CC BY
42
АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТРЕНИНГОВ ПО РЕАЛИЗАЦИИ КЛИНИЧЕСКИХ СЦЕНАРИЕВ В СИМУЛИРОВАННЫХ УСЛОВИЯХ В ПОДГОТОВКЕ АНЕСТЕЗИОЛОГА-РЕАНИМАТОЛОГА
Сазонов К.А., Шеховцов В.П., Ситкин С.И., Валиев Т.М.
ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России
Симуляционные тренинги призваны способствовать повышению качества учебного процесса. Наша цель - оценить эффективность использования клинических сценариев, реализуемых в симулированных условиях, для оценки степени сформированное™ некоторых профессиональных компетенций у ординаторов. В группе из 10 ординаторов, обучающихся по специальности 31.08.02 «анестезиология-реаниматология» проведено 3 тренинга с различными клиническими сценариями в условиях имитационной палаты реанимации. Сценарии имеют запланированное течение с возможностью изменения состояния в зависимости от действий, оцениваемых по контрольному листу. В первом тренинге положительный результат зафиксирован только у одного испытуемого (10%), во втором - у 8 (80%), в третьем - у 9 (90%) ординаторов. Прослеживается прямая зависимость в снижении количества ошибок, допущенных ординаторами, от полученного опыта в проведенных тренингах. Использование симуляционных технологий позволяет объективно оценить сформированного профессиональных компетенций обучающихся. Для закрепления устойчивых профессиональных навыков необходимо проведение регулярных симуляционных тренингов.
Ключевые слова:
симуляционный тренинг, клинические сценарии, подготовка ординаторов по специальности «анестезиология-реаниматология», профессиональные компетенции
ANALYSIS OF THE EFFECTIVENESS OF TRAINING ON THE IMPLEMENTATION OF CLINICAL SCENARIOS IN SIMULATED CONDITIONS IN PREPARATION OF ANESTHESIOLOGIST-RESUSCITATOR
Sazonov K.A., Shekhovtsov V.P., Sitkin S.I., Valiev T.M.
Tver State Medical University
Simulation trainings are designed to improve the quality of the learning process. Our goal is to evaluate the effectiveness of using clinical scenarios implemented in simulated conditions to assess the degree of formation of some professional competencies for residents. In a group of 10 residents enrolled in the specialty 31.08.02 anesthesiology-resuscitation, 3 training sessions were conducted with different clinical scenarios, under the conditions of the imitating ward of resuscitation. Scenarios have a scheduled flow with the possibility of changing the state depending on the actions evaluated by the control sheet. In the first training, only one test subject (10%) had a positive result, in the second - in 8 (80%), in the third - in 9 (90%) residents. There is a direct dependence in reducing the number of errors committed by residents, from the experience gained in the training. The use of simulation technologies makes it possible to objectively assess the formation of professional competencies of students. For the consolidation of sustainable professional skills, it is necessary to conduct regular simulator trainings.
Keywords:
simulation training, clinical scenarios, training of residents in anesthesiology-resuscitation, professional competence
Анализ эффективности тренингов по реализации клинических сценариев в симулированных условиях в подготовке анестезиолога-реаниматолога
Реализация основных профессиональных образовательных программ высшего образования - программ подготовки кадров высшей квалификации в ординатуре по специальности 31.08.02 «анестезиология-реаниматология», подразумевает, что выпускник должен уметь решать ряд профессиональных задач и обладать профессиональными компетенциями. В частности, одна из профессиональных задач - диагностика неотложных состояний, а профессиональных компетенций -готовность к применению комплекса анестезиологических и/или реанимационных мероприятий (ПК-6) [1].
В условиях образовательного процесса для выполнения требований федерального государственного образовательного стандарта остро встает вопрос формирования профессиональных компетенций и их оценки.
Симуляционные технологии в подготовке медицинских кадров в нашей стране находят все более широкое применение, в том числе и при реализации программ высшего образования - программ подготовки кадров высшей квалификации в ординатуре.
Это быстро развивающийся метод, дополняющий и улучшающий процесс формирования профессиональных навыков, обучающихся еще на доклиническом этапе.
Известно, что использование симуля-ционных технологий позволяет получить клинический опыт без риска для пациента, реализовать контролируемую ситуацию в удобное время по отработке навыков оказания медицинской помощи. Кроме этого, данная методика дает возможность многократного повторения для отработки действий при редких и жизнеугрожающих
Автономный робот-симулятор пациента для обучения ключевым навыкам < по оказанию неотложной помощи в команде
состояниях, обеспечивает контроль качества оказания медицинской помощи по результатам выполнения тренинга, снизить стресс при первых самостоятельных манипуляциях. Тренинги в симулированных условиях не могут заменитьтрадиционные формы практического обучения в клинике, но призваны способствовать повышению эффективности всего учебного процесса в целом [2]. Потребности обучающихся с учетом их специальности и уровня профессиональной подготовки предполагают использование симуляторов разного класса реалистичности: от простых фантомов до высокотехнологичных компьютеризированных роботов-симуляторов. И здесь многое зависит от технических возможностей и оснащения симуляцион-ного центра.
Возможности и оснащение центра симуляционного обучения ФГБОУ ВО
«Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России позволили включить в программы подготовки специалистов симуляционные технологии с использованием тренажеров довольно высокого уровня реалистичности.
Цель исследования - оценить эффективность использования клинических сценариев, реализуемых в симулированных условиях, для оценки степени сфор-мированности некоторых профессиональных компетенций у ординаторов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Для реализации цели мы выбрали тренинг, по виду близкий к клиническому сценарию, с введением ситуационных задач, основанных на современных клинических рекомендациях [3]. Как правило,
/
Анализ эффективности тренингов по реализации клинических сценариев в симулированных условиях в подготовке анестезиолога-реаниматолога
занятия включают теоретическую подготовку, симуляцию, брифинги и дебрифинг, подведение итогов занятия.
Предложенные ситуационные задачи:
■ острое злокачественное течение анафилактического шока с остановкой кровообращения [4];
■ рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии с остановкой кровообращения [5];
■ острый коронарный синдром с подъемом сегмента STи остановкой кровообращения [6].
В каждый ситуационный сценарий была включена остановка кровообращения, устранять которую ординаторы также должны, следуя соответствующим клиническим рекомендациям [7].
Реализация сценария осуществлялась на симуляторе пациента ALS Simulator (Laerdal) с подключенным монитором пациента, отображающим основные показатели жизнедеятельности в режиме онлайн:
электрокардиограмма (ЭКГ) в 2 отведениях, частота сердечных сокращений (ЧСС), неинвазивное артериальное давление (НИАД), среднее артериальное давление, сатурация крови ^р02), температура тела. Дополнительно была возможность оценить ЭКГ в 12 отведениях (вывод в отдельном окне на мониторе пациента).
Имитационная палата была оснащена мебелью и аппаратурой, близкой к обстановке рабочего места врача анестезиолога-реаниматолога: функциональная кровать с поднимающимися ножным и головным концами, прикроватные манипуляционные столики, штатив для длительных вливаний, кислородный баллон для имитации подачи кислорода, телефон, укладка неотложной помощи. В последнюю было включено все необходимое для оказания экстренной медицинской помощи оборудование в соответствии с профильным приказом Минздрава России [8], а также имитационный набор лекарственных средств.
На протяжении занятия велась аудио-и видеозапись на специальном программно-аппаратном комплексе «Replay» производителя CAE, с возможностью последующего детального дебрифинга с испытуемыми.
Втренингахучаствовали 10 ординаторов первого и второго года обучения, обучающихся по специальности «анестезиология-реаниматология» (31.08.02). Их задачей были оценка состояния пациента, оказание экстренной медицинской помощи при неотложном состоянии и проведение расширенной сердечно-легочной реанимации.
Каждый должен был продемонстрировать готовность к действиям в обстановке, максимально приближенной к реальной.
Оценивались готовность и способность командного взаимодействия, демонстрации лидерских качеств на рабочем месте, готовность к оказанию экстренной меди-
цинской помощи с выполнением алгоритма сердечно-легочной реанимации. Для демонстрации командной работы в качестве ассистента-помощника привлекались студенты V курса. С ними предварительно были проведены дополнительные занятия по закреплению сестринских навыков и даны указания по четкому беспрекословному выполнению указаний ординаторов. Категорически запрещалось подсказывать или иными действиями мешать работе испытуемых.
Всем были созданы равные условия. После получения легенды ординатор с помощником оказывались в имитационной палате реанимации и интенсивной терапии наедине с «пациентом».
Сценарий общей длительностью 10 мин вначале имел линейную структуру течения неотложного состояния (в зависимости от задачи) до состояния клинической
Анализ эффективности тренингов по реализации клинических сценариев в симулированных условиях в подготовке анестезиолога-реаниматолога
смерти, с последующей возможной вариацией параметров жизнедеятельности в зависимости от правильности действий испытуемого. В течение первых 2 мин у ординаторов была возможность опросить пациента и оценить исходный статус по алгоритму ABCDE (реакция и проходимость дыхательных путей, параметры дыхания, гемодинамика, неврологический статус, общее состояние), который, в зависимости от сценария, всегда включал разную степень гипотензии и дыхательной недостаточности (сниженная сатурация, одышка, характерная для сценария аускультативная картина в легких). Обратная связь с оператором осуществлялась в режиме онлайн. Далее состояние прогрессирующе ухудшалось: уровень сознания углублялся до сопора (9 баллов по шкале комы Глазго), еще больше снижалось артериальное давле-
ние, происходило нарушение дыхания. На 4-й минуте сценария наступает остановка эффективной сердечной деятельности, появляется агональное дыхание. Синусовая тахикардия сменяется бради-кардией с переходом в асистолию в первых 2 сценариях. В сценарии «острый коронарный синдром с подъемом сегмента БТи остановкой кровообращения» асистолии предшествует желудочковая тахикардия без пульса с переходом в фибрилляцию желудочков в течение 1 мин. Ординаторы выбирали по своему усмотрению способ протекции дыхательных путей и проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), задействуя помощника, но должны были самостоятельно выполнять непрямой массаж сердца. При проведении комплекса реанимационных мероприятий в течение 6 мин подразумевается введение
0 мин
2 мин
4 мин
6 мин
1. Исходное сотояние
2. Ухудшение состояния № 1
3. Ухудшение состояния № 2
4. Ухудшение состояния № 4
5. Правильное 7. Ошибочное
8 мин лечение 1 лечение 1
1
6. Правильное 8. Ошибочное
10 мин лечение 2 лечение 2
Рис. 1. Обобщенная структура всех сценариев
адреналина каждые 3-5 мин. После введения 2-й дозы адреналина и с учетом правильности выполнения всех иных реанимационных мер сердечный ритм (асистолия) изменялся на фибрилляцию желудочков длительностью не более 1 мин. Если испытуемый успевал оценить новый ритм и провести дефибрилляцию, то появлялся синусовый ритм без пульса. После непрерывного продолжения комплекса реанимационных мероприятий в течение 1 мин пациент «оживал»: появлялись спонтанное дыхание, кашель, пульс на лучевых и сонных артериях, на ЭКГ-мониторе - синусовый ритм. Сценарий считался выполненным успешно. В случае совершения грубых ошибок и нарушения протоколов лечения и реанимационных мероприятий сценарий считался невыполненным, и пациент «умирал».
Симулятор ребенка 9 мес СимБэйби
Анализ эффективности тренингов по реализации клинических сценариев в симулированных условиях в подготовке анестезиолога-реаниматолога
Оценка правильности выполнения действий экзаменуемого проводилась по контрольному листу. В нем учитывались такие параметры, как: коммуникативные навыки (представиться, опросить жалобы, собрать анамнез), последовательность, правильность и своевременность оценки состояния и последующего лечения, а также выполнение алгоритма сердечно-легочной реанимации. Фиксировали выполнение отдельных навыков (оценка ЭКГ-ритма, проведение дефибрилляции, поддержка дыхательных путей (Airway management). Отдельно оценивались лидерские качества ординатора и полученный результат.
РЕЗУЛЬТАТЫ
При реализации первой ситуационной задачи - «острое злокачественное течение анафилактического шока с остановкой кро-
вообращения», положительный результат зафиксирован только у одного испытуемого.
Основные ошибки, совершенные ординаторами:
■ 30% (3 человека) забыли представиться, спросить о жалобах и собрать анамнез;
■ 90% (9 человек) не проводили полноценную оценку состояния «пациента» (по алгоритму ABCDE);
■ 70% (7 человек) не смогли в симуляции правильно провести лечение анафилактического шока;
■ 30% (3 человека) не смогли своевременно и правильно оценить по ЭКГ-монитору сердечный ритм, требующий проведения незамедлительной дефибрилляции;
■ у 60% (6 человек) отсутствовал контроль времени при проведении сердечно-легочной реанимации (СЛР);
■ 50% (5 человек) допускали длительные перерывы во время проведения сердечно-легочной реанимации (более 10 с);
■ 30% (3 человека) выполняли интубацию трахеи у «пациента» в сознании, без анальгоседации;
■ 50% (5 человек) выбирали проведение ИВЛ только с применением дыхательного мешка по типу Амбу, что может быть допустимо.
Однако 20% (2 человека) использовали в качестве способа протекции дыхательных путей интубацию трахеи после анальгоседации, демонстрируя «золотой стандарт».
С учетом всех выявленных ошибок 9 испытуемых не смогли правильно выполнить протокол расширенной сердечно-легочной реанимации и лечения неотложного состояния.
При реализации второй ситуационной задачи - «рецидивирующая тромбоэмбо-
лия легочной артерии с остановкой кровообращения», положительный результат зафиксирован уже у 8 человек.
Основные ошибки, совершенные ординаторами:
■ 20% (2 человека) забыли представиться, спросить о жалобах и собрать анамнез;
■ 50% (5 человек) не проводили полноценную оценку состояния «пациента» (по алгоритму ABCDE);
■ 10% (1 человек) не смогли в симуляции правильно провести лечение тромбоэмболии легочной артерии;
■ 20% (2 человека) не смогли своевременно и правильно оценить по ЭКГ-монитору сердечный ритм, требующий проведения незамедлительной дефибрилляции;
■ 10% (1 человек) не смогли в симуляции правильно провести лечение тромбоэмболии легочной артерии;
■ Задача 1 Анафилактический шок
■ Задача 2 Тромбоэмболия легочной артерии
□ Задача 3
Острый коронарный синдром с подъемом ST
Нет контакта с пациентом, нет сбора анамнеза
Нет полноценной оценки состояния по ABCDE
Рис. 2. Процент ошибок, совершенных ординаторами, при выполнении коммуникативных навыков и оценке состояния пациента
%
Анализ эффективности тренингов по реализации клинических сценариев в симулированных условиях в подготовке анестезиолога-реаниматолога
■ у 20% (2 человек) отсутствовал контроль времени при проведении сердечно-легочной реанимации;
■ 10% (1 человек) допускали длительные перерывы во время проведения сердечно-легочной реанимации (более 10 с);
■ 60% (6 человек) выбрали проведение ИВЛ с применением дыхательного мешка по типу Амбу. Уже 40% (4 человека) использовали в качестве способа протекции дыхательных путей «пациента» интубацию трахеи после аналь-госедации. Теперь никто не выполнял интубацию трахеи в сознании, без анальгоседации.
С учетом совокупности всех выявленных ошибок 2 испытуемых (20%) не смогли правильно выполнить протокол расширенной сердечно-легочной реанимации и лечения неотложного состояния.
При реализации третьей ситуационной задачи - «острый коронарный синдром с подъемом сегмента STи остановкой кро-
вообращения», положительный результат
зафиксирован у 9 ординаторов.
Основные ошибки, совершенные ординаторами:
■ 10% (1 человек) забыли представиться, спросить о жалобах и собрать анамнез;
■ 30% (3 человека) не проводили полноценную оценку состояния «пациента» (по алгоритму ABCDE);
■ 30% (3 человека) не смогли в симуляции правильно провести лечение острого инфаркта миокарда;
■ 20% (2 человека) не смогли своевременно и правильно оценить по ЭКГ-монитору сердечный ритм, требующий проведения незамедлительной дефибрилляции;
■ у 20% (2 человек) отсутствовал контроль времени при проведении сердечно-легочной реанимации;
■ 20% (2 человека) допускали длительные перерывы во время проведения сердечно-легочной реанимации (более 10 с);
■ Задача 1 Анафилактический шок
■ Задача 2 Тромбоэмболия легочной артерии
□ Задача 3
Острый коронарный синдром с подъемом ST
Неправильное лечение неотложного состояния Рис. 3. Процент ошибок, совершенных ординаторами, при лечении неотложного состояния
■ 50% (5 человек) проводили ИВЛ с применением дыхательного мешка по типу Амбу. Остальные 50% (5 человек) использовали в качестве способа протекции дыхательных путей интубацию трахеи после анальгоседации. Также никто не выполнял интубацию трахеи в сознании без анальгоседации. С учетом совокупности всех выявленных ошибок 1 испытуемый (10%) не смог правильно выполнить протокол расширенной сердечно-легочной реанимации и лечения неотложного состояния.
ОБСУЖДЕНИЕ
При проведении дебрифинга 100% ординаторов отметили, что при реализации 1-го сценария на первый план выступала стрессовая составляющая. Они смущались перед коллегами, чувствовали неуверенность в своих действиях, психологический дискомфорт от осознания непрерывного наблюдения за их действиями. Поэтому часть испытуемых не смогла сразу полностью адаптироваться к симулированному «пациенту» и как следствие забывали
представиться, спросить о жалобах и собрать анамнез. Редкие занятия с применением симуляционных технологий и небольшой клинический опыт работы привели к неполноценной оценке состояния «пациента» по алгоритму ABCDE. Из-за этого происходила задержка в постановке правильного диагноза/синдрома. При повторных занятиях происходила постепенная адаптация к окружающей среде и отмечалась тенденция к устранению большинства ошибок.
Особое внимание при проведении разбора обращалось на отсутствие контроля времени при проведении сердечно-легочной реанимации, что приводило к нарушению алгоритма выполнения (например, к частому и несвоевременному введению адреналина каждые 40-120 с и длительным перерывам между циклами непрямого массажа сердца). Ординаторы связывали появление этой ошибки, особенно на начальном этапе, с возникшим дискомфортом в условиях стрессовой ситуации при быстром динамически меняющемся сценарии, а также отсутствием привычки контролировать время в процессе работы.
Анализ эффективности тренингов по реализации клинических сценариев в симулированных условиях в подготовке анестезиолога-реаниматолога
■ Задача 1 Анафилактический шок
■ Задача 2 Тромбоэмболия легочной артерии
□ Задача 3
Острый коронарный синдром с подъемом
вт
Отсутствие контроля времени при СЛР
Длительные перерывы при СЛР (более 10 с)
о
Неправильная интерпретация по ЭКГ сердечного ритма
Рис. 4. Процент ошибок, совершенных ординаторами, при выполнении реанимационных мероприятий
50
40
30
20
10
Однако двое из них, проходящие подготовку в отделении неонатологии, объясняли такую ситуацию запретом на ношение личных часов и иных предметов на руках. Связано это с распоряжением руководства клинической базы (областной перинатальный центр), основанным на санитарно-гигиенических правилах конкретного учреждения. При повторных занятиях именно у этих испытуемых сохраняется данная ошибка, устранить которую, по-видимому, могут только частые тренинги или постоянный тщательный контроль времени.
Несоблюдение протоколов лечения неотложных состояний, неспособность применить теоретические знания на практике в симулированной среде связаны с недостаточным клиническим опытом (особенно у ординаторов первого года). Все ординаторы отметили высокую степень реалистичности симуляционного сценария.
Ошибка выполнения интубации трахеи «пациента» в сознании без анальгосе-дации связана с отсутствием понимания применения этой методики в комплексе
при оказании помощи. При повторных задачах уже больше испытуемых применяли этот навык с применением анальго-седации или предпочитали заменить его альтернативным способом искусственной вентиляции легких.
В целом на рис. 2-4 можно проследить прямую зависимость снижения количества ошибок, допущенных ординаторами, от полученного опыта в проведенных тренингах.
Все участники были удовлетворены проведенными тренингами и выразили готовность к участию в дальнейшем.
ВЫВОДЫ
1. Сценарии на основе современных клинических рекомендаций, реализуемые в симулированных условиях, являются важным компонентом в образовании врача анестезиолога-реаниматолога.
2. Использование симуляционных технологий позволяет объективно оценить сформированность профессиональных
компетенций и готовность к выполнению профессиональных задач.
3. Все испытуемые обладают теоретическими знаниями и отдельными базовыми навыками по оказанию неотложной помощи, но не могут в полной мере применить их в комплексе при реализации
созданных сценариев в соответствии с протоколами лечения из-за малого клинического опыта.
4. Для формирования устойчивых профессиональных навыков необходимо проведение регулярных симуляционных тренингов с обучающимися.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России: Сазонов Константин Александрович - врач анестезиолог-реаниматолог, ассистент Центра симуляционного обучения и аккредитации специалистов E-mail: kossaz0gmail.com
Шеховцов Виктор Петрович - кандидат медицинских наук, доцент, начальник Центра симуляционного обучения и аккредитации специалистов E-mail: shvp.620gmail.com
Ситкин Сергей Иванович - доктор медицинских наук, доцент, главный внештатный специалист по анестезиологии-реаниматологии Министерства здравоохранения Тверской области, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии E-mail: sergei_sitkin@mail.ru
Валиев Тимур Михайлович - ассистент Центра симуляционного обучения и аккредитации специалистов E-mail: t.m.valiev0yandex.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Приказ Минобрнауки России от 25.08.2014 № 1044 «Об утверждении федерального государственного образовательного стандарта высшего образования по специальности 31.08.02 Анестезиология-реаниматология (уровень подготовки кадров высшей квалификации)» (зарегистрировано в Минюсте России 24.10.2014 № 34440).
2. Горшков М.Д. Специалист медицинского симуляционного обучения : учебное пособие. М. : РОСОМЕД, 2016. С. 46.
3. Горшков М.Д. (ред. В.В. Мороз, Е.А. Евдокимов). Симуляционное обучение по анестезиологии и реаниматологии. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. С. 191-209.
4. Баялиева А.Ж., Заболотских И.Б., Куликов А.В., Лебединский К.М. и др. Клинические рекомендации по профилактике и лечению анафилаксии / Федерация анестезиологов и реаниматологов. М., 2015.
5. Konstantinides S.V. (председатель) и др. Рекомендации ESC по диагностике и ведению пациентов с острой эмболией системы легочной артерии // Рос. кардиол. журн. 2015. № 8 (124). С. 67-110.
6. Руда М.Я. (председатель), Голицын С.П., Грацианский Н.А., Комаров А.Л. и др. Российские клинические рекомендации «Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» / Всероссийское научное общество кардиологов. М., 2007.
7. Мороз В.В. Рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации (пересмотр 2015 г.). 3-е изд. М., 2016. С. 41-61.
8. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология"».
Анализ эффективности тренингов по реализации клинических сценариев в симулированных условиях в подготовке анестезиолога-реаниматолога
REFERENCES
1. Order of the Ministry of Education and Science of the Russian Federation of August 25, 2014 N 1044 «On the approval of the federal state educational standard of higher education in specialty 31.08.02 Anesthesiology-resuscitation (level of training of personnel of higher qualification)». (in Russian)
2. Gorshkov M.D. Specialist in medical simulation training. Moscow: ROSOMED, 2016: 46 p. (in Russian)
3. Gorshkov M.D., Moroz V.V., Evdokimov E.A. et al. Simulation training in anesthesiology and resuscitation. Moscow: GEOTAR-Media, 2014: 191-209 p. (in Russian)
4. Bajalieva A.Zh., Zabolotskih I.B., Kulikov A.V., Lebedinskij K.M. et al. Clinical recommendations for the prevention and treatment of anaphylaxis. Federation of Anaesthesiologists and Reanimatologists. Moscow, 2015. (in Russian)
5. Konstantinides S.V. et al. ESC guidelines for the diagnosis and management of patients with acute embolism of the pulmonary artery system. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal [Russian Journal of Cardiology]. 2015; 8 (124): 67-110. (in Russian)
6. Ruda M.Ja., Golicyn S.P., Gracianskij N.A., Komarov A.L. et al. Russian clinical recommendations «Diagnosis and treatment of patients with acute myocardial infarction with an elevation of the ST segment of an electrocardiogram». All-Russian Scientific Society of Cardiologists. Moscow, 2007. (in Russian)
7. Moroz V.V. Recommendations for the resuscitation of the European Council for Resuscitation (revision 2015). 3rd ed. Moscow, 2016: 41-61. (in Russian)
8. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation of November 15, 2012, N 919n «On the Approval of the Procedure for Providing Medical Care to the Adult Population on the Profiles of Anesthesiology and Reanimatology». (in Russian)
