CC BY
35
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 3 (46)/2009
Аналитический обзор ситуации с коревой инфекцией в России и Европейском регионе ВОЗ в 2000 - 2008 годах
О.В. Цвиркун, Н.Т. Тихонова
ФГУН «Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского» Роспотребнадзора ([email protected])
Резюме
В работе представлен анализ ситуации по кори в Европейском регионе ВОЗ и России в 2000 - 2008 годах. Показано, что программы иммунизации в странах Европейского региона ВОЗ позволили существенно снизить заболеваемость, но результативность программ борьбы с корью в разных странах варьирует и устойчивого эпидемиологического благополучия в отношении этой инфекции не наблюдается.
Приведены причины, препятствующие исчерпывающему анализу ситуации по кори в Европейском регионе ВОЗ. Ключевые слова: корь, элиминация, вакцинация
Abstract
Analytical Review of the Situation with the Measly Infection in Russia and the WHO European Region, 2000 - 2008
O.V. Cvirkun, N.T. Tihonova
Gabrichevsky Research Institute of Epidemiology & Microbiology, Moscow ([email protected])
The paper presents an analysis of the situation of measles in the WHO European Region and Russia in 2000 - 2008 years. It has been shown that immunization programs in countries of the WHO European region have greatly reduced morbidity, but the impact of programs against measles in various countries varies and epidemiological well-being sustainable in respect of this infection is not observed.
There are reasons that prevent (preclude) a comprehensive analysis of the situation of measles in the WHO European Region.
Key words: measles, elimination, vaccination
Успехи вакцинопрофилактики настолько значительны, что сегодня европейские государства решают задачу элиминации кори в регионе. Однако вопрос о ликвидации кори в глобальном масштабе не стоит, поскольку среди инфекций, предотвращаемых вакцинацией, корь остается самой распространенной в мире причиной детской смертности. Эта инфекция, несмотря на снижение числа умерших от кори за последние годы, продолжает занимать пятое место в ряду причин смерти детей до пяти лет, в основном за счет Индии и стран Африканского континента. Успешные программы иммунизации в странах Европейского региона ВОЗ (ЕР ВОЗ) позволили существенно снизить заболеваемость, но результативность программ борьбы с корью в разных странах варьирует и устойчивого эпидемиологического благополучия в отношении этой инфекции не наблюдается.
В 2002 году Европейский региональный комитет ВОЗ пересмотрел ранее поставленные задачи по элиминации местных случаев кори и установлению контроля за краснухой [1] и принял решение:
• элиминировать обе болезни в государствах -членах ВОЗ, входящих в Европейский регион, к 2010 году, используя стратегию сочетания рутинной и дополнительной иммунизации;
• осуществлять мониторинг выполнения этих
целей путем усовершенствованного эпидемического надзора [2].
В нашей стране в 2008 году зарегистрировано 27 случаев кори, произошло снижение заболеваемости в 6,4 раза по сравнению с в 2007 годом (173 случая). Случаи заболевания зарегистрированы лишь в девяти субъектах Российской Федерации (Москва, Санкт-Петербург, Ростовская, Тверская, Вологодская, Воронежская, Амурская области, Республика Мордовия, Пермский край).
В 2005 году зарегистрировано 454 случая кори, интенсивный показатель заболеваемости составил 0,32 на 100 тыс. населения. Случаи заболевания корью регистрировались на территориях 41 субъекта Российской Федерации. При этом свободными от кори оставались 48 территорий, на 37 территориях показатель заболеваемости на 100 тыс. населения не превышал 1,0. На территориях Чеченской Республики, Тюменской и Новосибирской областей и Алтайского края интенсивный показатель заболеваемости корью не превышал 3,0 - 3,3 на 100 тыс. населения. Заболеваемость по стране определяли пять территорий: Новосибирская, Тюменская, Московская области, Алтайский край и Москва.
В 2006 году наблюдался рост заболеваемости корью в 2,5 раза по сравнению с 2005 годом. Всего было зарегистрировано 1147 случаев, интенсивный показатель составил 0,8 на 100 тыс. Неравномерность распределения заболеваемости по территории страны сохранялась: в 90,9% регионов России случаи кори не регистрировались (39 территорий) либо регистрировались единичные случаи заболевания корью, и показатель заболеваемости не превышал 1 на 100 тыс. (41 территория). Заболеваемость в стране определялась в основном четырьмя территориями: Москва, Московская и Курская области и Республика Бурятия. Высокая заболеваемость здесь, как и в ряде других территорий, обусловлена завозом кори из-за рубежа (Китай, Украина и др.).
В 2007 и 2008 годах заболеваемость корью в Европейском регионе была значительно ниже (7,8 и 8,8 случая на 1 млн населения соответственно), чем в 2005 и 2006 (41,4 и 60,2 случая на 1 млн). Для сравнения: заболеваемость корью в 2002 году составляла 53,3 случая на 1 млн населения. В 2005 - 2008 годах число стран, заболеваемость корью в которых была менее 1 случая на 1 млн населения (один из показателей элиминации кори) - к ним относится и Россия, -колебалось от 20 (38%) до 29 (55%). В 2008 году из общего числа зарегистрированных случаев -3575 (46%) подтверждены лабораторными исследованиями, 952 (12%) установлены эпидемиологически и 3287 (42%) - клинически. В 2008 году из 7627 заболевших корью - 2899 (38%) были в возрасте 15 и более лет, а 6268 (82%) - не были привиты.
В 2005 - 2008 годах произошло 120 вспышек кори (включая 17 вспышек с более чем 250 случаями) в 28 странах. Крупные вспышки, которые охватили всю территорию страны и продолжались по несколько лет (некоторые начались еще в 2004 г.), происходили в Украине (46 121 случай за 2005 -2007 гг.), Румынии (8542 случая за 2004 - 2007 гг.) и Грузии (8391 случай за 2004 - 2005 гг.). В 2005 - 2007 годах в России было зарегистрировано 10 вспышек кори (832 пострадавших). Все они наблюдались в результате импортирования инфекции из Украины (Москва, Курская, Рязанская области), Казахстана (Новосибирская, Тюменская области, Алтайский край), Китая (Приморский, Красноярский края), Узбекистана (Нижегородская, Ивановская области). В 2008 году вспышек кори на территории Российской Федерации не регистрировалось. Более того, не наблюдалось рапростра-нения ее далее 2-го поколения воспроизводства инфекции.
В 2005 - 2006 годах случаи заболевания отмечались главным образом в Восточной Европе, однако ситуация стала меняться, произошел рост заболеваемости в Западной Европе: 6% в
2005 - 2006 годах (п = 5524), 57% - в 2007 году (п = 3933) и 95% - в 2008 году (п = 7436) - за счет
Австрии, Франции, Германии, Израиля, Италии, Испании, Швейцарии и Великобритании.
По неполным данным, в Европейском регионе ВОЗ в 2005 - 2008 годах было зарегистрировано 25 случаев смерти от кори (14 - в 2005 г., 10 - в
2006 г. и 1 случай - в 2008 г.). Для сравнения: в 2001 - 2004 годах - 27. В России случаи смерти от кори не регистрируются с 1995 года.
В 2008 году, несмотря на рост заболеваемости в странах Западной Европы (больные корью в этих странах обычно не госпитализируются), доля госпитализаций среди зарегистрированных случаев кори упала с 47% (2005 г.) до 17%.
В 2005 - 2007 годах охват обычной вакцинацией (1 доза коревой вакцины) детей в возрасте 12 - 23 месяцев в Европейском регионе вырос до 93 - 94% по сравнению с 90 - 91% в 2000 - 2004 годах. Тем не менее элиминации кори продолжают мешать две большие проблемы:
1) недостаточный охват вакцинацией во многих странах, что приводит к продолжающимся вспышкам и появлению вновь случаев местной кори в некоторых западно-европейских странах;
2) неудачи с осуществлением мероприятий по дополнительной иммунизации в Восточной Европе в 2008 году.
Для достижения элиминации кори к 2010 году потребуется:
1) совершенствование подходов для поддержания и повышения охвата вакцинацией;
2) внедрение эффективных мероприятий по предотвращению вспышек и борьбе с ними;
3) дальнейшее усиление эпиднадзора.
Все 53 страны Европейского региона имеют национальные календари плановых прививок, предусматривающие вакцинацию двумя дозами коревой вакцины. В 51 стране используется комбинированная вакцина против кори, паротита и краснухи (КПК). В Российской Федерации в рамках Календаря прививок применяется моно- и дивакцина (корь-паротит). КПК используется в некоторых регионах Европы, а в Таджикистане - однокомпонентная вакцина против кори. Ежегодно все страны Европейского региона представляют в ВОЗ данные
о вакцинации населения первой и второй дозой. Пока нет исчерпывающей информации об охвате прививками в 2008 году. В целом, по имеющимся данным, уровень охвата первой дозой прививки детей в возрасте 12 - 23 месяцев в Европейском регионе вырос (рис. 1). Уровень в 95% и более по вакцинации первой и второй дозой был достигнут в 2007 году 36 (68%) и 26 (49%) странами соответственно. Охват первой дозой оставался ниже 90% в 10 странах (восемь - в Западной Европе), на которые приходится 24% населения региона, а охват второй дозой был ниже 90% в 10 странах (восемь - в Западной Европе), на которые приходится 21% населения Европейского региона.
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 3 (46)/2009
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 3 (46)/2009
Рисунок 1.
Охват иммунизацией одной дозой корьсодержащей вакцины (КСВ) детей в возрасте 12 - 23 месяцев и число зарегистрированных случаев кори в Европейском регионе (ЕР) в 2000 - 2008 гг.
70 000 60 000 50 000
со
я 40 000
X
>
“ 30 000
0
1 20 000 10 000
0
Контрольный уровень для V1 (КСВ) Охват V1 (КСВ)
□ Число заболевших в ЕР ■ В т.ч. в Восточной Европе
2000
2001
2002
2003
2004
Годы
2005
2006
2007
95
90
2008
Кроме этого, из 45 стран, предоставляющих данные с разбивкой по административным делениям каждой страны, в 2007 году 16 стран (35%) имели уровень охвата первой дозой 95% или ниже во всех провинциях (департаментах и т.д.).
В 2005 - 2008 годах национальные мероприятия по иммунизации населения (27 млн человек) были проведены в восьми странах Восточной Европы, в которых охват иммунизацией ранее был на низком уровне, в силу чего имелись большие контингенты молодежи и взрослых, восприимчивых к кори [4]. В 2005 - 2007 годах мероприятия по дополнительной иммунизации в шести странах позволили достигнуть уровня охвата прививками указанных возрастных групп в 95% и выше. В России в 2007 году охват детей вакцинацией в установленные Национальным календарем профилактических прививок сроки (в 12 месяцев) составил 98,7%, ревакцинацией (в 6 лет) - 97,1%. Вместе с тем на протяжении последних пяти лет ведущая роль в возрастной структуре заболевших принадлежала взрослому населению (более 80% от числа заболевших). Реализация постановления Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 9.03.2004 года № 13 «Об усилении мероприятий по профилактике кори» позволила значительно повысить охват иммунизацией взрослых до 35 лет, однако полностью решить эту задачу не удалось из-за недостаточного объема финансирования из местных бюджетов закупок живой коревой вакцины.
К началу 2008 года в Российской Федерации прививками коревой вакциной было охвачено 92% указанного контингента. Наряду с этим в Чеченской Республике данный показатель составил лишь 12,8%, в Кабардино-Балкарской Респу-
блике - 50,2%, в Московской области - 74,4%. Ввиду такого положения приказом Минздравсоц-развития России от 30.10.2007 года № 673 «О внесении изменений и дополнений в приказ Минздрава России от 27.06.2001 года № 229 «О Национальном календаре профилактических прививок и календаре прививок по эпидемическим показаниям» иммунизация против кори подростков и лиц в возрасте до 35 лет, не болевших, не привитых, не имеющих сведений о прививках, введена в Национальный календарь профилактических прививок. В прошлом году в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения была проведена иммунизация указанного контингента - 992 тыс. человек, прежде всего лица из групп риска (медицинские работники, педагоги, работники торговли, студенты, призывники, мигранты и др.).
В 2008 году в Украине и Грузии в прессе появилась информация о негативном побочном действии вакцины против кори и краснухи, что привело к приостановке дополнительной иммунизации. Проверка информации, проведенная экспертами ВОЗ и министерств здравоохранения Украины и Грузии, показала, что вакцины не имели отношения к описанным явлениям (ВОЗ, неопубликованные данные, 2009 г.).
Некоторые страны, где продолжаются вспышки кори, активизировали кампании по вакцинации, используя разносторонние связи здравоохранения с населением, и интенсивно проводили мероприятия плановой иммунизации, не прибегая к массовой вакцинации в сжатые сроки. Так, в Великобритании в 2008 году вакцинированы КПК приблизительно 500 тыс. человек в возрасте от 1 года до 18 лет, которые не были привиты или привиты по неполной схеме.
В ходе Европейской недели иммунизации в апреле прошлого года прививка против кори, паротита и краснухи предлагалась населению наряду с другими прививками в 15-ти из 32 участвовавших в Неделе стран, в результате чего было вакцинировано приблизительно 2 млн человек.
Корь подлежит обязательной регистрации во всех 53 странах Европейского региона. Все они передают данные о клинически подтвержденных случаях кори в ВОЗ в ежегодных отчетах. Рекомендуется ежемесячно сообщать дополнительную информацию о случаях кори (например, статус подтвержденных случаев, возраст, прививочный анамнез индивидуальных случаев) [5]. В 2008 году 39 (74%) стран дали расширенную информацию по каждому случаю (2005 г. - 14 (27%)).
В 2008 году Европейская региональная лабораторная сеть по кори насчитывала 48 национальных лабораторий. Она обеспечивает лабораторную поддержку надзора за корью (например, контроль качества анализов, подтверждение случаев и гено-типирование вирусов кори, циркулирующих в регионе). В 2008 году лабораторной сетью был исследован на корь 18 721 образец, из которых 3549 (19%) оказались положительными. В Российской Федерации в 2008 году на наличие специфических антител класса М обследованы 3142 человека (3303 сыворотки). По результатам лабораторных исследований у 32 (0,97%) пациентов серологически выявлены коревые ^М, у пяти пациентов (из числа «экзантемных» больных, выявленных при активном надзоре) на основании клиникоэпидемиологических данных диагноз «корь» был отменен.
Сыворотки от 1595 лиц, серонегативных к вирусу кори, были исследованы на содержание крас-нушных ^М. Диагноз «краснуха» лабораторно подтвержден в 195 случаях.
В 2007 и 2008 годах в Европейском регионе наиболее часто выделяемым генотипом вируса кори был D4, на который приходилось более 90% всех генотипированных вирусов. Результаты генотипирования показали, что заболеваемость корью в 2007 - 2008 годах была обусловлена преимущественно импортированием и ограниченной циркуляцией нескольких генотипов вируса - D5, D8, Н1 и D9, ранее на территории России не циркулировавших, что указывает на эффективность комплекса мероприятий, направленных на достижение стадии элиминации инди-генной кори в РФ.
В 2005 - 2008 годах заболеваемость корью в Европейском регионе упала до самого низкого за всю историю уровня. Сокращение заболеваемости произошло вследствие высокого уровня охвата вакцинацией, достигнутого при помощи рутинной иммунизации двумя дозами коревой вакцины и дополнительной иммунизации. Следует, однако, обратить внимание на то, что в странах, где дополнительная иммунизация проводилась недостаточно
эффективно, сокращение заболеваемости корью, скорее всего, отражает циклическую природу эпидемического процесса кори. Кроме этого, эпиднадзор был усилен за счет улучшения отчетности по каждому случаю и лабораторных исследований.
Тем не менее вспышки кори продолжались вследствие того, что:
1) в прошлом имели место просчеты при проведении программ иммунизации, которые привели к появлению больших восприимчивых к кори популяций среди молодежи и взрослого населения в странах Восточной Европы и некоторых странах Западной [4];
2) ограничен доступ к учреждениям здравоохранения для определенных меньшинств в регионе (например, цыганского населения).
Как уже отмечалось, после 2007 года в странах восточной части Европейского региона заболеваемость корью пошла на спад, но произошел ее рост в некоторых странах Западной Европы, где охват вакцинацией постоянно находился на уровне ниже оптимального в силу ряда причин (религиозные убеждения, противопрививочное движение, отрицательные сообщения прессы) [6 - 9]. Недавние случаи кори в Западной Европе произошли в основном среди непривитых или недостаточно привитых лиц из этих подгрупп [6, 7]. Неоправданные опасения по поводу безопасности и качества вакцин также отрицательно повлияли на мероприятия по дополнительной иммунизации (в Украине и Грузии).
Для достижения цели, предусматривающей элиминацию кори в Европейском регионе к 2010 году, прежде всего следует увеличить и поддерживать высокий процент охвата двумя прививками коревой вакцины детского населения и, где необходимо, проводить мероприятия по дополнительной иммунизации для уменьшения восприимчивости среди населения старшего возраста. Важно восстановить и поддерживать доверие общественности к вакцинации. Европейская неделя иммунизации, которая проводится в апреле каждого года, дает возможность активно пропагандировать преимущества и информировать о рисках иммунизации, а также выступать в поддержку защиты детей с помощью вакцинации. Для достижения целей элиминации кори также требуется осуществлять постоянную просветительскую работу среди профессиональных кадров здравоохранения и лиц, осуществляющих материальнотехническое снабжение, обращая особое внимание на разъяснение разницы между двумя видами отрицательных явлений после прививок, одни из которых обусловлены вакцинацией, а вторые - лишь случайными совпадениями. В отличие от США во многих странах Европейского региона правила, связанные с иммунизацией (например, требования по прививкам при поступлении в школу), рекомендательны или вообще отсутствуют [7]. Поэтому работники здравоохранения
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 3 (46)/2009
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 3 (46)/2009
должны быть подготовлены к тому, как общаться с родителями, у которых возникают вопросы или сомнения в связи с иммунизацией их детей [11].
Для более эффективного мониторинга элиминации кори необходимо повышать уровень эпиднадзора, внедряя усовершенствованные правила надзора для Европейского региона ВОЗ, которые:
1) более адаптированы к общим, более низким уровням заболеваемости корью и
2) обращают больше внимания на важность лабораторного подтверждения, отчетности по каждому случаю, координации между лабораторной и эпидемиологической составляющей надзора и использования стандартных показателей осуществления надзора.
Важно также проводить работу с государствами - членами ВОЗ для улучшения эпиднадзора за корью. При возникновении вспышки Международные правила в области здравоохранения дают возможность использовать механизм для оповещения других государств - членов ВОЗ и тем самым ограничить дальнейшую передачу инфекции.
Элиминация кори в Европейском регионе может быть осуществлена - это продемонстрировали страны, которые поддерживали охват населения прививками на высоком уровне и в течение нескольких лет были свободны от местных штаммов кори (например, Финляндия) [7, 10]. Однако охват прививками населения - ниже оптимального уровня, что привело к продолжающейся пере-
даче вируса кори и увеличению числа случаев в некоторых частях Европейского региона, повышает вероятность вспышек в будущем и угрожает затянуть процесс элиминации этого заболевания. Необходимо срочно направить усилия на решение данных проблем, с тем чтобы удержать на достигнутом уровне все достижения и добиться элиминации кори в Европейском регионе к 2010 году.
При анализе реализации «Программы ликвидации кори в Российской Федерации к 2010 году» можно сделать вывод о благополучной эпидемической ситуации по этой инфекции и элиминации кори в большинстве регионов страны, что позволяет начать процедуру сертификации субъектов Российской Федерации, свободных от кори.
Считать аналитический обзор ситуации по кори в Европейском регионе исчерпывающим нельзя по крайней мере из-за следующих ограничений:
• во-первых, случаи кори могут недоучитываться по разным странам Европейского региона;
• во-вторых, сравнение между странами затруднено в связи с различиями в регистрации случаев по статусу подтверждения (некоторые страны регистрируют только подтвержденные случаи) и объемах лабораторных исследований;
• в-третьих, данные за 2008 год - предварительные из-за задержек в представлении отчетов;
• в-четвертых, до сих пор отсутствует единое, стандартное для всего региона определение вспышки кори.
Литература
1. World Health Organization. Health 21: the health for all policy framework for the WHO European Region. European health for all series, no. 6. Copenhagen, Denmark: WHO Regional Office for Europe, 1999. Available at http://www.euro.who.int/document/health21/wa540ga199heeng.pdf.
2. World Health Organization. Strategic plan for measles and congenital rubella infection in the WHO European Region. Copenhagen, Denmark: WHO Regional Office for Europe, 2003. Available at http://www.euro.who.int/document/e81567.pdf.
3. CDC. Progress toward elimination of measles and prevention of congenital rubella infection - European Region, 1990 - 2004 // MMWR. 2005; 54: 175 - 178.
4. Spika J.S., Wassilak S., Pebody R. et al. Measles and rubella in the World Health Organization European Region: diversity creates challenges // J. Infect. Dis. 2003; 187 (Suppl. 1): 191 - 197.
5. World Health Organization. Surveillance guidelines for measles and congenital rubella infection in the WHO European Region. Copenha-
gen, Denmark: WHO Regional Office for Europe, 2003. Available at http://www.euro.who.int/document/e82183.pdf.
6. Muscat M., Bang H., Wohlfahrt J. et al. Measles in Europe: an epidemiological assessment // Lancet. 2009; 373: 383 - 389.
7. EUVAC.NET. Report of the 6th annual meeting. Copenhagen, 29 - 30 May 2008. Copenhagen, Denmark: Statens Serum Institut, 2009. Available at http://www.euvac.net/graphics/euvac/pdf/meeting_2008.pdf.
8. CDC. Update: measles - United States, January - July 2008 // MMWR. 2008; 57: 893 - 896.
9. Salathe M., Bonhoeffer S. The effect of opinion clustering on disease outbreaks // J. R. Soc. Interface. 2008; 5: 1505 - 1508.
10. Peltola H., Jokinen S., Paunio M. et al. Measles, mumps, and rubella in Finland: 25 years of a nationwide elimination programme // Lancet Infect. Dis. 2008; 8: 796 - 803.
11. Progress Toward Measles Elimination - European Region, 2005 - 2008 // MMWR. February 20, 2009; 58 (06): 142 - 145.
