CC BY
164
№ 3 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.34-003.7-002.4-089
АНАЛИЗ АДЕКВАТНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕКРОТИЗИРУЮЩЕГО ЭНТЕРОКОЛИТА СТАДИИ ПО КЛАССИФИКАЦИИ БЕЛЛА
П. В. Трушин12, К. Е. Скляр2, Е. С. Костылева2, Д. С. Шелковников2, И. А. Толмачёв1
1ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск) 2ГБУЗ НСО «Детская городская клиническая больница № 1» (г. Новосибирск)
В исследовании поставлена цель проанализировать адекватность различных вариантов хирургического лечения некротизирующего энтероколита стадиям заболевания, установленным по классификации Белла и соавт. (1978). Анализ 40 историй болезни детей, перенесших некротизирующий энтероколит, показал, что оказываемое им хирургическое лечение было адекватно стадии процесса и тяжести состояния. Летальные исходы были не предотвратимы и не связаны с объемом и качеством оперативного лечения, а вызваны присоединением сепсиса, развитием синдрома полиорганной недостаточности и бронхолегочной дисплазией.
Ключевые слова: недоношенные новорожденные, некротизирующий энтероколит, классификация Белла, лапароцентез, лапаротомия, хирургическое лечение.
Трушин Павел Викторович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», врач-хирург хирургического отделения ГБУЗ НСО «Детская городская клиническая больница № 1», рабочий телефон: 8 (383) 314-30-66, e-mail: tpv1974@rambler.ru
Скляр Константин Евгеньевич — кандидат медицинских наук, отличник здравоохранения, заведующий хирургическим отделением ГБУЗ НСО «Детская городская клиническая больница № 1», г. Новосибирск, рабочий телефон: 8 (383) 314-30-66
Костылёва Екатерина Сергеевна — врач-педиатр хирургического отделения ГБУЗ НСО «Детская городская клиническая больница № 1», г. Новосибирск, рабочий телефон: 8 (383) 314-30-66
Шелковников Дмитрий Сергеевич — врач-хирург хирургического отделения ГБУЗ НСО «Детская городская клиническая больница № 1», г. Новосибирск, рабочий телефон: 8 (383) 314-30-66
Толмачёв Иван Александрович — студент 6-го курса ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», e-mail: tolmachev_iv_al@mail.ru
Введение. Некротизирующий энтероколит (НЭК) — неспецифическое воспалительное заболевание (преобладающее у недоношенных новорождённых), вызываемое инфекционными агентами на фоне незрелости механизмов местной защиты и/или гипоксически-ишемического повреждения слизистой кишечника, склонное к генерализации с развитием системной воспалительной реакции [2].
Актуальность проблемы НЭК определяется высокой частотой этой патологии, отсутствием единого представления о его профилактике, ранней диагностике, обеспечивающей выбор адекватных методов консервативного лечения, хирургической тактики и послеоперационного ведения, что, в свою очередь, позволило бы значительно снизить количество осложнений и летальность при НЭК, а также инвалидизацию детей, перенесших это заболевание [1].
Заболеваемость НЭК составляет 2,4 на 1000 новорожденных (от 1 до 7 % от общего числа детей, поступающих в отделение реанимации и интенсивной терапии). Большую часть заболевших составляют недоношенные и маловесные дети. Гестационный возраст менее 36-ти недель имеют 76 % заболевших новорождённых, массу тела менее 2000 г — 81 %. НЭК страдают около 10 % недоношенных новорожденных, имеющих массу тела при рождении менее 1500 г. Детей с НЭК следует рассматривать как группу высокого риска развития сепсиса. При I стадии заболевания системная воспалительная реакция наблюдается у 38 % детей, при II и III стадии её частота достигает 75-95 %. Как минимум у 75 % детей с НЭК наблюдается полиорганная недостаточность. Средние показатели летальности при НЭК составляют 10-45 % и зависят, помимо степени зрелости, также от стадии и распространенности процесса. Образование перфорации кишечной стенки и развитие перитонита в 63 % случаев приводит к летальному исходу [3].
М. Беллом и соавт. в 1978 году предложена классификация НЭК, согласно которой выделяют три стадии течения НЭК:
• I стадия: кровь в стуле; большой остаточный объем в желудке; вздутие и напряжение живота, пальпация плотных петель кишечника; растяжение кишечных петель, пневматоз кишки;
• II стадия: нарастание увеличения живота и напряжения передней брюшной стенки, её покраснение или цианоз на фоне ухудшения состояния; нарастающая тромбоцитопения и ацидоз; наличие жидкости в брюшной полости;
• III стадия: образование перфорации, развитие перитонита; шок [3].
Радикальное хирургическое лечение используется только в III стадии НЭК. Наиболее адекватным вариантом является экономная резекция измененного участка кишечника с выведением стомы на переднюю брюшную стенку [1].
Цель исследования: проанализировать адекватность применения различных вариантов хирургического лечения НЭК стадиям заболевания, установленным по классификации Белла и соавт. (1978).
Материалы и методы.Методом случай-контроль проанализировано 40 историй болезни детей, перенесших НЭК и получавших лечение в хирургическом отделении ГБУЗ НСО «Детская городская клиническая больница № 1» (г. Новосибирск) в период с января 2010
по март 2014 года. Для оценки адекватности объема проведенного хирургического лечения, необходимого в данных конкретных условиях, пациенты были разделены на 3 группы в соответствии с диагностируемой у них стадией НЭК, которая устанавливалась в соответствии с классификации М. Белла и соавт. (1978): в 1-ю группу вошло 5 пациентов с НЭК I стадии, что составляет 12,5 %; во 2-ю группу вошли 7 пациентов НЭК II стадии, что составляет 17,5 %; в 3-ю группу вошли 28 пациентов с НЭК III стадии, что составляет 70 %. Проведена оценка гендерного состава группы; гестационного возраста; массы тела при рождении; сроков манифестации НЭК; вариантов примененного хирургического лечения; исходов. Проведен статистический и системный анализ данных.
Результаты и обсуждение. В группе 22 мальчика (55 %) и 18 девочек (45 %). Гестационный возраст (рис. 1) в интервале от 24-х до 40 недель, средний гестационный возраст 31,4 ± 4,8 недели. Гестационный возраст менее 37-ми недель имеет 31 ребенок (77,5 %), из них 12 детей (30 %) менее 28-ми недель.
90% S0«i 70% <М% s0% J0% 30% 20% 10% 0%
■22-27 ноде.т ь »23-36 веяеаь ■ 3 7-4 2 ииын
Рис. 1. Распределение пациентов по гестационному возрасту
Масса тела при рождении (рис. 2) распределилась в интервале от 595 до 3900 г, средняя масса 1817,225 ± 867,5 г. Массу тела при рождении менее 2500 г имеют 32 ребенка (80 %), 12 детей (30 %) имеют экстремально низкую массу тела.
»0% so%
70% 60% 50*/i ¿0% 30% 10% 10% 0%
■ СЮООГ ■ 1000-2500 г 2500т
Рис. 2. Распределение пациентов по массе тела при рождении
Манифестация НЭК (рис. 3) у 31-го ребенка (77,5 %) произошла в периоде новорожденности, притом у 21-го пациента (52,5 %) НЭК манифестировал в раннем неонатальном периоде. Также стоит отметить, что у 3-х пациентов (7,5 %) НЭК манифестировал внутриутробно, а у 6-ти пациентов (15 %) в возрасте старше 28-ми дней. У 7-ми человек (17,5 %) НЭК развился на фоне оперативного лечения врожденных
t емм Иииня Шст.пич
](IUIIR П стзиыя II! СТПЛЬРЧ
пороков желудочно-кишечного тракта.
■внутриутробная манифестация
Рис. 3. Распределение пациентов по сроку манифестации
Хирургическое лечение (рис. 4) проводилось в требуемом объеме с учетом состояния пациентов. 11 человек (27,5 %) не получили хирургического лечения. 5 пациентов в нем не нуждались, так как имели НЭК I стадии, а 6 пациентов были не толерантны к оперативному вмешательству. 5 пациентов с НЭК III стадии получили не радикальное, а паллиативное лечение, так как были не толерантны к радикальному лечению.
90'/. 30% 70% 60'* Я)% 40% М%
:о% ]0% 0%
идн 10%
10% 7т5%
| 0% 0% 0% ■ о*; (№
1 ГЩЦ
[[ ГЧ.11Ш
IIIС1Щ1
■ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕ'ЕгН [[ЯНЕ П№ВОД1 ПОСЪ
■ ПРОВОДИ лея ТОЛЬКО Л АН АЮЦЕН Ш ■ПРОВОДНЛАСЬТОЛЬКО ЛЛЛАРОГОМ1Я
■ ПРОВОДИЛСЯ ЛЕЧЕБНО ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЛАПЛРОЦЕКТЕЗсПОСЛЕДУЮЩЕГО ЛАПАРОТОМНЕП
Рис. 4. Распределение пациентов по объему хирургического лечения
У 24-х человек (60 %) имел место летальный исход, у 16-ти человек (40 %) выздоровление (рис. 5). Летальные случаи были не предотвратимы. Летальность не связана с объемом и качеством оперативного лечения, а вызвана присоединением сепсиса, развитием синдрома полиорганной недостаточности и бронхолегочной дисплазией.
100% 90% 30% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
I стадия Лгталия III стл.шн
ЯВЫЖИВПИЕ ■'УМЕРШИЕ
Рис. 5. Распределение пациентов по вариантам исхода
Выводы. При проведении исследования выяснено, что хирургическое лечение, которое получали пациенты, адекватно стадии заболевания и учитывает тяжесть состояния больного. Таким образом, при низкой толерантности к радикальному лечению пациент получает паллиативную помощь, что позволяет улучшить состояние больного и провести качественную подготовку к радикальной операции. Летальные исходы, имевшие место среди пациентов, были не предотвратимы и не связанны с качеством и объемом оперативного лечения. Летальность связана с присоединением сепсиса, развитием синдрома полиорганной недостаточности и бронхолегочной дисплазией.
Список литературы
1. Караваева С. А. Хирургическое лечение некротического энтероколита : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / С. А. Караваева. — СПб. : СПбМАПО, 2002. — Режим доступа : (http://medical-diss.eom/medicina/hirurgicheskoe-lechenie-nekroticheskogo-enterokolita#ixz z32iA8ns3u)
2. Линчевский Г. Л. Некротический энтероколит / Г. Л. Линчевский, О. К. Головко, О. В. Воробьёва // Здоровье ребенка. — 2007. — № 1 (4). — Режим доступа : (http://www.mif-ua.com/archive/article/816)
3. Национальное руководство по неонатологии. — М. : ГЭОТАР-МЕДИА", 2007. — 848 с.
ANALYSIS OF ADEQUACY OF SURGICAL TREATMENTS CONCERNING NECROTIZING COLOENTERITIS OF STAGES ACCORDING TO BELLA CLASSIFICATION
P. V. Trushin-2. K. Е. Sklyar2. Е. S. Kostyleva2. D. S. Shelkovnikov2. I. А. Tolmachev1-
1SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health» (c. Novosibirsk) 2SBHE NR «Children's City Clinical Hospital № 1» (c. Novosibirsk)
The objective of research is to analyse adequacy of various options of surgical treatment of necrotizing coloenteritis to stages of the disease established on Bella classifications and coworkers is presented in the research. (1978). The analysis of 40 case records of the children who have suffered from necrotizing coloenteritis, showed that surgical treatment was appropriate to a stage of process and severity of a state. Lethal outcomes weren't preventable and are not connected with to the volume and quality of operative treatment, and caused by sepsis accession, development of syndrome of multiorgan failure and bronchopulmonary dysplasia.
Keywords: prematurely born newborns, necrotizing coloenteritis, Bella classification, laparocentesis, laparotomy, surgical treatment.
About authors:
Trushin Pavel Viktorovich — candidate of medical science, assistant professor of hospital and children's surgery of medical faculty at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», surgeon of surgical unit at SBHE NR «Children's City Clinical Hospital № 1», office phone: 8 (383) 314-30-66, e-mail: tpv1974@rambler.ru
Sklyar Konstantin Evgenyevich — candidate of medical science, high achiever of health care, head of surgical unit at SBHE NR «Children's City Clinical Hospital № 1», office phone: 8 (383) 314-30-66
Kostylyova Ekaterina Sergeevna — pediatrician of surgical unit at SBHE NR «Children's City Clinical Hospital № 1», office phone: 8 (383) 314-30-66
Shelkovnikov Dmitry Sergeyevich — surgeon of surgical unit at SBHE NR «Children's City Clinical Hospital № 1», office phone: 8 (383) 314-30-66
Tolmachyov Ivan Aleksandrovich — student of the 6th course at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», e-mail: tolmachev_iv_al@mail.ru
List of the Literature:
1. Karavayeva S. A. Surgical treatment of necrotic coloenteritis: theses. ... Dr. of medical sciences / S. A. Karavayev. — SPb.: SPbAPGE, 2002. — Access mode:
(http://medical-diss.eom/medicina/hirurgicheskoe-lechenie-nekroticheskogo-enterokolita#ixz z32iA8ns3u)
2. Linchevsky G. L. Necrotic coloenteritis / G. L. Linchevsky, O. K. Golovko, O. V. Vorobyyova // Health of the child. — 2007. — № 1 (4). — Access mode: (http://www.mif-ua.com/archive/article/816)
3. National guide to neonatology. — M.: «GEOTAR-MEDIA», 2007. — 848 P.
