CC BY
92
УДК 378.048.2
И. В. Толмачев, канд. мед. наук, ассистент,
ФГБОУ ВПО «Национальный исследовательский Томский политехнический университет» Е. Г. Рипп, канд. мед. наук, доцент, С. В. Тропин, канд. мед. наук, ассистент, Е. В. Карпушкина, ассистент,
ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации А. С. Цверова, магистрант,
ФГБОУ ВПО «Национальный исследовательский Томский политехнический университет»
«Анафилактический шок» — разработка и реализация клинических сценариев в искусственно созданной среде
Ключевые слова: анафилактический шок, клинический сценарий, разветвленные задачи, симуляционное обучение. Key words: anaphylactic shock, clinical scenario, branching scenarios, simulation studying
Симуляционное обучение — учебный процесс, в ходе которого обучаемый осознанно выполняет действия в обстановке, моделирующей реальную, с использованием специальных тренажеров, симуляторов, фантомов, манекенов и роботов. Тренажеры находятся под контролем компьютерного программного обеспечения и экспертов, находящихся в классе или в соседней комнате. Такое обучение позволяет воспроизвести разнообразие клинических условий за счет физиологических параметров, которые могут быть смоделированы.
В статье представлены этапы разработки и проведения сценария «Анафилактический шок» с использованием штатного оборудования палат интенсивной терапии и мобильного дистанционного манекена для обучения оказанию экстренной помощи (Hal S3000 или Susie S2000, simulator for advanced life support, Gaumard Scientific Company, Inc., США).
Введение
Симуляционное обучение — учебный процесс, в ходе которого обучаемый осознанно выполняет действия в условиях, моделирующих реальную обстановку, с использованием специальных тренажеров, симуляторов, фантомов, манекенов и роботов. Учащиеся осваивают практические профессиональные навыки.
Тренажеры находятся под контролем компьютерного программного обеспечения и экспертов,
находящихся в классе или в соседней комнате. Такое обучение позволяет воспроизвести разнообразие клинических условий за счет физиологических параметров: артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхательных движений (ЧДД), насыщения крови кислородом (Бр02), давления в легочной артерии, парциального содержания углекислого газа в выдыхаемом воздухе (Е!;С02), температуры тела и др., которые могут быть смоделированы [1]. Обучение сопровождается обратной связью. В СибГМУ (Томск) обучающий центр был открыт в 2011 году для подготовки врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов и неонатологов.
Обучающие симуляционные центры создаются в федеральных государственных учреждениях, имеющих в своем составе клинические подразделения, где оказывается медицинская помощь женщинам в период беременности и родов, а также новорожденным [4]. Симуляционные технологии имеют принципиальные отличия от традиционных способов обучения. На базе симуляционных центров обучающиеся по программе последипломной подготовки не только получают теоретические знания, но и совершенствуют практические профессиональные навыки и компетенции, а также отрабатывают модели поведения и взаимодействия медицинского персонала при работе в команде. Работа врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, неонатологов часто связана с оказанием помощи в критических ситуациях. Многие практические навыки невозможно приобрести, работая с реальными пациентами, как по соображениям этики, так и в связи с угрозой для их жизни. Кроме того, при помощи манеке-
биотехносфера
| № 1(25)/203
нов-симуляторов клинические ситуации, которые в практике встречаются достаточно редко, можно воспроизводить с необходимым количеством повторов и в условиях, полностью соответствующих реальности [3].
Таким образом, единственным эффективным и безопасным средством отработки практических навыков и умений в настоящее время являются симу-ляционные технологии. Робот-симулятор активно реагирует на действия обучающихся и полностью имитирует физиологический ответ пациента на действия врача либо воспроизводит адекватную реакцию тканей на манипуляции хирурга. Врачи, освоившие новые навыки при помощи виртуальных тренажеров и симуляторов, значительно быстрее и увереннее переходят к их применению в практике, достигают более значительных результатов в профессиональной деятельности [2].
Современный симуляционный центр решает целый ряд учебно-методических, организационных и научно-практических задач. К ним относятся:
• эффективная отработка практических навыков и умений в искусственно созданной среде при отсутствии риска для жизни пациентов;
• командная работа: в работе медицинской бригады важна слаженность и четкое взаимодействие ее членов;
• приобретение нетехнических навыков, сглаживающих влияние человеческого фактора;
• сертификация, экзамены, тестирование: виртуальный симулятор — точный и беспристрастный судья, который измеряет до сотни объективных показателей: длительность манипуляции, точность движений, объем кровопотери, степень нанесенных повреждений и др., что позволяет использовать симуляторы при тестировании на выпускных экзаменах, при допуске к выполнению отдельных манипуляций, при сертификации;
• научные исследования: возможность отказаться от привлечения людей к участию в экспериментах и использовать компьютерную модель, при наличии роботов можно с успехом проводить целый ряд научных работ, особенно в сфере психологии, группового поведения;
• испытания новой медицинской техники: многие образцы новой медицинской техники (прикроватный монитор, аппарат искусственной вентиляции легких, функциональная кровать) теперь испытываются на виртуальных тренажерах или роботах в симуляционных центрах.
Преимущества симуляционного практического обучения:
• отсутствие риска для пациента и обучающегося специалиста при освоении навыка;
• объективная оценка выполненного задания;
• выполнение действий в соответствии с программой практического тренинга;
• любое количество повторов и возможность отрабатывать навык без ограничения по времени;
• продолжительность учебного процесса не ограничена, расписание курса не зависит от режима дня пациентов, расписание операций, рабочего графика преподавателя;
• эффективная отработка действий в отношении патологий редких видов, сравнимая с аналогичной характеристикой применительно к распространенным заболеваниям и состояниям;
• меньший стресс при выполнении первых вмешательств на практике;
• возможность объективной оценки уровня практической подготовки врача, проведения тестирования, сертификации, экзаменов.
Структура сценария
Разрабатываемые сценарии включают разделы:
• основная проблема: анафилактический шок;
• изучаемые навыки: сбор информации (история, персонал, родственники), оценка состояния пациента, мониторинг (ЧСС, ЧДД, АД, SpÜ2, аускультация легких и т. д.), диагноз, алгоритм действий, оценка эффективности терапии;
• краткое описание: дестабилизация гемодинамики (анафилактический шок); правильное проведение диагностики и терапии приводит к стабилизации состояния, неправильное — к смерти пациента;
• необходимые манекены: Hal S3000 либо Susie S2000;
• подготовка манекена для проведения симуляции: заполнить вены кровью, установить катетер в кубитальную вену, смазать ротоглотку и левый носовой ход гелем, смазать гелем уретру, заполнить мочевой пузырь;
• подготовка кабинета для проведения симуляции: мобильный манекен для обучения оказанию экстренной помощи Hal S3000 или Susie S2000 (Gaumard Scientific Company, Inc., США), фонендоскоп, тонометр, набор для обеспечения проходимости дыхательных путей, мешок Амбу, аппарат искусственной вентиляции легких AVEA (VIASYS Respiratory Care, Inc., США), банка Боброва, кислородная разводка, монитор прикроватный, перфузор, вакуумный аспиратор;
• расходные материалы: стерильные шарики, перчатки, антисептик, система для внутривенных вливаний, шприцы 2 мл, шприцы 5 мл, инфузи-онные растворы, адреналин 0,1 % — 1 мл № 10, преднизолон — 30 мг, атропин 0,1 % — 1 мл № 10, дофамин 5% — 5 мл № 5, антигистаминные препараты (супрастин, тавегил).
Описание сценария. Пациент X., 50 лет, находится на обследовании в терапевтическом отделении. Аллергоанамнез не отягощен. Состояние удовлетворительное. Жалобы на увеличение щитовидной железы. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Отеков нет. Язык чистый, влажный. Температу-
ра — 36,5 °C. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД — 16 в мин, SpO2 — 98 %. Тоны сердца ясные, ритмичные. Гемодинамика стабильная: АД — 110/70 мм рт. ст., ЧСС — 92 уд./мин. Живот в акте дыхания участвует равномерно, при пальпации безболезненный. Печень — по краю реберной дуги, плотновата, эластической консистенции. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Диурез достаточный. В соответствии с планом обследования пациент направлен на сцинтиграфию щитовидной железы.
После возвращения в палату пациент отмечает ухудшение состояния. Жалобы на головокружение, слабость, нехватку воздуха. Через 5 мин потерял сознание. АД — 60/20 мм рт. ст., ЧСС — 120 уд./мин, Бр02 — 85 %, ЧДД — 25 в мин, цианоз кожных покровов. Срочный вызов врача в палату.
Лист назначений. Режим общий. Стол общий. Обследование: общий анализ мочи (ОАМ); общий анализ крови (ОАК); биохимический анализ крови (БАК); гормоны щитовидной железы: тиреотроп-ный гормон (ТТГ), Т-3, Т-4; ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы, сцинтиграфия щитовидной железы (рис. 1).
Описание процесса симуляции, информация для оператора (указанные значения прописываются в программном комплексе GaumardUI):
Этап 1. Normal state — исходное состояние. Тип дыхания — нормальное, ЧДД — 14, ритм синусовый, ЧСС — 72 уд./мин, температура — 36,6 °C, сатурация (02) — 99 %, Et(TO2) — 38 мм рт. ст., АД — 120/80 мм рт. ст., цианоз — 0 %, длительность этапа 1 — 3 мин. Переход к этапу 2 автоматический, по истечении времени.
Этап 2. Hypovolemya — стадия гиповолемии. Тип дыхания — нормальное, частота дыхания — 20, ритм синусовый, ЧСС — 116 уд./мин, температура — 36,6 °C, сатурация(02) — 93 %, Et(TO2) —
Рис. 2
Показания монитора витальных функций на этапе сценария «шок, стадия декомпенсации»
Рис. 1
Объективное обследование пациента участником сценария, исполняющим роль медицинской сестры
33 мм рт. ст., АД — 90/60 мм рт. ст., цианоз — 20 %. Длительность этапа 2 — 1 мин. Варианты перехода: автоматический к этапу 3 по истечении времени, если не вводились лекарственные препараты, или в ручном режиме к этапу 6 после внутривенного введения: адреналин 0,1 % — 1 мл, преднизолон — 60 мг.
Этап 3. Shock Decompensation — шок, стадия декомпенсации. Тип дыхания — нормальное, частота дыхания — 14, ритм синусовый, ЧСС — 160 уд./мин, температура — 36,6 °С, сатурация (02) — 86 %, Et(TO2) - 28 мм рт. ст., АД — 60/ 40 мм рт. ст., цианоз — 40 % (рис. 2), длительность этапа 3 — 3 мин. Варианты перехода: автоматический к этапу 4 по истечении времени, если не вводились препараты, или в ручном режиме к этапу 6 после внутривенного введения: адреналин 0,1 % — 1 мл, преднизолон — 60 мг, кристаллоиды — 400 мл, глюкоза 5 % — 400 мл.
Этап 4. Agony — агония. Тип дыхания — бра-дипноэ, частота дыхания — 6, ритм синусовый, ЧСС — 36 уд./мин, температура — 36,0 °С, сатурация (O2) — 70 %, Et(^2) — 60 мм рт. ст., АД — 0 мм рт. ст., цианоз —50 %, длительность этапа 4 — 3 мин. Варианты перехода: автоматический к этапу 5 по истечении времени, если не вводились препараты, или в ручном режиме к этапу 6 после внутривенного введения: адреналин — 0,1 % — 1 мл, преднизолон — 60 мг, кристаллоиды — 400 мл, коллоиды — 800 мл, инфузии дофамина 10 мкг/кг/мин (рис. 3).
Этап 5. Asistolia — асистолия. Тип дыхания — дыхание Чейн—Стокса, ритм — 0, ЧСС — 0 уд./ мин, температура — 36,0 °C, сатурация (O2) — 70 %, Et(m2) — 60 мм рт. ст., АД — 0 мм рт. ст., цианоз — 60 %. Длительность этапа 5 — 3 мин. Конец симуляции — смерть пациента (рис. 4).
Этап 6. Shock Normal low — начало нормализации состояния пациента. Тип дыхания — нормальное, частота дыхания — 20, ритм синусовый, ЧСС — 112 уд./мин, температура — 36,5 °С, сатурация (O2) — 91 %, Et^02) — 33 мм рт. ст.,
биотехносфера
| № 1(25)/2013
Рис. 3
Правильные действия участников, исполняющих роли врачей в процессе симуляции сценария «Анафилактический шок»
Рис. 4
Показания монитора витальных функций на этапе сценария «Асистолия»
АД — 90/60 мм рт. ст., цианоз — 30 %. Длительность этапа 6 — 3 мин. Варианты перехода: автоматический к этапу 7 по истечении времени, или в ручном режиме к этапу 7 после внутривенного введения антигистаминных препаратов и продолжения инфузионной терапии.
Этап 7. Shock Normal High — нормализация состояния пациента. Тип дыхания — нормальное, частота дыхания — 18, ритм синусовый, ЧСС — 102 уд./ мин, температура — 36,6 °С, сатурация (O2) — 93 %, Et(CO2) — 38 мм рт. ст., АД — 120/80 мм рт. ст., цианоз — 0 %. Длительность этапа 7 — 3 мин. Переход к этапу 1 автоматический по истечении времени. Конец симуляции — положительный исход.
Дебрифинг — обсуждение и оценка действий участников сценария «Анафилактический шок»
Процесс симуляции записывается и транслируется в комнату дебрифинга (рис. 5). Обсуждаются полноценность сбора информации, диагноз (трудности постановки диагноза, причины), медикаменты (дозы, порядок, кратность введения), инфузионная терапия (расчет объема, препараты, критерии выбора), дополнительные меры терапии (положение Тренделенбурга, ингаляция кислорода, вспомогательная и искусственная вентиляция легких), мониторинг (объем, достаточность), оценка результата терапии, дальнейшая тактика ведения пациента (записи в истории болезни, листе назначений).
I Литература
1. Шубина Л. Б., Грибков Д. М., Аверьянова В. А. и др.
Анализ функционирования центров моделирования в системе подготовки медицинских кадров // Виртуальные технологии в медицине. Научно-практический журнал. 2012. № 1 (7). С. 7-12.
2. Петров С. В., Стрижелецкий В. В., Горшков М. Д. и др. Первый опыт использования виртуальных тренажеров // Виртуальные технологии в медицине. Научно-практический журнал. 2009. № 1 (1). С. 4-6.
3. Малышкина А. П., Панова П. А., Чаша Т. В. и др. Роль симуляционно-тренингового центра в подготовке кадров в акушерстве и неонатологии // Еп^хирургия. URL: http://www.laparoscopy.ru/doktoru/view_thesis. php?id=2742&event_id=14.
4. О финансовом обеспечении за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета создания обучающих симуляционных центров в федеральных государственных учреждениях: Постановление Правительства Российской Федерации от 31.12.2010 № 1220 // Правительство Российской Федерации: URL: http://government.consultant. ru/page.aspx?1539745.
