Алгоритмы обследования пациентов с азооспермией Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

64

материалы 2-й научно-практической конференции урологов северо-Западного федерального округа рФ

часть пациентов остается резистентной к стандартной медикаментозной терапии, и тогда одним из возможных методов лечения больных является периферическая нейростимуляция (нейромодуляция) N. tibialis posterior.

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности периферической нейростимуляции у больных с диабетической ГМП, резистентной к стандартной антихо-линергической терапии.

Материалы и методы исследования. Проведено лечение 21 больного с диабетической ГМП (16 женщин и 5 мужчин) в возрасте 48,4 ± 4,2 года. Всем пациентам проводили периферическую нейростимуляцию по методике M. Stoller (1987). Курс нейростиму-ляции состоял из 12 процедур, которые выполняли еженедельно в течение 3 месяцев. Эффективность лечения оценивали по данным дневников мочеиспускания (каждые 2 недели исследования) и результатам уроди-намического исследования (до и после курса лечения).

Результаты и их обсуждение. Положительный эффект от терапии отметили 18 (85,7 %) пациентов (3 мужчин и 15 женщин), что выражалось в увеличении объема и снижении частоты дневного и ночного мочеиспускания. По данным уродинамического обследования отмечены снижение чувствительности мочевого пузыря и повышение максимальной цистометрической емкости. Зарегистрировано уменьшение частоты выявления непроизвольной активности детрузора — с 52,4 % (11 больных) до лечения до 33,3 % (7 больных) после его окончания. У 7 пациентов (все женщины) улучшение было отмечено после 1-го сеанса нейростимуляции, у 9 больных (6 женщин и 3 мужчин) — после 3-го сеанса и после 7-го сеанса у остальных 2 пациентов. Побочных эффектов лечения не отмечено.

Заключение. Проведенные исследования показали высокую эффективность и хорошую переносимость тибиальной нейростимуляции у больных с диабетической ГМП, резистентной к антихолинергической терапии.

алгоритмы обследования пациентов с азооспермией

© С.Н. Куликов, И.А. Корнеев

ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)

Проблема отсутствия сперматозоидов в эякуляте является распространенной и обусловливает 10-15 % бесплодия в парах, обратившихся за медицинской помощью с этим вопросом. Распространенность азооспермии довольно велика, приблизительно каждый сотый мужчина страдает бесплодием, связанным с азооспермией. Довольно большой спектр причин может вызывать отсутствие сперматозоидов в эякуляте: в 41 % это причины, вызывающие обструкцию, а в 59 % — обусловливающие необструктивный характер азооспермии. Однако около 40 % мужского бесплодия остается без выявленной причины (идиопатическим). В связи с этим целесообразно оптимизировать алгоритмы обследования данных мужчин с целью уточнения

диагноза, определения этиологии азооспермии, прогноза, оптимальных методов лечения и наиболее рациональных методов хирургической экстракции сперматозоидов для преодоления бесплодия с помощью процедуры ЭКО-ИКСИ.

Диагноз «азооспермия» ставится на основании как минимум двух исследований эякулята с центрифугированием и микроскопией осадка. Дифференциальную диагностику между обструктивным и необструктивным характером заболевания можно провести, используя измерение объема яичек (с помощью орхидометра Прадера, УЗИ,или при измерении штангельциркулем), а также оценивая уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Нормальным объем принято считать

<Ц> ^ециальный выпуск

том VI 2016

ISSN 2225-9074

21—22 апреля 2016 года, г. Санкт-Петербург

> 15,0, нормальный уровень ФСГ у мужчин с сохранным сперматогенезом обычно не превышает 7,6 МЕ/л. Нормальный объем яичек при нормальным уровне ФСГ дает возможность прогнозировать высокие шансы получить сперматозоиды при процедуре хирургической экстракции (около 83 %), однако не исключает полностью наличия блока созревания сперматозоидов на ранних стадиях развития.

Такие прогностические факторы, как низкий объем яичек, повышенный уровень ФСГ, позволяют определить наиболее эффективные меры хирургического получения сперматозоидов, и в таких случаях микрохирургические методики проведения биопсии яичек (ткгоТЕБЕ) имеют наибольшие шансы на успех.

Следует отметить, что на сегодняшний день практически нет факторов, дающих стопроцентный отрицательный прогноз на получение сперматозоидов хирургическим путем. Исключение составляют такие генетические отклонения, как полные микроделеции в ло-кусе Л2Ба, Л2БЬ, Л2БЬ + с У-хромосомы, а также ХХ-та1е-синдром, при которых наблюдается синдром только клеток Сертоли и блок созревания сперматозоидов на уровне сперматоцитов первого порядка. При данных отклонениях пока что не удалось получить сперматозоидов хирургическим путем.

Не все генетические отклонения имеют отрицательный прогноз на биопсию. Например, результативность микрохирургической биопсии яичек при таких распространенных генетических отклонениях, как синдром Клайн-фельтера и микроделеции в Л2Бс-локусе У-хромосомы, может превышать 50 %. При исходно низких цифрах тестостерона терапия антиэстрогенами, ингибиторами ароматазы или хорионическим гонадотропином способна повысить результативность микрохирургической биопсии яичек при синдроме Клайн-фельтера.

При идиопатической необструктивной азооспермии, сопровождающейся низкими цифрами тестостерона сыворотки крови (таких около 48 %), эмпирическая терапия антиэстрогенами и препаратами лютеинизиру-ющего гормона (ЛГ) в течение 3-6 месяцев может стимулировать сперматогенез и способствовать появлению сперматозоидов в эякуляте, а также увеличивать результативность хирургической экстракции сперматозоидов у пациентов, которые ответили на подобную стимуляцию в виде повышения уровня общего тестостерона.

К курабельным причинам азооспермии относятся гипогонадотропный гипогонадизм, обструктивная азооспермия на уровне придатка яичка, где мы можем предложить пациентам заместительную терапию препаратами ЛГ или ЛГ + ФСГ или микрохирургическую восстановительную операцию (вазоэпидиди-моанастомия).

При выявлении при обследовании таких генетических отклонений, как синдром Калл-мана, носительство СБТЯ-мутаций у обоих супругов, наличие сбалансированных и несбалансированных транслокаций между хромосомами, микроделеций в локусе Л2Б У-хромосоме, синдроме Клайнфельтера и др., показано генетическое консультирование с целью определения генетических рисков и показаний для доимплантационной генетической диагностики эмбрионов при проведении процедуры ЭКО-ИКСИ.

При проведении хирургических вмешательств по получению сперматозоидов для процедуры ЭКО-ИКСИ важно иметь возможность криоконсервирования полученных сперматозоидов. В штате необходимо иметь опытного эмбриолога, который во время вмешательства осуществляет механическую, ферментативную обработку полученного материала и одномоментный поиск сперматозоидов во влажном препарате в инвертированном микроскопе.

Специальный выпуск

Том VI 2016

ISSN 2225-9074