CC BY
245
Неврологическая служба в Казахстане
Анализ детской неврологической службы в Казахстане
Лепесова М.М., Джаксыбаева А.Х. Кафедра детской неврологии АГИУВ, Ассоциация детских неврологов, Алматы, Казахстан
История становления детской неврологии как отдельного
направления
До 1990 года подготовка специалистов в области детской неврологии в РК не проводилась. Ввиду острой необходимости в кадрах данного профиля в 1991 году приказом МЗ РК был открыт курс детской неврологии в составе кафедры неонатологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей. Основанием для этого явился новый статус молодой независимой республики, высокий уровень детской неврологической заболеваемости и отсутствие кадров.
Организатором и первым бессменным руководителем этого курса стала доцент, к.м.н. Лепесова М.М., под патронажем заведующей кафедры неонатологии профессора, д.м.н. Чуваковой Т.К.
С 1992 года курс стал самостоятельным подразделением со своим штатом. В настоящее время курс вырос до статуса кафедры (2005), а расширившийся штат сотрудников кафедры составляют специалисты, прошедшие обучение в ведущих университетах и научных центрах Западной и Восточной Европы. На кафедре работают: 1 доктор медицинских наук, 4 кандидата медицинских наук.
До июня 2006 года клинической базой кафедры детской неврологии было детское психоневрологическое отделение ГКБ №7, открытое по рекомендации руководителя ГУЗ г. Алматы - Урмурзиной Г.Г. С июня 2006 года кафедра базируется в ГДКБ №2.
На клинической базе проводятся: ежедневно консультации тяжелых больных, еженедельно обходы и клинические разборы, научно-практические тематические конференции 1 раз в квартал, научно исследовательская работа, участие во всех мероприятиях, проводимых клиникой.
Кафедра проводит большую работу с органами здравоохранения РК: консультации детей в базовом учреждении, городских ЛПУ и РК, санавиация, выезды в регионы для организационно-методической работы 2 раз в год, работа с родителями в «школе эпилепсии», круглые столы для родителей, выступление по ТВ и радио, подшефными областями кафедры являются: Мангистауская, Атырауская, Акмолинская области, г. Талдыкорган.
За период существования кафедры прошли специализации по детской неврологии более 600 специалистов, в том числе на бюджетной основе 415, из них первичная подготовка - 32, общее усовершенствование - 62, тематическое усовершенствование - 321. Кроме того, ежегодно проводятся внеплановые выездные хозрасчетные циклы согласно ходатайству областных отделов здравоохранения.
В настоящее время подготовкой детских неврологов в Казахстане занимаются кафедра детской неврологии АГИУВ, курс неврологии медицинского университета «Астана».
Структура подготовки специалистов - детских
неврологов в Казахстане В таблице представлен основной путь получения специальности - детский невролог то есть основное образование по детской неврологии занимает 9 лет. По окончании рези-дентуры детские неврологи могут поступить в магистратуру и докторантуру.
Другой путь, по которому также возможно стать детским неврологом является прохождение первичной специали-
№ Образование Продол-жительн. Диплом, лицензия
1. Базовое медицинское образование в любом медицинском ВУЗе 6 лет Диплом о высшем медицинском образовании без права занятия клинической практикой
2. Интернатура по педиатрии 1 год Диплом с правом работать по специальности педиатрия
3. Подтверждение квалификации Сертификат специалиста, дающий право заниматься клинической работой
4. Резидентура по детской неврологии на кафедре детской неврологии АГИУВ 2 года Сертификат детского невролога
зации по детской неврологии для врачей педиатрических специальностей. Первичная специализация до 2010 года составляла 3,5 месяца, с 2010 года - 5 месяцев, после которой разрешается работать детским неврологом.
Программа первичной специализации состоит из 12 тематических блоков, предусматривающих 102 лекционных часа, 98 часов практических занятий, 112 - семинарских занятий. По окончании курса студент должен сдать экзамен, на основании результатов которого ему выдается сертификат, дающий право работать детским неврологом.
Затем каждые пять лет необходимо проходить курсы повышения квалификации по выбранной специальности и подтверждать свою квалификацию с присуждением квалификационной категории (второй, первой, высшей).
Таким образом, в основном детскими неврологами становятся специалисты педиатрического профиля, а также неврологи, занимающиеся взрослой практикой.
Нормативно-правовая база
В своей работе детские неврологи руководствуются следующими нормативно-правовыми документами:
• закон Республики Казахстан о системе здравоохранения от 4 июня 2003 № 430-11;
• приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан об утверждении Положения о деятельности медико-генетических консультаций в Республики Казахстан от 7 марта 2008 №125;
• приказ о скрининговой программе дородовой диагностики и профилактики врожденных и наследственных
заболеваний у детей, №140 от 28 марта 2006;
• закон Республики Казахстан «О социальной и медико-педагогической коррекционной поддержке детей с ограниченными возможностями» №343-11 от 11 июля, 2002 года;
• приказ МЗ РК № 385 от 23.04.2003 «В дополнение к приказу ДЗ от 02.04.2003 №162 «О лекарственном обеспечении льготной категории населения»;
• приказ №1012 от 11.11.02 «О проведении Республиканского семинара по реализации Национального плана по поддержанию свободного от полиомиелита статуса в после-сертификационный период»;
• приказ №767 от 02.08.02 «О штатных (хирург, терапевт, акушер-гинеколог, педиатр) и внештатных главных специалистах МЗ РК, штатных и нештатных специалистах областных, городских управлений (департаментов) здравоохранения, центральных районных больницах»;
• приложение 1 к « Правилам освидетельствования, установления причин, групп инвалидности и степени утраты трудоспособности, утвержденных приказом Министерства труда и социальной защиты населения РК от 1 августа 2002 года № 174-п.
К сожалению, на данный момент не существует специальной нормативно-правовой базы для определения деятельности детского невролога, нет « Положения о детской неврологической службе в РК», определяющего статус врача - детского невролога, лечебно-диагностическую нагрузку на 1 штатную единицу этого профиля. К специалистам этого профиля применяется нормативная база как для педиатров общего профиля, то есть на 1 детского невролога поликлиники - 800-1000 детского населения (от 0 до 14 лет), на осмотр одного ребенка в поликлинике отводится 10 минут. Для врачей стационаров: 1 ставка - 20 больных.
Согласно данным статистического агентства МедИНФОРМ
Численность неврологов, включая детских в РК
Абсолютные числа на 10.000 населения
2007 2008 2007 2008
РК 1518 1610 1,0 1,0
Акмолинская 54 54 0,7 0,7
Актюбинская 82 84 1,2 1,2
Алматинская 79 81 0,5 0,5
Вост. Казахстан 163 173 1,2 1,2
Жамбылск. обл. 79 78 0,8 0,8
Западн. Казахстан 48 47 0,8 0,8
Караганда 150 161 1,1 1,2
Костанай 53 49 0,6 0,7
Кызылорда 39 46 0,6 0,7
Мангыстау 43 46 1,1 1,1
Павлодар 83 83 1,1 1,1
Сев.- Каз. обл. 41 45 0,6 0,7
Юж.-Каз. обл. 183 185 0,8 0,8
г.Алматы 249 287 1,9 2,1
г.Астана 129 146 2,1 2,3
Если проанализировать обеспеченность специалистами неврологического профиля, включая детскими неврологами, сельского населения, ситуация еще более неблагоприятная, то есть в среднем 0,2 невролога на 10.000 сельского населения.
Численность неврологов, включая детских в сельской местности
Абсолютные числа На 10.000 населения
2007 2008 2007 2008
РК 173 177 0,2 0,2
Акмолинская 10 10 0,2 0,2
Актюбинская 6 8 0,2 0,2
Алматинская 8 10 0,1 0,1
Вост. Казахстан 20 21 0,3 0,3
Жамбыл. обл. 19 16 0,3 0,3
Зап. Казахстан 11 13 0,3 0,3
Караганда 8 8 0,3 0,3
Костанай 10 9 0,2 0,2
Кызылорда 7 11 0,2 0,3
Мангыстау 4 5 0,2 0,3
Павлодар 6 7 0,2 0,3
Сев.- Каз. обл. 10 11 0,2 0,3
Юж.-Каз.обл. 45 41 0,3 0,3
Для городского населения обеспеченность специалистами неврологического профиля представлена более выгодно, в среднем по республике городское население обеспечено 1,7 на 10.000 городского населения.
Численность неврологов, включая детских в городах.
Абсолютные числа На 10.000 населения
2007 2008 2007 2008
РК 1345 1433 1,6 1,7
Акмолинская 44 44 1,3 1,3
Актюбинская 76 76 2,0 2,0
Алматинская 71 71 1,9 1,8
Вост. Казахстан 143 152 1,9 2,0
Жамбыл. обл. 60 62 1,4 1,4
Зап. Казахстан 37 34 1,4 1,2
Караганда 142 153 1,4 1,5
Костанай 43 40 1,0 0,9
Кызылорда 32 35 1,4 1,5
Мангыстау 39 41 1,7 1,8
Павлодар 77 76 1,6 1,5
Сев.- Каз. обл. 31 34 1,4 1,5
Юж.-Каз. обл. 138 144 1,6 1,6
К сожалению, отдельной статистики по численности детских неврологов в РК не ведется, однако, опираясь на общие данные, можно сделать вывод об относительной недостаточности кадрового обеспечения по этой специальности в РК, то есть в некоторых областях на 10000 населения приходится меньше одного специалиста этого профиля (Южно-казахстанская область, Северо-Казахстанская, Кызылординская, Костанайская, Западно-Казахстанская, Жамбылская, Атырауская, Алматинская, Акмолинская области).
Применяемые классификации неврологических состояний:
• МКБ-10.
• Классификация последствий перинатальных поражений нервной системы детей первого года жизни. -М, 2002 (Российская ассоциация перинатологов).
• Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных (методич. рекомендации).- М.: Рос.ассоц.специалистов перинатальной медицины, 2000.
• Классификация болезней нервной систему у детей, Якунин, 1979г, Петрухин, 1999.
Структура оказания детской неврологической
помощи населению
Существует некоторая разница в организационной структуре детской неврологической службы в городе и в сельской местности.
В городе первичным звеном является поликлиника. Все участковые педиатры и семейные врачи являются своеобразным фильтром для выбора пациентов, направляемых на консультацию к специалисту - детскому неврологу. В каждой поликлинике предусмотрена ставка врача - детского невролога, который должен проводить не только профилактические осмотры детского населения по разработанному календарю, но также вести учет и наблюдения за диспансерной группой пациентов и проводить плановые амбулаторные курсы лечения. При необходимости в стационарном лечении и оказании высококвалифицированной помощи, пациенты из поликлиники направляются в городские детские стационары неврологического профиля. Таким образом, второй этап оказания неврологической помощи детям проводиться на уровне городских и республиканских больниц, где пациентам оказывается высокоспециализированная помощь.
Для населения, проживающего вне городов, схема получения неврологической помощи примерно такая же. То есть первичным звеном являются семейные врачи из фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП), которые часто не имеют специализированного образования по детской неврологии и играют роль фильтра для отправки пациентов в специализированные отделения районных поликлиник, где предусмотрены ставки для врачей детских неврологов. Врачи районных поликлиник проводят профилактические осмотры, диспансерное наблюдение, а также решают вопрос о направлении пациентов в областные и республиканские больницы для получения высокоспециализированной помощи.
Лечебно-диагностические возможности медицинских учреждений разного уровня очень ограничены.
Так, на уровне городской и районной поликлиник возможно проведение:
- неврологического осмотра;
- обследования специалистов смежных специальностей: эндокринологов, окулистов, оториноларингологов, хирургов;
- лабораторные анализы: ОАК, ОАМ, Б/х анализ крови.
Проведение амбулаторных курсов терапии
На уровне областного и республиканского медицинских учреждений проводятся:
- специализированные обследования: ИФИ глазных нервов, исследования глазного дна, остроты слуха, генетические обследования;
- определяется гликемический профиль, уровень гормонов, электролитов, ИФА на ВУИ, ПЦР диагностика при наличии реактивов, кариотипирование;
- ЭЭГ, ЭЭГ видеомониторинг;
- ЭМГ, вызванные потенциалы;
- КТ/МРТ ( низкой разрешающей способности 0,3 Тесла, очень мало 1,0 -1,5 Тесла);
- нейросонография, УЗДГ сосудов головного мозга и позвоночника.
Проводятся стационарные курсы лечения, включая нейрохирургические вмешательства.
Согласно единой национальной системе здравоохранения РК с 2010 года применяется схема медицинского обслуживания населения, заключающаяся в том, что пациент вправе выбрать любое медицинское учреждение в Казахстане, а также любого специалиста для получения медицинских услуг. Государство будет покрывать расходы на лечение исходя из конечного результата и качества оказанной услуги вне зависимости от формы собственности (то есть государственной или частной).
В детской неврологии согласно новой статистической системе отчетности для стационарного звена приняты следующие диагностические опции, которыми возможно
описать неврологические состояния у детей до 5 лет: О- 80 - Детский церебральный паралич О- 40 - Эпилепсия
О - 93.2 - Резидуально-органическое поражение центральной нервной системы. Доброкачественная гипертензия
О - 56.8 - Другие мононейропатии верхних конечностей
О - 50.1 - Поражения лицевого нерва О - 51.9 - Мононевропатии верхних конечностей неуточненные
О - 57.8 - Другие мононевропатии нижних конечностей
О - 04 - Врожденные пороки развития (врожденные гидроцефалии)
Хотя поликлиническое звено может пользоваться всеми рабочими классификациями неврологических состояний существовавшими ранее.
Данный статистический подход крайне осложняет описание неврологических состояний в детском возрасте, поскольку не отражает всего спектра имеющейся патологии, более того, идет вразрез с существующими национальными и международными критериями диагностики и классификации неврологических состояний. Особый интерес вызывает определение О 93.2 - Резидуально - органическое поражение центральной нервной системы. Доброкачественная гипертензия. Поскольку термин «резидуально - органическое поражение центральной нервной системы» не используется в международных классификациях и является рабочим обозначением состояний нервной системы после созревания основных функций.
Таблица . Сравнительная оценка применяемых классификаций
Классификация неврологических синдромов Ю.А.Якунин с соавт, 1979 А.С.Петрухин, 1999 Классификация последствий перинатальных поражений цнс, 2000
Гипретензионно-гидроцефальный синдром Доброкачественная внутричерепная гипертензия (О.93.2)
Синдром двигательных расстройств, гипервозбудимости, повышенной нервно-рефлекторной возбудимости Гиперактивное поведение, гипервозбудимость (Р.90.1)
Астено-невротический синдром
Вегето-висцеральных нарушений Расстройство вегетативной автономной нервной системы (С.90.9)
Судорожный Курабельные эписиндромы, симптоматические судороги и ситуационно обусловленные пароксизмальные расстройства(С.40, Р.56.8, Р.06.8)
Задержки психомоторного и до речевого развития, нарушение формирования корковых функций Нарушение (задержка) моторного развития(Р.82) Сочетанные формы задержки (Р.84.8)
В МКБ -10, международной стандартной диагностической классификации для всех общих эпидемиологических целей и многих целей, связанных с управлением здравоохранением, симптомы и синдромы, характеризующие задержку нейропсихического развития описываются в классе Р. «Расстройства с началом, специфическим для детского возраста», а именно Р80 — Р89 «Расстройства психологического (психического) развития». Некоторые последствия задержки формирования нейропсихических функций детей
могут обозначаться как гиперкинетические расстройства или синдром дефицита внимания с гиперактивностью (Р90-Р98). Также для классификации состояний нарушений нейропсихического развития, используется класс XVIII - «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках». А именно рубрика Р-62.- «Отсутствие ожидаемого нормального физиологического развития». Р-62.0 «Задержка этапов развития», Р 62.8 - «Другие виды задержки ожидаемого нормального физиологического развития», Р 94.0 - «Отклонения от нормы, выявленные при проведении функциональных исследований центральной нервной системы». Кроме того, некоторые патогенетические моменты могут отражаться в следующих классах МКБ-10: XVI - «Отдельные состояния, возникшие в перинатальном периоде»(Р20- Р 29). Класс VI (О) - «Болезни нервной системы». В рамках этого класса заболеваний наиболее подходящими рубриками для классификации нарушений нейропсихического развития детей раннего возраста являются О 96 - «Другие нарушения центральной нервной системы», О 98 - «Другие нарушения нервной системы, не классифицированные в других рубриках». Согласно инструкции к пользованию МКБ-10 рекомендуется использование нескольких рубрик для классификации патологических состояний [ МКБ-10, том 2, 1989]. К сожалению, данное положение не нашло своего отражения в практике детских неврологов Казахстана, которые до сих пор выставляют задержку психомоторного развития как один из синдромов перинатального поражения центральной нервной системы.
Наличие у детей симптомов гипертензионно-гидро-цефального синдрома характеризуется следующими особенностями неврологического статуса: увеличением передне-заднего размеров головы, увеличением лобно-те-менных бугров, усилением сосудистого рисунка на висках, переносице, веках. Увеличением размеров и плотности большого родничка у детей до года. Незначительной девиацией языка, наличием горизонтального нистагма у детей, особенно первого года жизни старше 6 месяцев, изменениями мышечного тонуса в сторону увеличения или уменьшения, торпидность сухожильных рефлексов. А также у детей до года наличием патологические симптомов: симптом заходящего солнца, запрокидывание головы. К данному комплексу обычно добавляются жалобы на метеозависимость, рвоту, нарушения сна. Известно, что в международных стандартах данный симптомокомплекс близок к определению «доброкачесвтенная внутричерепная гипертензия», а понятия гипертензионно-гидроцефаль-ный синдром вообще не применяется.
Часто выставляется астено - невротический синдром при повышении эмоциональной лабильности, утомляемости, снижении фона настроения, нарушениях сна, головных болях, вялости, быстрой истощаемости при выполнении обычных действий. При осмотре у этих пациентов выявляются: бледность кожных покровов, диффузная гипотония, торпидные сухожильные рефлексы, неустойчивость при выполнении координаторных проб. Аналогов в международных классификациях для определения данного симпто-мокомплекса нет, однако этим термином широко пользуются детские неврологи на постсоветском пространстве.
Синдром двигательных расстройств, повышенной нервно-мышечной возбудимости характеризуется у детей до года: ограничением объема активных движений, изменением мышечного тонуса, снижением мышечной силы, задержкой редукции безусловных рефлексов, наличием патологических рефлексов. У детей старше года этот симптомокомплекс трансформируется в синдром гипервозбудимости и повышенной активности детей и проявляется повышенной активностью ребенка, неконтролируемыми,
нецеленаправленными действиями, громким голосом, не способностью тихо играть, а также нарушениями мышечного тонуса, повышением сухожильных рефлексов, появлением патологических рефлексов: р. Бабинского, не устойчивостью при проведении координаторных проб: Ромберга, пяточно-носочной, пальце-носовой, адиадохоке-нез. Для детей старше года аналогом данного состояния являются синдром минимальных мозговых дисфункций, который известен в международной практике.
Диагностика пароксизмальных состояний у детей до 5 лет определяется в соответствии с международными стандартами. То есть в Казахстане уже возможно с большой точностью определять эпилептические синдромы детского возраста (Отахара, ранная миоклоническая, лобная, Леннокса-Гасто, Веста, другие симптоматические и идиопатические формы).
Структура детской неврологической заболеваемости у детей первых пяти лет
По данным статистического агентства Мединформ (2009), численность населения в РК 15,81 млн. (01.01.2009), плотность населения 5,8/км2, городское население - 57%, сельского- 43%. Детское население (от 0 до 14 лет) составило 21,8 % от общего числа жителей страны (мальчики 1.717.469/девочки 1.643.920). Индекс детской смертности
- 25,73 на 1000 живорожденных. Перинатальная смертность по г.Алматы за 2009 (отчет городского штаба по принятию неотложных мер по снижению материнской и младенческой смертности от 12 января 2010) 727 случаев, из них не обследованных 28,8%. Ранней неонатальной смертности - 28,5%
Основная причина смертности в неонатальном периоде
- поздняя диагностика пороков развития.
1. Задержка внутриутробного развития.
2. Внутриутробные пороки развития.
3. Хроническая гипоксия плода.
4. Геморрагический синдром.
Детская инвалидность до года:
1. заболевания нервной системы - 38,4% из них ДЦП-59%
2. врожденные аномалии, хромосомные нарушения
- 26%
3. болезни уха и сосцевидного отростка - 10%
Структура детской инвалидности первых пяти лет:
1. Врожденные пороки сердца.
2. Множественные пороки.
3. Пороки развития центральной нервной системы.
Некоторые данные о неврологической заболеваемости от 0-14 лет городского населения
0-14 из них ДЦП
2007 2008 2007 2008
РК 4442,1 4686,7 58,5 74,7
Акмолинская 3503,6 5794,3 74,8 65,2
Актюбинская 4335,6 4128,7 44,9 50,9
Алматинская 4421,2 4357,2 43,0 62,9
Атырауская 1158,8 1344,5 106,9 64,0
В-Казахстанская 4524,8 4059,5 38,4 49,0
Жамбылская 6235,3 5876,3 69,1 72,2
З-Казахстанская 3816,8 2727,7 17,5 30,2
Карагандинская 2881,5 3170,8 35,9 38,7
Костанайская 4934,3 5989,0 26,6 48,4
Кызылординская 4080,3 4779,1 43,9 44,1
Мангыстауская 3269,0 4092,4 73,2 114,5
Павлодарская 6536,1 6905,3 55,3 79,4
С-Казахстанская 3225,8 4409,9 5,4 39,8
Ю-Казахстанкая 4451,6 4768,0 80,5 137,3
Г.Алматы 6964,2 6982,5 71,7 76,0
Г.Астана 2001,9 2360,6 76,2 99,7
Анализируя эти данные, заболеваемость в среднем по республике среди городского населеия выросла на 5,2% с 2007 по 2008 годы, в том числе заболеваемость по ДЦП среди детей от 0-14 лет на 21%.
Данные о неврологической заболеваемости детей от 0-14 лет на селе
0-14 из них ДЦП
2007 2008 2007 2008
РК 1411,6 1612,6 42,1 40,9
Акмолинская 585,9 541,2 27,0 41,5
Актюбинская 1076,0 1065,5 38,6 39,5
Алматинская 2743,5 3252,1 39,2 44,4
Атырауская 609,7 562,4 40,3 37,4
В-Казахстанская 1257,5 1151,3 38,4 38,7
Жамбылская 1613,4 1755,3 63,2 41,2
З-Казахстанская 618,3 803,9 37,5 39,0
Карагандинская 1732,5 1902,2 36,4 29,2
Костанайская 767,0 834,4 23,3 33,8
Кызылординская 2515,8 2609,3 23,9 28,6
Мангыстауская 416,7 848,3 69,1 45,8
Павлодарская 2204,3 2015,7 65,1 85,5
С-Казахстанская 1042,7 1343,5 30,4 21,9
Ю-Казахстанкая 882,6 1172,7 48,1 44,1
Заболеваемость среди сельского населения за 20072008 годы в среднем по Республике выросла на 12,4%, а по ДЦП среди сельского населения уменьшилась на 2,8%.
Возможными причинами для снижения заболеваемости по ДЦП среди сельского населения и рост числа случаев среди городского населения является попытка уехать в город и получить более квалифицированную помощь по данной нозологии, а также как причину снижения заболеваемости нельзя исключить снижение квалификационного уровня или недостаток специалистов данного профиля в сельской местности, о чем свидетельствуют цифры обеспеченности кадров в сельской местности по Республике 0,2 на 10.000 населения.
По данным Мединформ, отмечается рост общей неврологической заболеваемости по Республике у детей первого года жизни на 9% , а у детей от года до 5 лет на 4,3%, согласно приведенным в таблице данным. В том числе по ДЦП у детей первого года жизни на 7,6% и у детей от года до пяти лет на 13%.
Таким образом, можно отметить относительный рост неврологической заболеваемости у детей до 5 лет, в том числе по детскому церебральному параличу.
В первую очередь это обусловлено улучшением вы-являемости (выезды в районы, профосмотры, осмотры детей в отделении патологии новорожденных, отделении выхаживания недоношенных), а также новыми критериями живорожденности (то есть переход на критерии живорож-денности ВОЗ - дети выше 500 г).
К сожалению в настоящее время не ведется официальной статистики по другим неврологическим нозологиям как эпилепсия, перинатальное поражение центральной нервной системы и др., что свидетельствует о недостаточности в организации неврологической службы, а также отсутствием «Положения о детской неврологической службе в РК».
Однако, анализируя структуру детской неврологической заболеваемости на примере выявленных нозологических форм в практике детских неврологов можно выделить наиболее часто встречаемые состояния у детей до пяти лет:
• Перинатальная энцефалопатия (перинатальное поражение центральной нервной системы).
• Последствия внутриутробных инфекций (TORCH).
• Врожденные пороки развития центральной нервной системы (включая гидроцефалию).
• Детский церебральный паралич.
• Эпилепсия и пароксизмальные расстройства.
• Последствия нейроинфекций( менингоэнцефали-ты и т.д.).
• Пограничные психоневрологические расстройства (задержки нервно-психического развития, аутизм, СДВГ, неврозоподобные заболевания).
• Сосудистая патология.
• Опухоли нервной системы.
• Последствия черепно-мозговых травм.
Вместе с тем отмечается дефицит специалистов, то
есть на примере Костанайской области: детские неврологи есть только в г Костанай, Рудный, Лисаковск, Аркалык, в остальных районах области детские неврологи отсутствуют. Аналогичная ситуация с обеспечением квалифицированных кадров в других районах Казахстана, что отражено в представленных таблицах.
Таким образом, очевидны проблемы лечебно-диагностического характера и постдипломной подготовки специалистов:
- дефицит квалифицированных кадров, связанных с недостаточной подготовкой специалистов, то есть первичная подготовка длительностью в 3,5- 5 месяца не достаточна для того, чтобы получить полноценный объем знаний по детской неврологии. В сравнении с Европейской системой подготовки детских неврологов, продолжительность постдипломного образования специалистов до 4 лет (в РК - 2 года клиническая ординатура по специальности или рези-дентура), первичная специализация - минимум год.
- слабая материально-техническая оснащенность большинства медицинских учреждений поликлинического, городского уровней, то есть провести полноценный диагностических спектр крайне сложно особенно у детей. Например: для диагностике большинства неврологических состояний необходимо проведение ЭЭГ видеомониторинга, который возможно сделать в условиях г.Алматы только в двух частных центрах, в других городах Казахстана данный вид обследования только на стадии внедрения. Применение нейровизуализации осложняется тем, что не все диагностические центры имеют КТ,МРТ установки (предпочтительно открытые системы) и соответствующий штат анестезиологов, необходимый для проведения этого исследования у детей до 4 лет. Большие сложности с проведением биохимических анализов, МФА, ПЦР диагностики, связанные с отсутствием соответствующих диагностических тест-систем (реактивов).
- снижение престижности специальностей педиатрического профиля (закрытие педиатрических факультов в ВУЗах и тп.)
- несоответствие международным критериям или отсутствие единых стандартизированных лечебно - диагностических протоколов
- некорректное использование статистических диагностических классификаций и несоответствие с международными стандартами.
Рекомендации для МЗ РК
Для специалистов различного уровня необходимы выработка единой схемы преемственности и критерии оценки лечебно- диагностических мероприятий.
1. Разработать и утвердить «Положение о детской неврологической службе в РК», предусматривающее все аспекты развития и поддержание работы данной отрасли.
2. Пересмотреть стандарты качества диагностики и лечения детей, включая медикаментозную в соответствии с современным подходам лечения детей в раннем периоде.
2. Учитывая особый контингент детей раннего возраста, полиморфизм заболеваний должны быть пересмотрены штатные нормативы врачебного, среднего и младшего медицинского персонала, работающих с детьми, оклад и вредные условия, а также перечень обязательных мероприятий по лечению детей этой группы в консолидации с органами социальной защиты и труда.
3. Для повышения уровня знаний неврологов в области врачам необходимо каждые 2-3 года проходить курсы повышения квалификации в связи с быстрым ростом инновационных методов коррекции, которые должны осуществляться координационным научным центром детской неврологической инвалидности.
4. Функцию научного центра по детской неврологической заболеваемости возложить на кафедру детской неврологии АГИУВ, являющуюся на сегодня сертифицированным координатором всех видов специализации в РК (Заключение Международной Ассоциации детских неврологов) в области ранней неврологической патологии, основанной на международных стандартах помощи детям данной группы.
5. Разработать новые статистические стандарты с учетом основных патологических состояний у детей, а не
только детских церебральный паралич.
6. Расширить научные исследования в области ранней диагностики состояний, приводящих к детской неврологической инвалидности, а именно в области:
- нейрометаболической патологии
- нервно-мышечных заболеваний
- нейро-генетических и нейроэндокринных заболеваний
- нейроиммунологии
- нейроинфекции.
7. Изучить эффективность современных препаратов, улучшающих деятельность головного мозга (когниции, поведения, двигательных функций) для формирования списка препаратов в соответствии с принципами доказательной медицины.
6. Для реализации предложенных мероприятий необходима серьезная научная и практическая база Республиканского уровня.
Литература:
1. Отчет кафедры детской неврологии по результатам проведения ГНТП МЗ РК О.0391 «(Научное обоснование и разработка программы по снижению неврологической инвалидности у детей в РК» 2003-2006 гг.
2. Статистическое агентство Мединформ
3. Ak Orda www.akorda.kz
4. www.mz.gov.kz
Детская неврологическая инвалидность (Вопросы диагностики и профилактики)
Лепесова М.М.
Алматинский государственный институт усовершенствования врачей,
Алматы, Казахстан
На современном этапе проблема лечения и профилактики детской неврологической инвалидности непрерывно связана с индивидуальной историей развития организма, синхронизацией ее с непрерывно меняющимися средо-выми факторами реализации генетической программы. Установление причинно-следственных закономерностей с анализом возникновения конкретных патологических неврологических синдромов в каждом случае и конкретных средовых условиях возможны лишь на основе учета порядка смены важнейших критических периодов (как на внутриутробной, так и на постнатальной стадиях), начиная с наиболее ранних этапов .
Главными этапами непрерывного процесса нейроон-тогенеза (во внутриутробном, перинатальном и раннем постнатальном периодах) являются формирование различных отделов нервной системы.
Ключевым периодом в нейроонтогенезе является рождение, которое прокладывает жесткую разделительную грань между внутриутробным и постнатальным развитием плода и ребенка.
На старте постнатального развития полноценность функциональной адаптации организма в значительной степени определяется исходным состоянием мозга. Различные по своей природе экзогенные и эндогенные повреждающие факторы, воздействующие на мозг ребенка до, во время или непосредственно после рождения, приводят к однотипной морфологической картине в виде недостаточного и аномального формирования нейронов, в основном, коры больших полушарий и мозжечка.
Гетерохронность созревания различных функциональных систем обеспечивает пластичность мозга, в резуль-
тате чего незаконченный процесс формирования связей в более молодой системе позволяет компенсировать уже сформировавшиеся дефекты в функциональных системах, относящихся к более ранним стадиям онтогенеза.
На данном этапе возможно нарушение связей развивающихся структур вследствие влияния самых разных повреждающих факторов на мозг в пре- или перинатальном периодах, приводящих к диссинхронии в развитии анализаторной и других систем еще до их объединения, в результате чего в клинической картине у больных возникает дефект, усугубляющий и без того поврежденный мозг ребенка по мере его роста.
Детская неврологическая инвалидность, в отличие от взрослой, редко носит локальный характер и ограничивается только двигательными нарушениями, как правило, включая психоречевую и перцептивную недостаточность. Клинические проявления будущей психоневрологической недостаточности могут быть различными. В этой связи приоритетным направлением в профилактике неврологической инвалидности является создание для каждого критического возрастного периода нормативных карт оценки состояния нервной системы ребенка и возрастных карт маркеров нарушений или задержки нормального развития. На основании анализа важнейших возрастных показателей двигательной, перцептивной и психоречевой деятельности нами составлен нормативный «профиль функционального развития ребенка» для каждого отдельного критического периода. Сопоставление нормативного «профиля» с результатами реального обследования конкретного ребенка позволяет определить парциальную или генерализованную недостаточность центральной не-
