CC BY
31
АЛЛЕРГОШКОЛА
ш
Аллергический ринит и бронхиальная астма -в чем опасность и как с ней справиться?
Е.В. Болотова1, А.В. Дудникова2, Л.В. Шульженко3
1 Д . м .н., профессор кафедры терапии № 1 факультета повышения квалификации
и профессиональной переподготовки специалистов ФГБОУ ВО "Кубанский государственный медицинский университет" Минздрава России, Краснодар
2 К . м .н., врач-терапевт консультативно-диагностического отделения клиники
ФГБОУ ВО "Кубанский государственный медицинский университет" Минздрава России, Краснодар
3 Д . м .н., зав . кафедрой пульмонологии факультета повышения квалификации
и профессиональной переподготовки специалистов ФГБОУ ВО "Кубанский государственный медицинский университет" Минздрава России, зав . пульмонологическим отделением терапевтического центра ГБУЗ "Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница № 1 им . проф . С .В . Очаповского" Минздрава Краснодарского края, Краснодар
За последние десятилетия во всем мире значительно увеличилась распространенность аллергических заболеваний органов дыхательных путей: аллергического ринита (АР), как круглогодичного, так и сезонного, и бронхиальной астмы (БА). И прогноз по развитию ситуации с каждым годом будет только ухудшаться.
По данным Всемирной организации здравоохранения, в России за это же время количество пациентов с аллергией возросло на 20%. При этом известно, что наибольшая распространенность респираторных аллергических заболеваний зарегистрирована на юге России: в Краснодарском и Ставропольском крае, Астраханской и Ростовской области, что обусловлено, в частности, более активным и длительным периодом пыления в этих регионах. Высокая концентрация пыльцы и ее длительная экспозиция во вдыхаемом воздухе у чувствительных пациентов определяют соответствующую длительность и выраженность клинических симптомов аллергии. По всей видимости, изменения климата в рамках глобального потепления будут приводить только к увеличению продолжительности и интенсивности сезона пыле-ния, что сообразно отразится на течении аллергии.
Более того, не следует упускать из виду, что аллергические заболевания часто проявляются несколькими сопутствующими друг другу диагнозами, в частности наибольшая распространенность отмечается для сочетаний атопического дерматита
(АтД), АР и БА. Так, согласно данным эпидемиологических исследований, >80% больных БА имеют установленный диагноз АР, при этом распространенность симптомов ринита у пациентов с БА составляет 95%. И наоборот, встречаемость БА среди больных АР достигает 38%, что в среднем на порядок превосходит распространенность БА в общей популяции, которая, по разным оценкам, составляет от 3 до 5% (рис. 1). Таким образом, большинство пациентов с аллергическим поражением нижних дыхательных путей (БА) имеют проявления аллергии и со стороны верхних дыхательных путей (АР).
Взаимосвязь АР и БА не только подтверждается эпидемиологическими данными, но и объясняется:
• схожестью морфологической структуры эпителия, выстилающего дыхательные пути от полости носа до бронхиол;
• общностью парасимпатической и симпатической регуляции слизистых носовой полости и бронхов;
• одинаковой проницаемостью слизистых оболочек верхних и нижних дыхательных путей для клеток аллергического воспаления (Т-лимфоциты, эози-нофилы);
• сонаправленными патологическими изменениями, связанными с проявлениями аллергии и приводящими к ограничению воздушного потока, но на разных отрезках дыхательного тракта.
Как правило, ринит предшествует формированию БА (более половины случаев), а через месяцы
¡щш
1Ш
АЛЛЕРГОШКОЛА
или годы формируется БА (см. рис. 1). Установлено, что пациенты, страдающие АР, имеют в 3 раза больший шанс заболеть БА по сравнению со здоровыми лицами. Наконец, у пациентов с сосуществующими АР и БА наблюдается более тяжелое течение БА, т.е. заболевание верхних дыхательных путей дополнительно утяжеляет патологию нижних дыхательных путей. Обратное тоже будет верным утверждением, поскольку тяжесть АР пропорциональна тяжести течения БА. Вместе с тем улучшение симптомов ринита будет сопровождаться и улучшением симптомов
Рис. 2. Европейские клещи домашней пыли, или D. pte-ronyssinus, 0,30 мм в длиннике. Гранулы фекалий (указа -ны стрелками) пылевых клещей могут быть размером до 10 мкм, т.е. для предотвращения контакта с этим аллергеном при дыхании требуется использование ма -териала (ткани) с меньшим размером пор. Фото Жиля Сан- Мартина.
БА, что делает более чем рациональным комплексный подход к терапии этих сочетанных патологий, в основе которого должно лежать воздействие на общие патологические звенья двух болезней.
Очевидно, что как при АР, так и при БА наблюдается аллергический тип воспаления, реализуемый в слизистых оболочках носовой полости и бронхах соответственно в ответ на воздействие аллергена. В данном случае речь идет о типичной атопиче-ской природе двух заболеваний. Атопия - это генетически обусловленная предрасположенность организма к чрезмерной выработке антител иммуноглобулинов Е даже в ответ на контакт с низкими концентрациями определенных аллергенов и/или его кратковременность. Считается, что за атопию ответствен не один ген, а целый их набор, передающийся по наследству. К аллергенам окружающей среды, при повторных контактах с которыми чаще всего развивается атопия, относятся:
• пыльца растений (например, деревьев, злаковых и сорных трав);
• споры непатогенных плесневых грибов;
• аллергены домашней пыли (например, продукты жизнедеятельности клещей домашней пыли);
• аллергены животных (например, шерсть домашних кота/кошки) и др.
Сенсибилизация к бытовым аллергенам, как правило аллергенам домашней пыли, является причиной развития АР и БА у 85% больных. Домашняя пыль - это многокомпонентный аллерген, включающий эпидермис человека и домашних животных, споры грибов, пыльцу растений, экс-
ВО О
н
В* «
во о н
В* «
во о н
В* «
во о н
В* «
, ' ■
ЙШШ1
АЛЛЕРГОШКОЛА
кременты домашних насекомых, неорганические компоненты и т.п. Однако основным сенсибилизирующим компонентом домашней пыли являются именно продукты жизнедеятельности семейства клещей домашней пыли (пироглифидов), наиболее часто представленных европейскими или американскими дерматофагами (виды Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae соответственно) (рис. 2).
Итак, при атопии формирование аллергического воспаления в слизистых верхних и нижних дыхательных путей происходит по одному и тому же патологическому механизму, часто пациенты приходят на прием к врачу уже с симптомами поражения верхнего и нижнего отделов дыхательного тракта, связанными с аллергией. Поэтому больным АР или БА необходимо проведение соответствующего комплексного обследования:
1) пациентам с БА необходимо проконсультироваться у оториноларинголога с целью исключения сопутствующего диагноза АР;
2) пациенты с АР должны быть обследованы пульмонологом (сбор анамнеза и непосредственное обследование врачом) и пройти исследование функции внешнего дыхания (выявление признаков бронхообструкции и ее обратимого характера) для исключения сопутствующего диагноза БА;
3) пациентам с БА и пациентам с АР требуется также проведение специфического аллергологиче-ского обследования (кожные пробы с аллергенами, определение концентрации специфических иммуноглобулинов Е в крови) врачом аллергологом-иммунологом.
Для пациентов с сочетанием АР и БА особенно верно высказывание корифея медицины XVIII века Германа Бургаве (рис. 3): "Кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит". В исследованиях показано, что своевременная диагностика этих сочетанных патологий является залогом успешного контроля выраженности клинических симптомов обоих заболеваний.
Принципы терапии пациентов с сочетанными АР и БА, учитывающие их единый механизм патогенеза, включают:
1) элиминационные мероприятия (предотвращение контакта с аллергенами, вызывающими приступы удушья или обострение АР) и мероприятия, сокращающие воздействие аллергенов и других провоцирующих симптоматику АР и БА факторов;
2) обучение в Астма-школе с целью получения и обновления знаний о своем заболевании;
Рис. 3. Портрет Германа Бургаве — профессора медицины Лейденско -го университета, ино -странного члена Парижской академии наук, члена Лондонского ко ролевского общества. Гравюра Николя- Габриэля Дюпюи (1738 г.) по рисунку Яна Ванде-лаара.
3) освоение и соблюдение правильной техники ингаляции препаратов для лечения БА;
4) базисная терапия АР топическими глюкокор-тикостероидами согласно рекомендациям врача-специалиста;
5) проведение аллергенспецифической иммунотерапии при наличии показаний и отсутствии противопоказаний.
Как правило, большинство пациентов с БА и АР при выполнении 5 вышеуказанных пунктов (с учетом использования ингаляционных глюкокортикосте-роидов (ИГКС) как препаратов базисной терапии БА) достигают необходимого контроля симптомов обоих заболеваний. Однако у части пациентов даже при соблюдении должной техники ингаляций наблюдается рефрактерная к терапии ИГКС БА, которая обычно проявляется тяжелым течением с неконтролируемыми симптомами, частыми обострениями. Такие больные рассматриваются врачом-специалистом как кандидаты на терапию генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП).
Лечение ГИБП тяжелой БА, в том числе при сопутствующем АР, успешно применяется уже более 15 лет в России. На фармацевтическом рынке нашей страны доступно 5 ГИБП для терапии тяжелой БА, каждый из которых направлен на определенное звено в патогенезе аллергического типа воспаления. Перед лечением ГИБП специалист должен установить фенотип БА, чтобы рассчитывать на прогнозируемый и воспроизводимый эффект от терапии заболевания и быть уверенным в ее безопасности.
Таким образом, решение о назначении и проведении терапии ГИБП полностью находится в компетенции врачей-специалистов (пульмонологов или аллергологов-иммунологов) и в настоящий момент является наиболее актуальным вариантом лечения пациентов с сочетанием БА и АР при доказанной эффективности и безопасности.
