методом серийных микроразведений в лунках. Полученные результаты оценивали с помощью экспертной компьютерной программы «DMC», основанной на принципах NCCLS (версия 1997 г.).
Результаты исследования
В исследование были включены 60 пациентов (мужчины и женщины), из которых 30 человек принимали амоксициллин/клавуланат (0,5 г 3 раза в сутки per os) и 30 пациентов - левофлоксацин (Флора-цид®) (0,5 г 1 раз в сутки per os), отобранных на основании принципов рандомизации слепым методом. У 28 пациентов был диагностирован двусторонний гай-мороэтмоидит, у 23 - односторонний гаймороэтмои-дит, у 6 - гемисинусит и у 3 пациентов - пансинусит. Длительность заболевания до обращения к врачу составила в среднем 3 дня. В настоящее исследование включались пациенты, не получавшие антибактериальную терапию на догоспитальном этапе.
По результатам проведенных исследований, у больных с острым гнойным гайморитом в обеих исследовательских группах наиболее частыми возбудителями явились следующие микроорганизмы: Streptococcus pneumoniae - в 39,8% случаев, Haemophilus influenzae - в 31,6% случаев. Среди других микроорганизмов выделялись: Moraxella catarrhalis (7,6%), Streptococcus pyogenes (6,8%), Staphylococcus aureus (4,8%), Staphylococcus spp. (4,3%), прочие микроорганизмы (среди них Neisseria spp., Klebsiella pneumoniae, K.ozaenae, Streptococcus spp., Candida spp., Aspergillus spp.) составили 5,1%.
Ассоциации микроорганизмов высевались в 9,4% случаев. При этом тяжесть клинического течения заболевания не зависела от наличия микробных ассоциаций. Наиболее часто встречались: S. pneumoniae в
о
оо О
<и
го
-О
IS
.CP
Информация о препарате
ПОКАЗАНИЯ
Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными микроорганизмами (острый синусит), обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония, осложненные инфекции мочевыводя-щих путей (включая пиелонефрит), неосложненные инфекции мочевы-водящих путей, простатит, инфекции кожных покровов и мягких тканей, септицемия/бактериемия, связанные с указанными выше показаниями, интраабдоминальная инфекция.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
Дозы левофлоксацина определяются характером и тяжестью инфекции, а также чувствительностью предполагаемого возбудителя. Левофлоксацин в таблетках принимают внутрь один или два раза в день. Таблетки следует принимать до еды или в перерыве между приемами пищи, не разжевывая и запивая достаточным количеством жидкости (от 0,5 до 1 стакана).
Синусит: по 500 мг 1 раз в день 10-14 дней.
ФЛОРАЦИД® (ОАО «Валента Фарм») Левофлоксацин
Обострение хронического бронхита: по 250 мг или 500 мг 1 раз в день 7-10 дней.
Внебольничная пневмония: по 500 мг 1-2 раза в день 7-14 дней. Неосложненные инфекции мочевыводящих путей: по 250 мг 1 раз в день 3 дня.
Простатит: по 500 мг 1 раз в день 28 дней.
Осложненные инфекции мочевыводящих путей, включая пиелонефрит: по 250 мг 1 раз в день 7-10 дней.
Инфекции кожи и мягких тканей: по 250 мг 1 раз в день или 500 мг 1-2 раза в день 7-14 дней.
Септицемия/бактериемия: по 250 мг или по 500 мг 1-2 раза в день 10-14 дней.
Интраабдоминальная инфекция: по 250 мг или 500 мг 1 раз в день 7-14 дней (в комбинации с антимикробными препаратами, действующими на анаэробную флору).
Другие разделы - см. в Инструкции по применению.
Препарат Стратегического Назначения
Большая «Восьмерка»
Возможность монотерапии смешанных инфекций Решение проблемы полирезистентности отдельных возбудителей Улучшая фармакокинетика среди фторхинолонов /высокая безопасность лечения
ОАО «Валента Фармацевтика»
141101, Московская обл., г. Щелково,ул. Фабричная, д. 2
Тел.: (495) 933-60-80,933-12-68
Факс:(495)933-60-81
флорацид •
• лмофлоксаиин
/ <1! и
^•ьгвг и
Антибиотикорезистентность (в %) выделенных микроорганизмов.
Антибиотики S. pneumoniae H. influenzae M.catarrhalis Стафилококки
Бензилпенициллин 14,8 - - 24,5
Оксациллин - - - 19,8
Амоксициллин 9,9 3,8 4,4 5,6
Амоксициллин/клавуланат 0 0 0 2,4
Цефалексин 8,8 - - 9,6
Цефамандол 5,4 0 0 7,4
Цефоперазон 4,2 0 0 6,8
Эритромицин 11,4 9,1 9,7 19,2
Азитромицин 5,2 0 0 10,4
Кларитромицин 4,2 0 0 9,8
Линкомицин 6,2 - - 12,3
Тетрациклин 28,6 12,4 12,8 22,2
Ципрофлоксацин - 0 0 6,9
Левофлоксацин 0 0 0 0
Ко-тримоксазол 42,5 15,8 6,6 29,3
о
00 о
<и
го
-О
IS
.CP
ассоциации с Candida spp., Streptococcus spp. и Neisseria spp.; H.influenzae в ассоциации с S.aureus, Staphylococ-cus spp., K.pneumoniae и грибами рода Aspergillus и др.
Данные, полученные при исследовании антибио-тикоустойчивости выделенных штаммов микроорганизмов у больных с острым гнойным гайморитом, приведены в таблице.
Штаммы S. pneumoniae, выделенные у пациентов, проявляли максимальную чувствительность к амок-сициллину/клавуланату, цефалоспоринам II и III поколения, левофлоксацину, характеризовались максимальной устойчивостью к ко-тримоксазолу, тетрациклину, эритромицину. Выделенные стафилококки характеризовались максимальной чувствительностью к амоксициллину/клавуланату и ле-вофлоксацину, наибольшая устойчивость отмечалась к ко-тримоксазолу, бензилпенициллину, тетрациклину, оксациллину, эритромицину. Штаммы H.influenzae и M.catarrhalis характеризовались 100% чувствительностью к амоксициллину/клавуланату, цефалоспоринам II и III поколений, новым макролидам и фторхинолонам. Все выделенные у больных штаммы энтеробактерий в 100% случаев были чувствительны к левофлоксацину. Также высокую активность в отношении энтеробактерий проявляли цефалоспорины III поколения, фторхинолоны. Максимальная резистентность была отмечена к тетрациклину и ко-тримоксазолу.
По результатам проведенной антибактериальной терапии было отмечено выраженное клиническое и бактериологическое улучшение (эрадикация возбудителя или существенное уменьшение его количественного состава) во всех 60 случаях (см. рисунок). Однако в группе пациентов, принимавших Флора-цид®, чистую промывную жидкость при пункции верхнечелюстной пазухи удалось получить в 21 (35%) случае на третьи и в 28 (46,7%) случаях - на четвертые сутки. При этом клинические данные полностью соответствовали результатам микробиологических методов исследования (полной эрадика-ции возбудителя удавалось достичь также на 3-4-е сутки). При этом к указанным срокам значительно улучшалось общее состояния больных, а окончательное разрешение клинической картины заболевания наступало на 5-6-е сутки.
В группе пациентов, принимавших амоксицил-лин/клавуланат, чистой промывной жидкости удавалось добиться у 17 (28,3%) пациентов на 5-е сутки терапии и в 29 (48,3%) случаях - на 6-е суткам тера-
Динамика клинического состояния пациентов в зависимости от терапии
■ Амоксициллин/клавуланат □ Флорацид
пии. Полной эрадикации возбудителей, по результатам микробиологического исследования, удалось добиться также на 5-е и 6-е сутки терапии у 25 исследованных больных.
В 3 (10,0%) случаях после применения амоксицил-лина/клавуланата, несмотря на выраженный положительный клинический результат, микробиологической эрадикации достигнуто не было. В двух случаях из пазухи продолжали выделяться штаммы S. aureus в диагностическом титре, в другом случае -K. pneumoniae также в диагностическом титре. Во всех случаях для достижения клинического эффекта потребовалось дополнительное введение современного антисептика при выполнении очередной пункции верхнечелюстной пазухи, благодаря чему в конечном счете удалось достичь эрадикации возбудителя. Полное клиническое выздоровление данных больных наступало на 8-9-е сутки лечения.
Переносимость. При лечении Флорацидом® у 3 пациентов были отмечены побочные явления (тошнота), которые являлись легкими и имели транзи-торный характер, при этом ни в одном случае не потребовалась отмена препарата. Подавляющее число пациентов отмечали удобную форму назначения препарата.
В группе больных, принимавших амоксицил-лин/клавуланат, нежелательные эффекты отмечались у 7 пациентов: диарейный синдром (3 случая),
тошнота, диспепсические расстройства, а также выраженная крапивница. Необходимо отметить также тот факт, что пациенты, принимавшие амоксициллин/клавуланат, в подавляющем большинстве случаев отмечали неудобства, возникающие при необходимости приема препарата 3 раза в сутки.
Выводы
Таким образом, антибактериальный препарат Флорацид® является эффективным антибиотиком для терапии острого гнойного синусита - при этом клиническая и микробиологическая эффективность препарата составляет 100%.
На основании проведенных исследований, применение препарата Флорацид® оказалось более эффективным и приводило к более быстрым результатам как в отношении клинической картины заболевания, так и более быстрой эрадикации возбудителей, по сравнению с амоксициллином/клавулана-том. Эффективность терапии препаратом Флорацид® составила 100%. Все больные отмечали удобство применения препарата Флорацид® по сравнению с препаратом амоксициллин/клавулана-том. Флорацид® хорошо переносится больными: за время исследования не было отмечено нежелательных реакций, требующих отмены препарата. Препарат левофлоксацин может с успехом применяться при острых воспалительных заболеваниях в отори-ноларингологической практике как в амбулаторно-поликлинических, так и стационарных условиях.
Рекомендуемая литература
1. Пальчун В.Т., Кафарская Л.И., Кунельская Н.Л., Гуров А.В., Изотова Г.Н., Закариева А.Н. Анализ эффективности различных антибактериальных препаратов при остром экссудативном гаймороэт-моидите. Лечебное дело. 2010; 3: 64-69.
2. Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н. и др. Опыт применения аугментина в хирургической практике. Антибиотики и химиотерапия. 2000; 3: 4-6.
3. Жуховицкий В.Г. Обоснование рациональной антибактериальной терапии в оториноларингологии с позиции бактериолога. Consilium Medicum. 2001; 3: 362-369.
4. Колесов А.П., Столбовой В.И., Кочеровец В.И. Анаэробные инфекции в хирургии. М.: Медицина, 1989; 160.
5. Пальчун В.Т., Кунельская Н.Л., Кислова Н.М. Экстренная патология носа и околоносовых пазух. Вестник оториноларингологии. 1998; 3: 4-12.
6. Сидоренко С.В., Яковлев С.В. р-лактамные антибиотики. Русский медицинский журнал. 1997; 5: 21: 1367-1381.
7. Chow A.W., Hall C.B., Klein S.O. et al. Remington S.S. General guidelines for the evolution of new anti-infective drugs for the treatment of respiratory tract infections. Clin. Infect. Dis. 1992; 15: Suppl.1: 62-88.
8. Davies B.E., Boon R., Horton R., Reubi F.C., Descoudres C.E. Pharmacokinetics of amoxicillin and clavulanic acid in haemodialysis patients following intravenous administration of Augmentin. Br. J. Clin. Pharmacol. 1988; 26: 385-390.
9. Hadley J.A. The microbiology and management of Acute and Chronic Rhinosinusitis. Curr. Infect. Dis. Rep. 2001; 3: 3: 209-216.
10. Petri W.A. Jr., Mandell G.L. Beta-lactam antibiotics. Infections diseases and antimicrobial therapy of the ears, nose and throat / Ed. By Johnson J.T., Yu V.L. 1 st ed. 1997; 59-71.
11. Welch H.C. Antibiotic resistance. A new kind of epidemic. Postgrad. Med. 1984; 76: 6: 63-66.
Органопротективные эффекты иАПФ у больных с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца: фокус на эналаприл
А.Г.Евдокимова, Е.ВЖоваленко, В.В.Евдокимов
В 2010 г. в журнале «Системные гипертензии» опубликованы новые рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества, в основу которых легли рекомендации по лечению АГ ЕОАГ/ЕОК (2009 г.). Согласно этим рекомендациям, артериальная гипертония (АГ) в России остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем.
По прежнему АГ является важным фактором риска (ФР) основных фатальных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ): инфаркта миокарда (ИМ), мозгового инсульта (МИ). Кроме того, АГ приводит к медленному поражению почек с развитием хронической почечной недостаточности (ХПН).
В соответствии с рекомендациями РМОАГ/ВНОК 2010 г. целевым для всех больных артериальной ги-пертензией является артериальное давление (АД) < 140/90 мм рт. ст., а при хорошей переносимости у пациентов с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (ССО) необходимо снижение АД до 130-139/80-89 мм рт. ст. У больных с АГ и ХПН рекомендуемые целевые значения АД составляют <130/80 мм рт. ст.
Таким образом, последние рекомендации по артериальной гипертонии имеют некоторые отличия от предыдущих в виде более высоких целевых значений АД, что основывается на последних результатах проведенных клинических исследований.
В зависимости от уровня АД и установленных факторов выделено четыре степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений. У лиц с низким риском (риск 1) вероятность МИ и ИМ составляет менее 15%, у больных со средним риском (риск 2) -15-20%, с высоким риском (риск 3) - 20-30%, с очень высоким (риск 4) - 30% и более (табл. 1).
Следует особо выделять пациентов с высоким и очень высоким риском:
• САД > 180 мм рт. ст. и/или ДАД >110 мм рт.ст.;
• САД > 160 мм рт. ст. при низком ДАД (< 70 мм рт.
ст.);
• Сахарный диабет;
• Метаболический синдром;
о оо
М
Р
сС
н
е
ц а
-О
н
S р
