Научная статья на тему 'Возможности контроля пыльцевой бронхиальной астмы с помощью режима единого ингалятора: случай из практики'

Возможности контроля пыльцевой бронхиальной астмы с помощью режима единого ингалятора: случай из практики Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
862
25
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ПЫЛЬЦЕВАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА / БУДЕСОНИД/ФОРМОТЕРОЛ / СИМБИКОРТ / POLLEN ASTHMA / BUDESONIDE/FORMOTEROL / SYMBICORT

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Ненашева Н.М.

Согласно определению, предложенному международным руководством GINA («Глобальная инициатива по бронхиальной астме» (Global Initiative for Asthma)) в 2014 г., бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, обычно характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, и определяется историей респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей [1].

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Managing pollen asthma with a single inhaler: a case study

According to the definition proposed by the global leadership of GINA (Global Initiative for Asthma) in 2014, asthma is a heterogeneous disease, usually characterized by chronic airway inflammation. It is defined by the history of respiratory symptoms such as wheeze, shortness of breath, chest tightness and cough that vary over time and in intensity, together with variable expiratory airflow limitation. [1]

Текст научной работы на тему «Возможности контроля пыльцевой бронхиальной астмы с помощью режима единого ингалятора: случай из практики»



медицинским совет 2015 | № 11

Н.М. НЕНАШЕВА, д.м.н., профессор, Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

ВОЗМОЖНОСТИ КОНТРОЛЯ ПЫЛЬЦЕВОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ С ПОМОЩЬЮ РЕЖИМА ЕДИНОГО ИНГАЛЯТОРА:

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

Согласно определению, предложенному международным руководством GINA («Глобальная инициатива по бронхиальной астме» (Global Initiative for Asthma)) в 2014 г., бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, обычно характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, и определяется историей респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей [1].

Ключевые слова:

пыльцевая бронхиальная астма

будесонид/формотерол

Симбикорт

Это определение, принятое на основании консенсуса экспертов, подчеркивает гетерогенность БА в отношении различных фенотипов заболевания. Впервые в GINA приводятся фенотипы астмы, которые довольно легко могут быть идентифицированы в обычной клинической практике.

■ Аллергическая БА: наиболее легко распознаваемый фенотип, который часто начинается в детстве, связан с наличием аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая или лекарственная аллергия) в анамнезе или у родственников. Исследование индуцированной мокроты до лечения у пациентов с этим фенотипом БА часто выявляет эозинофильное воспаление дыхательных путей. Пациенты с фенотипом аллергической БА обычно хорошо отвечают на терапию ингаляционными кортикостероидами (ИГКС).

■ Неаллергическая БА: некоторые взрослые имеют БА, не связанную с аллергией. Профиль воспаления дыхательных путей у больных с данным фенотипом может быть нейтро-фильным, эозинофильным или малогранулоцитарным. Эти пациенты часто отвечают не очень хорошо на ИГКС.

■ БА с поздним дебютом: у некоторых пациентов, особенно женщин, БА впервые возникает уже во взрослом возрасте. Эти больные чаще не имеют аллергии и требуют более высоких доз ИГКС или являются относительно рефрактерными к ГКС-терапии.

■ БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей: некоторые пациенты с длительным анамнезом БА приобретают фиксированную обструкцию дыхательных путей,

которая формируется, по-видимому, вследствие ремоде-лирования бронхиальной стенки.

■ БА у больных с ожирением: некоторые пациенты с ожирением и БА имеют выраженные респираторные симптомы и незначительное эозинофильное воспаление.

Самым частым фенотипом БА, встречающимся более чем в 80% случаев детской астмы и более чем в 50% случаев БА у взрослых, является аллергическая, или, точнее, атопическая, астма, связанная с гиперпродукцией специфических 1дЕ-антител против экзоаллергенов окружающей среды [2].

К наиболее распространенным внешним аллергенам относятся пыльца растений (деревьев, злаковых и сорных трав) и споры непатогенных плесневых грибов (АНегпапа и С1аСоБропит). Содержание спор этих грибов в воздухе, равно как и пыльцы, носит строго сезонный характер: с ранней весны до поздней осени. Споры исчезают с первыми морозами и практически отсутствуют в воздухе в зимнее время. Паттерн доминирующих пыльцевых аллергенов зависит от географического региона и степени урбанизации. Например, для средней полосы РФ наиболее значимыми сезонными аллергенами является пыльца деревьев и луговых трав, тогда как для южных регионов - пыльца сорных трав. Хорошо известным фактом является существенно большая распространенность пыльцевой сенсибилизации среди жителей больших городов по сравнению с сельской местностью, что обусловлено воздействием аэро-поллютантов: выхлопных газов, озона, оксида азота и диоксида серы, табачного дыма. Атмосферные поллютанты могут увеличивать аллергенные свойства пыльцы, нарушать барьерные функции слизистых дыхательных путей человека и усиливать симптомы аллергического заболевания (ринита и астмы) путем стимуляции механизмов назальной и бронхиальной реактивности, а некоторые из них, в частности дизельный выхлопной газ, могут стимулировать синтез 1дЕ и аллергическое воспаление.

медицинский ^^^ совет 2015 | № 11

Рисунок 1. Максимальная концентрация пыльцы березы в Москве за последние 5 лет по данным пыльцевого мониторинга (www.allergology.ru)

К аллергенам помещений, вызывающим атопические заболевания, относятся аллергены домашней пыли, аллергены животных, аллергены тараканов, а также плесневые и дрожжевые грибы (Aspergillus, PeniciHium, Candida, Rizopus). Домашняя пыль - многокомпонентный аллерген: она включает в себя эпидермис человека и домашних животных, споры грибов, пыльцу растений, частицы тел, личинки, экскременты домашних насекомых, неорганические компоненты. Однако основным сенсибилизирующим компонентом домашней пыли являются клещи - пиро-глифиды (Dermatophagoides pteronyssinus, D. farinae, D. microceras). У 50% больных БА выявляется клещевая сенсибилизация [3]. Следует отметить, что большинство пациентов, страдающих атопической астмой, сенсибилизированы к комбинации аллергенов. Исследование, проведенное автором несколько лет назад, показало, что половина взрослых больных атопической БА имеют соче-танную сенсибилизацию к бытовым, пыльцевым и эпидер-мальным аллергенам, а моносенсибилизация к одной группе ингаляционных аллергенов была отмечена только у 16% больных [4]. Среди пыльцевых аллергенов доминировала по частоте сенсибилизации пыльца деревьев. Среди деревьев наибольшей аллергенной активностью обладает пыльца березы, что характерно для средней полосы России, в т. ч. для Московского региона.

На рисунке 1 представлена максимальная концентрация пыльцы березы в Москве за последние 5 лет по данным пыльцевого мониторинга (www.allergology.ru). Как видно из рисунка 1, самая высокая концентрация пыльцы березы в Москве наблюдалась в конце апреля 2012 г., когда в течение 3 дней отмечалась экстремально высокая концентрация пыльцы (от 15 066 до 20 634 пыльцевых зерен в м3 воздуха). Жители Москвы оказались свидетелями «пыльцевого шторма» - появления над городом желто-зеленых облаков, которые оказались скоплением пыльцы. Появление симптомов пыльцевой аллергии (поллино-за) возможно уже при концентрации пыльцы в воздухе от 10 до 50 пыльцевых зерен в м3. Закономерно, что чем выше концентрация пыльцы, тем тяжелее клинические симптомы, поэтому в апреле 2012 г. в Москве отмечалось резкое увеличение обращений пациентов за медицинской помощью и госпитализаций по поводу обострения пыльцевой БА, аллергического риноконъюнктивита.

Говоря о пыльцевой аллергии, нужно понимать, что основное значение имеют ветроопыляемые растения, пыльца которых выделяется в огромных количествах и легко разносится ветром. Размеры ее обычно составляют от 10 до 50 мкр, а содержащиеся в ней ферменты облегчают проникновение через слизистую оболочку глаз и носа. Вместе с тем размер пыльцевых зерен достаточно велик, чтобы проникнуть в нижние дыхательные пути, но именно астматические проявления в сезон цветения приводят к тяжелым осложнениям и госпитализации больных. Как оказалось, увлажнение пыльцы (намокание во время дождя) приводит к высвобождению из пыльцевого зерна мелких субчастиц размером 0,12-5 мкм, содержащих молекулы главных/мажорных аллергенов [5-7], а эти частицы могут легко проникать даже в мелкие бронхи и вызывать тяжелые астматические проявления. Такой феномен был продемонстрирован для пыльцы деревьев, в частности березы [5, 7], и злаковых трав [6]. Этим феноменом можно объяснить ухудшение состояния больных, наблюдающееся на фоне снижения концентрации пыльцы после дождя, зачастую коррелирующее с частотой госпитализаций пациентов, страдающих пыльцевой БА [8]. Можно предположить, что субмикронные частицы пыльцы, которые легко проникают в нижние дыхательные пути, представляют собой основной источник мажорных аллергенов и, собственно, являются причиной тяжелой астмы, связанной с сезоном пыления.

На рисунке 2 представлен процесс образования субчастиц пыльцы из пыльцевого зерна амброзии в результате гидратации в дождевой воде или в 0,05-ном растворе Na2CO3, зафиксированный с помощью фазово-контраст-ной микроскопии [9]. Авторами было отмечено, что при-

Рисунок 2. Процесс образования субчастиц пыльцы из пыльцевого зерна амброзии в результате гидратации в дождевой воде или в 0,05%-ном растворе №2С03, зафиксированный с помощью фазово-контрастной микроскопии [9]

медицинским совет 2015 | № 11

мерно 35% из свежесобранных пыльцевых зерен амброзии образуют путем гидратации мелкие субчастицы, оставляя пустую оболочку зерна [9].

Таким образом, пыльцевая БА является распространенной и серьезной проблемой, обострения которой зачастую требуют госпитализации и назначения системных глюкокортикостероидов. Достижение, а главное поддержание контроля пыльцевой астмы в сезон цветения, является довольно трудной задачей и включает обязательную фармакотерапию и нефармакологические эли-минационные мероприятия.

Примером успешно контролирующей симптомы пыльцевой БА фармакотерапии может быть применение комбинированного препарата будесонид/формотерол (БУД/ ФОР, Симбикорт®) в режиме единого ингалятора (режим SMART: Symbicort Maintenance and Reliever Therapy), суть которого заключается в применении препарата как для длительного контроля в качестве базисной терапии, так и для купирования возникающих симптомов БА, что возможно благодаря быстрому наступлению бронхолитиче-ского эффекта формотерола (в течение 1-3 мин). Ниже приводится клинический пример контроля пыльцевой БА с помощью препарата Симбикорт® в режиме единого ингалятора.

Пациентка Ксения М (20 лет), студентка, впервые обратилась за консультацией в апреле 2012 г. по поводу приступообразного кашля, свистящего дыхания, заложенности в груди, ринореи, чиханья, заложенности носа, нарушения сна (могла уснуть только сидя). Принимала антигистаминные и отхаркивающие препараты, сосудосуживающие назальные капли - без видимого эффекта.

■ Из анамнеза известно:

■ атопический дерматит с 8 мес., пищевая аллергия к молоку и молочным продуктам, получала гидролизован-ные смеси; редукция симптомов дерматита после 5 лет;

■ с 7-8 лет симптомы риноконъюнктивита весной (апрель - май) и при контакте с кошкой;

■ с 12 лет каждую весну беспокоят симптомы обструк-тивного бронхита, который связывали с инфекцией и по поводу которого получала антибактериальную и бронхо-литическую терапию;

■ c 10-12 лет симптомы орального аллергического синдрома (ОАС) при употреблении орехов, некоторых сортов яблок, персиков, косточковых;

■ у врача аллерголога-иммунолога не наблюдалась;

■ в 18 лет весной (апрель 2012 г.) обращается за консультацией на кафедру клинической аллергологии РМАПО.

Семейный анамнез: у отца - поллиноз (аллергия к пыльце деревьев и сорных трав); у бабушки по линии отца - БА.

Результаты обследования (апрель 2012 г.):

■ при физикальном осмотре выявлено резко ослабленное носовое дыхание, гиперемия конъюнктив, сухие свистящие хрипы в легких при аускультации.

■ Спирометрия: ОФВг - 64%, после 400 мкг сальбутамо-ла ОФВг - 91% (290 мл).

■ Оксид азота в выдыхаемом воздухе (FeNO): 58 ppb.

■ Эозинофилы крови - 14%.

Пациентке впервые в апреле 2012 г. поставлен диагноз «бронхиальная астма и аллергический риноконъюнктивит». Назначена терапия:

■ БУД/ФОР (Симбикорт®) 160/4,5 мкг по 1 ингаляции 2 раза в день + по потребности (режим единого ингалятора, SMART).

■ Мометазона фуроат 100 мкг в каждую ноздрю 1 раз в день.

■ Антигистаминные препараты per os.

■ Меры по минимизации контакта с пыльцевыми аллергенами и исключение из рациона продуктов с перекрестными аллергенными свойствами.

Повторный осмотр и обследование через две недели лечения продемонстрировали значимое улучшение состояния пациентки, нормализацию ночного сна, уменьшение кашля и одышки, облегчение носового дыхания, улучшение функции легких (ОФВг - 84%). Максимальная частота дополнительных ингаляций Симбикорта составляла 2-3 раза в день. Пациентке рекомендовано продолжить назначенную терапию.

Очередной осмотр и обследование через 1,5 мес. продемонстрировали достижение контроля заболевания: отсутствие ночных симптомов БА и редкие дневные симптомы (< 2 раз в неделю), редкую потребность в дополнительных ингаляциях Симбикорта (< 2 раз в неделю), отсутствие астматических симптомов во время или после физической нагрузки. Пациентка возобновила занятия спортом (роликовые коньки).

Рекомендовано проведение аллергологического обследования осенью 2012 г.

Результаты обследования в ноябре 2012 г.:

■ Жалоб нет, с августа 2012 г. на фоне базисной терапии Симбикортом, использует препарат по потребности реже двух раз в месяц (в режиме единого ингалятора).

■ АСТ - 23 балла.

■ При лор-осмотре патологии не выявлено. Спирометрия: ОФВг - 92%; ФЖЕЛ - 97%; ОФВ/ФЖЕЛ

- 96,37%.

Кожные прик-тесты c аллергенами:

■ гистамин 4 х 4 мм; т/контр - отрицат.,

■ смесь деревьев 9 х 7 мм,

■ береза 10 х 9 мм,

■ ольха 4 х 5 мм,

■ орешник 5 х 5 мм,

■ клещ домашней пыли (Dermatophagoides pteronyssinus) 3 х 2 мм,

■ кошка 4 х 5 мм,

■ смесь сорных трав 4 х 4 мм.

Окончательный диагноз «бронхиальная астма, атопи-ческая форма, контролируемая. Аллергический ринит, конъюнктивит, ремиссия. Аллергия к пыльце деревьев, шерсти кошки. Перекрестная пищевая аллергия (оральный аллергический синдром) к яблокам, орехам, косточковым. Латентная сенсибилизация к клещу домашней пыли, пыльце сорных трав».

Пациентке предложена аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) аллергенами пыльцы деревьев.

медицинский ^^^ совет 2015 | № 11

В последующие 3 года проводилась предсезонно-сезонная сублингвальная АСИТ аллергеном пыльцы березы (Сталораль «Аллерген пыльцы березы») на фоне фармакотерапии БА Симбикортом в режиме единого ингалятора. В процессе АСИТ отмечались локальные реакции в фазу наращивания дозы, проходящие преимущественно самостоятельно (несколько раз принимала антигистамин-ные препараты); симптомов со стороны верхних и нижних дыхательных путей пациентка не отмечала, потребность в Симбикорте не изменилась. АСТ - 20-24 балла.

В мае 2015 г. закончила третий курс АСИТ Сталораль «Аллерген пыльцы березы». В апреле - июне 2013-2015 гг. применяла Симбикорт® в режиме единого ингалятора. Максимальная потребность в дополнительных ингаляциях препарата не превышала 2-3 раз в день в периоды высокой концентрации пыльцы деревьев в воздухе.

Таким образом, достижение и поддержание контроля пыльцевой астмы с помощью препарата Симбикорт®, назначенного в режиме единого ингалятора, позволило нашей пациентке не только избежать обострения БА, но и провести АСИТ, в результате чего отмечен выраженный клинический эффект: уменьшение симптомов риноконъ-юнктивита, астматических проявлений, а также лучшая переносимость фруктов (умеренный ОАС сохраняется лишь при употреблении лесных орехов).

Анализируя клиническую эффективность Симбикорта в режиме единого ингалятора при пыльцевой БА, следует отметить, что этот режим показан пациентам старше 18 лет с недостаточным контролем БА и необходимостью в частом применение коротко-действующих Ь2-агонистов (КДБА). Высокая потребность в КДБА возникает у пациентов с пыльцевой астмой в период цветения, поэтому, назначая БУД/ФОР (Симбикорт®) в режиме SMART, мы получаем не только быстрый бронхолитический эффект от ингаляций препарата, но и дополнительный противовоспалительный эффект будесонида, ингалируемого одновременно с формотеролом для купирования симптомов, что

закономерно проявляется в дополнительном клиническом эффекте в отношении предотвращения развития обострений пыльцевой БА. Быстрое противовоспалительное действие ИГКС было продемонстрировано применением одной высокой дозы будесонида (2 400 мкг), приведшей уже через 6 ч после ингаляции к значительному уменьшению эозинофилов в мокроте и снижению бронхиальной гиперреактивности в тесте с гипертоническим раствором у больных легкой БА [10]. Кроме этого, была установлена зависимость эффекта будесонида от дозы и частоты применения во время периодов нестабильного течения астмы [11]. Увеличение не только дозы (от 400 до 1 600 мкг), но и кратности применения будесонида (от 2 до 4 раз в день в одной и той же суточной дозе) приводило к более выраженному улучшению функции легких и снижению эозино-фильного воспаления, что, вероятно, также участвует в механизме защитного эффекта режима SMART в отношении обострений БА. В нескольких исследованиях продемонстрирован противовоспалительный эффект комбинации БУД/ФОР, который значимо превышает таковой монотерапии будесонидом. БУД/ФОР значительно редуцирует индуцированную специфическим аллергеном эозинофи-лию мокроты, раннюю и позднюю астматические реакции, предотвращает бронхиальную гиперреактивность и увеличение миофибробластов в подслизистом слое бронхов с одновременным уменьшением площади гладких мышц в ответ на провокацию аллергена [12]. Все это определяет эффективность препарата при пыльцевой БА.

В заключение хочется отметить, что применение БУД/ ФОР в режиме единого ингалятора является эффективной стратегией не только в отношении профилактики обострений БА, но и в отношении контроля симптомов заболевания, что было показано как в рандомизированных клинических исследованиях [13], так и в исследованиях, выполненных в условиях реальной клинической практики [14, 15], и убедительно продемонстрировано в приведенном выше 3-летнем клиническом наблюдении за пациенткой с пыльцевой астмой.

ЛИТЕРАТУРА

1. www.ginasthma. Com.

2. Akdis C, Agache I. Global Atlas of Asthma. Published by the EAACI, 2013, 180 p.

3. Calderon M, Linneberg A, Kleine-Tebbe J, et al. Respiratory allergy caused by house dust mites: What do we really know? J Allergy Clin Immunol. 2015. 136: 38-48

4. Ненашева Н.М. Клинические фенотипы атопической бронхиальной астмы. Диагностика и лечение. Saarbrucken, Germany, Palmarium Academic Publishing, 2012, 319 с.

5. Schappi GF, Taylor PE, Staff IA, Rolland JM, Suphioglu C. Immunologic significance of res-pirable atmospheric starch granules containing major birch allergen Bet v 1. Allergy, 1999. 54: 478-83.

6. Grote M, Vrtala S, Niederberger V, Valenta R, Reichelt R. Expulsion of allergen-containing materials from hydrated rye grass (Lolium perenne) pollen revealed by using immunogold

field emission scanning and transmission electron microscopy. J Allergy Clin Immunol., 2000. 105: 1140-5.

7. Taylor PE, Flagan RC, Miguel AG, Valenta R, Glovsky MM. Birch pollen rupture and the release of aerosols of respirable allergens. Clin Exp Allergy, 2004. 34: 1591-6.

8. Wark PA, Simpson J, Hensley MJ, Gibson PG. Airway inflammation in thunderstorm asthma. Clin Exp Allergy, 2002. 32: 1750-6.

9. Bacsi A, Choudhury BK, Dharajiya N, Sur S, Boldogh I. Subpollen particles: Carriers of allergenic proteins and oxidases. The Journal of allergy and clinical immunology, 2006.118(4): 844-850.

10. Gibson PG, Saltos N, Fakes K. Acute antiinflammatory effects of inhaled budesonide in asthma: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med, 2001. 163: 32-36.

11. Toogood JH, Baskerville JC, Jennings B, Lefcoe NM, Johansson SA. Influence of dosing frequency and schedule on the response of chronic asthmatics to the aerosol steroid,

budesonide. J Allergy Clin Immunol. 1982. 70(4): 288-98.

12. Kelly M, O'Connor T, Leigh R, et al. Effects of budesonide and formoterol on allergen-induced airway responses, inflammation, and airway remodeling in asthma. J Allergy Clin Immunol, 2010. 125: 349-56.

13. Bateman ED, Harrison TW, Ouirce S, et al. Overall asthma control achieved with budeso-nide/formoterol maintenance and reliever therapy for patients on different treatment steps. Respir Res, 2011. 12: 38.

14. Архипов В.В., Григорьева Е.В., Гавришина Е.В. Контроль над бронхиальной астмой в России: результаты многоцентрового наблюдательного исследования НИКА. Пульмонология, 2011. 6: 87-93.

15. Nanshan Zhong, Jiangtao Lin, Parthiv Mehta, et al. Real-life Effectiveness of Budesonide/ Formoterol Maintenance and Reliever Therapy in Asthma Patients Across Asia. BMC Pulm Med., 2013. 13(22).

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.