CC BY
973
цесса, так и сроки проведения операции, вследствие чего она составляет 35-80%. Необходимо подчеркнуть, что лишь у половины успешно прооперированных больных наступает функциональный эффект (улучшение или появление зрения).
Таким образом, развитие акушерской помощи беременным женщинам ставит перед неонатологами новую труднейшую задачу успешного выхаживания детей с экстремально низкой массой тела при рождении, разработку и использование новых технологий выхаживания новорожденных с обеспечением не только их выживания, но и удовлетворительного качества дальнейшей жизни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Байбарина Е. Н., Антонов А. Г., Ионов О. В. Раннее применение назального СДППД с вариабельным потоком у недоношенных со сроком гестации 28-32 недели. // Журнал интенсивная терапия. — № 2.— 2006. — С. 15.
2. Байбарина Е. Н., Верещинский А. М., Горелик К. Д. и др. Диагностика и лечение респираторного дистресс-синдрома (РДС) недоношенных. // Журнал интенсивная терапия. — №
2. — 2007. — С. 28.
3. Баранов А. А., Альбицкий В. Ю., Волгина С. Я. и др. Недоношенные дети в детстве и отрочестве (медико-психосоциальное исследование). —■ М., 2001. — 188 с.
4. Володин Н. Н. Актуальные проблемы неонатологии. // Москва: Изд. Дом «ГЭОТАР-МЕД», 2004. — С. 448.
5. Дегтярев Д. Н., Курмашева Н. А., Володин Н. Н. Современные представления о патогенезе и лечении анемии у недоношенных детей. // Лекции кафедры неонатологии ФУВ РГМУ. — М., — 1997. — С. 35-44.
6. Калманова В. П. Показатели эритропоэтической активности и обмена железа при гемолитической болезни плода и внутриутробных трансфузиях эритроцитов. // Автореф. дисс. к.м.н. — М., — 2000. — 24 с.
7. Любименко В. А., Мостовой А. В., Иванов С. Л. Высокочастотная искусственная вентиляция легких в неонатологии. Руководство. — М., 2002. — 125 с.
8. Мостовой А. В. и др. Принципы ведения новорожденных
с респираторным дистресс-синдромом. Изд. 2-е. Под редакцией чл.-корр. РАМН, профессора, д.м.н. Володина Н. Н.
— Москва: ГОУ ВУНМЦ, — 2002. — 80 с.
9. Морщакова Е. Ф. Анемия недоношенных и эритропоэ-тин. // Педиатрия. — 1997. — № 4. — С. 49-54.
10. Павлов А. Д., Морщакова Е. Ф., Румянцев А. Г. Эритро-поэтин: биологические свойства и применение в клинической практике. М.: Геотар. — Медицина, 2001. — С. 120.
11. Смагин А. Ю., Смагина Л. Э., Мельне И. О. и др. Респираторная коррекция в практике медицинской сестры отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных. // Учеб.-метод. Пособие. — Омск, 2002. — 17 с.
12. Торубарова Н. А., Кошель И. В., Яцык Г. В. Кроветворение плода и новорожденного. М., 1993. — С. 208.
13. Федорова Л. А. Неврологические исходы критических состояний раннего неонатального периода у недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении: Автореферат дисс. к.м.н. — СПб. — 2003. — С. 21.
14. Фомичев М. В. Респираторная поддержка в неонатологии. Екатеринбург. — 2002. — С. 31-38.
15. Яцык Г. В. Дементьева Г. М. и др. Современные проблемы выхаживания маловесных детей. // Педиатрия. — 1991.
— № 5. — С. 5-9.
16. Яцык Г. В., Одинаева Н. Д. Перспективы применения эритропоэтина в неонатологии. // Вопросы современной педиатрии. — 2002. — Т. 1. — № 5. — С.32-36.
17. Chen J. Anemia of premature. // Amer J Perinatol. — 1995.
— V. 5 — P. 314-318.
18. Franz A. R., Pohlandt F. Red blood cell transfusions in very and extremely low birthweight infants under restrictive transfusion guidelines: is exogenous erythropoietin necessary? // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, — 2001. — V. 2, P. 96-100.
19. Hammerman C., Kaplan M. «Bloodless» may not be «harmless». // J Perinatol. — 2000. — V. 3. — P. 206.
20. Juul S. E. Erythropoietin in the neonate. // Curr Probl Pedi-atr. — 1999. — V. 5. — P. 129-149.
21. Shulman I. The amemia of premature. // J Pediatr. — 1959.
— V. 54. — P. 663-672.
Анафилактический шок
Т. И. ПЕТРОВА
С. Л. КОЖЕВНИКОВА
Чувашский государственный университет им. И. Н. Ульянова
УДК 616.001.36.056.43
В последние годы отмечается увеличение числа аллергических заболеваний. В том числе наблюдается рост острых аллергических реакций и состояний, нередко угрожающих
ПЕТРОВА ТАМАРА ИВАНОВНА — профессор, зав. кафедрой клинической иммунологии и аллергологии Чувашского государственного университета им. И. Н. Ульянова
жизни больного и требующих неотложной помощи [1, 3, 19]. Наиболее тяжелым проявлением системных аллергических реакций является анафилактический шок [4, 12].
Анафилактический шок — угрожающая жизни, остро развивающаяся системная реакция сенсибилизированного организма на повторный контакт с аллергеном, сопровождающаяся нарушением гемодинамики, приводящая к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах [13]. В начале анафилаксия считалась экс-
‘7 (31) ноябрь 2008 г.
Тема номера: ПЕДИАТРИЯ
периментальным феноменом; затем аналогичные реакции были обнаружены у людей, их стали обозначать как анафилактический шок [14, 19, 20].
Эпидемиология
Статистические данные по анафилактическому шоку в разных странах существенно различаются. По данным эпидемиологических исследований в России, было установлено, что распространенность анафилактического шока составляет 1 на 70 тыс. населения в год. Основными этиологическими факторами острых аллергических реакций были медикаменты и укусы перепончатокрылых насекомых. В Онтарио (Канада) зафиксировано 4 случая анафилактического шока на 10 млн. населения, в Мюнхене (Германия) — 79 на 100 тыс. В США в 2003 году анафилаксия явилась причиной 1500 летальных исходов в год, причем 2,8-42,7 млн. американцев были подвержены риску хотя бы одного эпизода анафилаксии в течение их жизни [9, 16, 15, 18].
Этиология
Анафилактический шок развивается после контакта больного с непереносимым им аллергеном. Шок могут вызывать различные вещества, обычно белковой или полисахаридной природы, а также гаптены — низкомолекулярные соединения, приобретающие аллергенность после связывания самого гаптена или одного из его метаболитов с белком хозяина. Аллергены, вызывающие анафилаксию, могут проникать в организм пероральным, парентеральным, чрескожным или ингаляционным путями. Наиболее распространенными этиологическими факторами анафилактического шока являются [10, 11]:
I. Лекарственные препараты
1.1. Антибактериальные препараты:
• пенициллинового ряда (природные — бензилпенициллин, полусинтетические — ампициллин, амоксициллин, карбени-циллин, оксациллин и др., комбинированные препараты с по-лусинтетическими пенициллинами — амоксиклав, аугментин и др., особенно у больных с грибковыми заболеваниями);
• сульфаниламиды + триметоприм;
• стрептомицин;
• левомицетин;
• тетрациклины (входят в состав многих консервантов).
1.2. Гетерологичные и гомологичные белковые и полипеп-тидные препараты:
• вакцины и анатоксины;
• биологические экстракты и препараты ферментов (трипсин, химотрипсин и др.);
• гормональные препараты (инсулин, АКТГ, экстракт задней доли гипофиза);
• препараты плазмы и плазмозамещающие растворы.
1.3. Ароматические амины с аминогруппой в параположении:
• хиноинин, сульфаниламиды, антибиотики;
• гипотиазид, парааминосалициловая кислота;
• парааминобензойная кислота и некоторые красители (урсол).
1.4. Препараты пиразолонового ряда, НПВС.
1.5. Анестетики («cainic» allergy — аллергия к новокаину, лидокаину, тримекаину и т.д.).
1.6. Рентгеноконтрастые вещества.
1.7. Йодсодержащие препараты.
1.8. Миорелаксанты.
1.9. Витамины, особенно группы В1 (кокарбоксилаза).
II. Укусы насекомых (пчелы, осы, шершни).
III. Пищевые продукты: рыба, ракообразные, коровье молоко, яйца, бобовые, арахис и др., пищевые биодобавки.
IV. Лечебные аллергены.
V. Физические факторы (общее переохлаждение).
VI. Контакт с изделиями из латекса (перчатки, катетеры, резиновые пробки, маски и т.д.).
Необходимо отметить, что анафилактический шок может развиться также и на различные лекарственные препараты, имеющие общие антигенные структуры (табл. 1).
Патогенез
По механизму развития анафилактический шок является типичной IgE-опосредуемой аллергической реакцией [7, 8, 14, 16, 17]. В иммунологическую стадию вследствие взаимодействия повторно проникающего во внутреннюю среду организма аллергена и фиксированных на тучных клетках и базофилах специфических IgE-антител происходит изменение структурно-функциональных свойств цитоплазматических мембран эффекторных клеток и высвобождение преформированных (гистамина, эозинофильного и нейтрофильного хемотаксических факторов и др.) и синтезируемых de novo (лейкотриенов, простагландинов, про-стациклинов, тромбоксанов) медиаторов (патохимическая стадия). Воздействие указанных биологически активных веществ на внутренние органы и ткани организма обусловливает формирование патофизиологических нарушений, составляющих основу клинических проявлений анафилактического шока: спазм гладкой мускулатуры внутренних органов, расширение периферических сосудов с последующим развитием венозного, артериального стаза, гемолиза и недостаточности кровообращения, резкое повышение проницаемости сосудов с последующим возникновением отека органов (патофизиологическая стадия).
Анафилактоидные реакции клинически идентичны анафилаксии, но вызваны не взаимодействием антиген-антитело, а являются результатом прямого или опосредованного (в том числе через активацию системы комплемента) действия различных веществ на тучные клетки и базофилы, вызывающих высвобождение медиаторов аллергии.
Классификация
В зависимости от доминирующей клинической симптоматики выделяют следующие разновидности анафилактического шока:
1. типичный вариант:
• легкое течение;
• среднетяжелое течение;
• тяжелое течение.
2. гемодинамический вариант — больные, у которых на первый план выступают гемодинамические расстройства;
3. асфиктический вариант — в клинике преобладают симптомы острой дыхательной недостаточности;
4. церебральный вариант — преобладают симптомы поражения ЦНС;
5. абдоминальный вариант — на первый план выступают симптомы со стороны органов брюшной полости;
6. молниеносная форма.
В зависимости от характера течения анафилактического шока: острое злокачественное, доброкачественное, зятяж-ное, рецидивирующее, абортивное.
По степени нарушения гемодинамики, как все виды шока, анафилактический шок имеет 4 степени тяжести.
По международной классификации болезней (10 издание, 1992 год) — МКБ-10 выделяют:
• Т78.2 Анафилактический шок неуточненный.
• Т78.0 Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищевые продукты.
• Т80.5 Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки.
• Т88.6 Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство.
Клиническая картина
Клинические проявления анафилактического шока обусловлены сложным комплексом симптомов и синдромов со стороны ряда органов и систем организма. Шок характеризуется стремительным развитием, бурным проявлением, тяжестью течения и последствий. Вид аллергена не влияет на картину и тяжесть течения анафилактического шока. Симптомы анафилактического шока могут возникать внезапно на первых секундах контакта с аллергеном, но чаще через 15-20 минут или спустя 1-2 часа. Клиническая картина анафилактического шока разнообразна, но определяющими признаками в ней являются падение артериального давления с развитием в тяжелых случаях сосудистого коллапса вследствие расширения периферических сосудов, спазм гладких мышц бронхов (приступ удушья или стридорозное дыхание) и кишечника (с возникновением рвоты, диареи), нарушение коронарного и мозгового кровообращения, связанное с венозным и артериальным стазом и гемолизом и возникающий вследствие повышения сосудистой проницаемости отек гортани, легких и мозга [2, 4, 5, 6].
В зависимости от степени выраженности клинических проявлений различают три степени тяжести анафилактического шока: легкую, среднетяжелую и тяжелую.
При легком течении анафилактического шока нередко наблюдается короткий (в течение 5-10 минут) продромальный период-предвестник: зуд кожи, высыпания типа крапивницы, эритемы, чувство жжения или жара, отеки Квинке различной локализации. При развитии отека в гортани появляется осиплость голоса, вплоть до афонии. Больные при легком течении анафилактического шока успевают пожаловаться на свои неприятные ощущения: боли в грудной клетке, головокружение, головную боль, общую слабость, страх смерти, нехватку воздуха, шум в ушах, ухудшение зрения, онемение пальцев, языка, губ, боли в животе, пояснице. Отмечается бледность кожных покровов лица, иногда цианотичность. У ряда больных возникает бронхоспазм с затрудненным выдохом и дистанционными хрипами. Почти у всех больных наблюдаются рвота, схваткообразные боли в животе, иногда жидкий стул, непроизвольный акт дефекации и мочеиспускания. Как правило, даже при легком течении больные теряют сознание. АД резко снижено (до 60/30-50/0 мм рт. ст.), тоны сердца глухие, пульс нитевидный, тахикардия до 120-150 уд/мин., нередко экстрасистолия.
При среднетяжелом течении анафилактического шока имеют место определенные симптомы-предвестники: общая слабость, беспокойство, страх, головокружение, боли в сердце, животе, рвота, удушье, крапивница, отек Квинке, холодный липкий пот, нередко — судороги, и затем наступает потеря сознания. Отмечается бледность кожных покровов, цианоз губ. Зрачки расширены. Тоны сердца глухие, пульс нитевидный, неправильного ритма, с тенденцией к тахикардии, реже — к брадикардии, АД не определяется. Наблюдаются непроизвольные мочеиспускание и дефекация, тонические и клонические судороги, в редких случаях — маточное, носовое, желудочно-кишечное кровотечения.
Тяжелое течение анафилактического шока характеризуется молниеносным развитием клинической картины, и если
больному не оказать мгновенно неотложную помощь, может наступить внезапная смерть. Больные, как правило, не успевают пожаловаться врачу на свои ощущения, быстро теряют сознание. Отмечается резкая бледность и диффузный цианоз кожных покровов, губ. На лбу выступают крупные капли пота, зрачки расширяются, появляются пена у рта, тонические и клонические судороги, свистящее дыхание с удлиненным выдохом. Тоны сердца не выслушиваются, АД не определяется, пульс почти не прощупывается.
При выходе из анафилактического шока у больного отмечаются слабость, вялость, заторможенность, сильный озноб, иногда лихорадка, миалгии, артралгии, одышка, боли в области сердца. Могут быть тошнота, рвота, тупые боли в животе.
Нередко после анафилактического шока развиваются поздние осложнения (аллергический миокардит, гепатит, гломерулонефрит, неврит, диффузное поражение нервной системы, вестибулопатии), которые являются причиной смерти больного. Через 1-2 недели после шока могут развиться бронхиальная астма, рецидивирующая крапивница, отек Квинке, а при частых повторных контактах с аллергенными лекарственными препаратами — «коллагеновые болезни» (системная красная волчанка, узелковый периартериит).
Диагноз
Диагноз анафилактического шока в большей части случаев не представляет затруднений: непосредственная связь бурной реакции с инъекцией лекарственного препарата или укусом насекомым, характерные клинические проявления без труда позволяют поставить диагноз анафилактического шока. В постановке правильного диагноза одно из главных мест отводится аллергологическому анамнезу. Как правило, развитию анафилактического шока в анамнезе предшествуют более легкие проявления аллергической реакции на какой-либо лекарственный препарат, пищевой продукт или ужаление насекомым. При развитии молниеносных форм шока, когда больной не успевает сказать окружающим о контакте с аллергеном, диагноз может быть поставлен только ретроспективно. Заключение о причинной значимости тех или иных специфических стимулов делают на основе специфического обследования. Специфическая диагностика анафилактического шока состоит из следующих этапов:
1. Сбор аллергологического анамнеза.
2. Постановка кожных аллергических проб.
3. Проведение провокационных аллергических тестов.
4. Лабораторные методы.
При сборе аллергологического анамнеза необходимо выяснить:
1. Страдает ли больной или его родственники аллергическими заболеваниями (у лиц с аллергической конституцией чаще наблюдаются аллергические реакции на лекарства)?
2. Получал ли больной лекарственный препарат раньше и не было ли на него аллергической реакции?
3. Какими лекарственными средствами больной лечился продолжительное время?
4. Отмечались ли какие-либо аллергические реакции или обострение основного заболевания после приема лекарств и каких именно, через какое время после приема медикаментов?
5. Получал ли больной инъекции сывороток и вакцин и не было ли осложнений при их введении?
6. Имеются ли у больного грибковые заболевания?
7. Имеется ли у больного профессиональный контакт с медикаментами и какими?
8. Не вызывает ли обострения заболевания контакт с животными?
Кожные аллергические пробы с лекарствами ставят только специалистами-аллергологами по строгим показаниям:
1. Постоянный и длительный контакт (профессиональный) со многими медикаментами, при необходимости применения одного из них.
2. Аллергические реакции в анамнезе (крапивница, кожный зуд и др.) с нечеткими указаниями на тот или иной медикамент при витальных показаниях к назначению одного из «подозреваемых» медикаментов.
3. Аллергические реакции в анамнезе от одновременного применения двух медикаментов и более при витальных показаниях к назначению одного из них.
4. При витальных показаниях к назначению пенициллина у больных с грибковыми поражениями кожи и ногтей.
5. При назначении больному с аллергическим заболеванием высокоаллергенного медикамента, ранее многократно применявшегося.
Дифференциальный диагноз
— анафилактические реакции в отличие от анафилактоид-ных, не развиваются после первого контакта с веществом;
— вегетативно-сосудистые реакции (в отличие от анафилаксии не проявляются тахикардией, гиперемией кожи, крапивницей, ангионевротическим отеком, зудом и бронхоспазмом): брадикардия с артериальной гипотензией;
— коллаптоидные состояния, связанные с приемом ган-глиоблокаторов или других препаратов с гипотензивным эффектом;
— феохромоцитома — у некоторых пациентов возможна парадоксальная реакция, вызванная стимуляцией р2-адре-норецепторов Начальные проявления феохромоцитомы в этом случае — приступы артериальной гипотензии, сопровождающиеся тахикардией. Крапивница, ангионевротиче-ский отек, бронхоспазм не возникают.
Отличительной чертой анафилактического шока является очень частое сочетание с кожными проявлениями в виде уртикарий, эритемы, отека, а также с развитием бронхоспазма перед или одновременно с появлением гемодинамических нарушений. Остальные проявления могут быть похожими на любой вид шока.
Лечение
Лечение анафилактического шока должно соответствовать принципам интенсивной терапии. Исход шока решают своевременность и адекватность мероприятий первой помощи. Проявления заболевания разнообразны, в связи с чем лечение должно быть индивидуализированным и адекватным симптоматике и тяжести процесса [4, 9, 10, 11, 12, 14].
Первая доврачебная помощь
при анафилактическом шоке.
1. Немедленно прекратить введение аллергена, вызвавшего реакцию, уложить больного на кушетку (голова ниже ног), голову повернуть в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть, удалить имеющиеся зубные протезы.
2. Если антигенный материал был введен в конечность, наложить жгут выше места введения аллергена (на 25 минут).
3. Сублингвально в уздечку языка (чтобы не терять время на поиск вены) или внутримышечно ввести 0,1% раствор адреналина 0,3-0,5 мл (детям 0,05-0,1 мл/год жизни), для внутривенного введения адреналин развести в 10 раз физраствором (для получения 0,01% раствора).
4. Обколоть место инъекции 0,3-0,5 мл (детям 0,1 мл/год жизни) 0,1% раствора адреналина с 4,5 мл физраствора.
5. К месту инъекции приложить пузырь со льдом.
6. Срочно вызвать врача по телефону, одновременно вызывается реанимационная бригада.
Первая врачебная помощь при анафилактическом шоке
Если выполнены пункты 1-5 доврачебной помощи и нет эффекта, следует провести мероприятия:
1. Продолжить введение 0,3-0,5 мл раствора адреналина (детям 0,05-0,1 мл/год жизни) внутримышечно или внутривенно с интервалом в 5-10 минут. Кратность и доза вводимого адреналина зависит от тяжести шока и цифр АД. Общая доза адреналина не должна превышать 2 мл 0,1% раствора. Повторное введение малых доз адреналина более эффективно, чем однократное введение большой дозы.
2. Если АД не стабилизируется, срочно начать внутривенное капельное введение норадреналина (мезатона, дофамина) 0,2% 1,0-2,0 мл на 500 мл 5% раствора глюкозы или физраствора.
3. Внутривенно струйно ввести глюкокортикостероиды: преднизолон — 60-180 мг (детям 5 мг/кг), дексаметазон — 8-20 мг (детям 0,3-0,6 мг/кг), гидрокортизон гемисукцинат — 200-400 мг (детям 4-8 мг/кг). По состоянию введение гормонов повторяют и продолжают не менее 4-6 суток для предотвращения аллергических реакций по иммунокомплексному или замедленному типу.
4. Только при стабилизации АД внутримышечно ввести 2,0 мл 2% раствора супрастина (детям 0,1-0,15 мл/год жизни) или 0,1% раствора тавегила.
5. Симптоматическая терапия по показаниям. При бронхоспазме внутривенно вводится 10,0 мл 2,4% раствора эуфил-лина на физиологическом растворе (детям 1 мл/год жизни). При необходимости вводятся сердечные гликозиды, дыхательные аналептики.
6. При возникновении анафилактического шока от пенициллина внутримышечно ввести 1670 МЕ пенициллиназы, растворенной в 2 мл физиологического раствора.
7. При необходимости отсасывают из дыхательных путей скопившийся секрет и рвотные массы, начинают оксигеноте-рапию.
8. Больным, получающим в-адреноблокаторы, показано введение глюкагона 10 мг внутривенно струйно с последующей инфузией 2-8 мг/час.
Все больные анафилактическим шоком подлежат обязательной госпитализации на срок не менее 10 дней с целью продолжения наблюдения и лечения, т.к. у 2-5% пациентов, перенесших анафилактический шок, наблюдаются поздние аллергические реакции.
Дозы вводимых лекарств и тактика врача определяются клинической картиной, но во всех случаях необходимо, в первую очередь, введение адреналина, глюкокортикостероидных препаратов. Введение препаратов фенотиазино-вого ряда (пипольфен, дипразин и др.) и препаратов кальция противопоказано.
До приезда реанимационной бригады необходимо оказывать медицинскую помощь и проводить постоянный контроль за гемодинамическими показателями и состоянием ФВД.
Список медикаментов, необходимых для оказания неотложной помощи при острых аллергических реакциях приведен в табл. 2.
Профилактика
Профилактика анафилактического шока включает:
— первичную профилактику, которая направлена на предупреждение развития лекарственной аллергии;
— вторичную профилактику, направленную на предупреждение лекарственной аллергии у лиц с аллергией;
Таблица 1
Группы лекарств, имеющие общие детерминанты
Общая детерминанта Лекарственные препараты, имеющие общую детерминанту
Пенициллины (природные — бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин; полусинтетические пенициллиназоустойчивые — оксациллин, метициллин, ампициллин, карбенициллин и др., комбинированные — амоксиклав, амоклавин, ампиокс, аугментин, бетамп, клавоцин, клоампи, лептимокс, сулациллин, тиментин, тазоцин, уназин)
I. Кольцо р-лактама Карбапенемы (меропенем)
Тиенамицины (имипенем)
Цефалоспорины (цепорин, кефзол, цепорекс и др.)
D-пеницилламин
Новокаин, анестезин и родственные вещества
II. Анилин Парааминосалициловая кислота
(фениламин) Сульфаниламиды (норсульфазол, сульфозин, сульфадимезин, уросульфан и др).
Могут реагировать и с III группой, так как имеют БО^Н^группу, связанную с кольцом бензола
Сульфаниламиды (уросульфан, сульфапиридазин и др.)
Производные сульфонилмочевины (бутамид, букарбан, хлорпропанамид, цикламид и др.)
III. Бензолсульфамидная группа Тиазидные диуретики (гипотиазид и др.)
Фуросемид
Ингибиторы карбоангидраз (диакарб)
Имеют не связанную с кольцом бензола сульфамидную группу, могут быть перекрестные реакции
Нейролептики (аминазин, пропазин и др.)
Противогистаминные препараты (пипольфен)
IV. Фенотиазиновая Метиленовый синий
группа Антидепрессанты (фторацизин)
Коронарорасширяющие препараты (хлорацизин, нонахлазин)
Антиаритмические средства
Йод и неорганические йодиды (калия или натрия йодид, спиртовый раствор йода, раствор Люголя)
V. Йод Йодсодержащие рентгеноконтрастные средства (кардиотраст, трийодтраст, триомбрин, сергозин и др.)
Кальцийодин
Эуфиллин
VI. Этилендиамин Супрастин
Кремы, содержащие это вещество
— третичную профилактику, предназначенную для людей, перенесших анафилактический шок или другие тяжелые
проявления лекарственной аллергии.
Основными мерами профилактики анафилактического шока являются:
— тщательный сбор аллергологического анамнеза, сведений о непереносимости лекарственных препаратов, фармакологическом анамнезе пациента с занесением в медицинскую документацию;
— оценку фармакотерапии, получаемой пациентом в настоящий момент по поводу сопутствующих заболеваний;
— предпочтение топическим и пероральным формам лекарственных средств парентеральному введению;
— обязательное наблюдение за пациентом в течение 30 минут после введения любого, прежде всего, потенциально аллергенного, инъекционного препарата, включая аллергены при аллергенспецифической иммунотерапии;
— исключение иммунотерапии при неконтролируемой бронхиальной астме;
— наличие при больных информации, которая позволит даже при их бессознательном состоянии получить сведения об их аллергическом заболевании;
— у больных с отягощенным аллергологическим анамнезом на сигнальном листе истории болезни ставят штамп «аллергия» и перечисляют лекарственные препараты, вызывающие аллергию;
— проведение превентивной терапии при жизненных показаниях к введению рентгеноконтрастных веществ у пациентов с анафилактическими реакциями в анамнезе;
— специальную подготовку медперсонала процедурных,
хирургических кабинетов, медпунктов для оказания неотложной медицинской помощи при лекарственном анафилактическом шоке и лечении подобных состояний;
— обязательное наличие набора неотложной помощи у больных с высокой степенью риска случайного воздействия известного аллергена, а также с идиопатической анафилаксией.
Таблица 2
Набор медикаментов и инструментарии
для оказания первой доврачебной помощи
1. Адреналин 0,1% раствор в амп. № 5_____________________
2. Супрастин 2% раствор (или тавегил 0,1% раствор)
в амп. № 5_______________________________________________
3. Физиологический раствор в амп. № 5____________________
4. Жгут__________________________________________________
5. Шприцы одноразового пользования
2 мл, 5 мл и иглы к ним_________________________________
6. Пузырь со льдом_______________________________________
Указанный набор медицинская сестра использует при работе в палате, процедурном кабинете, на посту, на дому.
Список медикаментов, необходимых для оказания неотложной помощи при острых аллергических реакциях (противошоковый набор)
1. Раствор адреналина 0,1% в амп. № 10.
2. Раствор норадреналина 0,2% в амп. № 10.
3. Раствор мезатона 1% в амп. № 5.
4. Раствор допамина 5 мл (200 мкг) в амп. № 5.
5. Раствор супрастина 2% в амп. № 10.
6. Раствор тавегила 0,1% в амп. № 10.
7. Раствор преднизолона (30 мг) в амп. № 10.
8. Раствор дексаметазона (4 мг) в амп. № 10.
9. Гидрокортизон гемисукцинат или солкортеф 100 мг —
№ 10 (для внутривенного введения).
10. Раствор эуфиллина 2,4% в амп. № 10.
11. Раствор строфантина «К» 0,005% в амп. № 5.
12. Раствор кордиамина в амп. № 10.
13. Раствор глюкозы 40% в амп. № 20, хлористого натрия 0,85% в амп. № 20.
14. Раствор глюкозы 5% 100 мл (стерильно) в амп. № 2.
15. Пенициллиназа амп. № 3 1670 МЕ.
16. Спирт этиловый 80% — 100 мл.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аллергические болезни у детей. Руководство для врачей. / Под ред. М. Я. Студеникина, И. И. Балаболкина. — М.:
Медицина, 1998. — 381 с.
2. Березовская З. Б., Мишук И. И., Слепова И. Г., Карасик О. Л. Анафилактический шок у больных с лекарственной аллергией. // Врачебное дело. — 1991. — № 3. — С. 4-8.
3. Бережная Н. М., Бобкова Л. П., Петровская И. А., Ялкут С. И. Аллергология. Словарь-справочник. — Киев: Наукова Думка, 1986. — 447 с.
4. Горячкина Л. А. Анафилактический шок (пособие для врачей). — М. — 2000. — 34 с.
5. Дранник Г. Н. Клиническая иммунология и аллергология. — Одесса: Астро-Принт, 1999. — С. 416-423.
6. Клиническая аллергология. Руководство для практических врачей. / Под ред. Р. М. Хаитова. — М.: МЕДпресс-ин-форм, 2002. — 624 с.
7. Клиническая иммунология и аллергология: В 3 т.: Пер. с нем. / Под ред. Л. Йегера. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1990. — 1399 с.
8. Критические состояния у детей (диагностика и лечение). / Под ред. И. Г. Шиленка. — Нижний Новгород, 1993. — 34 с.
9. Лолор-мл. Г., Фишер Т., Адельман Д. Клиническая иммунология и аллергология: Пер. с англ. — М.: Практика, 2000.
— С. 357-394.
10. Лопатин А. С. Анафилактический шок (методическая
разработка). — М.: МЗ СССР, 1980. — 32 с.
11. Медицинские стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с аллергическими заболеваниями и нарушениями иммунной системы. / Под ред. Р. М. Хаитова. — М., 2000. — С. 76-78.
12. Неотложные состояния у детей. Справочник. / Под ред. Ю. Е Вельтищева, Б. А. Кобринского. — М.: Медицина, 1994.
— 231 с.
13. Паттерсон Рой, Грэммер Лесли К., Гринбергер Пол А. Аллергические болезни. Диагностика и лечение. — М.: ГЭО-ТАР Медицина, 2000. — С. 313-485.
14. Пыцкий В. И., Адрианова Н. В., Артомасова А. В. Аллергические заболевания. —■ М.: Медицина, 1991. — 470 с.
15. Федосеева В. Н. , Порядин Г. В. и др. Руководство по аллергологии и клинической иммунологии. — Львов. 1997.
— 320 с.
16. Хаитов Р. М., Богова А. В., Ильина Н. И. Эпидемиология аллергических заболеваний в России. // Иммунология.
— 1998. — № 3. — С. 4-9.
17. Хацкель С. Б. Аллергология в схемах и таблицах. — СПб.: СпецЛит, 2000. — 715 с.
18. Цыбулькин Э. К. Угрожающие состояния у детей (экстренная врачебная помощь). — СПб.: Специальная литература, 1994. — 340 с.
19. Matasar M. J., Neugut A. I. Epidemiology of anaphylaxis in the United States. // Curr. Allergy Asthma Rep. — 2003. — Vol.
3 (1).
20. Mitsuhata H., Hasegawa J., Matsumoto S., Ogawa R. The epidemiology and clinical features of anaphylactic and anaphylactoid reactions in the perioperative period in Japan: a survey with a questionnaire of 529 hospitals approved by Japan Society of Anesthesiology. // Masui. — 1992. — Vol. 41 (11).
Диагностика, лечение и профилактика клещевых инфекций у детей
Н. В.СКРИПЧЕНКО Г. П. ИВАНОВА
ФГУ «НИИ детских инфекций Росздрава», Санкт-Петербург
УДК 616.9-053.2
Природно-очаговые трансмиссивные клещевые инфекции характеризуются масштабностью распространения, этиологическим полиморфизмом (бактерии, вирусы, простейшие, риккетсии), многогранностью нозологических форм и клини-
ческих проявлений. Природные очаги клещевых инфекций
распространены практически повсеместно, но ограничены ареалом распространения иксодовых клещей. Характерным является непрерывное возрастание численности клещей в природных лесах и формирование новых антропургиче-ских очагов. Существенные различия клинических проявлений клещевых инфекций в различных регионах Европы, Азии и Америки объясняется наличием генетического полиморфизма бактериальных и вирусных возбудителей клещевых инфекций. Сегодня доказано, что клещи, обитающие в ле-
СКРИПЧЕНКО НАТАЛЬЯ ВИКТОРОВНА — профессор, зам директора НИИ детских инфекций Росздрава, Санкт-Петербург
