CC BY
1АНАЛИЗ ЧАСТОТЫ ВСТРЕЧАЕМОСТИ ФОНОВЫХ И ПРЕДРАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО И ДИАГНОСТИЧЕСКОГО
ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Кириллина М.П.
ведущий научный сотрудник, заведующая лабораторией ЯНЦ КМП, заведующая лабораторией Клиники МИ СВФУ, кандидат биологических наук
Иванова А.К.
врач КЛД (цитолог) Клиники МИ СВФУ
ANALYSIS OF THE FREQUENCY OF THE INVOLVEMENT OF BACK AND PRECURSER UTERINE CERVICAL DISEASES BY RESULTS OF PREVENTIVE AND DIAGNOSTIC
CYTOLOGICAL RESEARCH
Kirillina M.P.,
Leading Researcher, Head of Laboratory YSC of the ILC, head of the laboratory of the MI NEFU Clinic, Candidate of Biological Sciences
Ivanova A.K.
the doctor of the KLD (cytologist) of the MI NEFU Clinic
Аннотация
Проведен анализ результатов цитологического исследования шейки матки у женщин в возрасте от 18 до 88 лет как метода ранней диагностики фоновых и предраковых заболеваний шейки матки. Полученные результаты подтверждают высокую прогностическую ценность данного метода. Раннее выявление и лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки будут способствовать реальному снижению уровня заболеваемости и смертности от РШМ.
Abstract
The analysis of the results of cervical cervical study in women aged 18 to 88 years as a method of early diagnosis of background and precancerous diseases of the cervix uteri. The obtained results confirm the high predictive value of this method. Early detection and treatment of background and precancerous diseases of the cervix will contribute to a real reduction in the incidence and mortality from cervical cancer.
Ключевые слова: скрининг, онкоцитология, диагностика, дисплазия, рак шейки матки.
Keywords: screening, oncocytology, diagnostics, dysplasia, cervical cancer.
Актуальность.
Рак шейки матки (РШМ) является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний органов репродуктивной системы женщин: его удельный вес колеблется от 12 до 20% всех злокачественных новообразований женской половой сферы [5]. Оставаясь в тройке лидеров в структуре заболеваемости женских репродуктивных органов после рака молочной железы и эндометрия и не уступая своих позиций в структуре смертности, где он занимает второе место среди онкологических заболеваний у женщин, РШМ продолжает наносить невосполнимый ущерб в наиболее активных слоях женского населения [13].
Ежегодно в мире регистрируется 528 тыс. новых больных раком шейки матки и 266 тыс. смертей от этого заболевания (7,9% от общего числа женщин, заболевших злокачественными новообразованиями). Широкое распространение рака шейки матки отмечено в развивающихся странах, на которые приходится 78% случаев, а его доля достигает 15% от числа всех злокачественных новообразований у женщин (в развитых странах 4,4%) [2].
Многие авторы отмечают определенную этап-ность и стадийность патологических процессов шейки матки в процессе канцерогенеза. Развитие РШМ не является молниеносным процессом: по данным ВОЗ, переход дисплазии в рак in situ в среднем 3-8 лет, еще 1015 лет проходит до развития микроинвазивного рака и столько же - до перехода в распространенную форму
[9].
Рак шейки матки чаще возникает на фоне доброкачественных процессов, получивших название фоновых заболеваний, которые сами по себе не являются предраковыми состояниями, но на их фоне могут развиться очаговые пролиферативные изменения эпителия. Эти процессы отличаются большим разнообразием патологических изменений, у каждого из них есть свои морфологические критерии. Они могут иметь дисгормональную, воспалительную и посттрав-магическую природу [3,10]. К предраковым процессам относятся дисплазии различной степени.
Наиболее часто РШМ выявляют в старшей возрастной группе (60-70 лет и более), однако в последнее время появляется немало публикаций, описывающих случаи возникновения этого заболевания у женщин репродуктивного возраста [3]. Так, отмечается рост заболеваемости РШМ среди молодых женщин: в возрасте 15-24 лет — в 4 раза; 2534 лет — в 2,5 раза [11,12]. К сожалению, приходится констатировать, что у значительной части пациенток РШМ обнаруживают уже на поздних стадиях заболевания (Ш-1У), когда эффективность современных методов лечения резко снижается [13].
В связи с этим ранняя диагностика и лечение фоновых и предраковых заболеваний, а также начальных форм рака шейки матки, безусловно, могут явиться важными мероприятиями, направленными на снижение заболеваемости раком шейки матки и уменьшение числа запущенных форм [8].
Цель исследования: изучить встречаемость фоновых и предраковых заболеваний шейки матки, а также их сочетание по результатам цитологического исследования.
Материалы и методы исследования: В лаборатории патоморфологии, гистологии и цитологии Клиники Медицинского института СВФУ проведен анализ цитологического материала шейки матки 7600 женщин в возрасте от 18 до 88 лет, которые обратились в различные медицинские учреждения Республики Саха (Якутия) с профилактической и диагностической целью, за период 2017 года.
Материалом цитологического исследования явились мазки со слизистой шейки матки и церви-кального канала. Для выявления тенденций эпидемического процесса в различных возрастных группах была применена возрастная классификация Ю.Ю. Елисеева (2006), согласно которой лица 1829 лет относятся к молодому возрасту, 30-44 лет к зрелому, 45-59 лет - к среднему, 60-74 - к пожилому возрасту [4].
Диагностика проводилась путем окрашивания стекол по методу Романовского - Гимза. Цитологический диагноз устанавливался в соответствии с клинико-морфологической классификацией Я.В. Бохмана (1976).
Результаты и обсуждение. Исследованный цитологический материал от 7600 женщин по воз-
растному составу распределился следующим образом: от 18 - 29 лет - 2645 женщин (34,8%), от 30-44 лет - 2315 женщин (30,4%), от 45-59 лет - 1840 женщин (24,2%) и 60 лет и старше - 800 женщин (10,5%).
Необходимо отметить, что весьма важным фактором эффективности скрининга РШМ является чувствительность цитологического исследования. По данным различных авторов она составляет от 66% до 83%. Причиной ложноотрицательных ответов в 70-90% случаев является плохой забор материала, в 10-30% - ошибочная интерпретация цитологических данных [10]. Наиболее часто неинформативный материал получают при взятии мазков из цервикального канала; отсутствие в мазках клеток эндоцервикального эпителия отмечается в 8-18% случаев. Вследствие этого именно железистые и железисто-плоскоклеточные РШМ наиболее часто пропускаются при скрининге [14]. В нашем исследовании «материал неинформативен» составил 143 случая (1,9%) и «железистый эпителий не взят» - 1472 случая (19,4%) от общего числа исследованных женщин. Что указывает на преобладание человеческого фактора, таких как плохой забор материала, отсутствие специальных инструментов, гарантирующих взятие материала со всех зон, прием пациентки во время менструации, а также зависимость от климатических условий.
I цитограмма без особенностей
I воспалительные процессы
дисбиоз флоры
I фоновые заболевания
дисплазии разной категории сложности материал неинформативный I ц/к не взят
Рис.1. Соотношение результатов цитологического исследования
Цитологическое заключение "Цитограмма без особенностей" в случае получения полноценного материала может рассматриваться как указание на отсутствие патологических изменений шейки матки. По нашим данным группа «цитограмма без особенностей» (эстрогенный и атрофический тип мазка) лидирует и составляет 34,7% (2640 женщин) от общего числа исследований (рис. 1).
Воспалительные процессы диагностированы у 2814 (37%) женщин. Основная доля которых приходится на возраст 18-29 лет - 956 (34%) случая и 45-59 лет - 728 (28,1%) случая. Причинами воспалительного процесса (цервицита) шейки матки могут быть различные факторы: бактериальный дисбаланс, истончение многослойного плоского эпителия в постменопаузе с присоединением
воспалительного процесса (атрофический кольпит), различные физические и химические воздействия, инфекции и т.д. [8].
По литературным данным [7] довольно часто у женщин репродуктивного возраста встречается дисбиоз флоры влагалища (невоспалительный инфекционный синдром, связанный с дисбактериозом влагалищной флоры) и выявляется в 40-50% случаев. Эта тенденция прослеживается и в нашем исследовании, так максимальная частота встречаемости дисбиоза флоры (бактериальный вагиноз, лак-тобациллез) диагностируется у женщин в возрасте 18-29 лет - 740 женщин (40,7%) и 30-44 лет - 693 женщин (38,2%). На сегодняшний день установлено, что бактериальный вагиноз является не только причиной неприятных выделений, но и фак-
тором риска, а иногда и одной из причин возникновения тяжелой патологии женских половых органов и осложнений беременности и родов [1].
В настоящее время наибольший интерес среди инфекций, передающихся половым путем, представляют хламидии и папилломавирусы. Это связано отчасти с высокой частотой выявления данных инфекций у гинекологических больных. Среди пациенток с патологией шейки матки хламидии обнаруживаются в 40-49% случаев [6]. По нашим данным, в 47 случаях (1,7%) были диагностированы косвенные признаки хламидиоза. Наибольшая частота была зарегистрирована в возрасте 30-44лет (38,3%). Данные цитологического исследования при выявлении хламидийной инфекции являются ориентировочными и должны быть дополнены другими методами исследования (иммунофлюорес-центный анализ, ПЦР и др.).
В последние десятилетия как проблема вирусного канцерогенеза РШМ на первый план переместился вирус папилломы человека (ВПЧ) [10]. В настоящее время идентифицировано более 100 различных типов ВПЧ, из которых 30 инфицируют ге-нитальный тракт человека [8]. По нашим данным, косвенные признаки вирусной инфекции диагностированы у 689 пациенток и составляет 24,5% от всех фоновых заболеваний с инфекционными агентами. Максимальное число отмечено в возрастной
Частота встречаемости фоновых заболеваний
группе 18-29 лет и 30-44 лет - 269 (39%). Этим женщинам рекомендовано пройти ВПЧ-тест. Наиболее высокую чувствительность имеет метод полиме-разной цепной реакции (ПЦР), но мы к сожалению не обладаем данными о контроле после лечения, в частности данными ПЦР. Полная элиминация вируса встречается у носителей с хорошим иммунным статусом. Этим объясняется исчезновение ци-топатического эффекта вирусного поражения при повторном заборе мазка у носительниц ИРУ.
С современных позиций патологические изменения на шейке матки принято разделять на фоновые, предраковые (предопухолевые) и опухолевые процессы. В клинической практике к фоновым заболеваниям относят истинную эрозию, псевдоэрозию, эрозированный эктропион, лейкоплакию, эритроплакию, полипоз и др. К предраковым - умеренную и тяжелую дисплазии.
Основной причиной преобладания фоновых заболеваний у женщин репродуктивного возраста является воздействие целого ряда эндогенных и экзогенных гормонов. Это подтверждается многочисленными исследованиями других авторов [8,11]. В преклимактерическом возрасте и постменопаузе наблюдается снижение и угасание влияния гормонов на репродуктивную систему. Частота встречаемости патологий шейки матки у лиц различных возрастных групп приведена в табл.1 .
Таблица 1.
18-29 30-44 45-59 60 и старше всего
гиперкератоз плоского эпителия 12 (30%) 16 (40%) 10 (25%) 2 (5%) 40 (7,1%)
плоскоклеточная метаплазия, резервноклеточная гиперплазия 127 (30,4%) 149 (35,7%) 102 (24,5%) 39 (9,3%) 417 (74%)
пролиферация железистого эпителия 35 (51,5%) 30 (44,1%) 2 (2,9%) 1 (1,5%) 68 (12%)
гиперплазии по типу дисплазии 13 (34,2%) 17 (44,7%) 7 (18,4%) 1 (2,6%) 38 (6,7%)
ВСЕГО: 187 (33,2%) 212 (37,6%) 121 (21,5%) 43 (7,6%) 563 (7,4%)
Из таблицы 1 видно, что наиболее высокий показатель фоновых заболеваний приходится на женщин в возрастном периоде от 30-44 лет - 212 (37,6%) и 18-29 лет - 187 (33,2%) женщин. По результатам цитологического исследования нами было установлено, что наиболее часто диагностируемой патологией шейки матки являлась плоскоклеточная метаплазия (резервно-клеточная гиперплазия), которая составляет 74%. Максимальная частота встречаемости отмечается в возрастной категории 30-44 лет (35,7%) и 18-29 лет (30,4%), что связано с интенсивным влиянием половых гормонов (эстрогенов) у женщин активного репродуктивного возраста. У 68 (12%) женщин была регистрирована пролиферация железистого эпителия Значительно реже диагностировался гиперкератоз, который был обнаружен в 7,1% случаев от общего числа фоновых заболеваний. При этом, максимальная частота встречаемости данной патологией отмечалась в возрасте 30-44 лет (40%).
Дисплазии шейки матки (ШМ) различной степени тяжести были выявлены в 359 случаях, что составило 4,7% от общего числа исследованных женщин. Среди них у 220 женщин (61,3%) выявлена дисплазия I степени (легкая), 84 женщин (24,5%) -дисплазия II степени (умеренная) и III (тяжелая) степень дисплазии была регистрирована у 38 женщин, что составило 10,6% от всех дисплазий шейки матки в обследуемой группе. При этом максимальное число дисплазий отмечалось в возрастной группе 18-29 лет (32%) и 30-44 лет (33%). В то время как, 87 (24,2%) случаев выявлено у женщин в возрасте 45-59 лет и 39 (11%) случаев в возрасте 60 лет и старше. Необходимо отметить, что высокая частота встречаемости дисплазии I степени говорит о том, что она может выявляться и при воспалении шейки матки, когда при цитологическом исследовании обнаруживаются репаративные атипичные клетки - эквиваленты дисплазии. Эти явления часто исчезают после противовоспалительного лечения [9].
20,0% 18,0% 16,0%% 14,0°% 12,0%% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0%
18-29
30-44
45-59
60 и старше
I атипия неясного генеза дисплазия легкая
I дисплазия умеренная ■ дисплазия тяжелая
I дисплазия тяжелая с переходом в Сг рак
Рис.2. Частота встречаемости дисплазий шейки матки в различных возрастных группах
По нашим данным, анализ частоты встречаемости дисплазий в зависимости от возраста (рис.2) показал, что у женщин фертильного возраста (1829 лет и 30-44 лет) в одинаковой совокупности встречались дисплазии легкой (19,7% и 19,2%) и умеренной степени (7,2% и 7,5%). У женщин в возрасте 30-44 лет отмечалась большая частота выявления дисплазии тяжелой степени (3,9%). Диспла-зия тяжелой степени с переходом в рак диагностирована в 4 случаях и составила 1,1%. При этом, 2 (0,5%) случая было выявлено в возрасте 30-44 лет и по 1 (0,3%) случаю в возрасте 45-59 лет и 60 лет и старше. Рак шейки матки цитологически был выявлен в 2 случаях и составил 0,5% от общего числа выявленных дисплазий. Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о высокой частоте встречаемости дисплазий у женщин репродуктивного возраста.
Известно, что инфицированность папилломо-вирусной инфекцией увеличивает риск развития дисплазии в 10 раз. В обследованной группе женщин, частота выявления сочетания дисплазий и косвенных признаков вирусной инфекции составила 207 (57,6%) случаев от всех дисплазий в обследуемой группе. Учитывая, что в условиях Клиники МИ проводится только первичное цитологическое исследование, то однозначный ответ о взаимосвязи дисплазии и носительстве вируса по результатам нашего исследования дать невозможно. При выявлении подозрения на патологию шейки матки пациентка должна пройти второй этап обследования (углубленная диагностика): кольпо-скопия с прицельной биопсией влагалищной части шейки матки и эндоцервикса, ПЦР метод с целью морфологической верификации диагноза, гистологическое исследование.
Для поиска прогностических признаков клеточной пролиферации с неблагоприятным прогнозом еще на стадии ранних клеточных изменений в настоящее время все большее распространение получает новая технология приготовления цитопре-паратов - жидкостная цитология. На сегодняшний день данный метод является самым информативным в диагностике интраэпителиальных неопла-зий, удобным как для пациентки (однократный забор материала) так и для врача (возможность использования одного материала в различных исследованиях).
Заключение. Таким образом, полученные нами результаты цитологического исследования вполне согласуются с данными литературы. На современном этапе развития клинической медицины важно выявление не только начальных стадий рака, но и фоновых и предраковых заболеваний, так как они чаще всего встречаются у социально активной группы женщин репродуктивного возраста. Являясь одной из немногих нозологических форм злокачественных новообразований, РШМ имеет распознаваемую предклиническую фазу, длительный период развития, в связи, с чем существуют реальные возможности для профилактики данного заболевания путем внедрения в практическое здравоохранение надежных и высокоэффективных скрининго-вых программ.
Список литературы
1. Акопян Т.Э. Бактериальный вагиноз и вагинальный кандидоз у беременных (диагностика и лечение): Дисс...канд.мед.наук. - М.1996.
2. Аксель Е.М. Заболеваемость и смертность злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы в России / Е.М. Аксель // Онкогинекология №1.-2015.- с.6-15
3. Бажутова Г.А. Возможности цитологического метода исследования при профилактическом осмотре материала шейки матки / Г. А. Бажутова, Л. И. Тамразова // Клиническая лабораторная диагностика. - 2004. - №10. - С.38-40
4. Возрастные болезни: полн. справ. / ред. Ю. Ю. Елисеев.- М.; Эксмо, 2007.-736с.
5. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Статистика злокачественных новообразований в России и в странах СНГ в 2008 г. /М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вестн. РОНЦ им. H. H. Блохина РАМН. 2010. - Т. 21. - № 2. Прил. 1. - 160 с.
6. Кутлин А.В. Иммунохимические и биологические свойства моноклональных антител к Chlamydia trachomatis Текст. / А.В. Кутлин, Э.И. Дробышевская, А.А. Шаткин // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1996. -№1. - С.3-6.
7. Макаров И.О. Бактериальный вагиноз: состояние изученности проблемы / И.О.Макаров, М.А.Гомберг, Е.И.Боровкова // Акушерство, гинекология и репродукция. - 2013. - т.7. - №4. - 20с.
8. Новик В.И. Эпидемиология рака шейки матки, факторы риска, скрининг /В.И. Новик // Практическая онкология. - 2002. - Т.3. - №3. -С.156-165
9. Полякова В.А. Онкогинекология / В.А.Полякова. - Москва: изд-во «Медицинская книга», 2001. - 192с.
10. Роговская С.И. Возможности кольпоско-пии / С.И. Роговская // Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы / под ред. В.Н. Прилепской. -М., 2000. - 250с.
11. Русакевич П.С. Заболевания шейки матки: симптоматика, диагностика, лечение, профилактика: справ.пособие / П.С. Русакевич. - М.: Выш.шк., 2000. - 368с.
12. Чиссов В.И. Методология и организация скрининга рака шейки матки / В.И. Чиссов, М.И. Давыдов, В.В. Старинский, Б.Н. Ковалев // Пособие для врачей. - М., 2004. - 32с.
13. Antonsson A. General acquisition of human papillomavirus infections of skin occurs in early infancy / А.Antonsson, Karanfilovska S., Lindqvist P. G., Hansson B. G. // J. Clin. Microbiol. 2003. Vol. 41.-N 6.- Р. 2509-2514
14. Coob C.J. Suggested approaches to reporting benign cervical smearts that lack endocervical columnar cells // Acta Cytol. - 1986. - Vol.30. - P.317-318.
