CC BY
866УДК 616:57.083.32
АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ шок. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД
© Севир Николаевич Незабудкин, Анна Николаевна Галустян, Анна Севировна Незабудкина, Иван Суренович Сардарян, Виктор Викторович Погорельчук, Мария Сергеевна Рукуйжа
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет. 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., 2
Контактная информация: Севир Николаевич Незабудкин — доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и неотложной педиатрии. ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России. 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2. E-mail: vnekosmosa@yandex.ru
Резюме. В статье приводятся основные мероприятия по предупреждению и прогнозу возникновения анафилактического шока. Даны современные стандарты оказания помощи при анафилактическом шоке в амбулаторных условиях до приезда врача скорой помощи или реанимационной бригады. Отмечена нецелесообразность проведения аллергологического тестирования с медикаментами в связи с возможностью не прогнозируемой анафилактоидной реакции. Проведены абсолютные и относительные показания по парентеральному введению лекарственных препаратов.
Ключевые слова: анафилактический шок, клиника, лечение.
АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД
© Sevir N. Nezabudkin, Anna N. Galustyan, Anna S. Nezabudkina, Ivan S. Sardaryan, Viktor V. Pogorelchuk, Maria S. Ruukizha
Saint-Petersburg State Pediatric Medical University. 194100, Saint-Petersburg, Litovskay str., 2
Contact information: Sevir N. Nezabudkin — MD, PhD, Professor, Department of anesthesiology, intensive care and emergency Pediatrics. Saint-Petersburg State Pediatric Medical University. 2, Litovskaya St., Sain-Petersburg, 194100, Russia, E-mail: vnekosmosa@yandex.ru
Summary. The article presents the main measures for the prevention and prognosis of anaphylactic shock. modern standards of care for anaphylactic shock on an outpatient basis before the arrival of an emergency doctor or intensive care was given. The inappropriateness of allergological testing with drugs in connection with the possibility of an unpredictable anaphylactoid reaction was noted. Conducted absolute and relative indications for parenteral administration of drugs.
Key words: anaphylactic shock, clinic, treatment.
Анафилактический шок — острая тяжелая системная угрожающая жизни реакция гиперчувствительности, сопровождающаяся выраженными нарушениями гемодинамики (снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт. ст. или на 30% от исходного уровня), приводящее к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах.
Анафилактический шок является наиболее тяжелым клиническим проявлением анафилаксии, связанным с высокой летальностью [1].
эпидемиология
Анафилактический шок встречается у людей любого возраста, одинаково часто у мужчин и женщин. По зарубежным данным, его распространенность следующая: 0,7-10% среди больных, получавших инъекции пенициллина; у 0,5-5% укушенных или ужаленных насекомыми; 0,22-1% среди пациентов, получавших инъекции рентгеноконтрастных препаратов; у 0,004% больных пищевой аллергией; 1 на 3 500-20 000 инъекций общих анестетиков; 1 на
10 000 000 инъекций аллергенов в процессе аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ). Он наблюдается у 1 из 2700-3000 госпитализированных пациентов. Предполагают, что распространенность анафилаксии в популяции составляет от 1,21 до 15,04%, заболеваемость — 10-20 на 100 000 жителей в год. Тяжелый шок развивается в 1-3 случаев на 10 000 населения; частота летальных исходов составляет до 0,0001% [6, 7, 10]. По данным британских исследователей, с 1992 по 2012ги. в 6 раз выросла частота анафилактического шока у госпитализированных больных, частота летальных исходов стабильно держится на 0.047 случаев на 100 тысяч населения. Вид триггера, наиболее часто вызывающего анафилаксию, зависит от возраста пациента. Так, в детском возрасте наиболее частая причина — пищевые продукты, у взрослых — ЛС и яд перепончатокрылых [2].
клинические критерии анафилаксии
Вариант А: на фоне ее острого начала (от нескольких минут — до нескольких часов) определяют три следующие критерия:
• поражения кожи, слизистых оболочек, или кожи и слизистых оболочек одновременно (например, генерализованная крапивница, зуд, отек губ, языка, язычка);
• дыхательная недостаточность (например, одышка, дистанционные сухие хрипы-брон-хоспазм, стридор, снижение максимальной скорости выдоха, гипоксемия);
• снижено АД или есть сопутствующие симптомы дисфункции органов-мишеней (например, гипотония, обморок, недержание мочи).
Вариант В: пониженное АД после воздействия известного аллергена для этого пациента (от нескольких минут — до нескольких часов): низкое систолическое АД для детей определяется:
• менее 70 мм рт.ст. для детей от 1-го месяца до 1 года;
• меньше чем (70 мм рт. ст. + [возраст х 2]) для детей от 1-го до 10-ти лет;
• менее 90 мм рт. ст. для детей от 11 до 17 лет.
Взрослые: систолическое АД менее 90 мм рт. ст. или снижение более 30% по сравнению с базовым АД.
Наиболее частые причины анафилактического шока у детей:
• Вне клиники: пищевые продукты (орехи, креветки, молоко, куриные яйца), укусы насекомых (пчелы, муравьи), пероральные
лекарственные средства (ЛС), физическая нагрузка (в том числе после еды), идиопа-тический анафилактический шок, КСТ,
сит.
• В условиях клиники: латекс, антибиотики (особенно при внутривенном введении), иммуноглобулин для внутривенного введения, КСТ, СИТ, рентгенконтрастные средства; местные анестетики при стоматологическом лечении.
Группы риска по анафилактическому шоку бывают следующие:
• пациенты с системной реакцией любой степени выраженности в анамнезе;
• пациенты с неконтролируемым течением заболевания (нарушениями фармакотерапии);
• пациенты с нарушением/ изменением схемы АСИТ; и неадекватном назначении и приемом фармакотерапии.
Патогенез анафилактического шока: опосредованный IgE — I тип по Gell, Coombs и, более редко встречающийся — иммуноком-плексный тип реагирования (III тип по Gell, coombs), который характеризуется образованием циркулирующих иммунных комплиментов "антиген-антитело" и активацией комплимента по классическому пути. Иммунокомплексный тип чаще развивается при переливании белко-восодержащих жидкостей (кровь и плазма, иммуноглобулин и т.д.), с образованием у реципиентов антитела класса IgG против вводимых с кровезамещающей жидкостью IgA, который выступает в роли антигена. Крайне редко, у пациентов с селективным дефицитом IgA отмечается образование IgE к IgA антителам, содержащихся в водимых препаратах крови. В этом случае возникает аллергическая реакция I типа (табл. 1) [8].
Анафилактоидный шок может развиться как при первом, так и при любом последующем введении антигена. Отличительная особенность — зависимость от дозы, скорости и способа введения. Протекает при отсутствии пато-иммунологической фазы аллергической реакции, в следствии либерации медиаторов анафилаксии альтернативным путем.
Факторы, увеличивающие риск анафилаксии (любого генеза): физическая нагрузка; алкоголь; НПВП; ингибиторы ангиотензинконвер-тирующего фермента; В-блокаторы; подростковый возраст, пожилой возраст; инфекции; гормональный фон; стресс; астма и другие lgE-зависимые заболевания; сердечно-сосудистые заболевания; мастоцитоз, повышенный фоновый уровень триптазы [4]. Риск тяжелой
Таблица 1
Основные медиаторы анафилактической реакции и их действие
Гистамин Расширение сосудов, повышение проницаемости капилляров, отек тканей (Н1, Н2), сокращение мышц бронхов, кишечника, матки (Н1), уменьшение коронарного кровотока, тахикардия (Н1, Н2).
Хемотаксические факторы Привлечение эозинофилов и нейтрофилов.
Гепарин Уменьшения свертывания крови, торможение активации комплемента
Химаза Повышение сосудистой проницаемости
Триптаза Генерация анафилотоксина (Сза), деградация кининогена, активация протеолиза
Лейкотриены (С4,Б4, Е4) Расширение сосудов, повышение проницаемости капилляров, отек тканей, сужение коронарных сосудов, бронхоспазм, легочная гипертензия
Простагландины Расширение сосудов, повышение проницаемости капилляров, отек тканей, бронхоспазм, легочная гипертензия
Тромбоксан А2 Сокращение гладких мышц, стимуляция агрегации тромбоцитов
Факторы активации тромбоцитов Агрегация тромбоцитов и лейкоцитов, бронхоспазм, повышение сосудистой проницаемости, отек
Кинины Расширение сосудов, повышение проницаемости капилляров
анафилаксии повышен у лиц с аллергией на орехи и арахис.
Причины отсутствия диагноза «анафилаксия»: первый эпизод; триггер не является очевидным, скрыт или ранее не известен; идиопа-тическая анафилаксия; симптомы выражены не ярко, транзиторны; кожные симптомы в отсутствуют 10-20% всех эпизодов анафилаксии; пациент осматривался не полностью; гипотензию не всегда возможно и сложно документировать у детей; отсутствуют жалобы со стороны пациентов; сложно интерпретировать симптомы.
клиническая картина анафилактического шока
Симптомы развиваются обычно в течение первого часа после введения медикаментозного препарата или контакта с другими причинно-значимым аллергеном, аллергеном, чаще в первые минуты, а иногда и вначале его введения (табл. 2). Чем раньше возникает системная аллергическая реакция, тем больше вероятность тяжелого течения. У лиц высокочувствительных к лекарственному средству, шок может возникать даже при посещении процедурного кабинета, где это средство вводилось другому пациенту.
Возможно развитие шока спустя несколько
часов после введения медикамента, а также повторное его возникновение через несколько часов или суток!!! (третий тип иммунного реагирования — феномен Артюса)
лечение
При лечении анафилактического шока скорость оказания помощи является критическим фактором. Препарат выбора — 0,1 % раствор адреналина гидрохлорида, все остальные лекарственные средства и лечебные мероприятия рассматриваются как вспомогательная терапия (рис.1).
Эффекты адреналина при рекомендованных дозах и пути введения:
• а1 рецепторы — вазоконстрикция (повышает АД, увеличивается общее периферическое сопротивление сосудов; уменьшает отек слизистых, гиперемию, уртикарии).
• а2 рецепторы (пресинаптические) — снижает выработку инсулина и норадреналина.
• Р1 рецепторы — интропный и хронотроп-ный эффект (увеличение силы и частоты сердечных сокращений).
• Р2 рецепторы — бронходилатация, вазоди-латация, гликогенолиз, снижение выработки медиаторов, увеличивает выработку норадреналина.
• Улучшается коронарный кровоток (увеличивает продолжительность диастолы по отношению к систоле; расширяет сосуды миокарда).
локальное введение адреналина «обкалывание», возможно, уменьшает всасывание яда насекомого либо парентерально введенного препарата, однако, этап эффект не изучался систематически.
Дозировка адреналина: парентеральное введение; 0,01 мг/кг в концентрации 1:1,000
Таблица 2
Степени тяжести анафилактического шока
Степень 1. Симптомы/ признаки поражения одной системы органов Степень 2. Симптомы поражения более чем 1 системы органов ЛИБО Степень 3 Степень 4 Степень 5
Кожные покровы Нижние ДП Нижние ДП Нижние или Смерть
Генерализованный зуд, крапивница, Астма: кашель, Астма: сниже- верхние ДП
румянец, или ощущение жара или тепла свистящее дыхание, ние ПСВ или Нарушение
(это сочетание симптомов может быстро одышка (снижение ОФВ1 более дыхания с/без
прогрессировать с развитием более ПСВ или ОФВ1 40%, ингаляци- потери сознания
тяжелых проявлений) не более 40%, онные бронхо- или
или ингаляционные дилататоры не Сердечно-
Ангиоотек (не гортани, языка, язычка) бронходилататоры эффективны) сосудистая
или эффективны) или система
Верхние дыхательные пути или ВДП Гипотензия с/без
Ринит- (чихание, ринорея, зуд и/или жкт Отек гортани, потери сознания
заложенность носа) Спазмы в животе, язычка, языка
или рвота, диарея со стридором/
Зуд в горле или без стридора
или Прочие
Кашель по ощущениям связанным
с ВДП (не трахея, гортань, легкие)
Конъюнктивит
Гиперемия, зуд, слезотечение
Прочие
тошнота, металлический привкус во рту
Головная боль
(1 мг/л); максимум 0,5 мг для взрослого; максимум 0,3 mg для ребенка (ребенок — это человек препубертатного возраста, с весом не более 35-40 кг).
Чем короче период развития выраженной гипотонии, дыхательной и сердечной недостаточности от начала введения (или поступления в организм) аллергена, тем менее благоприятен прогноз лечения. Смертность в этих случаях достигает 90%.
основные мероприятия при анафилактическом (анафилактоидном) шоке:
1. Срочно вызвать реанимационную бригаду (если это возможно) или скорую медицинскую помощь (если вы вне медицинского учреждения) [3].
2. Прекратить поступление предполагаемого аллергена в организм (остановить введение ЛС, удалить жало и др.). В случае введения лС или ужаления в конечность выше места введения необходимо наложить венозный жгут для уменьшения поступления препарата в системный кроваток. Приложить лед к месту инъекции ЛС.
3. Оценить кровообращение, дыхание, проходимость дыхательных путей, сознание, состояние кожи и вес пациента.
4. Необходимо уложить больного на спину, повернуть его голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения за-падания языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами. Если у больного есть зубные протезы, их необходимо удалить. Нельзя поднимать пациента или переводить его в положение сидя, так как это в течение нескольких секунд может привести к фатальному исходу.
5. Необходим контроль и обеспечение проходимости верхних дыхательных путей. В случаях нарушения проходимости дыхательных путей корнем языка в результате нарушения сознания необходимо выполнить тройной прием Сафара (в положении пациента лежа на спине переразгибают в шейно-затылочном сочленении, выводят вперед и вверх нижнюю челюсть, приоткрывают рот), при возможности — вводят воздуховод или интубационную трубку. У больных с нарушением проходимости , дыхательных путей вследствие отека глотки и гортани необходимо как можно быстрее интубировать трахею. В случаях невозможности или затруднений при интубации необходимо выполнить копикотомию
Устранение контакта с аллергеном. При уколах и укусах турникет выше места укола или укуса, развязывать каждые 3-5 мин. Адреналин 1:100 0,005-0,01 мг/кг подкожно на месте укола, максимальная доза 0,5 мг. При ухудшении повторить через 2-3 мин
Кислородотерапия. Положение Тренделенбурга. Венозный доступ. Быстрый анамнез (контакт с аллергеном, прием лекарственных средств, отягощенный аллергоанамнез)
Противошоковая терапия
Адреналин1,0000,01 мг/кг внутримышечно, подюжно (минимальная доза 0,1 мг, максимальная доза 0,5 мг). Альтернативное введение эндотрахеально адреналин 1:10 000 0,1 мг/кг
При ухудшении или угрожающей обструкции дыхательных путей
1. Системные глюкокортикоиды:
• Преднизолон 10 мг/кг.
• Дексаметазон 0,3-0,6 мг/кг.
• Метилпреднизолон 2-3 мг/кг каждые 4-6 ч.
2. Антагонисты Н1-рецепторов:
• Дифенгидрамин 5 мг/кг в сутки внутривенно, внутримышечно, per os каждые 6-8 ч.
• Хлоропирамина гидрохлорид 0,5-1 мг/кг, суточная доза 2 мг/кг.
• Гидроксизин 2-4 мг/ кг в сутки каждые 6-8 ч (максимальная суточная доза 300 кг)
Адреналин внутривенно, 0,01 мг/кг в течение 2-5 мин; в 10 мл физраствора
Рис. 1. Лечение анафилактического шока
(экстренное рассечение мембраны между щитовидным и перстневидным хрящами). После восстановления проходимости дыхательных путей необходимо обеспечить дыхание чистым кислородом.
6. Ингалировать кислород (6-8 л/мин). Кислород поступает через маску, носовой катетер или через воздуховодную трубку, которую устанавливают при сохранении спонтанного дыхания и отсутствии сознания.
7. Перевод больных на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) показан при отеке гортани и трахеи, некупируемой гипотонии, нарушении сознания, стойком бронхоспаз-ме с развитием дыхательной недостаточности, не купирующемся отеке легких, развитии коагулопатического кровотечения.
8. Наладить внутривенный доступ. Если препарат вводился внутривенно, то необходимо сохранить доступ. Вводить 1-2 л 0,9% раствора хлорида натрия (то есть для взрос-
лого 5-10 мл/кг в первые 5-10 мин; для ребенка — 10 мл/кг) [5].
9. Если невозможно внутривенное введение адреналина, как можно быстрее ввести его внутримышечно в середину переднее-лате-ральной поверхности бедра 0,3-0,5 мл 0,1% раствора эпинефрина (адреналина гидрохлорида) взрослым (0,01 мг/кг веса, максимум — 0,5 м 0,1% раствора эпинефрина, для детей — максимум — 0,3 мл того же раствора). При необходимости введение эпинефрина (адреналина) можно повторить через 5-15 мин. Большинство пациентов отвечают на первую или вторую дозу адреналина.
10. Будьте всегда готовы к проведению сердечно-легочной реанимации. Взрослым компрессию грудной клетки (непрямой массаж сердца) необходимо проводить с частотой 100-120 в мин на глубину 5-6 см; детям — 100 в мин на глубину 5 см (младенцам 4
см). Соотношение вдохов с компрессией грудной клетки — 2:30.
11. Мониторировать АД, пульс, частоту дыхательных движений. При отсутствии возможности подсоединить монитор, измерять АД, пульс вручную каждые 2-5 мин, контролировать уровень оксигенации.
12. Транспортировать больного в отделение реанимации.
Дальнейшая тактика ведения при развитии анафилактического шока:
• При неэффективности проводимой терапии адреналин может вводится внутривенно струйно (1 мл раствора адреналина гидрохлорида 0,1% разводят в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия), вводят дробно, в течение 5-10 мл, и/или начинается внутривенно капельное введение адреналина (0,1%- 1 мл в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия) с начальной скоростью введения 30-100 мл/ч (5-15 мкг/мин), титруя дозу в зависимостью от клинического ответа или побочных эффектов адреналина.
• При отсутствии периферических венозных доступов адреналин можно вводить в бедренную вену или другие центральные вены.
• В наиболее тяжелых случаях рекомендовано перейти на внутривенно капельное введение прессорных аминов:
• Норэпинефрин (норадреналин) внутривенно капельно 2-4 мг (1-2 мл 0,2% раствора), разведя в 500 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия, со скоростью инфузии 4-8 мкг/мин до стабилизации АД,
• Допамин 400 мг растворяют в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы с начальной скоростью введения 2-20 мкг/кг/мин, титруя дозу, чтобы систолическое давление было более 90 мм рт. ст. При тяжелом течении анафилаксии доза может быть увеличена до 50 мкг/кг/ мин и более.
• При стабилизации гемодинамических показателей рекомендовано постепенное снижение дозы.
• Длительность введения прессорных аминов определяется гемодинамическими показателями. Подбор препарата, скорости его введения осуществляется в каждой конкретной ситуации индивидуально.
• В зарубежной литературе имеются данные об использовании глюкагона у пациентов с резистентностью к адреномиметикам. Это часто отмечается у больных, получав-
ших Р-блокаторы до развития анафилактического шока. Глюкагон вводится в дозе 1-5 мг детей (у детей 20-30 мг/кг, максимально 1 мг) внутривенно в течение 5 мин, затем в титруемой дозе 5-15 мкг/мин в зависимости от ответа на проводимую терапию. Необходимо помнить, что глюка-гон может вызывать рвоту и, как следствие, возникновение аспирации, поэтому рекомендуется положить пациента на бок.
Если у пациентов, получающих адреноми-метики и глюкагон, сохраняется недостаточный эффект, то возможно назначение изопроте-ренола (прямой агонист бета-рецепторов) внутривенно 1 мг (0,1 мкг/кг/мин). Необходимо учитывать, что на фоне введения изопротере-нола возможно угнетение сократимости миокарда, которое было вызвана Р-блокаторами, развитие аритмии и ишемии миокарда.
• Для ликвидации гиповолемии показана инфузионная терапия (коллоидные и кри-сталлоидные растворы):
• декстран, средняя молекулярная масса 35 000-45 000Д;
• 0,9% раствор натрия хлорида или другие официнальные изотонические растворы.
препараты второго ряда
Системные ГКС (повышают чувствительность андренорецепторов к эндогенным и экзогенным катехоламинам): преднизалон 2-5 мг/ кг, но не более 90-120 мг внутривенно капельно или струйно, дексаметазон 8-32 мг внутривенно капельно, метилпреднизалон 50-120 мг внутривенно струйно взрослым, и 1 мг/ кг детям, максимум 50 мг, бетаметазон 8-32 мг внутривенно капельно и др.; для детей: бетамета-зон 20-125 мкг /кг или 0,6-3,75 мг/ мл через 12 или 24 ч. Длительность и доза ГКС подбираются индивидуально в зависимости от тяжести клинических проявлений.
Применение блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов, возможно только на фоне полной стабилизации гемодинамики и при наличии показаний (клемастин, хлоропирамина гидрохлорид, дифенгидрамин и др.). Рекомендуемые дозировки клемастин (тавегил) 0,1% — 2 мл (2 мг) взрослым для внутривенного или внутримышечного введения; детям — внутримышечно по 25 мкг/кг/сут, разделяя на две инъекции; хлоропирамина гидрохлорид (супрастин) 0,2% — 1 мл (20 мг) для внутривенного или внутримышечного введения 1-2 мл взрослым, детям начинают лечение с дозы 5 мг (0,25 мл); дифенгидрамин (димедрол) для взрослого 25-
Таблица 3
Дозы лекарственных средств, используемых при анафилактической реакции
Возраст Адреналин* Хлорфенамин** Гидрокортизон**
Доза, мкг Доза, мл Доза, мкг
Взрослые 500 0,5 10 мг 200 мг
Старше 12 лет 500 0,5 5 мг 100 мг
6-12 лет 300 0,3 2,5 мг 50 мг
Менее 6 лет 150 0,15 250 мкг/кгхмин 25 мг
* — При отсутствии возможности внутривенного введения адреналин вводится внутримышечно. Концентрация раствора для внутримышечного введения: 1:1000. Препарат вводится повторно каждые 5 мин до улучшения состояния пациента. Внутривенно адреналин вводится только подготовленным медицинским персоналом, доза титруется (взрослые — по 50 мкг; дети — по 1 мкг/кгхмин). ** — внутримышечно или внутривенно, медленно.
50 мг, для ребенка весом менее 35-40 кг 1 мг/ кг, максимально 50 мг. На фоне шока — противопоказаны из-за развития седативного эффекта и гипотензивного эффекта.
Р2-агонисты назначаются при сохраняющемся бронхоспазме, несмотря на введение адреналина: через небулайзер раствор сальбу-тамола 2,5 мг/2,5 мл, аминофиллин 5-6 мг/кг в/в в течение 20 мин.
Дозы лекарственных средств, используемых при анафилактическом шоке представлены в табл. 3.
Анафилактический и анафилактоидный шок любой тяжести является прямым показанием к госпитализации. Длительность наблюдения и мониторинг состояния пациента зависят от тяжести развития и особенностей течения анафилаксии: от двух суток до четырех недель, даже если удалось быстро стабилизировать АД, так как существует опасность рецидива клинических проявлений. Возможно развитие поздних осложнений: демиелинизирующего процесса, аллергического миокардита, гепатита, неврита и др. В течение 3-4 недели могут сохраняться нарушения функции различных органов и систем.
Профилактика анафилактического шока
• При отягощенном аллергологическом анамнезе перед оперативным вмешательством, рентгеноконтрастным исследованием провести премедикацию (С): за 30 мин — 1 час до вмешательства вводят дексаметазон 4-8 мг или преднизалон 3060 мг в/м или внутривенно капельно на 0,9% растворе натрия хлорида; клемастин 0,1% — 2 мл или хлоропирамина гидрохлорид 0,2% — 1-2 мл внутримышечно или внутривенно на 0,9% растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы; введение местного анестетика вместе с адреналином в одном шприце [9].
• Обязательно наличие противошокового набора и инструкции по оказанию первой помощи при развитии анафилаксии не только в процедурных кабинетах, но и в кабинетах, где проводятся диагностические исследования с применением препаратов, обладающих гистаминолиберирую-щим действием (например, рентгенокон-трастные исследования).
• Избегать полипрагмазии.
• Назначение ЛС строго по показаниям.
• Наблюдение за пациентом в течение не менее 30 мин после введение ЛС.
• Просветительская работа среди пациентов об опасности самолечения.
• Обеспечить пациента с анафилаксией на лекарственные препараты, ужаления перепончатокрылыми насекомыми и пищевые продукты противошоковым набором, включающим раствор адреналина гидрохлорида 0,1%-й 1,0 мл в ампулах.
• Не применять причинно-значимое или перекрестно реагирующие ЛС, учитывать синонимы ЛС, производимых разными фармацевтическими компаниями, не употреблять причинный пищевой продукт, избегать ужаления перепончатокрылыми насекомыми и т.д.
литература
1. Абакумов М.М., Александрова И.В., Александрович Ю.С., Алимов Р.Р., Аль-Шукри С.Х., Аль-Шу-кри А.С., Амдий Р.Э., Амелин А.В., Андрейчук К.А., Андрейчук Н.Н., Антонова Т.В., Аракелян Б.В., Артемов С.Л., Артемова Ю.И., Астахов С.Ю., Афанасьев В.В., Афончиков B.C., Багненко А.С., Багненко С.Ф., Баженов А.И. и др. Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015.
2. Александрович Ю.С., Гордеев В.И., Пшениснов К.В. Неотложная педиатрия. СПб.: 2010.
3. Александрович Ю.С., Пшениснов К.В., Паршин Е.В., Череватенко Р.И., Гордеев В.И. Роль реанимационно-консультативных центров в снижении младенческой смертности. Анестезиология и реаниматология. 2009; № 1: 48-51.
4. Березовский А.С., Незабудкин С.Н., Незабудки-на А.С., Антонова Т.И. Место аммония глицирризи-ната (глицирама) в терапии легкой персистирующей бронхиальной астмы у детей. Аллергология и иммунология в педиатрии. 2012; № 3(30): 22-26.
5. Заболотский Д.В., Александрович Ю.С., Ульрих Г.Э., Пшениснов К.В., Иванов М.Д., Быков М.В., Заки-ров И.И., Пиковский В.Ю. Сосудистый доступ. СПб.: Родная Ладога; 2015.
6. Иванов Д.О., Орел В.И., Александрович Ю.С., Про-метной Д.В. Младенческая смертность в российской федерации и факторы, влияющие на ее динамику. Педиатр. 2017; Т. 8(3): 5-14.
7. клинические рекомендации Пищевая аллергия. клинические рекомендации Минздрава России. 2016.
8. Незабудкин С.Н., Антонова Т.И., Карташова Н.К., винокурова о.в. влияние высокотемпературной кулинарной обработки на аллергенность пищевых продуктов. Аллергология. 1999; № 3: 23-24.
9. Ульрих Г.Э. Анестезиологическое обеспечение операций на позвоночнике у детей. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.01.20. СПб.; 2005.
10. Wood R.A., Camargo С.А., Lieberman P. et al. Anaphylaxis in America: The prevalence and characteristics of anaphylaxis in the United States. J. Allergy Clin. Immunol. 2014; 133: 461-467.
references
1. Abakumov М.М., Aleksandrova I.V., Aleksan-drovich YU.S., Alimov R.R., Al'-SHukri S.H., Al'-SHukri A.S., Amdij R.EH., Amelin A.V., Andrejchuk K.A., Andrejchuk N.N., Antonova T.V., Arakelyan B.V., Artemov S.L., Artemova YU.I., Astahov S.YU., Afa-nas'ev V.V., Afonchikov V.S., Bagnenko A.S., Bagnen-ko S.F., Bazhenov A.I. i dr. Skoraya medicinskaya po-moshch'.[Ambulance services]. Klinicheskie rekomen-dacii. М.: GEHOTAR-Media; 2015. (in Russian).
2. Aleksandrovich YU.S., Gordeev V.I., Pshenisnov K.V. Neotlozhnaya pediatriya. [Urgent Pediatrics]. SPb.: 2010. (in Russian).
3. Aleksandrovich YU.S., Pshenisnov K.V., Parsh-in E.V., CHerevatenko R.I., Gordeev V.I. Rol' rean-imacionno-konsul'tativnyh centrov v snizhenii mla-dencheskoj smertnosti. [Role of the intensive care Advisory centers in reducing infant mortality]. Anes-teziologiya i reanimatologiya. 2009; № 1: 48-51. (in Russian).
4. Berezovskij A.S., Nezabudkin S.N., Nezabudkina A.S., Antonova T.I. Mesto ammoniya glicirrizinata (glicirama) v terapii legkoj persistiruyushchej bronhial'noj astmy u detej. Allergologiya i immunologiya v pediatrii. [Place of ammonium glycyrrhizinate (glycyram) in the treatment of mild persistent bronchial asthma in children]. 2012; № 3(30): 22-26. (in Russian).
5. Zabolotskij D.V., Aleksandrovich YU.S., Ul'rih G.EH., Pshenisnov K.V., Ivanov M.D., Bykov M.V., Za-kirov I.I., Pikovskij V.YU. Sosudistyj dostup. [Vascular access]. SPb.: Rodnaya Ladoga; 2015. (in Russian).
6. Ivanov D.O., Oryol V.I., Aleksandrovich YU.S., Pro-metnoj D.V. Mladencheskaya smertnost' v rossijskoj federacii i faktory, vliyayushchie na ee dinamiku. [Infant mortality in the Russian Federation and the factors affecting its dynamics]. Pediatr. 2017; T. 8(3): 5-14. (in Russian).
7. Klinicheskie rekomendacii. Pishchevaya allergiya. [Food Allergy]. Klinicheskie rekomendacii Minzdrava Rossii. 2016. (in Russian).
8. Nezabudkin S.N., Antonova T.I., Kartashova N.K., Vi-nokurova O.V. Vliyanie vysokotemperaturnoj kulinarnoj obrabotki na allergennost' pishchevyh produktov. [Influence of high-temperature cooking on food allergenicity]. Allergologiya. 1999; № 3: 23-24. (in Russian).
9. Ul'rih G.EH. Anesteziologicheskoe obespechenie op-eracij na pozvonochnike u detej. [Anesthesiological support of spine surgery in children]. Avtoref. dis. ... d-ra med. nauk: 14.01.20. SPb.; 2005. (in Russian).
10. Wood R.A., Camargo C.A., Lieberman P. et al. Anaphylaxis in America: The prevalence and characteristics of anaphylaxis in the United States. J. Allergy Clin. Immunol. 2014; 133: 461-467.
