CC BY
86
Канюков В.Н., Чеснокова Е.Ф., Яхина О.М.
Оренбургский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова
Росмедтехнологии»
E-mail: nauka@ofmntk.ru
АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ СПОСОБЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ РОГОВИЦЫ
Представлены методы оперативного лечения трофических язв роговицы с использованием альтернативного донорского материала, при модифицировании тектонической и послойной туннельной кератопластики с применением непрерывного перекидного фиксирующего шва. Доказана клиническая эффективность проведения данного типа операции.
Ключевые слова: трофические язвы, роговица, хирургия.
Актуальность.
Заболевания и повреждения роговицы занимают значительное место в патологии органа зрения. По данным ВОЗ, роговичная слепота входит в число трех первых причин слепоты после катаракты. Снижение прозрачности роговицы, приводящее к потере зрения, может быть обусловлено ожогами и травмами глаза, кератитами и язвами роговицы, первичными и вторичными дистрофиями и другими заболеваниями роговицы [1].
Язва роговицы - это тяжелое заболевание глаза, которое трудно поддается лечению и, как правило, приводит к слепоте. Единственным способом восстановления роговицы остаются реконструктивные операции на роговой оболочке глазного яблока - кератопластика. Тектоническая кератопластика, как способ закрытия перфорации роговой оболочки, относится к неотложным действиям по сохранению целостности глазного яблока [3]. С целью закрытия дефектов роговицы применяют различные ауто- и аллогенные материалы: роговица, склера, амнион, альбуминовая пленка, аллоплант, твердая мозговая оболочка, конъюнктива и др. [2, 4]. Учитывая проблемы с забором донорского материала для пересадки роговицы, является актуальным поиск альтернативных трансплантационных материалов, а также способов их применения. В данной работе проведен анализ применения аллопланта и силиковысушенной роговицы для пластики дефектов роговицы.
Цель работы - изучить результаты применения трансплантационного материала для тектонической и послойной туннельной кератопластики и разработать оптимальные методы фиксации трансплантатов при хирургическом лечении трофических язв роговой оболочки.
Материалы и методы
Хирургическое лечение трофических язв роговой оболочки было проведено в 43 случаях (45 глаз). Причинами возникновения трофических язв роговицы явились последствия различных заболеваний глаз: воспалительных процессов - 26 человек (28 глаз), травм и ожогов -14 человек (14 глаз), дистрофий роговицы -5 человек (5 глаз). В качестве альтернативного донорского материала применяли: аутоконъюнктиву, аллоплант для пластики конъюнктивы и аллоплант для пластики роговицы, силико-высушенную роговицу.
Пластика дефекта роговицы аутоконъюнктивой проводилась в 5 случаях по следующей методике: лоскут конъюнктивы получали отсе-паровыванием поверхностного слоя тефлоновым шпателем. Зону поражения роговицы очищали механически с помощью алмазного или фианитового ножа и тушировали настойкой йода. При фиксации конъюнктивального лоскута применяли двойной шов 8.0 или 10.0 нейлон, что увеличивало прочность обычного шва практически в два раза. Обязательным условием фиксации лоскутов являлось как можно «тесное» сопоставление тканей конъюнктивы и роговицы, что достигалось обязательным прошиванием склеры в прилимбальной зоне. Эта модификация достаточно эффективна при использовании лоскута как на одной ножке, так и на двух ножках. В особых случаях, когда конъюнктива спаяна со склерой (при ожогах, травмах и других спаечных процессах), применяли послабляющие разрезы, которые дают возможность свободного натяжения лоскута конъюнктивы.
При обширных дефектах роговицы применялась методика, аналогичная способу Веккера [4], но вместо использования классического кисетного шва на конъюнктиву после ее отсепа-
ровки накладывался П-образный шов, числом до 4-х, что способствовало более щадящему подходу с возможностью проведения (при прорезывании) повторного наложения.
В 12 случаях для закрытия дефектов роговой оболочки вследствие воспалительных процессов и травм, сопровождаемых мощным спаечным процессом конъюнктивы со склерой, применяли аллоплант для пластики роговицы и аллоплант для пластики конъюнктивы (производство ВЦГиПХ г.Уфа) [5].
Пластику Аллоплантом для конъюнктивы проводили по следующей методике. После хирургической обработки поверхности пораженной роговицы трансплантат укладывался и фиксировался узловыми швами 8.0 или 10.0 нейлон. Выбор диаметра шовного материала зависел от базового состояния поражения. Первоначально трансплантат фиксировали четырьмя швами (на 6, 12, 3 и 9 часах), затем, между уже наложенными для равномерного натяжения, накладывали дополнительные швы. Трансплантат фиксировали к роговице реципиента в лимбальной зоне, или через роговицу лим-бальной зоны и конъюнктиву, или край концентрического разреза в лимбальной зоне с прошиванием прилежащей конъюнктивы. С помощью швов обеспечивалось плотное прилегание аллоп-ланта к поверхности роговицы реципиента.
Для замещения послойных дефектов роговицы при хирургическом лечении кератитов, бельм, язв и другой патологии роговой оболочки использовался аллоплант для роговицы (производство ВЦГиПХ г.Уфа) [7]. Аллоплант роговицы фиксировали перекидными швами с одновременным погружением края трансплантата в слои роговицы реципиента по всей окружности, что позволило сократить сроки послеоперационного наблюдения в условиях стационара. Это, в свою очередь, позволяет выполнять высокотехнологичные операции в условиях мобильных операционно-диагностических центров «Микрохирургия глаза».
В 28 случаях применялась техника послойной кератопластики. Выполнение этой методики операции производилась следующим образом: трепаном диаметром 3 мм от предполагаемого диаметра аллопланта производится надрез на роговице реципиента, после отсепаров-ки поверхностных измененных слоев роговицы в этом же слое формируется туннель в перифе-
рической части роговицы по всей окружности на 1,5-2 мм. Аллоплант укладывался в сформированное ложе роговицы и свободный край его аккуратно шпателем заправлялся в интраро-говичный туннель реципиента. Фиксационные швы выполнялись нитью 8.0 или 10.0 нейлон и накладывлись взаимно перпендикулярно по периферической части роговицы, так называемые перекидные П-образные швы, проходящие только верхнюю стенку туннеля роговицы реципиента (по меридианам 10-2, 1-5, 4-8, 7-11).
Результаты и обсуждение. Во всех случаях оперативное вмешательство прошло без осложнений. Использование оптимальной хирургической техники: аппликационной и послойной кератопластики новой модификации у большинства пациентов (41 глаз, 91,1%) было достигнуто полное приживление трансплантата в течение месяца. В 4 случаях потребовалось повторное оперативное вмешательство.
При пластике роговицы аутоконъюнктивой дефект роговицы замещался в течение одного месяца с образованием дефекта соединительной ткани под конъюнктивальным лоскутом. Новая методика фиксации аллопланта для конъюнктивы уже на следующий день обеспечивала достаточно прочную адгезию.
Применение модифицированной методики аппликационной кератопластики способствовало сокращению сроков реабилитации. В послеоперационном периоде васкуляризации аллопланта не наблюдалось. Из 12 произведенных аппликационных кератопластик по данной методике во всех случаях получен прогнозируемый эффект. Дефект роговой оболочки надежно закрыт, передняя камера восстановлена, внутриглазное давление, в случаях перфорации роговицы, достигало нормы. Через месяц на месте дефекта образовывалась заместительная ткань, полностью идентичная по толщине и прочности окружающей ткани роговицы. В 50% отмечалось прорастание сосудов в слоях поврежденной роговицы.
Благодаря использованию предложенной техники послойной кератопластики аллоплан-том для пластики роговицы, достигалось не только конгруэнтное прилежание тканей «донор-реципиент», но и сохранялась оптическая зона роговицы, не травмированная фиксационными швами.
Таким образом, результатом применения новых методик хирургического лечения трофических язв роговицы явилось повышение клинического результата, сокращение сроков реабилитации.
Следовательно, предложенные методики кератопластики с использованием как аутоконъюнктивы, так и биоматериала аллоплант,
могут широко внедряться в офтальмохирургическую практику. Отличаются щадящим отношением к трансплантационному материалу, доступны в широком применении и наносят наименьшую травму от проведения самого оперативного вмешательства для глаза, что ведет к положительному прогнозу лечения трофических язв роговой оболочки.
Список использованной литературы:
1. Сафонова Т.Н., Ермаков Н.В. Лечение прободных язв роговицы при синдроме Шегрена // Тез. докл. VII Съезда офтальмологов России. М., 2000. Т.2. С. 42-43.
2. Гундорова Р.А., Оганесян О.Г., Макаров П.В., Илуридзе С.Л., Аутоконъюнктивальная пластика роговицы операция выбора для герметизации инфекционных дефектов роговицы // Теоретические и клинические исследования как основа медикаментозного и хирургического лечения травм органа зрения: Материалы науч. практ. конф. М., 2000. С. 45.
3. Комах Ю.А., Мороз З.И., Борзенок С.А. Современное состояние проблемы повторной пересадки роговицы (Обзор литературы) //Офтальмохирургия. 1997. №1. С. 19-27.
4. Логинов Г.Г. Сравнительная оценка лечения свежих ран глазного яблока способом Кунта и наложением швов. // Вестн. офтальмол. 1945. Т. XXIV, №3. С. 21-28.
5. Мулдашев Э.Р., Муслимов С., Саликов., // Аллопланты для офтальмохирургии Уфа. 1987. С. 30.
6. Оганесян О.Г., Гундорова Р.А., Майчук Ю.Ф., Макаров П.В., Хорошилова Маслова И.П. Илатовская Л.В. Новая модификация аутоконъюнктивальной пластики в неотложной хирургии роговицы. //Вестн. офтальмол. 2002. №1 С. 18-22.
7. http: // www.alloplant.ru / russian / Биоматериалы Аллоплант для офтальмохирургии.
