CC BY
65
анализ анатомо-топографического состояния переднего отрезка глаза при миопии, гиперметропии и кератоконусе до и после оперативного лечения
© М. М. Бикбов, А. А. Бикбулатова, Г. М. Бикбова, Е. М. Гарипова
ГУ «Уфимский НИИ глазных болезней» АН РБ, Уфа
G В статье представлены результаты измерений параметров переднего отрезка глаза при миопии, гиперметропии и кератоконусе. Измерения выполняли с помощью оптического когерентного томографа Visante OCT (Carl Zeiss, Германия). Проанализированы изменения в переднем отрезке глаза после рефракционной замены хрусталика, имплантации факичной ИОЛ, эпикератопластики. Метод особенно полезен для оценки состояния роговицы благодаря наличию режима высокого разрешения.
G Ключевые слова: оптическая когерентная томография; передний отрезок глаза; миопия; гиперметропия;кератоконус.
УДК 617.72 ГРНТИ 76.29.56 ВАК 14.01.07
Внедрение в офтальмодиагностику оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза позволило визуализировать структуры переднего сегмента глаза в режиме реального времени [5, 6]. Преимуществами оптической когерентной томографии в сравнении с ультразвуковой биомикроскопией являются бесконтактная техника и быстрота исследования. Измерительные возможности прибора позволяют с максимальной точностью определить истинную глубину передней камеры глаза (расстояние от эндотелия до передней капсулы хрусталика), измерить внутренний диаметр передней камеры, а также точно измерить ширину угла передней камеры и определить его профиль [2]. Метод может быть использован для измерения диаметра цилиарной борозды с рекомендуемой поправкой [1]. Благодаря высокому разрешению возможно детальное исследование толщины роговицы во всех зонах [4].
Исследование оптической когерентной томографии до и после различных операций при разных видах рефракции позволяет изучить изменения, происходящие в переднем отрезке глаза в результате хирургического вмешательства, оценить эффективность или, напротив, негативное влияние оперативного лечения на состояние глаза [3].
Целью настоящей работы явился анализ анатомо-топографического состояния переднего отрезка глаза при миопии, гиперметропии и кера-токонусе до и после рефракционной замены хрусталика, имплантации заднекамерной факичной интраокулярной линзы и эпикератопластики на основе исследования оптической когерентной томографии.
материал и методы
Нами обследовано 72 пациента (79 глаз). Из них с миопией высокой степени 25 пациентов (27 глаз), с гиперметропией высокой степени — 16 пациентов (20 глаз), кератоконусом II—III стадии — 11 пациентов (12 глаз). Возраст обследуемых варьировал от 15 до 40 лет (M ± m = 25,36 ± 0,15). При миопии высокой степени в 10 случаях проведена рефракционная замена хрусталика, в 7 — имплантация факичной ИОЛ и в 10 — рефракционная эпикератопластика с подшиванием биолинзы «отрицательной» оптической силы. При гиперметропии высокой степени в 12 глазах выполнена рефракционная замена хрусталика, в 8 — рефракционная эпикератопластика с трансплантацией «положительной» биолинзы. Всем пациентам с кератоконусом проведена эпи-кератопластика с использованием «отрицательной» биолинзы. У всех пациентов диагностировали нормальное внутриглазное давление, отсутствие псевдоэксфолиаций, прозрачный хрусталик без дислокации. Оптическую когерентную томографию проводили с помощью прибора Visante OCT (Carl Zeiss, Германия) до и через 3 мес. — 5 лет после оперативного вмешательства. Контрольными являлись измерения, выполненные на 20 глазах (20 человек) с эмметропией.
Методика исследования заключалась в получении диагностического среза в горизонтальной плоскости (на 3—9 часах) в условиях покоя аккомодации. Измеряли истинную глубину и угол передней камеры, диаметр цилиарной борозды, толщину собственной роговицы и биолинзы в различных зонах от центра к периферии. Оценку диаметра цилиарной борозды проводили, измеряя расстояние между перифериче-
14
оригинальные статьи
Таблица 1
Линейные и угловые параметры глаз при миопии, гиперметропии высокой степени, кератоконусе II—III стадии и в норме (М ± m, min—max)
Заболевание Глубина передней камеры, мм Угол передней камеры, градус Диаметр цилиарной борозды, мм Длина передне-задней оси глаз, мм
Миопия (n = 27) 3,18 ± 0,03 (2,97-3,60) 40,8 ± 1,21 (29-51) 12,11 ± 0,13 (10,93-13,19) 29,16 ± 0,40 (26,55-33,87)
Гиперметропии (n = 20) 2,70 ± 0,08 (2,32-3,18) 31,46 ± 1,35 (20-38) 11,31 ± 0,08 (10,38-12,20) 20,64 ± 0,25 (19,27-22,67)
Кератоконус II-III стадии (n = 12) 3,70 ± 0,12 (3,14-4,23) 45,57 ± 1,23 (36-56) 11,48 ± 0,10 (10,98-12,37) 24,00 ± 0,25 (22,9-25,56)
Норма(n=20) 3,05 ± 0,04 (2,93-3,43) 36,00 ± 0,58 (33-39) 11,46 ± 0,12 (10,89-12,42) 23,42 ± 0,18 (22,56-24,01)
скими краями пигментного листа радужки [1]. Полученные данные сопоставляли с параметрами передне-задней оси, измеренной с помощью ультразвуковой биометрии. Сферический эквивалент рефракции при миопии составлял M ± m = —15,53 ± 1,61 Д, при гиперметропии — M ± m = 8,01 ± 0,56 Д, при кератоконусе — M ± m = -13,75 ± 1,75 Д.
Результаты и обсуждение. Результаты измерений исходных параметров глаз при миопии и гиперметро-пии высокой степени, кератоконусе, а также здоровых глаз представлены в таблице 1. Длина передне-задней оси глаз с миопией была существенно больше, чем глаз с гиперметропией (разница достоверная, p < 0,01). Средние значения глубины и угла передней камеры, диаметра цилиарной борозды при миопии высокой степени, в целом, также были выше, чем при гиперме-тропии (разница достоверная, p < 0,01). Однако необходимо отметить, что большая длина передне-задней оси глаз с миопией не всегда сопровождалась большим диаметром цилиарной борозды. И, напротив, «короткие» глаза с гиперметропией могли иметь длинный диаметр цилиарной борозды. Средние значения глубины и угла передней камеры, передне-задней оси пациентов с аметропией высокой степени достоверно отличались от таковых у здоровых лиц (p < 0,01). Средний диаметр цилиарной борозды у пациентов с миопией был больше, чем в группе нормальных глаз (p < 0,01), в то же время у пациентов с гиперметропией — статистически значимо от нормы не отличался (p < 0,4).
В связи с выраженным конусовидным выпячиванием роговицы у пациентов с кератоконусом II-III стадии наблюдалось существенное увеличение глубины и угла передней камеры глаз в сравнении с нормой (разница достоверная, p < 0,01). Разница в длине передне-задней оси между глазами с кератоконусом и нормальными глазами не была статистически значима (p < 0,1), диаметр цилиарной борозды практически не отличался от нормы (р > 0,5).
Проведён анализ изменения параметров переднего отрезка глаза в результате хирургического вмеша-
тельства. После рефракционной замены хрусталика наблюдалось некоторое увеличение глубины передней камеры до М ± т = 3,90 ± 0,30 мм у пациентов с миопией (р < 0,05) и значительное её увеличение до М ± т = 3,74 ± 0,09 мм у больных с гиперметропией (р < 0,01). В тоже время, замена нативного хрусталика на интраокулярную линзу при миопии не приводила к достоверному изменению угла передней камеры, который составил после операции М ± т = 41,83 ± 1,31 градус (р > 0,5). При гиперметропии, напротив, угол передней камеры существенно увеличился по сравнению с дооперационными данными, составив М ± т = 41,33 ± 1,24 градус (разница достоверная, р < 0,01).
На томограмме переднего отрезка глаза при гиперметропии визуализировался прямой или выпуклый профиль радужки, что объяснялось её «подпиранием» со стороны пигментного листка хрусталиком в «коротком» глазу. Рефракционная замена хрусталика приводила к изменению у пациентов с гиперметропией профиля радужки от выпуклого к прямому, что сопровождалось увеличением угла и глубины передней камеры (рис.1а,б). При миопии наблюдался прямой или вогнутый профиль радужки. После рефракционной замены хрусталика увеличение глубины передней камеры в «длинном» глазу происходило без изменения профиля радужки и угла передней камеры (рис. 2а,б).
В раннем и отдалённом послеоперационном периодах возможна визуализация положения имплантированной ИОЛ и её топографического соотношения с внутриглазными структурами. Фиксация ИОЛ в капсульном мешке с адекватным передним капсу-лорексисом обеспечивает правильное расположение линзы без её децентрации, дислокации и контакта с пигментным листком радужки и, соответственно, без сопутствующих клинических проявлений в отдалённые сроки после операции (рис. 3а). Смешанная или иридоцилиарная фиксация линзы может привести к её наклону и децентрации, что обусловливает
g офтальмологические ведомости
Том V № 1 2012
ISSN 1998-7102
Рис. 1. Томограммы переднего отрезка глаза пациента К., диагноз: OD — гиперметропия высокой степени. а — глаз до операции; б — тот же глаз после рефракционной замены хрусталика
Рис. 2. Томограммы переднего отрезка глаза пациентки Д., диагноз: OD — миопия высокой степени. а — глаз до операции; б — тот же глаз после рефракционной замены хрусталика
увеличение аберраций, ухудшение остроты и качества зрения после операции (рис. 3б).
Имплантация заднекамерных факичных ИОЛ приводила у пациентов с миопией к достоверному уменьшению (р < 0,01) глубины передней камеры до М ± т = 2,22 ± 0,12 мм и угла передней камеры до М ± т = 29,5 ± 3,5 градус по сравнению с доопера-ционными данными (рис. 4а,б). Мелкие глубина и угол передней камеры, наблюдаемые, в основном, у гиперметропов, объясняют осторожность к имплантации в «коротких» глазах факичных ИОЛ, дополнительно уменьшающих эти параметры и вызывающих
Рис. 3. Томограммы переднего отрезка глаза: а — расположение ИОЛ правильное, центральное (пациентка С., диагноз: OC — артифакия); б — децентрация ИОЛ, смешанная фиксация линзы (пациент Н., диагноз: OD — артифакия)
Рис. 4. Томограммы переднего отрезка глаза пациентки З., диагноз: OS — миопия высокой степени. а — глаз до операции; б — тот же глаз после имплантации задне-камерной факичной ИОЛ
риск развития глаукомы. Точная предоперационная оценка состояния переднего отрезка глаза на основании исследования оптической когерентной томографии может помочь в определении возможности или, напротив, небезопасности проведения того или иного хирургического вмешательства.
Исходная толщина нормальной роговицы плавно повышается от центра к периферии. В контрольной здоровой группе толщина роговицы в центре составила М ± т = 0,510 ± 0,01 мм, по периферии у лимба — М ± т = 0,940 ± 0,02 мм. Рефракционная эпикератопластика у пациентов с миопией и гиперметропией не приводила к трансформации внутриглазных параметров. В зависимости от вида
Таблица 2
Толщина отрицательной и положительной биолинзы при рефракционной эпикератопластике, толщина роговицы при кератоконусе до и после лечебной эпикератопластики в различных зонах (М ± т)
Толщина В центре В 2 мм от центра В 3 мм от центра В 4 мм от центра
Толщина « — » биолинзы, мм 0,286 ± 0,03 0,359 ± 0,01 0,398 ± 0,01 0,371 ± 0,02
Толщина « + » биолинзы, мм 0,412 ± 0,01 0,358 ± 0,01 0,296 ± 0,02 0,277 ± 0,01
Толщина роговицы при кератоконусе до операции, мм 0,359 ± 0,01 0,450 ± 0,01 0,512 ± 0,03 0,567 ± 0,02
Суммарная толщина роговицы и биолинзы после эпикератопластики при кератоконусе, мм 0,730 ± 0,01 0,853 ± 0,01 0,866 ± 0,01 0,903 ± 0,03
Рис. 5. Томограммы переднего отрезка глаза: а — глаз после рефракционной эпикератопластики (пациентка Б., диагноз: OD — миопия высокой степени), б — глаз после рефракционной эпикератопластики (пациент Ш., диагноз: OD — гиперметропия высокой степени)
подшиваемой биолинзы (отрицательная или положительная по оптической силе) наблюдалось изменение профиля и кривизны передней поверхности роговицы (рис. 5а, б). Исследование оптической когерентной томографии роговицы на высоком разрешении позволило измерить как суммарную толщину собственной роговицы с биолинзой, так и провести отдельно пахиметрию последней в различных зонах. Определяющим для оценки изменений профиля и кривизны передней поверхности роговицы являлась выраженность изменения толщины биолинзы от центра к периферии. Толщину биолинзы определяли в четырех точках: в центре, в 2, 3, 4 мм от центра (табл. 2). Границы оптической зоны были в 3 мм от центра. Зона 4—5 мм от центра приходилась на «крыло» биолинзы, располагающееся в периферическом «кармане» роговицы. Диаметр отрицательной биолинзы составлял 7—11 мм, положительной — 7—8 мм; диаметр оптической зоны биолинзы составлял 3—6 мм. Трансплантация имеющей отрицательный профиль биолинзы приводила к уплощению и уве-
личению радиуса кривизны передней поверхности роговицы. С повышением степени корригируемой миопии диаметр центральной зоны биолинзы увеличивался, а её толщина уменьшалась. Результатом трансплантации положительной биолинзы, напротив, было уменьшение кривизны и более выпуклый профиль передней поверхности роговицы. При повышении величины корригируемой гиперметропии толщина центральной зоны биолинзы увеличивалась.
У пациентов с кератоконусом при эпикератопла-стике отрицательная биолинза помимо оптической цели, выполняла бандажную функцию, укрепляя дистрофически истонченную роговицу. Кроме того, биолинзу при кератоконусе подшивают, проводя шпателем одновременную компрессию собственной роговицы через биолинзу, и уплощая, тем самым, профиль «выпячиваемой» роговицы. На основании изменений параметров передней камеры и суммарной толщины роговицы с биолинзой по данным оптической когерентной томографии можно судить об эффективности хирургического лечения кератоконуса. Диаметр биолинзы, применяемой при кератоконусе, составлял 10—11 мм, оптическая зона — 6—8 мм. После эпикератопластики при кератоконусе глубина и угол передней камеры уменьшились до М ± т = 3,00 ± 0,20 мм и М ± т = 37,8 ± 0,98 градус соответственно (разница достоверная, р < 0,01), что сопровождалось увеличением радиуса кривизны и уплощением роговицы, обеспечивая коррекцию миопической рефракции, сопутствующей кератоконусу (рис.6 а,б). Подшивание биолинзы привело к значительному увеличению во всех зонах суммарной толщины роговицы с эпитран-сплантатом по сравнению с дооперационными данными (р < 0,01) (табл. 2), предотвращая дальнейшее про-грессирование кератоконуса.
заключение
Таким образом, исследование оптической когерентной томографии с получением изображения поперечного среза переднего отрезка глаза и измерением требующихся параметров позволяет получить более полную диагностическую информацию об офтальмологическом статусе при миопии, гипер-
Рис. 6. Томограммы переднего отрезка глаза пациентки Г., диагноз — ОD — кератоконус III ст.: а — до лечения, б — после лечебной эпикератопластики
метропии высокой степени и кератоконусе. Точные измерения необходимых величин и визуализация переднего отрезка глаза дают возможность правильно рассчитать размеры имплантов, отследить их топографию внутри глаза в динамике, а также изучить анатомические изменения в передней камере и роговице после интраокулярных и керато-рефракционных операций, помогая в объективной оценке эффекта проведенной операции.
список литературы
1. Малюгин Б. Э, Узунян Д. Г, Покровский Д. Ф. Сравнительный анализ параметров переднего отрезка глаза, полученных при помощи ультразвуковой биомикроскопии и оптической когерентной томографии у пациентов с миопией // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии — 2009: Сборник научных работ. — М., 2009. — С. 165-168.
2. Кишкин Ю. И., Качалина Г Ф, Дорри А. М. и др. Опыт применения оптического когерентного томографа для переднего отрезка
Сведения об авторах:
глаза ОСТ Visante (Carl Zeiss Meditec inc., Германия) // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии — 2007: Сборник научных работ. М., 2007. — С. 128-131.
3. Паштаев Н. П., Горбунова Н. Ю, Поздеева Н. А., Артемьева Т. Ф. Возможности оптической когерентной томографии в диагностике и лечении глаукомы // Офтальмохирургия. — 2006. — №4. — C. 49-52.
4. Руднева М. А. Клиническое применение Visante OCT при патологии роговицы // Новое в офтальмологии. — 2008. — № 3. — С. 28-30.
5. Baikoff G, Lutun E, Ferraz C, Wei J. Static and dynamic analysis of the anterior segment with optical coherence tomography // J. Refract. Surg. — 2004. — Vol. 30. — P. 1843-1850.
6. Dada T, Sihota R, Gadia R. et al. Comparison of anterior segment optical coherence tomography and ultrasound biomicroscopy for the anterior segment // J. Cataract. Refract. Surg.—2007. Vol. 33, №5. — P. 837-840.
ANATOMICAL-TOPOGRAPHIC ANALYSIS OF THE ANTERIOR SEGMENT IN MYOPIA, HYPEROPIA AND KERATOCONUS BEFORE AND AFTER SURGICAL TREATMENT
Bikbov M. M, Bikbulatova A. A., Bikbova G. M., Garipova E. M.
G Summary. Measurement results of the anterior segment parameters in patients with myopia, hyperopia, keratoconus are presented. Measurements were performed with an optical coherence tomography device, Visante OCT (Carl Zeiss, Germany). Anterior segment changes after refractive lens exchange, phakic IOL implantation, epikeratoplasty were analyzed. This method is particularly useful for corneal evaluation due to the presence of high-resolution mode.
G Key words: optical coherence tomography; anterior segment; myopia; hyperopia; keratoconus.
Бикбов Мухаррам Мухтарамович — д. м. н., профессор, директор. ГУ «Уфимский НИИ глазных болезней» АН РБ. 450077, Россия, Уфа, ул. Пушкина, 90. E-mail: bikbovmm@yandex.ru.
Бикбулатова Айгуль Ахтямовна — к. м. н., офтальмохирург 1 микрохирургического отделения. ГУ «Уфимский НИИ глазных болезней» АН РБ. 450077, Россия, Уфа, ул. Пушкина, 90. E-mail: aygulbik@yandex.ru.
Бикбова Гузель Мухаррамовна — к. м. н., офтальмохирург 1 микрохирургического отделения. ГУ «Уфимский НИИ глазных болезней» АН РБ. 450077, Россия, Уфа, ул. Пушкина, 90. E-mail: Gbikbova@gmail.com.
Гарипова Елена Маратовна — заведующая отделением функциональной диагностики. ГУ «Уфимский НИИ глазных болезней» АН РБ. 450077, Россия, Уфа, ул. Пушкина, 90. E-mail: egaripova74@yandex.ru.
Bikbov Mukharram Muhtaramovich — Doctor of Medical Sciences (M.D., Ph.D.) General Director "Ufa Eye Research Institute" Bashkortostan Academy of Sciences. 450077, Russia, Pushkin Street, 90. E-mail: bikbovmm@yandex.ru.
Bikbulatova Aygul Akhtyamovna — M. D., Surgical ophthalmologist, "Ufa Eye Research Institute" Bashkortostan Academy of Sciences. 450077, Russia, Pushkin Street, 90. E-mail: aygulbik@yandex.ru.
Bikbova Guzel Mukharramovna — M.D., Surgical ophthalmologist,
"Ufa Eye Research Institute" Bashkortostan Academy of Sciences. 450077, Russia, Pushkin Street, 90. E-mail: Gbikbova@gmail.com.
Garipova Elena Maratovna — Head of Diagnostics department, "Ufa Eye Research Institute" Bashkortostan Academy of Sciences. 450077, Russia, Pushkin Street, 90. E-mail: egaripova74@yandex.ru.
