CC BY
329
АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ И АТОПИЧЕСКАЯ РЕАКЦИИ КОЖИ И СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
Луцкая И.К., доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск
Lutskaya I.K.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Allergic and atopic reaction of skin and mucous membrane of the mouth
Резюме. Приведены сведения о клинических проявлениях аллергических и атопических реакций на коже, нередко сочетающихся с поражением красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта. Рассматриваются основные признаки воспалительного процесса и методы диагностики дерматита и хейлита. Обсуждаются современные способы медикаментозного лечения и оптимального ухода за кожей. Ключевые слова: аллергический дерматит, атопический дерматит, хейлит. Современная стоматология (Минск). — 2013. — №2. — С. 14—17.
Summary. There are the data on clinical presentations of allergic and atopic reactions often combined with the red border lesion and the lesion of mucous membrane of oral cavity. The main signs of inflammation and the methods of diagnostics of dermatitis and cheilitis are considered. Modern methods of medical treatment and optimal skin care are discussed. Keywords: allergic dermatitis, atopic dermatitis, cheilitis, skin care. Sovremennaya stomatologiya (Minsk). — 2013. — N2. — P. 14—17.
А ллергический контактный дерматит
ш\ возникает у больных с повышенной
»»чувствительностью к определенному веществу, выступающему в качестве аллергенного триггера. Аллергенами могут быть химические соли хрома, никеля, кобальта, скипидар и его производные, формальдегидные смолы, косметические средства, инсектициды, синтетические моющие средства, лекарственные препараты (антибиотики, сульфаниламиды, новокаин, формалин). Контактный дерматит (хейлит) могут вызывать косметические средства. Аллергический контактный стоматит может быть вызван зубными протезами при непереносимости материалов, например пластмассы (рис. 1).
При аллергическом контактном дерматите, хейлите, стоматите на фоне выраженного отека соединительной ткани определяется эритема, папулезные и/или везикулезные, буллезные и уртикарные элементы. Субъективно ощущаются зуд, жжение, чувство жара на участках контакта с раздражающим веществом. У некоторых больных клинические проявления могут выходить за пределы зон воздействия аллергенных агентов.
Токсико-аллергический дерматит (токси-дермия) чаще развивается под воздействием лекарственных препаратов и пищевых продуктов. Клинически распространенная лекарственная и пищевая токсидермия проявляется разнообразной сыпью: истинный полиморфизм высыпаний (рис. 2). Возможно появление многочисленных пятнистых, уртикарных, папулезных, па-пуловезикулезных и, реже, пустулезных
элементов поражения, сопровождающихся зудом. Иногда развивается тотальная эритродермия.
Нередко в процесс вовлекаются слизистые оболочки, на которых возникают отек, эритематозные, геморрагические, пузырно-эрозивные элементы. Высыпания локализуются на участках, подверженных травмированию, либо по всей слизистой оболочке полости рта (СОПР) (рис. 3).
Причиной фиксированной токсидермии чаще всего является прием лекарственных средств (например, сульфаниламидная эритема). Возникает одно или несколько отечных гиперемированных пятен, округлых или овальных очертаний, в центре которых может сформироваться пузырь. После прекращения действия препарата воспалительный процесс стихает, а пятно существует еще длительное время. В случае повторного применения того же аллергена пятно вновь становится гипере-мированным и претерпевает аналогичную эволюцию. Локализуется фиксированная токсидермия на гладкой коже и на слизистых оболочках.
Острая фаза болезни характеризуется интенсивным зудом, папулами и везикулами, располагающимися на эритематозной основе. Они часто сопровождаются выраженными экскориациями и эрозиями, выделением серозного экссудата. Под-острая фаза сопровождается эритемой, экскориациями и шелушением на фоне лихенификации кожи. При хроническом течении наблюдаются утолщенные бляшки на коже, подчеркнутый рисунок кожи (лихенификация) и фиброзные папулы.
Атопический дерматит. Понятие носит собирательный характер и включает термины, обозначающие аллергическое воспаление кожи («почесуха Бенье», «атопический нейродермит», «детская экзема» и др.), за исключением крапивницы и контактного дерматита.
Для обозначения причин, вызывающих появление и обострение атопического дерматита, используется термин «триггер». Факторами, выявляемыми из анамнеза, могут быть как истинно аллергенные раздражители (белковые вещества), так и неаллергенные (химические вещества небелковой природы: пищевые добавки, красители одежды, перегревание, сухой воздух, расчесывание кожи, стресс). Они вызывают классическую схему «атопиче-ской» реакции иммунной системы (взаимодействие «аллерген - антитело», как правило, при участии иммуноглобулинов класса Е). Неаллергенные факторы либо усиливают уже имеющуюся аллергическую реакцию, либо вызывают воспаление и симптомы дерматита самостоятельно.
У больных с длительно существующим хроническим атопическим воспалением изменения могут существовать одновременно на разных участках кожи и СОПР (рис. 4, 5).
Легкое течение атопического дерматита: зуд слабый, легкая гиперемия, незначительная экссудация, небольшое шелушение, единичные папулы, везикулы, увеличение лимфатических узлов незначительное (до размера горошины).
Среднетяжелое течение: зуд умеренный или сильный, нарушающий сон. Множественные очаги поражения кожи и слизи-
14 ©©ВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2©1©
стой оболочки с выраженной экссудацией или лихенификацией, множественные расчесы и геморрагические корки. Лимфатические узлы ощутимо увеличены (до размера фасоли).
Тяжелое течение, зуд сильный, мучительный, часто пароксизмальный, серьезно нарушающий сон и самочувствие. Множественные, сливающиеся очаги поражения, выраженная экссудация или ли-хенификация, глубокие трещины, эрозии, множественные геморрагические корки, Практически все группы лимфатических узлов увеличены до размеров лесного ореха (в очень тяжелых случаях - до размера грецкого ореха).
Диагностические критерии атопического дерматита (стоматита) сочетают субъективное ощущение зуда и объективных признаков. дерматита; наличия у ближайших родственников аллергического статуса; распространенной сухости кожи; развития дерматита до 2-летнего возраста.
Лабораторные исследования включают иммунологические, серологические, аллер-гологические тесты. Повышенный уровень концентрации общего сывороточного иммуноглобулина Е, эозинофилия в периферической крови может свидетельствовать в пользу атопического генеза стоматита.
Кожные тесты (уколочные, скарификаци-онные и аппликационные) играют важную диагностическую роль в определении аллергенов, вызывающих обострение.
Внутрикожные тесты проводятся с ингаляционными аллергенами в сложных диагностических ситуациях.
Внутрикожные тесты с пищевыми продуктами использовать категорически запрещено из-за чрезмерной чувствительности и возможности провокации анафилактической реакции.
Проведение аппликационного теста простое и доступное, исследуемое вещество наносится на кожу внутренней (сгибательной) поверхности предплечья. Оценка результатов аппликационных тестов проводится в течение первого часа (немедленная реакция) и спустя 24-48 часов (замедленная реакция) на основе гиперемии кожи, зуда, отечности, мокнутия в месте нанесения вещества.
Противопоказания к проведению кожного тестирования: обострение атопического дерматита, острые интеркуррентные инфекции, хронические болезни в стадии декомпенсации, беременность, туберкулезный процесс, психические заболевания, коллагенозы, злокачественные новообразования.
Специальные аллергологические тесты основаны на генетической предрасположенности к атопии, которую определяет зна-
Рис. 2. Истинный полиморфизм высыпаний при многоформной эритеме
Рис. 3. Хейлит токсико-аллергической природы
Рис. 4. Воспаление кожи лица при атопическом дерматите
чительное число факторов. интерлейкины, в особенности 11=4 и 11-13, другие цитокины, дендритные клетки, клетки Лангерганса. В связи с этим в анализе крови при ато-пических реакциях отмечается увеличение числа активированных Т-лимфоцитов и клеток Лангерганса, повышенная продукция 1дЕ В-клетками.
У больных с атопическим дерматитом для обнаружения специфического сывороточного IgE используют радиоаллергосорбентный тест (RAST), иммуноферментный анализ (ИФА), множественный аллергосорбентный тест (MAST) и другие методы in vitro.
У больных с подозрением на инфици-рованность кожи и слизистой оболочки проводят обследование для выявления вирусов или бактерий, провоцирующих осложнения. Наиболее часто встречается грибковая флора, вирус герпеса, дермато-фиты, стрептококки, стафилококки.
Три основополагающие позиции в лечении атопического дерматита:
1. Лечебно-косметический уход за кожей.
2. Наружная противовоспалительная терапия.
3. Устранение причинных факторов, вызывающих обострение (аллергенных и неаллергенных триггеров).
Общие правила ухода за кожей больных атопическим дерматитом:
- устранение сухости кожи и восстановление поврежденного липидного слоя кожи;
- исключение (ограничение, по возможности) воздействия на кожу раздражающих факторов.
Для устранения сухости кожи используют увлажняющие и смягчающие средства. Для смягчения применяются косметические средства, имеющие в основе физиологические липидные смеси: церамиды, свободные жирные кислоты и холестерин в соотношении от 1:1:1 до 3:1:1 соответственно. В состав многих косметических средств входит вода, т.е. достигается и увлажнение кожи, и восстановление ее липидного состава (крем «Мюстела»). Увлажняюще-смягчающее средство необходимо наносить на кожу так часто, как требуется, чтобы кожа не оставалась сухой «ни одной минуты». Как правило, в первые дни необходимо 5-10-кратное нанесение средств на кожу, в последующем часта обработки уменьшается до 3 раз в сутки.
Антибактериальные и противогрибковые препараты используются как самостоятельно, так и в двойном (глюкокортикостероид и антибиотик или противогрибковое средство), а также в тройном сочетании (глю-кокортикостероид, антибиотик и противогрибковое средство): пимафукорт, тридерм, акридерм ГК.
Противовоспалительным действием обладают препараты АСД III фракции, серы, дегтя, нафталанской нефти, окиси цинка, салициловой кислоты, дерматола, ихтиола.
Для лечения дерматита в острой стадии в качестве обеззараживающих и дезинфицирующих средств, особенно при вторичном инфицировании и мокнутии очагов пораже-
©©ВРЕМЕННАЯ ©Т©МАТ@Л@ГИЯ N2 2©1© 1
41 щя
ния, используют жидкие формы наружных антисептиков и препаратов комбинированного действия (жидкость Кастеллани, или фукорцин, препараты, содержащие салициловую кислоту, и другие).
Противовоспалительную активность оказывают наружные глюкокортикостероиды «повышенной безопасности»: Адвантан (метилпреднизолона ацепонат), Афлодерм (алклометазона дипропионат), Локоид (гидрокортизона 17-бутират), Элоком (момета-зона фуроат). Применять Адвантан можно, нанося на любые области поражения кожи, в том числе складки кожи, лицо (однократно в течение суток). Афлодерм используют от 1 до 3 раз в сутки. Локоид применяется для лечения дерматита любой локализации, включая кожу лица, складки (наносится 1-3 раза в день). Элоком можно наносить на кожу лица однократно в течение суток.
Лечение наружными глюкокортикосте-роидами - наиболее эффективный метод терапии детей с атопическим дерматитом. Терапию наружными кортикостероидами следует проводить длительно, до наступления полной ремиссии заболевания.
Атопический хейлит может протекать самостоятельно либо сопровождать общую картину атопического дерматита, - хронического лихенифицирующего воспаления кожи, возникающего в результате аллергической реакции, которая запускается как атопическими, так и неатопическими механизмами. Заболевание начинается остро, вызывая зуд и четко отграниченную розовую эритему, иногда отмечается отечность красной каймы губ. На месте расчесов появляются корочки. Острые явления стихают, развивается лихенизация: красная кайма инфильтрована, покрыта мелкими чешуйками, тонкими бороздками. В углах рта образуются мелкие трещины (см. рис. 4). Процесс не переходит на слизистую оболочку и зону Клейна, однако захватывает кожу вокруг губ (рис. 6, 7).
Атопический хейлит протекает длительно, обострения возникают преимущественно в осенне-зимний период, летом наступает ремиссия. Атопический хейлит у детей проявляется достаточно ярко: отечность кожи в околоротовой области, инфильтрация и шелушение красной каймы губ, радиальная исчерченность. Характерны папулезные высыпания в углах рта (рис. 8). Проявления атопического хейлита и его рецидивы имеют косметические последствия (изменение цвета, архитектоники губ), нарушают питание ребенка, препятствуют санации полости рта. К окончанию периода полового созревания у большинства лиц наблюдается самоизлечение, однако могут сохраняться незначительные высыпания, преимуще-
Рис. 5. Красная волчанка на коже лица и губ
Рис. 6. При эксфолиативном хейлите воспаление локализуется строго на красной кайме
Рис. 7. Лучевая язва вовлекает кожу, красную кайму губ и СОПР
Рис. 8. Воспаление, трещины, высыпания в углах рта при стрептококковой инфекции
ственно в углах рта. В ряде случаев могут возникать психо-соматические нарушения.
Депрессивные реакции у пациентов с соматическими и неврологическими заболеваниями, в основе которых лежат факторы, включающие объективные признаки телесных страданий, характерны и для стоматологических больных.
16
Чрезмерная фиксация внимания на отдельных анатомических особенностях способствует психогенным расстройствам, которые могут быть результатом появления идеи «утраты своей физической привлекательности», ущербности в глазах близких людей. Они могут формироваться вследствие болезней или состояний, сопровождающихся изменением внешности. Например, удаление передних зубов влечет нарушение прикуса (снижение нижней трети лица), речи, ухудшение эстетики зубных рядов. Пациент старается меньше говорить, перестает улыбаться, развивается несвойственная ему замкнутость. К подобным проявлениям могут приводить дефекты мягких тканей в околоротовой области. Иногда больные считают, что изменение их характера вследствие эстетического дефекта влияет на общение с близкими или карьерный рост.
Особую группу представляют пациенты, у которых стоматологические заболевания могут влиять непосредственно на их профессиональную деятельность: актеры, певцы, педагоги, врачи. Их реакции нередко носят бурно эмоциональный или истерический характер, как правило, имеет место несоответствие тяжести состояния психо-эмоциональному поведению больного. Самооценка человеком собственных морфологических признаков зависит от пола, возраста, конституции. Острее реагируют на эстетические изъяны молодые люди, а также неуравновешенные лица.
Дифференцировать нозогенные депрессии следует с психогенными, когда первичные нарушения психического состояния влекут отказ от общения со стоматологом.
Комплексное лечение нозогенных депрессий (медикаментозное, рефлексотерапия, физиотерапия) осуществляет психолог или психоневролог. От стоматолога требуется соблюдение врачебной этики и деонтологии, внимательное отношение к пациенту, умение убедить его в эффективности современных методов лечения в стоматологии, качественная санация полости рта.
Диагностические критерии атопического дерматита включают обязательное наличие зуда кожи (красной каймы губ) и трех или более из следующих признаков: дерматит в области сгибательных поверхностей конечностей; бронхиальная астма или поллиноз у ближайших родственников; распространенная сухость кожи; первые проявления дерматита до 2-летнего возраста.
Для уточнения диагноза требуется консультация иммунолога, аллерголога, дерматолога.
Ш®
Кожные тесты можно проводить практически со всеми аллергенами. Для исключения возможных анафилактических реакций не следует использовать тестирование с аллергенами, гиперчувствительность к которым очевидна.
Для оценки аллергической реакции in vivo на интактном участке слизистой оболочки верхней губы или твёрдого нёба осуществляют мукозную пробу. Изготавливают съемные протезы из пластмассы, на внутренней поверхности которых имеются два углубления. Одно заполняется водным раствором предполагаемого аллергена, второе - физиологическим раствором, протез укрепляют на зубах для создания контакта между слизистой оболочкой и исследуемым веществом. Спустя 15-25 минут протез осторожно снимают и через 1, 24 и 48 часов определяют интенсивность реакции.
Лечение. Общее лечение атопического хейлита требует назначения гипосен-
сибилизирующей терапии, в том числе применяются антигистаминные средства (супрастин 0,025 - 2-3 раза в день; фенка-рол 0,025-0,05 - 3-4 раза в день; тавегил 0,001 - 2 раза в день; лоратадин (клари-тин) 0,01, зиртек (цетрин) 0,01, задитен 0,01 -1 раз в день). У ряда больных хорошее терапевтическое воздействие оказывают гистаглобулин, который назначают курсами по 6-8 инъекций внутрикожно 2 раза в неделю в возрастающих дозах, начиная с 0,2 до 1 мл, тиосульфат натрия внутрь или внутривенно, седативные препараты (триоксазин, седуксен, меллерил и др.). При упорном течении атопического хейлита на 2-3 недели можно назначить внутрь кортикостероиды: преднизолон (детям 8-14 лет по 10-15 мг/сут, взрослым по 15-20 мг/сут) или дексаметазон, который более эффективен. Местно назначаются кортикостероидные мази (1% крем гидрокортизона ацетат (Гидрокортизон), 0,1% мазь и крем гидрокортизона бутират
(Латикорт), 0,1% мазь и крем мометазона (Элоком), 0,5% мазь преднизолона, 0,1% мазь триамцинолона ацетонида (Фторо-корт), 0,025% мазь и гель фторцинолона ацетонида (Флуцинар)). Положительный эффект оказывают лучи Букки.
Из пищевого рациона следует исключить острую, соленую, пряную пищу, алкоголь, резко ограничить количество углеводов.
Заключение. Проявление на коже аллергических, токсико-аллергических, атопи-ческих реакций нередко сопровождается патологическими изменениями слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ. Диагностика заболеваний требует не просто тщательного обследования, но специфических лабораторных анализов для выявления этиологического фактора. Местное и общее лечение, включающее воздействие на отдельные звенья этио-патогенеза, обеспечивает достижение положительного результата.
Поступила 25.02.2013
К СВЕДЕНИЮ АВТОРОВ, РЕКЛАМОДАТЕЛЕЙ И ЧИТАТЕЛЕЙ ЖУРНАЛА «СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ»
В Беларуси в настоящее время издается три научно-практических журнала стоматологического профиля. Каждый из них должен иметь своё собственное лицо и свою индивидуальную информационную нишу. Своей основной задачей международный информационно-аналитический научно-практический журнал «Современная стоматология» ставит внедрение современных зарубежных стоматологических технологий и идей в Беларуси и доведение до зарубежных ученых и специалистов информации об опыте и идеях белорусских ученых. Журнал «Современная стоматология» с первого номера 2014 года будет публиковать.
1) проблемные статьи, научные обзоры, лекции;
2) статьи, посвященные обмену опытом по использованию современных стоматологических технологий, материалов, оборудования и техники;
3) информационно-аналитические материалы и рефераты статей из зарубежных журналов;
4) расширенные рефераты высокоцитируемых публикаций зарубежных авторов;
5) статьи, посвященные организации, финансированию, правовым аспектам оказания стоматологической помощи населению;
6) статьи зарубежных ученых, привносящие в наш регион новые технологии и идеи;
7) презентации новых идей, современных технологий, фирм, оборудования, ученых и научных организаций. Продвижение идей, технологий и публикаций будет осуществляться с помощью современных цифровых технологий. В частности, с использованием сайта тес^оуоБй.Ьу, имеющего посещаемость более 200 тыс. в месяц из 112 стран мира, российского индекса научного цитирования elibrary.ru, журнала «Медицинские новости» и размещаемого на сайте те^оуоБ^.Ьу электронного журнала «Международные обзоры. клиническая практика и здоровье».
Публикация статей в наших журналах будет способствовать повышению цитируемости белорусских ученых и их известности среди зарубежных коллег. Уже сейчас журнал «Современная стоматология» один из наиболее широко цитируемых журналов стоматологического профиля в СНГ.
Приглашаем к активному сотрудничеству.
