CC BY
126
А.Л. ЗАПЛАТНИКОВ 1, д.м.н., профессор, А.А. ГИРИНА 2, к.м.н., И.В. ЛЕПИСЕВА 3
1 Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России, Москва
2 Ханты-Мансийская государственная медицинская академия
3 Детская республиканская больница Республики Карелия, Петрозаводск
АЛГОРИТМЫ СТАРТОВОЙ ЭТИОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ
ПРИ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЯХ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ
Представлены особенности этиологии острых тонзиллитов, фарингитов, синуситов и острых средних отитов у детей, а также данные о чувствительности бактериальных возбудителей указанных инфек-ционно-воспалительных заболеваний респираторного тракта к наиболее часто назначаемым антибиотикам. Особое внимание уделено проблеме глобального распространения микробной антибио-тикорезистентности и вопросам, посвященным сдерживанию ее дальнейшего нарастания. Обсуждается тактика рационального применения антибиотиков при бактериальных инфекциях верхних отделов респираторного тракта. Представлены преимущества антибиотиков в форме диспергируемых таблеток. Предложены алгоритмы стартового выбора антибиотиков при острых бактериальных тонзиллитах, фарингитах, синуситах и острых средних отитах у детей.
Ключевые слова:
антибактериальная терапия, антибиотики дети, органы дыхания
острый средний отит, пневмококк, синусит стрептококк бета-гемолитический группы А тонзиллит, фарингит
Одной из актуальных проблем современной медицины является повсеместное распространение устойчивости бактериальных возбудителей инфекционных заболеваний к антибиотикам (АБ). Наибольшую остроту антибиотикорезистентность (АБ-ре-зистентность) приобрела в последние годы, когда стало ясно, что в ближайшей перспективе практическое здравоохранение не может рассчитывать на появление новых высокоэффективных антимикробных лекарственных средств. При этом отмечено, что основными причинами глобально нарастающей АБ-резистентности являются: нерациональная АБ-терапия в медицинской практике, самолечение населения с применением АБ, а также широкое использование АБ в промышленном животноводстве и птицеводстве [1-7].
Учитывая чрезвычайную важность обсуждаемой проблемы, эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2001 г. разработали программу «Глобальная стратегия по сдерживанию устойчивости к противомикробным препаратам», в которой предложены конкретные направления профилактики АБ-резистентности [6]. Особо следует подчеркнуть, что ВОЗ предлагает рассматривать программу в качестве приоритета в деятельности национальных систем здравоохранения, рекомендуя осуществлять ее реализацию
на государственном уровне. При этом одним из направлений указанной программы является рациональное использования АБ в повседневной клинической практике [6].
Для реализации программы ВОЗ «Глобальная стратегия по сдерживанию устойчивости к противомикробным препаратам» Альянсом клинических химиотерапевтов и микробиологов России были разработаны рекомендации для врачей по рациональному применению антимикробных лекарственных средств, в т. ч. и в амбулаторной педиатрической практике [5, 7]. Основные принципы этих рекомендаций изложены ниже:
10 принципов рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике [5, 7]
1. Антимикробный препарат следует назначать только при наличии обоснованных показаний: наличия документированной или предполагаемой бактериальной инфекции (кроме ограниченного числа случаев анти-биотикопрофилактики).
2. Выбор оптимального режима антибактериальной терапии следует осуществлять с учетом фармакокинетики и фармакодинамики антибиотика, это подразумевает назначение адекватного антибиотика в адекватной дозе при планируемой адекватной длительности терапии.
3. При выборе антимикробного препарата необходимо знать региональную ситуацию с антибиотикорези-стентностью наиболее актуальных возбудителей и учитывать наличие у пациента риска инфицирования данными устойчивыми возбудителями.
4. Избегать назначения антимикробных препаратов низкого качества и с недоказанной эффективностью.
5. Избегать необоснованного профилактического назначения антибактериальных, антифунгальных и противовирусных средств.
6. Оценку эффективности антимикробной терапии следует проводить в интервале 48-72 ч после начала лечения.
7. Объяснять пациентам вред несоблюдения предписанного режима антибактериальной терапии и опасности самолечения антибиотиками.
8. Способствовать соблюдению пациентами предписанного режима применения антимикробного препарата (препарат, суточная доза, кратность приема, длительность применения).
9. Использовать в практической работе возможности микробиологической лаборатории и активно внедрять экспресс-методы по этиологической диагностике инфекций.
10. Использовать в качестве руководства практические рекомендации экспертов, основанные на доказательной медицине.
Учитывая, что в амбулаторной практике АБ у детей наиболее часто используются при респираторных инфекциях, авторы настоящей публикации сфокусировали свое внимание на основных принципах рационального применения АБ при остром тонзиллите, остром фарингите, остром среднем отите и остром синусите.
Доказано, что в 50-70% случаев острый тонзиллит/ фарингит имеет вирусную этиологию [8-12]. При этом наиболее частыми возбудителями являются аденовирусы, вирусы Эпштейна - Барр и энтеровирусы. В то же время, несмотря на убедительные данные, свидетельствующие о ведущей роли вирусов в развитии острых тонзиллитов, на практике все еще живы ошибочные стереотипы о бактериальной этиологии данного заболевания. Именно это и формирует ложное представление об обязательном использовании АБ при тонзиллите, что приводит к необоснованной АБ-терапии.
Учитывая, что на основании клинических данных верификация этиологии и дифференциальный диагноз между тонзиллитом вирусной и бактериальной природы является весьма трудной задачей, а проведение своевре-
менного культурального или молекулярного (ПЦР) исследований на практике в большинстве случаев малодоступно, необходимо активнее использовать методы экспресс-диагностики. Принимая во внимание, что основным возбудителем острого бактериального тонзиллита/фарингита является бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), именно на его выявление и должна быть направлена экспресс-диагностика.
ОСТРЫЙ СТРЕПТОКОККОВЫЙ ТОНЗИЛЛИТ (J03.0 - РУБРИКАЦИЯ ПО МКБ-10), ОСТРЫЙ СТРЕПТОКОККОВЫЙ ФАРИНГИТ (J02.0 - РУБРИКАЦИЯ ПО МКБ-10)
Абсолютным показанием для незамедлительного назначения АБ при остром тонзиллите/фарингите является подтверждение стрептококковой этиологии заболевания. Необходимость АБ-терапии при БГСА-тонзиллите/фарин-гите обусловлена высоким риском развития осложнений острого периода (перитонзиллярный и ретрофарингеаль-ный абсцесс, гнойный шейный лимфаденит), а также таких стрептококк-ассоциированных заболеваний, как ревматизм и гломерулонефрит [9-14].
Учитывая, что в подавляющем большинстве случаев стартовая этиотропная терапия проводится эмпирически, выбор АБ должен быть основан на знаниях врача о фармакологических особенностях препаратов, а также с учетом чувствительности к ним потенциальных возбудителей как в целом по стране, так и в отдельных регионах. Так, установлено, что на современном этапе сохраняется максимально высокая активность пенициллина и амокси-циллина по отношению к БГСА (100% штаммов S. pyogenes чувствительны к указанным АБ) [13, 14, 19]. Учитывая, что БГСА по-прежнему высокочувствительны к природным пенициллинам и аминопенициллинам, именно их рекомендуют в качестве препаратов выбора при отсутствии аллергии к бета-лактамным АБ (табл. 1). Следует отметить,
Таблица 1. Антибиотики при остром стрептококковом тонзиллите (103.0) и остром стрептококковом фарингите (102.0)
у детей: стартовый выбор, режим дозирования и способ применения [5, 7, 9, 11-14, 19]
Данные Аллергии на пенициллин нет
анамнеза Ранее незащищенные в-лактамные АБ не использовались Незащищенные в-лактамные АБ использовались за 1-3 мес. до настоящего заболевания Есть аллергия на пенициллин
Антибиотики выбора: Феноксиметилпенициллин Внутрь 25-50 мг/кг/сут в 3-4 приема Курс - 10 дней или Амоксициллин Внутрь 30-60 мг/кг/сут в 3 приема Курс - 10 дней Амоксициллин/клавуланат Внутрь 30-60* мг/кг/сут в 3 приема Курс - 10 дней * Расчет дозы по амоксициллину Джозамицин Внутрь 40-50 мг/кг/сут в 2-3 приема Курс - 10 дней или Кларитромицин Внутрь 15 мг/кг/сут в 2 приема Курс - 10 дней
Альтернативные антибиотики: Цефалексин Внутрь 25-50 мг/кг/сут в 4 приема Курс - 10 дней Цефиксим Внутрь 8 мг/кг/сут в 1-2 приема Курс - 10 дней или Азитромицин Внутрь 20 мг/кг/сут в 1 прием (разовая доза не более 500 мг) Курс - 3 дня
что из-за отсутствия уверенности в строгом соблюдении рекомендаций по режиму дозирования феноксиметилпе-нициллина (4 раза в сутки, прием за 1 ч до или через 1-1,5 ч после еды) в подавляющем большинстве случаев стартовая терапия стрептококкового тонзиллита/фарингита проводится амоксициллином. При этом предпочтение должно отдаваться препаратам амоксициллина в форме диспергируемых таблеток (Флемоксин Солютаб®), которые имеют ряд преимуществ перед стандартными формами выпуска (традиционные таблетки, капсулы, порошок для приготовления суспензии) [5, 15-18].
Так, амоксициллин, входящий с состав диспергируемых таблеток Флемоксин Солютаб®, благодаря использованию особой технологии, не разрушается в кислой среде желудка и достигает тонкой кишки в неизмененном виде. В щелочной среде тонкого кишечника микрогранулы препарата Флемоксин Солютаб®, в которых находится амок-сицилллин, растворяются и антибиотик быстро всасывается. При этом доказано, что всасывание амоксициллина при этом достигает 93%, что значительно выше, чем у других лекарственных форм выпуска. Высокий уровень биодоступности препарата Флемоксин Солютаб® позволяет до минимума уменьшить количество невсосавшегося амоксициллина. Благодаря этому существенно снижается неблагоприятное воздействие антибиотика на кишечный микробиоценоз, что и определяет низкий риск развития дисфункций кишечника при использовании препарата Флемоксин Солютаб® [5, 15-18].
Показано, что максимальная концентрация амоксициллина в плазме крови при применении диспергируемых таблеток Флемоксин Солютаб® на 30% выше, чем при использовании амоксициллина в виде стандартных таблеток и капсул. Кроме этого, было установлено, что максимальная концентрация антибиотика при использовании препарата Флемоксин Солютаб® достигается на 30 мин быстрее по сравнению с традиционными перораль-ными формами выпуска амоксициллина [5, 16, 17]. Необходимо особо подчеркнуть, что выявленные позитивные фармакокинетические особенности препарата Флемоксин Солютаб® отмечаются как при использовании непосредственно диспергируемых таблеток, выпускаемых под товарным знаком Солютаб®, так и при их растворении в воде перед приемом. При этом С.К. Зырянов и соавт. (2015) установили, что диспергируемые таблетки Флемоксин Солютаб® отличаются более стабильной кинетикой растворения по сравнению с другими препаратами амоксициллина, зарегистрированными в России [18].
Следует также отметить, что использование диспергируемых таблеток, выпускаемых под товарным знаком Солютаб®, и внутривенное введение препаратов аминопе-нициллина характеризуются сопоставимыми концентрациями антибиотика в крови. Высокая биодоступность и быстрое создание максимальных концентраций антибиотика в крови при этом позволяют проводить аналогию фармакокинетических показателей диспергируемых таблеток, выпускаемых под товарным знаком Солютаб®, с инъекционными способами введения АБ. При этом благодаря быстрому и практически полному всасыванию АБ из
кишечника достигается высокий уровень антибиотика в крови. Это определяет быстрое достижение терапевтических концентраций в тканях, обуславливает клинико-микробиологическую эффективность диспергируемых таблеток, выпускаемых под товарным знаком Солютаб®, а также способствует преодолению антибиотикорезистент-ности. Помимо этого, отмечено, что содержание амоксициллина в диспергируемых таблетках Флемоксин Солютаб® четко соответствует заявленному количеству в отличие от других препаратов амоксициллина, которые характеризуются колебаниями содержания антибиотика в одной таблетке от 87,6 до 106,8%. Выявленное несоответствие между фактическим и заявленным количеством антибиотика в исследуемых препаратах может обусловить низкую терапевтическую эффективность и формирование АБ-резистентности (при недостатке активного вещества в таблетке). В тех же случаях, когда имеется избыток АБ в препарате, возможно превышение расчетной дозы с развитием целого ряда нежелательных реакций [18]. Таким образом, инновационные формы АБ-препаратов в форме диспергируемых таблеток, выпускаемых под товарным знаком Солютаб®, позволяют оптимально использовать терапевтические эффекты антибиотика, снижают риск побочных явлений и предупреждают формирование АБ-резистент-ности. Таким образом, ни один из препаратов амоксициллина не может быть признан в полной мере эквивалентным препарату Флемоксин Солютаб® [5, 7, 15-18].
Следует обратить особое внимание на то, что даже в тех случаях, когда рекомендации по режиму дозирования АБ полностью соблюдаются, в 11-38% эффект от применения пенициллина и незащищенных бета-лактамных антибиотиков может отсутствовать. Недостаточную эффективность при этом связывают с ко-патогенами рото- и носоглотки (гемофильные палочки, моракселлы, стафилококки и др.), которые могли стать продуцентами р-лактамаз из-за ранее неадекватно проведенной АБ-терапии (незаконченный курс, малые дозы, нарушения режима приема и т. д.). В связи с этим, если имеются данные о применении в предшествующие 3 мес. природных пенициллинов, амоксициллина, ампициллина или цефалоспоринов 1-го поколения, то препаратами выбора при остром стрептококковом тонзиллите/фарингите являются антибиотики, устойчивые к действию бета-лактамаз, - пероральные формы амоксициллин/клавуланата (Флемоклав Солютаб®) или пероральные цефалоспорины III поколения (цефик-сим, ТН Супракс) (табл. 1) [5, 7, 9, 11-14, 19, 20].
При выборе антибиотика, кроме активного действующего вещества, необходимо также обращать внимание на форму выпуска препарата. Так, доказано, что антибиотики в виде диспергируемых таблеток являются более подходящей формой выпуска для тех препаратов, активные фармакологические субстанции которых не стабильны в воде [21-23]. При этом установлено, что хранение АБ в виде суспензии, готовой для использования, особенно при несоблюдении рекомендуемой температуры, может приводить к существенному снижению концентрации антибиотика [21]. Показано, что концентрация амокси-циллина тригидрата в суспензиях амоксициллина и амок-
сициллин/клавуланата к 3-4-м сут. хранения суспензии при 1 = 25 °С снижалась до 73-85% от исходной, а клаву-лановой кислоты - до 52-90%. Концентрации амокси-циллина и клавулановой кислоты в составе диспергируемых таблеток стабильны при хранении, что и определяет возможность достижения терапевтического эффекта при использовании расчетной дозы. Следует особо отметить рекомендации ЮНИСЕФ и ВОЗ, в которых четко обозначена позиция - в тех клинических случаях, когда имеются показания для назначения пероральных антибиотиков, должны использоваться АБ в виде диспергируемых таблеток [24, 25], т. к., помимо удобства применения, они обеспечивают более высокую точность дозирования и более подходят для препаратов, содержащих нестабильные фармакологические субстанции.
ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ (Н66.0 - РУБРИКАЦИЯ ПО МКБ-10) И ОСТРЫЙ СИНУСИТ (101 - РУБРИКАЦИЯ ПО МКБ-10)
Острый средний отит (ОСО) у детей дошкольного возраста является одним из наиболее частых бактериальных осложнений ОРВИ. Долгие годы из-за опасений развития при этом мастоидита, бактериемии и внутричерепных осложнений (бактериальный менингит, абсцесс мозга) назначение АБ при ОСО считалось обязательным. Однако в дальнейшем было установлено - риск системных осложнений ОСО не превышает 1%, что в корне изменило терапевтическую тактику [9, 21-24]. Так, в соответствии с современными рекомендациями назначение АБ при ОСО показано у детей первых 6 мес. жизни, у детей в возрасте до 2 лет - при двустороннем поражении, а также у детей с отореей, выраженной ушной болью и/или с фебрильной лихорадкой, независимо от возраста (рис. 1). Помимо этого, назначение АБ может быть оправданным, если симптомы ОСО сохраняются более 48 ч [9, 21-24]. Особо следует отметить, что пациентам группы риска (подтвержденные иммунодефициты, синдром Дауна, синдромы
Рисунок 1. Показания к назначению АБ-терапии при остром среднем отите у детей [9, 26-29]
✓ Возраст - первые 6 мес. жизни (независимо от тяжести, даже при одностороннем поражении)
✓ Возраст - первые 2 года жизни, если имеет место 2-стороннее поражение (2-сторонний острый средний отит у детей в возрасте до 2 лет)
✓ Оторея, фебрильная лихорадка и выраженная ушная боль (даже при одностороннем поражении, независимо от возраста)
цилиарной дискинезии, муковисцидоз, пороки развития верхней челюсти), проведение АБ-терапии показано даже в случаях легкого течения ОСО [9, 26-29].
Аналогично решены вопросы и с определением четких показаний для назначения АБ при развитии острого синусита. При этом в соответствии с современными рекомендациями проведение АБ-терапии показано только в тех случаях острого синусита, когда уже в дебюте заболевания отмечается выраженная интоксикация, фебрильная лихорадка, гнойное отделяемое, локализованная боль [9, 30]. Кроме этого, АБ должны быть назначены, если после кратковременного улучшения на фоне симптоматической терапии вновь появляется симптоматика заболевания. Показанием к АБ-терапии является также отсутствие положительной клинической динамики на протяжении 10 дней заболевания (рис. 2).
Основными бактериальными возбудителями ОСО и острого синусита являются пневмококки (5. pneumoniae) и гемофильная палочка (H. influenzae) (табл. 2). Реже этиологическими факторами становятся моракселла (M. catar-rhalis), пиогенный стрептококк (5. pyogenes), золотистый стафилококк (5. aureus) и другие микроорганизмы [5, 7, 9, 11, 26-30]. Учитывая, что основным возбудителем ОСО и
Инъекционная эффективность в таблетках*
при респираторных инфекциях
№1 в назначениях антибиотиков
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ПЕРЕД НАЗНАЧЕНИЕМ ОЗНАКОМЬТЕСЬ
Антибиотики Солютаб® в форме диспергируемых таблеток
обеспечивают создание в крови концентрации активного веицества, сопоставимой с инъекционными формами*
1. Прещхт*аммш1Аопешжттншг1перво1м«тпо1^^ врачами amufuamaoit tp^Kte/кш городах Роаии.Наопащая шффШфооюбамкеисикдойтщпровоШшООО'ОашВт Комюо, иМотмтмштмаюпмшомяпргюМИлАг.
АО «Астеллас Фарма», 109147, Москва, ул. Марксистская, д. 16. Теп. +7(495) 737-07-56.
С ИНСТРУКЦИЕЙ ПО МЕДИЦИНСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ
острого синусита является пневмококк, при эмпирическом выборе стартовой АБ-терапии особое внимание должно уделяться чувствительности данного возбудителя к основным этиотропным препаратам. При этом данные многоцентровых исследований ПеГАС, в которых изучалась динамика резистентности S. рпеитоп1а к АБ в России на протяжении 1999-2009 гг., свидетельствуют, что амоксициллин и амоксициллин/клавуланат по-прежнему демонстрируют высокую активность в отношении пневмококка - 99,6% штаммов S. рпеитошае чувствительны к амоксициллину и амоксициллин/клавуланату [1]. В связи с этим в подавляющем большинстве регионов России, где пневмококки сохранили высокую чувствительность к указанным препаратам, терапия ОСО и острого синусита проводится пероральным амоксициллином (Флемоксин Солютаб®). Амоксициллин при этом назначают в средних терапевтических дозах (30-60 мг/кг/сут) в три приема [15].
В тех случаях, когда ребенок в предшествующие 3 мес. до заболевания принимал природные пеницилли-ны или амоксициллин, а также ампициллин или цефало-спорины 1-го поколения, стартовая терапия должна проводиться амоксициллин/клавуланатом или цефало-споринами III поколения. В этих клинических ситуациях при нетяжелых формах ОСО и острого синусита стартовая терапия проводится пероральными формами амок-
Рисунок 2. Показания к назначению АБ-терапии при остром синусите у детей [9, 30]
✓ Выраженность симптомов в дебюте заболевания (выраженная интоксикация, фебрильная лихорадка, гнойное отделяемое, локализованная боль) и их сохранение в течение 3-4 дней или нарастание
✓ Отсутствие положительной клинической динамики в течение 10 дней
✓ Повторное развитие симптомов заболевания после кратковременного улучшения
сициллин/клавуланата (Флемоклав Солютаб®) или цефа-лоспоринов III поколения - цефиксим (Супракс®). Использование цефтибутена (пероральный цефалоспо-рин 3-го поколения) при этом следует признать нецелесообразным из-за высокой резистентности к нему S. pneumoniae (>12-17%) [5, 7].
Обычно амоксициллин/клавуланат при этом назначают в суточной дозе 30-60 мг/кг/сут (расчет по амоксициллину). При указании на циркуляцию в регионе пенициллин-резистентных пневмококков доза амоксицилли-на должна быть увеличена до 90 мг/кг/сут.
Таблица 2. Антибиотики при остром среднем гнойном отите (Н66.0) и остром бактериальном синусите (101) у детей:
стартовый выбор, режим дозирования и способ применения [5, 7, 9, 11-14, 19, 26-30]
Основные возбудители: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis
Алгоритм выбора антибиотикотерапия:
Данные Аллергии на пенициллин нет
анамнеза Ранее незащищенные ß-лактамные АБ не использовались Незащищенные ß-лактамные АБ использовались за 1-3 мес. до настоящего заболевания Есть аллергия на пенициллин
Антибиотики первой линии: Амоксициллин Внутрь 30-60 мг/кг/сут в 3 приема Курс - 7-10 дней или Амоксициллин Внутрь 60-90 мг/кг/сут в 2-3 приема Курс - 7-10 дней (если в регионе регистрируется высокий уровень резистентности S. pneumoniae к пенициллину) Амоксициллин/клавуланат Внутрь 30-60* мг/кг/сут в 3 приема Курс - 7-10 дней или Амоксициллин/клавуланат Внутрь 60-90* мг/кг/сут в 2-3 приема** Курс - 7-10 дней (если в регионе регистрируется высокий уровень резистентности S. pneumoniae к пенициллину) Джозамицин*** Внутрь 40-50 мг/кг/сут в 2-3 приема Курс - 10 дней или Кларитромицин Внутрь 15 мг/кг/сут в 2 приема Курс - 10 дней или Азитромицин Внутрь 10 мг/кг/сут в 1 прием Курс - 3 дня
Альтернативные антибиотики: Цефиксим Внутрь 8 мг/кг/сут в 1-2 приема Курс - 7-10 дней или Цефтриаксон в/м 50-80 мг/кг/сут в 1-2 введения Курс - 7-10 дней
* Расчет дозы по амоксициллину. ** При использовании высоких доз амоксициллина (60-90 мг/кг/сут) необходимо применять препараты, в которых соотношение амоксициллин/клавуланат соответствует 7:1. *** Предпочтительно назначение 16-членных макролидов (джозамицин) в связи с риском высокой резистентности пневмококка к 14- и 15-членным макролидым антибиотикам.
Только в случае аллергии на бета-лактамные антибиотики в анамнезе или подтвержденной этиологии заболевания атипичными возбудителями стартовую терапию рекомендовано проводить макролидами (табл. 1) [5, 7, 9, 11, 12, 14, 15, 20]. Однако следует помнить, что в России, по данным Р.С. Козлова и соавт. (2010), резистентность пневмококков к 14- и 15-членным макролидам составляла до 8,2% [1]. Недавно появившиеся данные о более быстром росте устойчивости S. pneumoniae к 14- и 15-членным макролидам (азитромицину, кларитромицину), уровень резистентности к которым в Москве и Санкт-Петербурге превысил допустимый и достиг 26 и 30,8% соответственно, а к 16-членным - 14,8 и 20%, являются основанием для выбора в пользу 16-членных макролидов (джозамицин) в регионах с высоким уровнем резистентности, а также в регионах, где отсутствуют сведения о сохранении чувствительности к указанным препаратам [31, 32]. Особо следует отметить, что большинство макролидов проявляют слабую активность по отношению к H. influenzae. Все это может стать причиной неэффективности использования макролидов при ОСО и остром синусите.
Таким образом, при лечении бактериальных инфекций верхних отделов респираторного тракта антибиотиком выбора при отсутствии аллергии на пенициллины
является амоксициллин. В случае предшествующей терапии незащищенными бета-лактамными АБ (пенициллин, ампициллин, амоксициллин, цефалоспорины 1-го поколения) стартовая терапия проводится амоксициллин/клаву-ланатом. Если имеет место рецидивирующее течение синусита или среднего отита, антибиотиками выбора являются цефалоспорины III поколения, при этом в нетяжелых случаях оправдан пероральный прием (цефиксим, ТН Супракс®). Следует отметить, что цефиксим (Супракс®) высокоактивен по отношению ко всем основным бактериальным возбудителям синусита и среднего отита (пневмококк, гемофильная палочка, моракселла катаралис), а также по отношению к стафилококкам. Макролиды являются альтернативными препаратами, которые следует назначать только в случае аллергии к бета-лактамным антибиотикам, либо при микоплазменной и хламидийной инфекции.
Внедрение в педиатрическую практику алгоритмов стартовой этиотропной терапии при лечении бактериальных инфекций органов дыхания, изложенных в данной статье, позволит снизить частоту нерационального применения АБ, что является одним из основных направлений программы ВОЗ по предупреждению нарастания АБ-резистентности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Козлов Р.С., Сивая О.В., Кречикова О.И. и др. Динамика резистентности Streptococcus pneumoniae к антибиотикам за период 1999-2009 гг. Клин. микробиол. антимикроб. химиотер, 2010, 4: 3-13.
2. Савинова Т.А., Сидоренко С.В., Буданов С.В., Грудинина С.А. Динамика распространения резистентности к беталактамным антибиотикам среди Streptococcus pneumoniae и ее клиническая значимость. Антибиотики и химиотерапия, 2010, 55: 12-20.
3. European center for disease prevention and control. Antimicrobial resistance surveillance in Europe, 2012: 51-58.
4. Маянский Н.А., Алябьева Н.М., Лазарева А.В., Катосова Л.К.. Серотиповое разнообразие и резистентность пневмококков. Вестник РАМН. 2014, 7-8: 38-45
5. Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике: Российские практические рекомендации. Под ред. С.В. Яковлева, В.В. Рафальского, С.В. Сидоренко, Т.В. Спичак. М.: ПреПринт, 2014.
6. Глобальная стратегия ВОЗ по сдерживанию устойчивости к противомикробным препаратам. WH0/CDS/CSR/DRS/2001.2a.
7. Рекомендации по выбору антибиотиков у детей для лечения актуальных инфекций в амбулаторной практике с позиций минимальной достаточности. Под ред. С.В. Яковлева, В.В. Рафальского, С.В. Сидоренко, Т.В. Спичак. М.: ПреПринт, 2014.
8. Цветков ЭА. Аденотонзиллиты и их осложнения у детей. Лимфоэпителиальное глоточное кольцо в норме и патологии. СПб.: ЭЛБИ, 2003. 131 с.
9. Болезни уха, горла и носа в детском возрасте: Национальное руководство. Под ред. М.Р. Богомильского, В.Р. Чистяковой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008, 736 с.
10. Hsieh TH, Chen PY, Huang FL et al. Are empiric antibiotics for acute exudative tonsillitis need-
ed in children? J Microbiol Immunol Infect., 2011 Oct., 44(5): 328-332.
11. Таточенко В.К. Болезни органов дыхания у детей. Практическое руководство. М.: ПедиатрЪ, 2012.
12. Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста. Под ред. Самсыгиной Г.А. М.: Пульс, 2013. 260 с.
13. Stanford T, Shulman I, Alan L et al. Management of Group A Streptococcal Pharyngitis. 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases Advance Access. 2012: 1-17.
14. Streptococcal Group A Infection. Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 29h ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2012: 668-680.
15. Государственный реестр лекарственных средств. М.: Минздрав России (http://Www.drugreg.ru).
16. Карпов О.И., Рязанцев С.В., Тихомирова И.А. Путь повышения эффективности и переносимости антибиотикотерапии при синусите у детей. Детские инфекции, 2006, 3: 57-60.
17. Яковлев С.В., Довгань Е.В. Аспекты эффективности антибиотиков. Справочник поликлинического врача, 2014, 6: 4-5.
18. Зырянов К.С., Белоусов Ю.Б., Камаев А.В., Лелищенцев А.А. Препараты амоксициллина: как сделать правильный выбор? Лечащий врач, 2015, 4: 87-90.
19. Страчунский Л.С., Козлов С.Н., Белоусов Ю.Б. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Смоленск: МАКМАХ, 2007; 464.
20. Заплатников, А.Л., Короид Н.В., Гирина А.А. и др. Принципы антибактериальной терапии внебольничных инфекций респираторного тракта у детей. Вопросы современной педиатрии, 2012, 2: 34-37.
21. Vega EM, Manzo RH, Sola N. Imrpving the stability of potassium clavulanate in admixture with amoxicillin. Hospital pharmacist, 2008, 15: 183-185.
22. Alburyhi MM, Siaf AA, Noman MA. Stability study of six brands of amoxicillin trihydrate and clavulanic acid oral suspension present in
Yemen markets. Journal of Chemical and Pharmaceutical Research, 2013, 5(5): 293-296.
23. Ушкалова Е. Значение лекарственных форм для рациональной антибиотикотерапии. Лекарственная форма солютаб. Врач, 2007, 3: 1-4.
24. ВОЗ. Информационный бюллетень № 331. Ноябрь 2015 г. (http://www.who.int/ mediacentre/factsheets/fs331/ru/).
25. UNICEF Supply Division. Amoxicillin Dispersible Tablets: Product Profile, Availability and Guidance - July 2013 (http//www.unicef. org/supply/index_54214.html).
26. Coker TR, Chan LS, Newberry SJ et al. Diagnosis, Microbial Epidemiology, and Antibiotic Treatment of Acute Otitis Media in Children A Systematic Review. JAMA, 2010, 304(19): 2161-2169.
27. McWilliams CI, Goldman RD. Update on acute otitis media in children younger than 2 years of age. Can Fam Physician, 2011, 57(11): 1283-1285.
28. Карпова Е.П., Тулупов Д.А. Острый средний отит у детей. Пособие для врачей. Москва. «Петроруш». 2012.
29. Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T et al. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics, 2013, 131(3): 964-999.
30. Wald ER, Applegate KE, Bordley C et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of acute bacterial sinusitis in children aged 1 to 18 years. Pediatrics, 2013, 132 (1): 262-80.
31. Маянский Н.А., Алябьева Н.М., Иваненко А.М., Пономаренко О.А., Катосова Л.К., Лазарева А.В., Куличенко Т.В., Намазова-Баранова Л.С. Бактериальная этиология острого среднего отита у детей до 5 лет: роль Streptococcus pneumoniae. Вопросы диагностики в педиатрии, 2013, 5(3): 5-13.
32. Калиногорская О.С., Беланов С.С., Волкова М.О., Гостев В.В., Сидоренко С.В. Антибиотикорезис-тентность и серотиповой состав Streptococcus pneumoniae, выделенных у детей в Санкт-Петербурге в 2010-2013 гг. Антибиотики и химиотерапия, 2015, 60(1-2): 9-18.
