Лечение бесплодия у мужчин с необструктивной формой азооспермии методом микродиссекционной техники извлечения сперматозоидов из ткани яичка в программе экстракорпорального оплодотворения с применением техники интрацитоплазматической инъекции единичного сперматозоида. Обзор литературы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

АНДРОЛОГИЯ

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

Лечение бесплодия у мужчин с необструктивной формой азооспермии методом микродиссекционной техники извлечения сперматозоидов из ткани яичка в программе экстракорпорального оплодотворения с применением техники интрацитоплазматической инъекции единичного сперматозоида. Обзор литературы

И.И. Витязева

ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Москва Контакты: Ирина Ивановна Витязева vitiazeva@yandex.ru

Рассматриваются современные методы лечения бесплодия у мужчин с необструктивной азооспермией (НОА). Анализируются прогностические факторы успешного получения сперматозоидов с помощью инвазивных манипуляций на яичках. Особое внимание уделяется результатам исследования состояния AZF-региона Y-хромосомы. Приведена современная классификация биоптатов яичка, описывающая различные формы нарушения сперматогенеза. Рассматриваются вопросы гормональной подготовки пациентов с НОА до оперативного вмешательства препаратами гонадотропин-рилизинг-гормона, хорионическим и менопаузальными гонадотропинами. Эффективность извлечения сперматозоидов возрастает после использования стимуляции сперматогенеза в течение 6мес и более. Идентификация дополнительных гормональных факторов, таких как фолли-кулостимулирующий гормон (ФСГ), антимюллеров гормон, ингибин В, в сыворотке крови и семенной плазме позволяет более точно прогнозировать исход микрохирургического извлечения сперматозоидов (микроТЕСЕ). Высокий уровень ФСГ не является противопоказанием для микроТЕСЕ у мужчин с НОА. Ни уровень ФСГ, ни объем яичек не связаны с результативностью операции. Молекулярно-генетические маркеры остаточного сперматогенеза — гены ESX1, VASA, CLU — могут служить предикторами успешного извлечения сперматозоидов при микроТЕСЕ у пациентов с НОА. Рассмотрены преимущества микрохирургической техники выполнения операции и ее результативность в зависимости от патоморфологической картины, осложнения после операции.

Ключевые слова: вспомогательные репродуктивные технологии, экстракорпоральное оплодотворение, интрацитоплазматичес-кая инъекция сперматозоида в ооцит, обструктивная и необструктивная азооспермия, микрохирургическая техника извлечения сперматозоидов, частота извлечения сперматозоидов, AZF-делеции

In vitro fertilization with intracytoplasmatic sperm injection in treatment of infertility in men with non-obstructive azoospermia: microdissection technique of sperm extraction from testicular tissue. Review of literature

I.I. Vityazeva

Endocrinology Research Center, Ministry of Health of Russia, Moscow

This article examines current methods of treatment of infertility in men with nonobstructive azoospermia (NOA). Prognostic factors for successful sperm retrieval using invasive procedures on the testicles are analyzed. Particular emphasis is put on the results of study of ^ condition of AZF-region of Y-chromosome. This paper presents current classification of testicular biopsy material that describes various g forms of abnormal spermatogenesis. The article deals issues of hormonal preparation in patients with NOA presurgical treatment with w gonadotropin releasing hormone and chorionic and menopausal gonadotropin. Sperm retrieval efficiency increases in > 6 months after g use of spermatogenesis stimulation. Identification of additional hormonal factors such as follicle-stimulating hormone (FSH), anti-u Mullerian hormone, inhibin B in serum and seminal plasma allows more accurate prediction of the outcome of microdissection testicular sperm extraction (microTESE) intervention. High FSH level is not a contraindication for microsurgical sperm retrieval in men with ™ NOA. Neither FSH nor testicular volume is related to the effectiveness of the operation. Molecular genetic markers of residual spermato-genesis: genes ESX1, VASA, CLU may serve as predictors of successful sperm retrieval during microTESE in patients with NOA. This paper also describes advantages of microsurgical technique of operation, its effectiveness depending on pathological patterns and complications after surgery.

" Key words: assisted reproductive technologies, in vitro fertilization, intracytoplasmatic sperm injection, obstructive and nonobstructive azoospermia, microdissection testicular sperm extraction, sperm retrieval rate, AZF-deletions

Введение

Наиболее тяжелой формой нарушения сперматогенеза является азооспермия, которая характеризуется отсутствием сперматозоидов в эякуляте при исследовании семенной жидкости после центрифугирования не менее чем 2 раза. Азооспермия выявляется у 1 % всего мужского населения и у 10—15 % бесплодных мужчин. Различают азооспермию двух типов — об-структивную (ОА) и необструктивную (НОА), также возможно их сочетание [1, 2].

При ОА сперматозоиды вырабатываются в семенных канальцах яичек, но в результате непроходимости какого-либо участка семявыносящих протоков не попадают в эякулят, что может быть обусловлено травмой, урогенитальными инфекциями, операциями на органах мошонки, вазорезекцией с целью мужской контрацепции, а также некоторыми генетически обусловленными синдромами, например муковисцидозом. Повышенная частота мутаций гена муковисцидоза отмечается и у пациентов с НОА, а также с тяжелой формой олигоспермии, при которой происходит снижение объема эякулята, выбрасываемого при семяизвержении. В настоящее время идентифицированы более 1800 мутаций или полиморфизмов гена муковисцидоза — CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), и около 250 из них могут предрасполагать к нарушению сперматогенеза и/или оплодотворяющей способности сперматозоидов [3].

НОА диагностируется при нарушении созревания или отсутствии сперматозоидов в ткани яичка, т. е. при тестикулярной недостаточности, которая встречается у 10 % бесплодных мужчин, и выявляется у 60 % мужчин с азооспермией. Причинами тестикулярной недостаточности могут быть генетические нарушения (аномалии половых хромосом, транслокации и мутации в AZF-регионе Y-хромосомы (Azoospermia Factor)), крипторхизм, воздействие репротоксикантов — радиоактивного облучения, химиотерапии и отравления токсинами в анамнезе [2, 4, 5].

Несмотря на отсутствие сперматозоидов в эякуляте у мужчин с НОА, у некоторых из них можно извлечь сперматозоиды из ткани яичек, поскольку иногда сохраняются отдельные мелкие очаги активного сперматогенеза. Теоретической основой попыток получения сперматозоидов для интрацитоплазматической инъекции из яичек мужчин с НОА явились более ранние гистологические исследования тестикулярных био-птатов у фертильных и бесплодных мужчин, в которых случайно находили зрелые сперматозоиды. Таким образом, существует, по-видимому, некий минимальный порог сперматогенеза, для того чтобы сперматозоиды попадали в эякулят [6, 7].

Внедрение в 1992 г. микрохирургического метода оплодотворения яйцеклеток — интрацитоплазматичес-кой инъекции единичного сперматозоида (ИКСИ)

в программе экстракорпорального оплодотворения ^KO) открыло новую перспективу помощи супружеским парам с тяжелым мужским фактором бесплодия [S, 9]. P.D. Temple-Smith et al. в 19S5 г. впервые была описана беременность в программе ЭKO-ИKСИ с использованием эпидидимальных сперматозоидов при OA (microsurgical epididymal sperm aspiration — MESA), для извлечения которых производили открытое выделение придатка яичка под общей анестезией [1G].

Этот способ получения сперматозоидов использовался достаточно долго, вплоть до разработки менее травматичных операций: чрескожной аспирации сперматозоидов из придатка яичка (percutaneous epididymal sperm aspiration — PESA) и чрескожной аспирации сперматозоидов из ткани яичка (testicular sperm aspiration - TESA).

Первые беременности после ЭKO-ИKСИ тести-кулярными сперматозоидами от мужчин с OA были получены в 1993 г. [11, 12]. Экстракция сперматозоидов из ткани яичка (testicular sperm extraction - TESE, ТЕСЕ) при OA впервые была произведена P. Devroey et al. в 1994 г. [13]. Затем было описано использование ТЕСЕ и при HOA [14, 15].

Применение c 1997 г. тонкоигольной биопсии (tes-ticular fain needle aspiration - TFNA) вместо открытой (MESA) c целью получения сперматозоидов для ИКСИ несколько уменьшило повреждение ткани яичек [16]. Oднако при очень скудном сперматогенезе и небольших объемах яичек у пациентов с HOA при TFNA значительно реже обнаруживались очаги сперматогенеза, чем при открытой биопсии. Oснов-ным фактором, определяющим успех в каждой конкретной клинической ситуации, является объем исследуемой тестикулярной ткани [16-18].

P. Schlegel было показано, что отдельные очаги нормального сперматогенеза довольно часто удается обнаружить с помощью операционного микроскопа, что является большим преимуществом микрохирургической ТЕСЕ (микроТЕСЕ), таким образом, можно удалять лишь очень небольшие участки семенных канальцев, не повреждая остальную ткань яичка [19].

Распределение сперматогенеза в паренхиме яичка было описано в работе S.J. Silber, который проанализировал 1G3 случая HOA, обусловленной недостаточностью терминального эпителия, и выявил, что в каждом семявыносящем канальце присутствует в среднем от G до 3 зрелых сперматозоидов, и это число представляет собой количественный порог сперматогенеза, только выше которого сперматозоиды могут попадать в эякулят. У мужчин с нормальным сперматогенезом и при OA определяется от 17 до 35 зреющих клеток сперматогенеза. То есть при тестикулярном «картировании» путем множественных биопсий обнаруживалось диффузное распределение сперматогенеза. Микрохирургический подход к получению сперматозоидов

Е га Е

Е га Е

обеспечивал минимальное количество извлекаемой ткани. Ранние сообщения о ТЕСЕ у небольшого числа пациентов были оптимистичными и характеризовались высокой (до 80 %) частотой получения сперматозоидов (sperm retrieval rate — SRR), однако при последующих операциях ТЕСЕ SRR оказалась значительно меньшей (около 50 %) [20—23].

Критерии успеха инвазивных манипуляций на яичках

Оптимальный метод получения достаточного числа подвижных сперматозоидов для проведения ИКСИ и, по возможности, криоконсервации оставшихся сперматозоидов для последующих попыток должен быть минимально травматичным. Учитывая, что во многих случаях НОА сохраняются только отдельные очаги сперматогенеза, множественная мульти-фокальная биопсия при ТЕСЕ должна увеличить SRR. Однако удаление большого объема тестикулярной ткани в некоторых случаях может привести к атрофии яичек [21, 24]. С другой стороны, TFNA менее инва-зивна, хотя ее эффективность при НОА, по мнению многих авторов, сомнительна. По данным трех проспективных исследований, ТЕСЕ более эффективна, чем TFNA, хотя, согласно Кокрановскому обзору, в настоящее время нет достаточных оснований для рекомендации какого-либо одного метода лечения [17, 25, 26].

В последнее десятилетие стали применять дополнительные неинвазивные методы исследования, такие как цветовое доплеровское сканирование, с целью выбора регионов с более интенсивным кровоснабжением, где выявляется более активный сперматогенез, для TFNA или ТЕСЕ у больных с НОА до получения сперматозоидов из ткани яичка. Для определения критериев успеха последующей операции ТЕСЕ некоторые авторы рекомендуют проводить доплеровское картирование яичек и начинать делать биопсию в области максимальной перфузии. Если не обнаруживается достаточного количества подвижных сперматозоидов, то процедуру переносят на контралатеральное яичко. SRR составила 38 % при хорошем и 14 % — при плохом кровоснабжении [27].

J. Har-Toov et al. разработали метод выполнения ультразвуковой доплерографии в 7 ортогональных сечениях с последующей 3Б-реконструкцией изображения яичек и вывели индекс васкуляризации (TVI) для участков, в которых с большой долей вероятности могли быть обнаружены сперматозоиды. Прогноз по TVI в 74,8 % случаев оправдался. Положительный прогноз имел место в 72 %, отрицательный — в 75,6 % случаев. При надежности и информативности этого метода, авторы отмечают его высокую трудоемкость [28].

Обнаружение сперматозоидов при НОА является ключевым этапом успешного лечения. В результате ТЕСЕ частота обнаружения сперматозоидов у мужчин

с НОА может достигать 77 %, и даже при значительно повышенном уровне фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) сперматозоиды можно найти практически в 50 % случаев. В большинстве же исследований успехом считалось обнаружение по меньшей мере одного сперматозоида. Там, где обнаруживали достаточное количество сперматозоидов, учитывали также их морфологию и подвижность. Не менее важными показателями являются осложнения хирургического извлечения сперматозоидов. Однако для репродуктологов наступление беременности в результате ИКСИ тести-кулярными сперматозоидами и рождение здоровых детей является более значимым результатом [23, 29].

Прогноз получения сперматозоидов до операции

Отрицательное психологическое влияние безуспешной процедуры по обнаружению сперматозоидов в яичках заставило многих исследователей выявлять прогностические факторы до проведения операции. Однако до сих пор классификация H.S. Levin 1979 г., основанная только на предварительных гистологических данных, позволяла предвидеть лишь вероятность обнаружения сперматозоидов, причем только при Сер-толи-клеточном синдроме (СКС), но не при остановке созревания зародышевых клеток [30, 31].

Другие факторы, ассоциированные с вероятностью обнаружения сперматозоидов, включают клинические параметры: возраст пациента при орхиопексии по поводу крипторхизма, перенесенный в анамнезе орхит, синдром Клайнфельтера, суммарный объем яичек (ги-погонадизм), микроделеции в AZF-зоне Y-хромосомы и отсутствие сперматозоидов при диагностической биопсии яичек [23, 32].

L. Tiepolo и O. Zuffardi в 1976 г. выявили de novo делеции длинного плеча Y-хромосомы у 6 мужчин с азооспермией. Авторы предположили существование локуса, ответственного за сперматогенез, и назвали его AZF-регион. В последующем P. Vogt et al. определили три неперекрывающихся между собой субрегиона Y-хромосомы — AZFa, AZFb и AZFс [33, 34].

Микроделеции факторов азооспермии на длинном плече Y-хромосомы — наиболее часто встречающиеся генетические изменения при азооспермии и тяжелой форме олигозооспермии, они являются одной из главных причин мужского бесплодия. Частота встречаемости микроделеций AZF-региона у мужчин с бесплодием варьирует от 1 до 35 %. При НОА такие микроделеции выявляются у 15—25 % мужчин, при патозооспермии тяжелой степени — у 7—10 %. Возможными причинами столь сильного расхождения могут быть разные критерии отбора пациентов, а также различное количество используемых маркеров для ДНК-анализа. Наиболее часто микроделеции обнаруживаются в субрегионе AZFc — до 72 %, в субрегионе AZFb — в 15—16 % случаев, в субрегионе AZFa — в 5—6 %. Комбинация микроделе-

ций во всех субрегионах встречается почти у 14—17 % пациентов. У подавляющего числа мужчин с микроде-лециями AZF-локуса верифицируется первичное бесплодие, и в 80—85 % случаев — азооспермия [35, 36].

Наличие микроделеций в Y-хромосоме может являться прогностическим фактором успешности муль-тифокальной биопсии яичка по P. Devroey. Так, R.A. Brandell et al. в 1998 г. продемонстрировали, что у мужчин с AZFb-делециями, в том числе при сочетании с AZFc- и AZFa-делециями, при мультифо-кальной биопсии яичек сперматозоиды не были найдены ни в одном случае, в 2 случаях были получены круглые сперматиды, оплодотворение которыми методом ИКСИ оказалось безуспешным. В биоптатах у этих пациентов определялась гистологическая картина остановки сперматогенеза (ОС) и СКС. Напротив, при наличии у мужчин с азооспермией только AZFc-делеции были получены сперматозоиды, которые успешно использовались для ИКСИ. Гистологически в биоптатах у этих пациентов определялся гипоспер-матогенез (ГС). Таким образом, предварительное определение делеций в AZF-регионах Y-хромосомы позволяет прогнозировать успех биопсии яичка [37].

До сих пор не найдено клинических и/или гормональных различий между пациентами с AZF-микроделециями и без них. C. Foresta et al. предположили, что AZF-микроделеции, влияя на зародышевые клетки герминального эпителия семенных канальцев, не изменяют функцию клеток Сертоли. Обследовали 102 бесплодных пациентов, 27 из которых были с Yq-микроделециями, а 75 — с идиопатическим бесплодием. У пациентов с Yq-микроделециями был более низкий уровень ФСГ и более высокие концентрации ингибина В в плазме, чем у пациентов без микроделе-ций. Более того, пациенты c делециями, затрагивающими специфические гены половых клеток, обладали более высокой концентрацией ингибина В по отношению к пациентам с делециями всех экспрессируемых генов. Таким образом, те или иные изменения половых клеток только частично влияют на функцию клеток Сертоли. Гормональный статус мужчин без микроде-леций свидетельствует о том, что в таких случаях причина, которая вызвала дефект сперматогенеза, могла также повредить и клетки Сертоли. Продукция инги-бина В у пациентов с Yq-делециями была примерно на 70 % выше, чем у пациентов без делеций, при этом функциональная взаимосвязь между уровнями ФСГ и ингибина В была сохранена. Это исследование позволяет увидеть многофакторные механизмы, лежащие в основе дефектов сперматогенеза, где клетки Сертоли могут функционировать нормально или быть повреждены в зависимости от основной причины, определявшей первичное повреждение ткани яичек [38].

Поскольку пациентам с Y-микроделециями в подавляющем большинстве случаев требуется лечение

методом ИКСИ, вопрос о том, какой тип микроделе-ции у них определяется, имеет наибольшую прогностическую ценность в отношении наличия сперматозоидов в эякуляте и/или в ткани яичка. До сих пор соотношение генотип — фенотип остается неясным: аналогичные изменения яичек могут быть вызваны различными типами микроделеций, а идентичные мик-роделеции могут вызывать различные повреждения семенных канальцев. Даже у мужчин с азооспермией локализации микроделеций не могут быть использованы в качестве определяющего прогностического параметра до микроТЕСЕ. Абсолютно отрицательное прогностическое значение имеют только делеции всего комплекса Л/Ба, Ь, с, который неизменно связан с отсутствием сперматозоидов. Микроделеции в зонах Л/Ба и Л/БЬ, вероятно, имеют перспективное прогностическое значение, но для проверки этого необходимы дальнейшие исследования [36].

Н. Sadeghi-Nejad е! а1. проанализировали в общей сложности 78 публикаций по НОА в сочетании с Л/Б-делециями и пришли к выводу о том, что мужчины с азооспермией и Л/Бс-делециями могут иметь сперматозоиды в ткани яичка, которые могут быть извлечены при микроТЕСЕ, тем не менее они будут передавать эти делеции своему мужскому потомству по наследству [39].

Анализ микроделеций типа Л/Ба, Л/БЬ или Л/Бс был предложен в качестве потенциального прогностического исследования в отношении получения сперматозоидов у мужчин, проходящих лечение методом микроТЕСЕ. Делеции Л/Бс (и частично Л/БЬ) связаны с успешным поиском сперматозоидов примерно в 50 % случаев, а в случае наличия у пациента полной делеции Л/БЬ вероятность нахождения зрелых сперматозоидов фактически равна нулю. Прогностическое значение делеций в Л/Б-зоне У-хромосомы в случаях тяжелой олигозооспермии также имеет большую клиническую значимость, если учесть тот факт, что прогрессивное снижение числа сперматозоидов у мужчин с Л/Бс-де-лециями может приводить к азооспермии. В этих случаях заранее проведенная криоконсервация сперматозоидов позволит в будущем избежать инвазивных методов, таких как микроТЕСЕ-ИКСИ [32, 34].

Генетические аномалии, включая частичные делеции У-хромосомы, обычно выявляются у мужчин с НОА. Последние исследования показали, что наличие делеций, связанных с Л/Бс-субрегионом, по всей видимости, не влияет на вероятность получения сперматозоидов и не оказывает существенного влияния на оплодотворение и наступление беременности. Я. Вга^е11 е! а1. выяснили влияние частичных делеций У-хромосомы на вероятность получения сперматозоидов с помощью микроТЕСЕ. Было проведено 80 попыток микроТЕСЕ у пациентов, которые имели частичные микроделеции. Из 80 мужчин у 9 (11 %)

Е га Е

Е га Е

были выявлены частичные делеции Y-хромосомы. У 2 пациентов с азооспермией и AZFc-делецией сперматозоиды были извлечены и после ИКСИ наступили клинические беременности. У 7 мужчин имелись де-леции, включающие AZFb-субрегион (3 мужчины имели изолированные AZFb-делеции, 1 — AZFa, AZFb и AZFc, 3 — AZFb- и AZFc-делеции). Ни у одного из них сперматозоиды не были получены при помощи микроТЕСЕ; результат существенно отличался от общего числа получения сперматозоидов — 64 % (47/73). Эти данные позволяют предположить, что присутствие AZFb-делеции является неблагоприятным прогностическим фактором для извлечения сперматозоидов при микроТЕСЕ. Мужчины с AZFb-делецией должны знать об этом. Такие варианты, как оплодотворение спермой донора, усыновление или откладывание лечения до улучшения результатов, также должны рассматриваться в качестве альтернативы [37].

Гистологическая классификация

Согласно современным рекомендациям НОА диагностируется только на основании гистологического анализа, поскольку клинические и эндокринные параметры не всегда позволяют точно разграничить ОА и НОА. Это очень важно, поскольку без предварительного отбора пациентов на основании результатов гистологического анализа сперматозоиды можно обнаружить практически во всех случаях ОА, но только в 50 % случаев НОА [14, 22, 40].

В последнее время подчеркивается важность унификации критериев патологии биоптатов яичек, и в 2007 г. R. I. McLachlan et al. предложена новая классификация:

1. Нормальный тестикулярный биоптат (normal testicular biopsy, нормальный сперматогенез) — только в случаях полного сперматогенеза во всех биопсийных образцах и нормальной ткани семенных канальцев.

2. ГС (hypospermatogenesis) — все этапы сперматогенеза присутствуют, но выражены недостаточно. Это определение также включает в себя ситуации, когда в отдельных канальцах присутствуют только клетки Сертоли. Наличие всех этапов сперматогенеза до стадии сперматид второго порядка (Sd2) указывает на способность яичек вырабатывать сперматозоиды.

3. Остановка развития зародышевых клеток (germ cell arrest, ОС) — остановка развития на определенном этапе, чаще всего на стадии сперматогониев или первичных сперматоцитов. ОС встечается редко. Если хотя бы небольшое количество сперматид визуализируется в одном из семенных канальцев, а остальные канальцы содержат только сперматоциты, диагноз ОС не должен использоваться; ситуация должна быть классифицирована как выраженный (тяжелый) ГС.

4. СКС (Sertoli cell-only appearance (syndrome)) — этот термин используется только при отсутствии канальцев, содержащих половые клетки.

5. Гиалинизация семенных канальцев (seminiferous tubule hyalinization) — канальцы без половых клеток и клеток Сертоли. Обычно сопровождается перитубу-лярным фиброзом и накоплением вещества базальной мембраны в перитубулярном пространстве.

6. Карцинома in situ (carcinoma in situ, CIS) — этот термин используется при наличии преинвазивных злокачественных клеток CIS, которые обычно присутствуют в том месте, где находятся сперматогонии. В типичном биоптате взрослого мужчины только клетки Сертоли присутствуют в канальцах с CIS, но иногда клетки CIS обнаруживаются и в канальцах с протекающим сперматогенезом.

7. Незрелые яички (immature testis (prepubertal)) — редкая картина у взрослых мужчин, страдающих бесплодием, но типичная для гипогонадотропного гипо-гонадизма. Эпителий семенных канальцев содержит незрелые клетки Сертоли и половые клетки (обычно гоноциты или сперматогонии), в канальцах отсутствует просвет, между канальцами нет или очень мало клеток Лейдига [41].

Такая классификация позволяет точно сравнивать результаты разных исследований, но создает определенную трудность при анализе уже имеющихся данных.

Лечение до оперативного вмешательства

Частота выявления случаев идиопатического гипогонадотропного гипогонадизма (ИГГ) и синдрома Кальмана (Kals) у мужчин составляет приблизительно 1:100 000; в основе этих синдромов лежит недостаточность секреции гипоталамического гонадотропин-ри-лизинг-гормона (ГнРГ), вследствие чего нарушается гипофизарная секреция гонадотропинов [42].

Протоколы, используемые для лечения ИГГ, отличаются большой вариабельностью. Например, 2000 МЕ хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) могут назначаться до 3 раз в неделю в течение 3—6 мес либо самостоятельно, либо совместно со 150 МЕ человеческого менопаузального гонадотропина (чМГ), состоящего из равных долей ФСГ и лютеинизирующего гормона (ЛГ). Гонадотропины и ГнРГ стимулируют сперматогенез практически одинаково. Пульсирующая ГнРГ-терапия также используется при гипотала-мических расстройствах, но ее преимущество перед гонадотропинами весьма спорно; кроме того, она обходится значительно дороже. Положительный ответ на терапию гонадотропинами у пациентов с ИГГ может быть связан с остаточной функцией гипофиза, поэтому успешное лечение возможно даже у пациентов, которые изначально имеют очень маленький объем яичек [43].

Б. ВисМег е! а1. представили результаты терапии 42 мужчин со вторичным гипогонадизмом. Пациенты с гипоталамическими нарушениями (ИГГ и Как) получали ГнРГ (группа 1а) или сочетание ХГЧ/чМГ (группа 1Ь), а пациенты с гипопитуитаризмом (группа II) — только ХГЧ/чМГ. В общей сложности было проведено 57 курсов лечения для индукции сперматогенеза в течение 5—12 мес, и в 54 из них удалось восстановить сперматогенез, удвоив объем яичек, о чем свидетельствовало появление единичных сперматозоидов в эякуляте. Беременность наступила в 26 из 36 курсов ЭКО-ИКСИ-микроТЕСЕ. В лечении данной группы мужчин в целом наблюдалась тенденция к большей продолжительности терапии по индукции сперматогенеза, особенно у пациентов с двусторонним крипторхизмом по сравнению с мужчинами с тяжелой патозоосперми-ей и нормальным уровнем гонадотропинов [44].

I. Бahmy е! а1. исследовали возможность использования сперматозоидов, полученных при микроТЕСЕ, для процедуры ИКСИ у 15 мужчин с НОА при гипого-надотропном гипогонадизме после предварительной дооперационной терапии чМГ 3 раза в неделю по 75 МЕ и 5000 МЕ ХГЧ 1 или 2 раза в неделю в течение > 6 мес до лечения методом ЭКО-ИКСИ-микроТЕСЕ. У 11 (73 %) из 15 пациентов сперматозоиды были получены из ткани яичка и использованы для оплодотворения методом ИКСИ; наступили 2 биохимические беременности. Продолжили терапию гонадотропинами 9 пациентов в течение последующих 6 мес, и у 3 из них появились сперматозоиды в эякуляте. Пять мужчин прошли повторную операцию микроТЕСЕ для получения свежих сперматозоидов. В результате наступили 1 биохимическая и 3 клинические маточные беременности, в результате которых родились 3 здоровых доношенных ребенка. В общей сложности оплодотворение было достигнуто в 41,7 % случаев, а суммарная частота беременностей составила 20 %. Сохранение малых размеров яичек и азооспермии у пациентов с отрицательным результатом свидетельствовало об отсутствии ответа на проводимую терапию: при гистопатологическом исследовании тканей яичек отмечалась обширная гиалинизация семенных канальцев [45].

С. Лкагеи е! а1. проводили лечение гонадотропина-ми 10 мужчин с ИГГ, характеризующимся олигоспер-мией или азооспермией секреторного типа, не менее 10 мес. В циклах ЭКО-ИКСИ, в которых использовались размороженные сперматозоиды, не наступило ни одной беременности; в циклах с использованием свежих сперматозоидов были получены 3 клинические беременности, из которых 2 успешно завершились рождением 3 здоровых детей. Таким образом, многие исследователи подчеркивают необходимость длительного лечения гонадотропинами пациентов с гипого-надотропным гипогонадизмом для предоперационной

подготовки в течение 6 мес и более. Так как сперматозоиды появляются в семенных канальцах яичка задолго до их появления в эякуляте, таким пациентам должен быть предложен метод ЭКО-ИКСИ-микроТЕСЕ для скорейшего наступления беременности [46].

Эндокринные факторы прогноза результативности операции микроТЕСЕ

Многие исследователи не отмечали связи объема яичек и уровня ФСГ с результативностью микроТЕСЕ. Выявление дополнительных маркеров, которые позволили бы более точно прогнозировать исход микроТЕСЕ и тем самым отбирать пациентов с наилучшей перспективой для этой процедуры, имеет большое значение. К таким маркерам, определяющим тестикулярную функцию, можно отнести ФСГ, антимюллеров гормон (АМГ) и ингибин В [47, 48].

Так, Я. ЯатаБату е! а1. выполнили операцию микро-ТЕСЕ с последующей процедурой ИКСИ у 792 мужчин с НОА. Мужчины были разделены на 4 группы в зависимости от уровня сывороточного ФСГ: < 15, 15—30, 31—45 и > 45 МЕ/мл. Сперматозоиды из ткани яичка были успешно извлечены у 60 % мужчин. SRR в группах мужчин с уровнем ФСГ 15—30, 31—45 и > 45 МЕ/мл составила 60, 67 и 60 % соответственно, что было выше, чем в группе мужчин с уровнем ФСГ < 15 МЕ/мл (51 %). Наступление клинических беременностей и частота живорожденных детей были одинаковыми в 4 группах (46, 50, 52, 46 % и 38, 45, 44, 36 % соответственно). Частота получения сперматозоидов, пригодных для дальнейшего использования, у мужчин с повышенным уровнем ФСГ была такая же, как и у мужчин с более низким его уровнем. По мнению авторов, высокий уровень ФСГ не является противопоказанием для микроТЕСЕ у мужчин с НОА [49].

АМГ является представителем семейства трансформирующих факторов роста, включенных в процессы роста и дифференцировки тканей. У мужчин АМГ продуцируется в семенных канальцах клетками Сер-толи. Секреция АМГ у мужчин начинается в период эмбриогенеза и продолжается в течение всей жизни. В норме уровень АМГ конститутивно повышен в сыворотке у мальчиков в препубертатном периоде. Концентрация АМГ падает в период пубертата, далее у взрослых мужчин АМГ поддерживается на относительно низком уровне в течение жизни. После периода новорожденности концентрация АМГ у мужчин обратно пропорциональна концентрации тестостерона. Андрогены и развивающиеся сперматоциты инги-бируют секрецию АМГ. В отсутствие андрогенов и герминативных клеток (или при резистентности к андрогенам) проявляются усиливающие экспрессию АМГ эффекты ФСГ. Таким образом, исследования АМГ, по мнению ряда авторов, могут быть полезны в оценке тестикулярной функции [50].

т а т

т а т

Т. МоБ1аГа й а1. определяли уровни АМГ в семенной плазме у фертильных и нефертильных мужчин. Было проанализировано 84 случая. Пациенты были разделены на 4 группы: с нормозооспермией (п = 16), олигоастенотератозооспермией (ОАТС) (п = 15), ОА (п = 13) и НОА (п = 40). Группа пациентов с НОА была разделена на 2 подгруппы: с неудачными (п = 19) и успешными (п = 21) показателями БЯЯ. Средний уровень АМГ в семенной плазме был значительно выше у фертильных мужчин, чем у пациентов с ОАТС (41,5 ± 10,9 пмоль/л против 30,5 ± 10,3 пмоль/л, р < 0,05). АМГ не был обнаружен ни у одного из пациентов с ОА и положительно коррелировал с объемом яичка, количеством сперматозоидов, процентом подвижности сперматозоидов и отрицательно — с процентом морфологически измененных сперматозоидов. Незначительная корреляция, очевидно, была связана с возрастом мужчин и уровнем ФСГ в плазме крови. АМГ в семенной плазме был обнаружен у 23 из 40 пациентов с НОА, 14 из них были с успешными микроТЕСЕ (57,5 %); у 17 из 40 больных АМГ обнаружен не был, 10 из них были с неудачными микроТЕСЕ (58,2 %). М. Таутог й а1. также не выявили АМГ в семенной плазме пациентов с ОА в 100 % случаев. Однако, по мнению авторов, уровень АМГ в семенной плазме является плохим предиктором успешности извлечения сперматозоидов у пациентов с НОА [51].

Ингибин у мужчин секретируется клетками Сер-толи и участвует в регуляции секреции гипофизарного ФСГ; наибольшую роль играет его изоформа В. У мужчин, страдающих бесплодием, уровень ингибина В коррелирует с уровнем ФСГ в сыворотке крови, количеством сперматозоидов в эякуляте и объемом яичек. Однако ни ингибин В, ни ФСГ, ни их сочетание в сыворотке не позволяют точно предсказать наличие сперматозоидов в биоптатах яичек. Таким образом, роль уровня ингибина В в сыворотке крови в качестве предиктора присутствия в яичках сперматозоидов остается недоказанной.

.Т. ВаПеБеа й а1. изучали информативность уровня ингибина В в отношении успешного извлечения сперматозоидов при микроТЕСЕ. Операцию выполняли у бесплодных пациентов с НОА (п = 17) и мужчин контрольных групп — пациентов с ОА (п = 22) и доноров спермы с нормозооспермией (п = 29). При НОА уровни ФСГ были выше (р < 0,01), а ингибина В — значительно ниже (р < 0,001), чем в контрольных группах. У тех пациентов, у которых удалось извлечь сперматозоиды, концентрация в сыворотке крови ингибина В была значительно выше, чем в случаях безуспешной операции, но различия в уровнях ФСГ и объеме яичек между этими группами отсутствовали. Именно уровень ингибина В > 40 пг/мл (чувствительность — 90 %, специфичность — 100 %), а не ФСГ определял различия между успешными и неуспешными микроТЕСЕ.

Поэтому этими авторами был сделан вывод, что по уровню ингибина В в сыворотке крови можно судить о сперматогенезе [52].

При сопоставлении уровня ингибина В в сыворотке крови с гистологией биоптата тестикулярной ткани S. Von Eckardstein et al. обнаружили, что у мужчин с нормальным сперматогенезом (n = 9) средний уровень ингибина В составляет 238 ± 32 пг/мл; у пациентов с ОС (n = 15) - 102 ± 18 пг/мл; с ГС (n = 23) - 98 ± 16 пг/мл; при очаговом СКС (n = 26) — 41 ± 6 пг/мл и при полном СКС (n = 18) — 27 ± 8 пг/мл. Процент канальцев при СКС, а также число канальцев с удлиненными спер-матидами коррелировали с уровнем ингибина B больше (p < 0,01), чем с ФСГ (р < 0,05). Однако, по мнению авторов, ни ФСГ, ни ингибин-В по отдельности не могут точно предопределять тип повреждения сперматогенеза. По мнению L. Tunc et al., уровень ингибина B, равный 6,25 пг/мл, лучше разграничивал успешные (59,6 %) и неудачные микроТЕСЕ, чем другие показатели, но его специфичность (14 %) и диагностическая точность (53,8 %) были очень низкими. О наличии сперматозоидов лучше свидетельствовало сочетание двух параметров, но и это не являлось абсолютно надежным: операция микроТЕСЕ могла быть успешной даже в тех случаях, когда уровни обоих гормонов находились за пределами пороговых значений [53, 54].

Оценивая прогностическую значимость уровня ингибина B в семенной плазме у мужчин с НОА, Y Na-gata et al. пришли к выводу, что только он является независимым предиктором наличия сперматозоидов в ткани яичек при НОА [55].

E. Duvilla et al. провели предварительное проспективное исследование прогностической ценности уровней ингибина В и АМГ в семенной плазме в отношении получения сперматозоидов из яичка при микроТЕСЕ у 68 пациентов с НОА и в контрольных группах (47 мужчин с нормозооспермией и 28 с олигоспермией). Уровни ингибина В и АМГ в семенной плазме значительно различались между этими группами. Средние уровни АМГ в семенной плазме зависели от этиологии азооспермии. Количество извлеченных сперматозоидов значимо коррелировало с уровнями ингибина B (но не АМГ) в семенной плазме. Также выявлена корреляция между уровнями ингибина В в семенной плазме и сыворотке крови [56].

A. Tsujimura et al. в ретроспективном исследовании 100 больных с НОА проанализировали 9 предоперационных факторов, включая возраст пациентов, объем яичек и эндокринологические данные. Авторы нашли, что наибольшей информативностью из предоперационных факторов обладают концентрации ФСГ, общего тестостерона (Тобщ) и ингибина В, и предложили формулу для расчета вероятности успешного исхода микродиссекции:

P = [1 + ехр (5,201 - 0,048 х ФСГ - 0,449 х Тобщ -0,021 х ингибин B)] (-1). Чувствительность и специфичность результатов расчета по этой формуле составляли соответственно 71,0 % и 71,4 % [57].

Таким образом, по мнению многих авторов, прогностическое значение единичного параметра в отношении успеха микроТЕСЕ достаточно низкое. Необходимо исследовать как можно большее число параметров как в сыворотке крови, так и в семенной плазме.

Молекулярно-генетические маркеры остаточного сперматогенеза - предикторы успешного получения сперматозоидов при микроТЕСЕ у пациентов с НОА

Несмотря на новую модификацию ТЕСЕ, внедренную P. Schlegel в 1999 г., эффективность SRR остается низкой (40-60 %). На сегодняшний день не выявлено ни одного достоверного предиктора достаточной SRR для мужчин с НОА. Идентификация новых молекуляр-но-генетических маркеров остаточного сперматогенеза, позволяющих прогнозировать получение сперматозоидов при обычной ТЕСЕ или микроТЕСЕ у пациентов с НОА, представляется крайне перспективным направлением исследований [19].

Пациенты с различными формами азооспермии имеют генетические особенности гамет. L. Rodrigo et al., проводя цитогенетическое исследование хромосом 13, 18, 21, Х и Y в 7 образцах тестикулярных сперматозоидов методом флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) у мужчин с ОА и НОА, выявили повышение частоты хромосомных аберраций у этих пациентов, особенно при НОА. Отмечено повышение дисомии половых хромосом - у 29 % (p < 0,01) пациентов с ОА; у мужчин с НОА чаще выявлялись диплоидия - в 54 % случаев (р < 0,0001) и дисомия 13-й (р < 0,0001), 21-й (р < 0,001) и половых хромосом (р < 0,0001) по сравнению с контрольной группой. В тестикулярных сперматозоидах пациентов с азооспермией чаще обнаруживаются хромосомные аномалии (в основном половых хромосом), особенно у пациентов с НОА [58].

Молекулярно-генетическим маркером является гомеобокс-содержащий ген ESX1, локализованный в Х-хромосоме и экспрессирующийся в яичках, плаценте, мозге и легких человека. Его экспрессия специфична для пре- и постмейотических зародышевых клеток семенников мышей. E. Bonaparte et al. проводили анализ гена ESX1 в биопсийном материале ткани яичка у 81 мужчины с различными нарушениями сперматогенеза при НОА и с интактным сперматогенезом при ОА. Экспрессия гена наблюдалась в 62 (95,4 %) из 65 образцов с интактным сперматогенезом (при ОА) и его нарушениями от неполного СКС до полной ОС. Напротив, транскрипция ESX1 была выявлена лишь в незначительном количестве случаев полного СКС (18,7 %). Полученные данные указывают на наличие выраженной корреляции между экспрессией ESX1

и сохранностью какого-либо этапа сперматогенеза; мРНК ESX1 обнаруживается во всех случаях присутствия зародышевых клеток во всех семенных канальцах или в ограниченных фокусах вне зависимости от стадии остановки развития [59].

M. Ando et al. на материале 52 пациентов с НОА выясняли, можно ли использовать присутствие мРНК некоторых молекулярных маркеров сперматогенеза в качестве предикторов достаточной SRR методом по-лимеразной цепной реакции в режиме реального времени, — исследовали экспрессию генов VASA, ODF1, ODF2 и SMCP в митохондриях сперматозоидов, полученных из ткани яичка.

Ген VASA кодирует семейство DEAD-белков адено-зинтрифосфатзависимой РНК-геликазы; он содержится в эмбриональных и зрелых половых клетках обоих полов и играет ключевую роль в развитии зародыша. Ген ODF кодирует 2 типа белков — ODF1 и ODF2, входящих в структуры цитоскелета хвоста сперматозоидов и влияющих на их подвижность и морфологию. Ген SMCP является структурным белком, богатым цисте-ином и пролином, который связан с кератиновой капсулой оболочки митохондрий и с окружающей внешней плотной оболочкой аксонемы жгутика сперматозоида. Не было выявлено существенных различий в возрасте пациентов, объеме яичек, уровнях ФСГ, ЛГ и тестостерона между группами успешной и неуспешной ТЕСЕ, однако доля пациентов с СКС в группе успешной ТЕСЕ была значительно ниже, чем в неуспешной. Экспрессия мРНК генов VASA, ODF1, ODF2, и SMCP в группе успешной ТЕСЕ была значительно выше, чем в неуспешной. Как показал гистологический анализ, значимым предиктором получения сперматозоидов при микроТЕСЕ может быть только мРНК VASA. Размер выборки из 52 пациентов для такой распространенной патологии, как НОА, недостаточен для надежного вывода. Поскольку при экспрессии гена VASA вероятность достаточной SRR при микроТЕСЕ была значительно выше, чем в случаях отсутствия его экспрессии, авторы рекомендуют проводить этот тест у гораздо большего числа пациентов с НОА [60-62].

A. Zalata et al. оценивали акросомальную активность сперматозоидов, фрагментацию ДНК и анализ экспрессии гена CLU у 124 мужчин с нормозоосперми-ей, астенозооспермией (АС), астенотератозоосперми-ей (АТС) и ОАТС. У человека ген CLU кодирует клас-терин - гетеродимерный белок, участвующий в целом ряде процессов, включая апоптоз, регуляцию опосредованного комплементом лизиса клеток, рециклирование мембран и др. Кластерин был обнаружен в семенной жидкости в 1988 г., а также он содержится в большинстве тканей и биологических жидкостях млекопитающих. Авторы анализировали экспрессию гена CLUв яичках у фертильных и бесплодных муж-

т а т

Е га Е

чин. Уровни мРНК CL U и кластерина в образцах спермы бесплодных пациентов с ОАТС, АТС и АС были значительно выше, чем у здоровых фертильных мужчин. Экспрессия гена CLU отрицательно коррелировала с количеством сперматозоидов, подвижностью, индексом акросомальной активности, линейным индексом и линейной скоростью, а также положительно коррелировала с процентом сперматозоидов аномальной формы и фрагментацией ДНК [63].

Таким образом, в настоящее время ведется активный поиск генетических предикторов обнаружения остаточного сперматогенеза в ткани яичка, так как ни один из известных на сегодня маркеров, за исключением де-леций в субрегионах AZFa и AZFb, не является абсолютно надежным прогностическим фактором.

Преимущества методики микроТЕСЕ

Выявление расширенных участков семенных канальцев, нередко единичных, с сохраненным сперматогенезом — основная задача ТЕСЕ; дополнительное оптическое увеличение позволяет отличать более крупные беловатые и прозрачные канальцы с активным сперматогенезом от тех, где продукция сперматозоидов отсутствует. Такой подход позволяет удалять меньшее количество тестикулярной ткани, что крайне важно при имеющейся гипоплазии яичек. Кроме того, идентификация бессосудистых участков при разрезе белочной оболочки практически сводит к минимуму вероятность повреждения сосудов.

P. Schlegel сравнил 2 группы пациентов: 22 мужчинам проводилась стандартная множественная биопсия, 27 — микроТЕСЕ. Автор наблюдал значительное повышение SRR при проведении последней (63 % vs 45 %), но в данной работе, к сожалению, не были представлены гистологические данные биопсийного материала. У пациентов, подвергшихся микроТЕСЕ, удалялось значительно меньшее количество тестикулярной ткани (9,4 мг vs 720,0 мг). К 2006 г. группа P. Schlegel провела 684 микроТЕСЕ у 563 мужчин; SRR при этом составила 61 % [19, 64].

В ретроспективном исследовании H. Okada et al. сравнивали результаты обычной ТЕСЕ (24 случая) и микроТЕСЕ (76 случаев). При микроТЕСЕ имела место значительно более высокая SRR, чем при обычной ТЕСЕ (44,6 % vs 16,7 %). Кроме того, только микроТЕСЕ позволяла получать сперматозоиды у пациентов с синдромом Клайнфельтера. При дополнительном анализе выяснилось, что микроТЕСЕ обеспечивала достоверно большую SRR только при СКС (33,9 % vs 6,3 %; р = 0,04), но не при ОС (75 % vs 37,5 %; р = 0,2). Возможное объяснение этих различий заключается в том, что в случаях ОС, несмотря на присутствие очагов активного сперматогенеза, все канальцы однообразны, тогда как при СКС различный внешний вид канальцев позволяет идентифицировать участки сперматогенеза [65].

В сравнительном исследовании M. Amer et al., включавшем 116 мужчин, была показана значительно большая SRR при ТЕСЕ с дополнительной микроскопией, чем при обычной ТЕСЕ (47 % vs 30 %). Однако высокий успех операции наблюдался только при той или иной степени ГС. Недостаток этого исследования заключался в том, что в группе обычной ТЕСЕ был получен биоптат только из одного яичка, тогда как в микрохирургической группе — из двух [66].

Более крупное исследование R. Ramasamy et al., включавшее 435 мужчин (83 — обычная ТЕСЕ и 460 — микроТЕСЕ), обнаружило существенно большую SRR только в случаях ГС (81 % vs 50 %), но не в случаях СКС или АС [67].

SRR при микроТЕСЕ зависит не только от пато-морфологической картины тестикулярной ткани, но и от объема яичек. В ретроспективном исследовании J.P. Mulhall et al. было показано, что только при объеме яичек ниже 10 мл SRR при микроТЕСЕ выше, чем при обычной ТЕСЕ (42 % vs 27 %). Дополнительное преимущество микроТЕСЕ также заключалось в меньшей необходимости двусторонней биопсии (42 % vs 82 %) [68].

В отличие от предыдущих данных, A. Tsujimura et al. сообщили о сравнимых результатах обычной ТЕСЕ и микроТЕСЕ (SRR - 35,1 и 42,9 % соответственно, р > 0,05), но отмечено, что при микроТЕСЕ время операции было значительно больше (146,8 мин vs 68,2 мин). K. Okubo et al. проводили микроТЕСЕ только тем пациентам с НОА, у которых обычная ТЕСЕ на первом этапе оказалась неудачной. Применение метода микроТЕСЕ привело к повышению SRR с 24 до 48 %. Ни у одного из пациентов не было отмечено осложнений, и у 4 пар наступила маточная беременность, завершившаяся рождением здоровых детей. Эти результаты указывают на целесообразность применения микроТЕСЕ для увеличения вероятности получения сперматозоидов у мужчин с НОА и совпадают с мнением других авторов. A. Tsujimura et al. также выявили сравнимую SRR у пациентов, подвергшихся как первичной, так и микроТЕСЕ (45,7 % vs 44,0 %). Необходимо отметить, что в данном исследовании 30 % пациентов проводили только одностороннюю обычную ТЕСЕ и только у 9 из них была проведена множественная биопсия. Тем не менее методика микроТЕСЕ оказалась успешной у 3 из 9 пациентов, у которых ранее проведенная двусторонняя ТЕСЕ c множественными биопсиями не увенчалась успехом. По мнению R. Ramasamy et al., отсутствуют противопоказания для выполнения микроТЕСЕ после ранее произведенных отрицательных биопсий перед микро-диссекцией, хотя отмечено, что у пациентов, подвергавшихся ранее 3-4 биопсиям, SRR была значительно ниже, чем у тех, кому производили 1-2 биопсии (23 % vs 51 %) [69-73].

Техника выполнения операции. Эмбриологический этап выделения сперматозоидов из тестикулярной ткани

Процедура прямого микроскопического выявления и извлечения функционирующих (расширенных) семенных канальцев (микродиссекция, микроТЕСЕ) впервые была осуществлена P.N. Schlegel в 1999 г. Как и при стандартной мультифокальной биопсии, использовалось оптическое увеличение (х 6—8) для визуализации кровеносных сосудов под поверхностью влагалищной оболочки, что позволяло производить разрезы в аваскулярных зонах яичка. Однако при микрохирургической биопсии вместо нескольких разрезов проводилось широкое рассечение белочной оболочки вблизи срединной части яичка для оптимальной визуализации его паренхимы с минимальным нарушением кровоснабжения. Дальнейшее изучение паренхимы яичка осуществлялось под операционным микроскопом при 20-25-кратном увеличении, при котором идентифицировали отдельные непрозрачные белесые и более крупные по диаметру семенные канальцы. Проводился забор образцов ткани из паренхимы яичка весом всего 2—10 мг, что было значительно меньше по сравнению со стандартной биопсией, при которой, в зависимости от объема яичка, извлекалось 250—750 мг. Микрохирургическая биопсия прекращалась, когда сперматозоиды были получены, а дальнейшее вмешательство могло нарушить кровоснабжение яичка. Из каждого биоптата выделяли небольшие участки семенных канальцев для оценки эффективности обоих методов. Каждый образец ткани нарезали на более мелкие кусочки, что позволяло освободить сперматозоиды из семенных канальцев. Затем извлеченную ткань суспензировали и несколько раз аспирировали катетером 24G (Angiocath™). Небольшие аликвоты суспензии исследовали под фазово-контрастным микроскопом при 200-кратном увеличении. Данный метод повышал возможность извлечения сперматозоидов у мужчин с НОА [19].

M. Ostad et al. каждый извлеченный образец тес-тикулярной ткани исследовали путем помещения микрокапли суспензии в камеру для подсчета клеточных элементов (Cell-Vu, Cat.No. DR600; Erie Scientific Co., Erie, PA, USA) и определяли в нем наличие и количество сперматозоидов. Если сперматозоиды в исходном образце не были обнаружены, то брали следующие образцы из ипсилатерального, а затем и из контралатерального яичка до тех пор, пока не находили сперматозоиды или принимали решение, что дальнейшее вмешательство может привести к ухудшению кровоснабжения яичка. Если нормальные канальцы не обнаруживались, то извлекали любые другие канальцы, которые отличались только размерами. Если все канальцы имели идентичную структуру, то выполнялась не микроТЕСЕ, а стандар-

тная биопсия. Все хирургические процедуры проводились последовательно одним и тем же хирургом. В образцах, полученных с помощью микроТЕСЕ и стандартной биопсии, сравнивали количество полученных сперматозоидов и объем извлеченной ткани. После микроТЕСЕ лучшие образцы тестикуляр-ной ткани инкубировали в течение ночи в среде для отмывки сперматозоидов при 37 °С. Каждый образец анализировался опытным эмбриологом. На следующий день проводили пункцию фолликулов у партнерши. Оплодотворение ооцитов осуществляли методом ИКСИ. Полученные результаты свидетельствовали о статистически значимых различиях в количестве полученных сперматозоидов и объеме извлеченной ткани в пользу микроТЕСЕ по сравнению со стандартной биопсией [65, 74, 75].

Я. ЯатаБату е! а1. оценивали время проведения микроТЕСЕ как в успешных, так и в неудачных процедурах. Было проанализировано 793 операции микроТЕСЕ у мужчин с НОА, которые прошли первую попытку с января 2000 по сентябрь 2009 г. Все операции выполнял один уролог. Учитывали возраст пациента, наличие варикоцеле, объем яичек, уровень ФСГ в течение 2 мес, предшествующих операции. О гистологии яичка судили по результатам предыдущих биопсий или по данным интраоперационной экспресс-био-псии. Анализ кариотипа был проведен у всех пациентов. Оперативное время рассчитывалось с момента разреза до момента прекращения процедуры. Сперматозоиды были успешно получены у 57 % пациентов и обнаруживались в пределах до 2 (1-я группа), 2-4 (2-я группа) и 4-7 ч (3-я группа) в 89, 30 и 37 % случаев соответственно. Не существовало различий между группами пациентов по клиническим параметрам и по наиболее частым вариантам гистопатологии. У партнерш мужчин всех 3 групп, у которых были получены сперматозоиды, клиническая беременность наступила в 48, 45 и 29 % случаев; живые дети родились в 37, 30 и 29 % случаев соответственно (р > 0,05). Анализ ЯОС-кривой времени оперативного вмешательства для обнаружения сперматозоидов показал, что оптимальное время составляет 125 мин (ЛиС 0,81; чувствительность — 84 % и специфичность — 95 %). Вероятность извлечения сперматозоидов при микроТЕСЕ была наибольшей в течение первых 2 ч операции (89 %). Для 213 (47 %) успешных процедур, которые привели к наступлению клинической беременности, среднее время операции составило 1,8 (0,5—6,6) ч, а для безуспешных попыток обнаружения сперматозоидов — 2,7 (0,8—7,5) ч. Однако у 37 % мужчин сперматозоиды удавалось обнаружить при операции продолжительностью более 4 ч. Ретроспективный анализ данных не выявил конкретного времени, после которого извлечение сперматозоидов становилось невозможным [76].

т а т

Е га Е

Результативность микроТЕСЕ и факторы прогноза получения сперматозоидов в зависимости от гистологии яичек

По данным I. Ghalayini et al., микроТЕСЕ оказывалась более чем в 2 раза результативнее открытой биопсии; при этом была выявлена связь между SRR, объемом яичек, уровнем ФСГ, ЛГ и гистологическими данными. Уровни тестостерона или пролактина не влияли на успешность обнаружения сперматозоидов. При микроТЕСЕ SRR была значительно выше, чем при обычной ТЕСЕ: 56,9 и 38,2 % соответственно; положительно коррелировала с объемом яичка и отрицательно с уровнем ФСГ. У пациентов с ГС при обычной ТЕСЕ сперматозоиды были извлечены в 84 %, а при микроТЕСЕ — в 92,9 % случаев (p = 0,3). В случае ОС SRR составляла 27,3 и 36,4 % соответственно (p = 0,6), а при СКС — 6,2 и 26,9 % соответственно (р = 0,03). Серьезные послеоперационные осложнения отсутствовали у пациентов всех групп, и ни одному из мужчин не потребовалась послеоперационная терапия гипогонадизма. Авторы рекомендуют проводить микроТЕСЕ при гипотрофии яичек и при СКС с высоким уровнем ФСГ [77].

Определения только параметра SRR, по мнению J. Nicopoullos et al., недостаточно для оценки эффективности циклов ЭКО-ИКСИ с использованием тес-тикулярных сперматозоидов от мужчин с НОА. Согласно метаанализу проанализированных 154 циклов, частота оплодотворения (fertility rate — FR) и частота имплантации (implantation rate — IR) были значительно ниже по сравнению с такими же показателями после оплодотворения методом ИКСИ эякуляторными сперматозоидами (р < 0,05), но различия в частоте клинических беременностей (pregnancy rate — PR) в этих группах не достигали статистически значимых различий (р = 0,08). Криоконсервация эпидидималь-ных сперматозоидов не влияла на эффективность программы ЭКО-ИКСИ, а использование замороженных тестикулярных сперматозоидов приводило к снижению FR, существенно не влияя на IR и PR. Эмбрионы, полученные после оплодотворения тестикулярны-ми сперматозоидами мужчин с НОА, чаще имели морфологические нарушения после 2 дней дробления [78].

Известны лишь немногие исследования, в которых изучалось влияние метода получения сперматозоидов на эффективность конечного успеха. На основании результатов 291 цикла ИКСИ с использованием сперматозоидов пациентов с НОА R. Mercan et al. нашли, что тестикулярные сперматозоиды, полученные с помощью TFNA, обусловливают более высокую частоту имплантации и беременности, чем после ТЕСЕ, поскольку TFNA проводится при нарушении сперматогенеза в меньшей степени. Путем TFNA зрелые сперматозоиды были получены у 53,6 % мужчин, путем

открытой ТЕСЕ — у 71,8 %. Ж и PR при обычной ТЕСЕ составляли 13,3 и 28,9 % соответственно, а при ТРКА — 20,7 и 46,0 %. Частота родов на перенос эмбриона и число новорожденных не указаны. Гистологический диагноз был установлен только у 50 из 63 пациентов группы ТБКА и у 129 из 228 пациентов группы ТЕСЕ. Небольшое число пациентов и неполная гистологическая картина не позволили А. КИаёга et а1. выявить статистически значимую разницу в PR при ТЕСЕ - 39,1 % и при ТБКА - 49,8 % и сделать окончательный вывод об эффективности той или иной методики [79, 80].

В работе М. Кагасап et а1. проанализировано 337 циклов ЭКО-ИКСИ с тестикулярными сперматозоидами, полученными с помощью микроТЕСЕ у пациентов с азооспермией. По мнению авторов, ни этиология азооспермии (НОА или ОА), ни время проведения микроТЕСЕ (в день или за день до получения ооцитов, а также использование замороженных/оттаянных сперматозоидов) не влияли на исход лечения, и результаты статистически не различались [81].

Б. Esteves et а1. сравнили результаты использования тестикулярных сперматозоидов от 370 мужчин с НОА и ОА и эякуляторных от 465 бесплодных мужчин с тяжелой формой патозооспермии. Кроме того, авторами был проведен обзор 20 публикаций, касающихся беременностей и детей, родившихся после ИКСИ с использованием сперматозоидов мужчин с ОА и НОА. Частота живорождений в группе НОА была значительно ниже (21,4 %), чем в группе ОА (37,5 %) и патозо-оспермии (32,3 %). Не наблюдалось различий между группами в сроках гестации при преждевременных родах и весе детей при рождении, хотя имелась тенденция к малому весу детей в группах мужчин с азооспермией. Общая перинатальная смертность и частота пороков развития в разных группах были сопоставимы [82].

и. Ои1 et а1. ретроспективно оценили документы 134 пациентов с СКС, которым ранее была проведена ТЕСЕ. Существенные клинические различия между пациентами, у которых удалось (27,6 %) и не удалось (72,4 %) извлечь сперматозоиды, отсутствовали. ИКСИ была выполнена у 36 пациентов. FR, Ж и PR составляли 60,86 ± 23,03, 36,53 ± 41,78 и 51,3 % соответственно; частота живорождений на цикл и на пациента - 37,8 и 45,1 % соответственно. SRR для пациентов с СКС была значительно ниже, чем для пациентов с другими формами НОА [83].

В литературе не было найдено рандомизированных или наблюдательных исследований, в которых сравнивалась бы частота живорождений и клинических беременностей при использовании сперматозоидов, полученных с помощью микроТЕСЕ и обычной ТЕСЕ.

Осложнения после микроТЕСЕ

Целью применения менее инвазивных методов, таких как TFNA и микроТЕСЕ, является снижение частоты осложнений после операции. Повреждение яичек при инвазивных вмешательствах на них может быть обусловлено либо нарушением кровоснабжения семявыносящих канальцев, либо повышением внут-ритестикулярного давления вследствие кровоизлияния под практически нерастяжимую белочную оболочку [21].

Первые ультразвуковые исследования (УЗИ), проведенные P.N. Schlegel et al. [21] через 3 мес после обычной TECE с одной или множественными биопсиями, обнаруживали внутритестикулярную гематому почти у 80 % пациентов. В проспективном исследовании M. Amer et al. участвовали 100 мужчин с идентичной гистологией обоих яичек. На одном яичке выполняли обычную ТЕСЕ, на другом — микроТЕСЕ, SRR при которой была значительно выше, чем при обычной ТЕСЕ (47,0 и 30,0 % соответственно,р < 0,05). В дальнейшем наблюдали 60 пациентов, проводя УЗИ через 1, 3 и 6 мес после операции. Острые и хронические осложнения в виде очаговых гипоэхогенных участков, указывающих на гематому, на стороне микрохирургического вмешательства встречались значительно реже, чем на стороне обычной ТЕСЕ (p < 0,05), где участки девас-куляризации были обнаружены в 7, а после микроТЕСЕ — в 2 яичках. Однако через 6 мес зоны деваску-ляризация не выявлялись ни у одного пациента. Таким образом, осложнения при микроТЕСЕ возможны, но этот метод безопаснее обычной ТЕСЕ и значительно повышает SRR у больных с НОА. H. Okada et al. также с большей частотой обнаруживали гипоэхоген-ные зоны через 1 мес после обычной ТЕСЕ, чем после микроТЕСЕ (51 % vs 12 %) [21, 65, 66].

В ретроспективном исследовании R. Ramasamy et al. проанализировано 543 операции ТЕСЕ: 83 операции открытой ТЕСЕ, а остальные — микроТЕСЕ. SRR составила 32 и 57 % соответственно. УЗИ показали, что через 3—6 мес у пациентов группы микроТЕСЕ имелось меньшее число острых (гематомы, воспаление) и хронических (гиалиноз, склероз) изменений, чем в группе обычной ТЕСЕ (p < 0,05). За этот период уровень тестостерона снизился на 20 % по сравнению с исходным в обеих группах (p < 0,01); через 12 мес в обеих группах он составлял 85 % от исходного, а через 18 мес — 95 % от исходного. Существенная разница в темпах нормализации уровня тестостерона после операций между группами отсутствовала. Снижение уровня тестостерона после обычной ТЕСЕ больше средней величины было отмечено у 12 мужчин, перенесших 2 или более биопсий. Средний уровень ФСГ в обеих группах увеличился с 22 ± 2 до 30 ± 3 МЕ/л (р = 0,02), а ЛГ - с 12 ± 2 до 16 ± 2 МЕ/л (p = 0,2). Степень изменения уровня ЛГ коррелировала со степенью снижения уровня тестостерона после операции.

Таким образом, оба инвазивных вмешательства сказывались на функции яичек, но микроТЕСЕ являлась более безопасной операцией, чем обычный метод, и существенно улучшала поиск и извлечение сперматозоидов у пациентов с НОА [67].

В ранних работах при УЗИ, проводимых после ТЕСЕ, выявлялись гиперэхогенные очаги (фиброз, кальцификация) паренхимы яичка, свидетельствующие о формировании рубцовой ткани. Так, P. Schlegel et al. при 6-месячном наблюдении за пациентами, перенесшими обычную ТЕСЕ, находили такие изменения в 9 из 14 случаев [21].

P. Donoso et al. отмечают, что сравнения послеоперационных осложнений TFNA и ТЕСЕ проводились лишь в немногих исследованиях. Например, T. Harrington et al. в 10 случаях из 34 открытых ТЕСЕ (29 %) и в 4 из 58 TFNA (7 %) выявили признаки интратести-кулярного кровотечения или новую область повышенной эхогенности через 1 мес после процедуры. Все интрапаренхиматозные рубцы сохранялись до 6 мес после операции. S. Friedler et al. засвидетельствовали

1 случай кровоизлияния после TFNA и 2 случая после обычной ТЕСЕ. С другой стороны, A. Khadra et al. в группе из 84 мужчин не выявили ни одного геморрагического осложнения ни после TFNA, ни после ТЕСЕ [17, 72, 80, 84].

R. Ron-El et al. проводили УЗИ и цветовое допле-ровское сканирование у 14 пациентов с НОА и 6 с ОА непосредственно перед операцией, на 5-й день, через

2 нед, а также через 2 и 6 мес после нее. Объемы оперированных яичек в обеих группах оставались неизменными в течение всего периода наблюдения. В группе НОА фокусное поражение яичка на 5-й день после процедуры отмечалось в 77 % случаев, а через 6 мес — в 54 % случаев. В группе ОА очаговые поражения в ткани яичка не визуализировались. Экстратестикулярные гематомы были выявлены в 4 случаях НОА и не обнаруживались ни у одного пациента с ОА. Через 6 мес после обычной ТЕСЕ M. Amer et al. обнаружили фиброз в 30,0 % случаев, а после микроТЕСЕ — только в 3,3 %. Аналогичные результаты были получены H. Okada et al., которые выявили очаговые изменения эхогенности у 23 % пациентов после обычной ТЕСЕ и отсутствие таких изменений в группе микроТЕСЕ [65, 66, 85].

Некоторые авторы относят мужчин с НОА после операции ТЕСЕ к группе высокого риска по развитию андрогенной недостаточности и гипогонадизма, так как у многих таких пациентов уровень тестостерона значительно ниже, а уровень ФСГ и эстрадиола значительно выше, чем у фертильных мужчин. При длительном наблюдении за 64 пациентами после ТЕСЕ P. Schlegel et al. было выявлено 2 случая односторонней атрофии яичка, подтвержденной результатами допле-рографии. Снижение функции клеток Лейдига после

Е га Е

Е га Е

биопсии яичек может еще больше уменьшать содержание тестостерона в сыворотке, угрожая такими тяжелыми последствиями, как инсулинорезистентность, остеопороз и депрессия. Удаление меньшего количества тестикулярной ткани при микроТЕСЕ (по сравнению с обычной ТЕСЕ), по всей видимости, может уменьшать риск таких осложнений [21, 86, 87].

Значительное снижение уровня тестостерона обнаружили К. Everaert et а1. у пациентов с НОА после микроТЕСЕ в течение 2,4 ± 1,1 года наблюдения. За этот период гипогонадизм впервые был установлен у 5 (16 %) из 31 пациента. У остальных мужчин отмечалось также значимое снижение уровня тестостерона в сыворотке крови, поэтому авторы считают обязательным мониторирование уровня тестостерона в отдаленные сроки после микроТЕСЕ [88].

Исследования А. 01^^ Fi1ho et а1. на кроликах показали, что в течение 45 дней после микрохирургической биопсии яичка уровни ЛГ, ФСГ и тестостерона в сыворотке не менялись. Не было выявлено также существенных изменений в морфометрических показателях семенных канальцев оперированных яичек. Однако отмечалась остановка развития герминального эпителия в контралатеральном яичке. Авторы связывают этот эффект с повреждением внутрияичковых сосудов, выраженной воспалительной реакцией и активацией антиспермального иммунитета и рекомендуют более тщательное наблюдение за пациентами в послеоперационном периоде [89].

Заключение

Азооспермия является наиболее тяжелой формой патозооспермии, и диагностируется у 1 % всего мужского населения, а у бесплодных мужчин — в 10-15 % случаев. Подразделяется на ОА и НОА, также возможно их сочетание. НОА встречается чаще: почти в 60 % случаев. Лечение НОА изменилось радикально за последние почти 2 десятилетия, пройдя путь от клинической диагностики без назначения какой-либо терапии до высокотехнологичных методов лечения. Раньше НОА клинически обычно выявлялась у мужчин с маленьким объемом яичек и повышенным уровнем сывороточного ФСГ. Малый объем обусловлен нарушением созревания или отсутствием сперматозоидов в ткани яичка, т. е. тестикулярной недостаточностью, причинами которой могут быть генетические нарушения (аномалии половых хромосом, транслокации и мутации в AZF-зоне У-хромосомы), крипторхизм, перекрут яичка, воздействие репротоксикантов - радиоактивного облучения, химиотерапии и отравления токсинами и пр. Таким образом, состояние НОА часто диагностировалось клинически без серьезных лабораторных исследований или инвазивных тестов. До недавнего времени единственным методом лечения, который позволил бы мужчине с НОА стать отцом, было

использование спермы донора для инсеминации в программах вспомогательных репродуктивных технологий или усыновление.

В настоящее время, несмотря на отсутствие сперматозоидов в эякуляте, у некоторых мужчин с НОА можно получить сперматозоиды из ткани яичек, поскольку в них могут сохраняться отдельные мелкие очаги активного сперматогенеза. Существует, по-видимому, некий минимальный порог сперматогенеза, при котором сперматозоиды могут попадать в эякулят. Согласно современным рекомендациям, НОА диагностируется только на основании гистологического анализа, поскольку клинические и эндокринные параметры не всегда позволяют точно разграничить ОА и НОА. Это очень важно, поскольку без гистологического анализа сперматозоиды можно обнаружить практически во всех случаях ОА и только в 50 % случаев НОА. Следует отметить необходимость единой морфо-метрической оценки биоптатов ткани яичка, которую можно было бы использовать при сравнении результатов разных исследований. Предложенная в 2007 г. R. МсЬасЫап et а1. новая классификация обеспечивает такую возможность, но создает определенные трудности при интерпретации ранее полученных данных

[41].

Множественная мультифокальная биопсия при ТЕСЕ должна увеличить SRR. Однако удаление большого объема тестикулярной ткани в некоторых случаях приводит к окончательному нарушению функции и гипо-или атрофии яичек. Поэтому оптимально эффективный метод получения достаточного числа подвижных сперматозоидов у мужчин с НОА для ИКСИ и/или крио-консервации (для последующих попыток ИКСИ) должен быть минимально травматичным и максимально безопасным, что и позволяет сделать метод микроТЕСЕ, проводимый при 20-25-кратном увеличении операционного микроскопа и выделяющий небольшие регионы семенных канальцев с сохраненным сперматогенезом. А обнаружение зрелых сперматозоидов является ключевым моментом успешного лечения, которое повышает шанс наступления клинической беременности и рождения здоровых детей.

Для всех пациентов с НОА необходим очень точный сбор анамнеза, чтобы определить потенциально корректируемые факторы, приведшие к бесплодию. Некоторые мужчины могут иметь крипторхизм. Гормональные изменения у мужчин с НОА обычно характеризуются повышенным уровенем сывороточного ФСГ и пониженным уровнем тестостерона. Для дальнейшего вмешательства рекомендуется проведение лечения всех корректируемых параметров, включая хирургическое лечение крипторхизма, выраженного варикоцеле, гормональных отклонений. При этом необходимо избегать применения препаратов, оказывающих токсическое воздействие на гонады, в течение

3 мес до оперативного вмешательства по извлечению сперматозоидов. Орхиопексия и варикоцелэктомия рассматриваются только в том случае, если возраст женщины менее 38 лет, потому что если женщина старше, шансы на беременность ограничены, эффект процедур снижен и требуется не менее 6 мес на восстановление сперматогенеза, прежде чем будет проводится новая микроТЕСЕ.

Генетическое тестирование для установления причины сниженного сперматогенеза может дать важную прогностическую и диагностическую информацию. Предварительное (до операции) тестирование на микроделеции Л/Б-региона У-хромосомы и анализ кариотипа дает возможность не только установить причину азооспермии у 15—25 % мужчин с НОА, но и позволяет прогнозировать результативность биопсии яичка. Достаточно благоприятен прогноз БЯЯ для мужчин с Л/Бс-делециями (70 %), тогда как результативность поиска сперматозоидов у мужчин с полной делецией Л/Ба или Л/БЬ (или Л/БЬ+с) стремится к нулю. Но следует помнить, что отклонения в кариотипе мужчины с НОА, а также использование сперматозоидов с делециями в Л/Б-регионе без предимплантационной генетической диагностики может приводить к передаче этой патологии потомству.

Большинство исследователей подчеркивают необходимость длительной терапии ИГГ, в основе которого в большинстве случаев лежит недостаточность ги-поталамического ГнРГ и который клинически может проявляется азооспермией или тяжелой патозооспер-мией. Лечение гонадотропинами дает положительный эффект. Индукция сперматогенеза в качестве предоперационной подготовки у данной группы мужчин продолжается 6—12, а в некоторых случаях и 15 мес, что в дальнейшем улучшает результаты ЭКО-ИКСИ-микроТЕСЕ, особенно у пациентов с двусторонним крипторхизмом в анамнезе. Отсутствие увеличения размеров яичек и сохранение азооспермии указывает на безуспешность проводимой терапии. Последнее может быть связано с изначально крайне маленьким объемом яичек и зрелым возрастом пациентов.

Идентификация дополнительных факторов, которые позволяли бы более точно прогнозировать исход ТЕСЕ, имеет большое значение. Высокий уровень ФСГ не является поводом для отказа в проведении микроТЕСЕ у мужчин с НОА. Ни уровень ФСГ, ни объем яичек, по мнению многих исследователей, не связаны с результативностью микроТЕСЕ.

Концентрация ингибина В, секретируемого клетками Сертоли, коррелирует с уровнем ФСГ в сыворотке крови, количеством сперматозоидов в эякуляте и объемом яичек. Однако ни ингибин В, ни ФСГ, ни их сочетание в сыворотке крови не позволяют точно предсказать наличие сперматозоидов в биоптатах яичек и не предопределяют тип повреждения сперматогенеза.

Роль уровня ингибина B в сыворотке крови в качестве предиктора присутствия в яичках сперматозоидов остается недоказанной, хотя ряд авторов считают этот уровень полезным показателем. Действительно, многомерный регрессионный анализ обнаружил, что только уровень ингибина B в семенной плазме является независимым предиктором наличия сперматозоидов в ткани яичек у мужчин с НОА.

Вероятность успешного извлечения сперматозоидов возрастает при учете как можно большего количества клинических данных - анамнеза, объема яичек, уровней ФСГ, ЛГ, тестостерона, АМГ, ингибина В, предварительной биопсии и результатов генетических исследований (кариотип, микроделеции AZF-зоны Y-хромосомы), но и этого бывает недостаточно. Поиск новых молекулярно-генетических маркеров остаточного сперматогенеза представляется крайне перспективным направлением исследований. Установлено, что мРНК ESX1 обнаруживается во всех случаях присутствия зародышевых клеток во всех семенных канальцах или в ограниченных фокусах независимо от стадии ОС. Полезным дополнением к обычным параметрам прогноза является и экспрессия гена VASA в яичках.

Современные рекомендации по методикам хирургического получения сперматозоидов основаны на результатах только наблюдательных исследований, что не позволяет сделать окончательные выводы. Кроме того, в большинстве этих исследований отсутствовали адекватные контрольные группы и применялись разные критерии включения пациентов. Однако ТЕСЕ c множественной биопсией обеспечивает более высокую SRR, чем TFNA, особенно в случаях СКС и ОС. МикроТЕСЕ обладает преимуществом перед обычной ТЕСЕ, повышая вероятность SRR. МикроТЕСЕ рекомендуется при гипотрофии яичек (особенно при их объеме менее 10,0 см3), при высоком уровне ФСГ в крови, а также в случаях предполагаемого или доказанного СКС, при котором можно обнаружить канальцы с активными очагами сперматогенеза. При микроТЕСЕ требуется меньшее количество извлекаемой ткани, необходимой для получения сперматозоидов, а также меньше нарушается архитектоника канальцев, чем при TFNA, ниже риск осложнений, таких как фиброз и гипогонадизм, но операция микроТЕСЕ более трудоемка, требует сложного технического обеспечения, оперативных навыков специалиста, занимает более длительное время, чем TFNA.

Влияние микроТЕСЕ на частоту беременностей и живорождения изучалось лишь в немногих исследованиях. Возможно, что данные о лучших результатах, полученных с помощью TFNA или обычной ТЕСЕ, чем при микроТЕСЕ, объясняются погрешностью в отборе пациентов или тем, что первые использовались в более легких случаях нарушения сперматогенеза. В литературе мы не нашли публикаций, в которых

Е га Е

сравнивалась бы частота живорождений и клинических беременностей при использовании сперматозоидов, полученных с помощью микроТЕСЕ и обычной ТЕСЕ. Следует отметить, что для достижения беременности в супружеской паре огромное значение имеет возраст женщины, а также необходимость специального опыта в хирургии и микроскопии для получения желаемых результатов микроТЕСЕ.

Так или иначе, но у пациентов с НОА, ранее считавшихся совершенно неперспективными в плане

репродуктивной функции, появилась реальная возможность стать родителями. Дальнейшее повышение эффективности программ ЭКО-ИКСИ-микро-ТЕСЕ предполагает дополнительную оценку роли неинвазивных методик (таких как доплерография) в идентификации очагов, в которых с наибольшей вероятностью можно обнаружить сперматозоиды, а также поиск адекватных молекулярно-генетичес-ких предикторов успешного извлечения сперматозоидов.

ЛИТЕРАТУРА

Е га Е

1. Willott G.M. Frequency of azoospermia. Forensic Sci Int 1982;20(1):9-10.

2. Jarow J.P., Espeland M.A., Lipshultz L.I. Evaluation of the azoospermic patients. J Urol 1989;142(1):62-5.

3. Черных В.Б. Ген муковисцидоза и нарушение фертильности у мужчин. Андрол

и генит хир 2010;(4):23-31.

4. Matsumiya K., Namiki M., Takahara S. et al. Clinical study of azoospermia.

Int J Androl 1994;17(3):140-2.

5. Raman J.D., Schlegel P. Testicular sperm extraction with intracytoplasmic sperm injection is successful for the treatment of nonobstructive azoospermia associated with cryptorchidism.

J Urol 2003; 170(4 Pt 1):1287-90.

6. Silber S.J., Rodriguez-Rigau L.J. Quantitative analysis of testicle biopsy: determination of partial obstruction and prediction of sperm count after surgery for obstruction. Fertil Steril 1981;36(4):480-5.

7. Silber S., Nagy Z., Devroey P. et al. Distribution of spermatogenesis in the testicles of azoospermic men: the presence or abscence of spermatids in the testes of men with germinal failure. Hum Reprod 1997;12(11):2422-8.

8. Palermo G.D., Joris K., Devroey P., Van Steirteghem A.C. Pregnancies after intracytoplasmic injection of single spermatozoon into an oocyte. Lancet 1992;340(8810):17-8.

9. Van Steirteghem A.C., Nagy Z., Joris H. et al. Higher fertilization and implantation rates after intracytoplasmic sperm injection. Hum Reprod 1993;8(7):1061-6.

10. Temple-Smith P.D., Southwick G.J., Yates C.A. et al. Human pregnancy by in vitro fertilization (IVF) using sperm aspirated from the epididymis. J In Vitro Fert Embryo Transf 1985;2(3):119-22.

11. Craft I., Benett V., Nicholson N. Fertilising ability of testicular spermatozoa (Letter). Lancet 1993;342(8875):864.

12. Schoysman R., Vanderzwalmen P., Nijs M. et al. Pregnancy after fertilisation with human

testicular spermatozoa. Lancet 1993;342(8881):1237.

13. Devroey P., Liu J., Nagy Z. et al. Normal fertilization of human oocytes alter testicular sperm extraction and intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril 1994;62(3):639-41.

14. Devroey P., Liu J., Nagy Z. et al. Pregnancies after testicular sperm extraction and intracytoplasmic sperm injection in nonobstructive azoospermia. Hum Reprod 1995;10(6):1457-60.

15. Tournaye H., Camus M., Goosens A. et al. Recent concepts in the management of infertility because of non-obstructive azoospermia. Hum Reprod 1995;10(Suppl 1):115-9.

16. Meniru G.I., Gorgy A., Podsiadly B.T., Craft I.L. Results of percutaneous epididymal sperm aspiration and intracytoplasmic sperm injection in two major groups of patients with obstructive azoospermia. Hum Reprod 1997;12(11):2443-6.

17. Friedler S., Raziel A., Strassburger D. et al. Testicular sperm retrieval by percutaneous fine needle sperm aspiration compared with testicular sperm extraction by open biopsy

in men with non-obstructive azoospermia. Hum Reprod 1997;12(7):1488-93.

18. Rosenlund B., Kvist U., Ploen L. et al.

A comparison between open and percutaneous needle biopsies in men with azoospermia. Hum Reprod 1998;13(5):1266-71.

19. Schlegel P.N. Testicular sperm extraction: microdissection improves sperm yield with minimal tissue excision. Hum Reprod 1999;14(1):131-5.

20. Silber S.J. Microsurgical TESE and the distribution of spermatogenesis in non-obstructive azoospermia. Hum Reprod 2000;15(11):2278-84.

21. Schlegel P.N., Su L.M. Physiological consequences of testicular sperm extraction. Hum Reprod 1997;12(8):1688-92.

22. Tournaye H., Camus M., Vandervorst M. et al. Surgical sperm retrieval for intracytoplasmic sperm injection. Int J Androl 1997;20(Suppl 3):69-73.

23. Gil-Salom M., Romero J., Minguez Y. et al. Testicular sperm extraction and intracytoplasmic sperm injection: A chance of fertility in nonobstructive azoospermia.

J Urol 1998;160(6 Pt 1):2063-7.

24. Tash J.A., Schlegel P.N. Histologic effects of testicular sperm extraction on the testicle in men with nonobstructive azoospermia. Urology 2001;57(2):334-7.

25. Ezeh U.I., Moore H.D.M., Cooke I.D.

A prospective study of multiple needle biopsies versus a single open biopsy for testicular sperm extraction in en with non-obstructive azoospermia. Hum Reprod 1998;13(11):3075-80.

26. Van Peperstraten A., Proctor M.L., Johnson N.P., Philipson G. Techniques for surgical retrieval of sperm prior to ICSI for azoospermia. Cochrane Database Syst Rev 2006;(3):CD002807.

27. Foresta C., Garolla A., Betella A. et al. Doppler ultrasound of the testis

in azoospermic subjects as a parameter of testicular function. Hum Reprod 1998;13(11):3090-3.

28. Har-Toov J., Eytan O., Hauser R. et al. A new power Doppler ultrasound guiding technique for improved testicular sperm extraction. Fertil Steril 2004;81(2):430-4.

29. Jezek D., Knuth U.A., Schulze W. Successful testicular sperm extraction (TESE) in spite of high serum follicle stimulating hormone and azoospermia: correlation between testicular morphology, TESE results, semen analysis and serum hormone values

in 103 infertile men. Hum Reprod 1998;13(5):1230-4.

30. Levin H.S. Testicular biopsy in the study of male infertility : its current usefulness, histologic techniques, and prospects for the future. Hum Pathol 1979;10(5):569-84.

31. Tournaye H., Verheyen G., Nagy P. et al. Are there any predictive factors for successful testicular sperm recovery

in azoospermic patients? Hum Reprod 1997;12(1):80-6.

32. Krausz C., Quinatana-Murci L., McElreavey K. Prognostic value of Y deletion analysis: What is the clinical prognostic value of Y chromosome microdeletion analysis? Hum Reprod 2000;15(7):1431-4.

33. Tiepolo L., Zuffardi O. Localization

of factors controlling spermatogenesis in the nonfluorescent portion of the human

Y chromosome long arm. Hum Genet 1976;34(2):119-24.

34. Vogt P.H., Edelmann A., Kirsch S. et al. Human Y chromosome azoospermia factors (AZF) mapped to different subregions in Yq11. Hum Mol Genet 1996;5(7):933-43.

35. Черных В.Б. Микроделеционный анализ AZF-локуса в рамках комплексного клинико-генетического обследования мужчин с азооспермией и олигоспермией. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2002.

36. Fu L., Ding X., Shen M. et al. [Screening and clinical phenotype analysis of microdeletions of azoospermia factor region on Y chromosome in 1011 infertile men]. Zhonghua Yi Xue Yi Chuan Xue Za Zhi 2012;29(2):184-7.

37. Brandell R.A., Mielnik A., Liotta D. et al. AZFb deletions predict the absence of spermatozoa with testicular sperm extraction: preliminary report of a prognostic genetic test. Hum Reprod 1998;13(10):2812-5.

38. Foresta C., Moro E., Ferlin A. Prognostic value of Y deletion analysis. The role of current methods. Hum Reprod 2001;16(8):1543-7.

39. Sadeghi-Nejad H., Farrokhi F. Genetics of azoospermia: current knowledge, clinical implications, and future directions. Part II:

Y chromosome microdeletions. J Urol 2007;4(4):192-206.

40. Schoor R.A., Elhanbly S., Niederberger C.S., Ross L.S. The role of testicular biopsy

in the modern management of male infertility. J Urol 2002;167(1):197-200.

41. McLachlan R.I., Rajpert-De Meyts E., Hoei-Hansen C.E. et al. Histological evaluation of the human testis — approaches to optimizing the clinical value of the assessment: mini review. Hum Reprod 2007;22(1):2-16.

42. Андрология. Мужское здоровье и дисфункция репродуктивной системы. Под ред. Э. Нишлага, Г.М. Бере. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. С. 185-7.

43. Efficacy and safety of highly purified urinary follicle-stimulating hormone with human chorionic gonadotropin for treating men with isolated hypogonadotropic hypogonadism. European Metrodin HP Study Group. Fertil Steril 1998;70(2):256-62.

44. Bttchter D., Behre H.M., Kliesch S., Nieschlag E. Pulsatile GnRH or human chorionic gonadotropin/human menopausal gonadotropin as effective treatment for men with hypogonadotropic hypogonadism:

a review of 42 cases. Eur J Endocrinol 1998;139(3):298-303.

45. Fahmy I., Kamal A., Shamloul R. et al. ICSI using testicular sperm in male hypogonadotrophic hypogonadism unresponsive to gonadotrophin therapy. Hum Reprod 2004;19(7):1558-61.

46. Akarsu C., Caglar G., Vicdan K. et al. Pregnancies achieved by testicular sperm recovery in male hypogonadotrophic hypogonadism with persistent azoospermia. Reprod Biomed Online 2009;18(4):455-9.

47. Tsujimura A. Microdissection testicular sperm extraction: prediction, outcome, and complications. Int J Urol 2007;14(10):883-9.

48. Hibi H., Ohori T., Yamada Y. et al. Probability of sperm recovery in non-obstructive azoospermic patients presenting with testes volume less than 10 ml/FSH level exceeding 20 mIU/ml. Arch Androl 2005;51(3):225-31.

49. Ramasamy R., Lin K., Gosden L.V. et al. High serum FSH levels in men with nonobstructive azoospermia does not affect success of microdissection testicular sperm extraction. Fertil Steril 2009;92(2):590-3.

50. Muttukrishna S., Yussoff H., Naidu M. et al. Serum anti-Müllerian hormone and inhibin B in disorders of spermatogenesis. Fertil Steril 2007;88(2):516-8.

51. Mostafa T., Amer M.K., Abdel-Malak G. et al. Seminal plasma anti-Müllerian hormone level correlates with semen parameters but does not predict success of testicular sperm extraction (TESE). Asian J Androl 2007;9(2):265-70.

52. Ballesca J.L., Balasch J., Calafell J.M. et al. Serum inhibin B determination is predictive of successful testicular sperm extraction in men with non-obstructive azoospermia. Hum Reprod 2000;15(8): 1734-8.

53. Von Eckardstein S., Simoni M., Bergmann M. et al. Serum inhibin B

in combination with serum follicle-stimulating hormone (FSH) is a more sensitive marker than serum FSH alone for impaired spermatogenesis in men, but cannot predict the presence of sperm in testicular tissue samples. J Clin Endocrinol Metab 1999;84(7):2496-501.

54. Tunc L., Kirac M., Gurocak S. et al. Can serum Inhibin B and FSH levels, testicular histology and volume predict the outcome of testicular sperm extraction in patients with non-obstructive azoospermia? Int Urol Nephrol 2006;38(3-4):629-35.

55. Nagata Y., Fujita K., Banzai J. et al. Seminal plasma inhibin-B level is a useful predictor of the success of conventional testicular sperm extraction in patients with non-obstructive azoospermia. J Obstet Gynaecol Res 2005;31(5):384-8.

56. Duvilla E., Lejeune H., Trombert-Paviot B. et al. Significance of inhibin B and anti-Müllerian hormone in seminal plasma:

a preliminary study. Fertil Steril 2008;89(2):444-8.

57. Tsujimura A., Matsumiya K., Miyagawa Y. et al. Prediction of successful outcome

of microdissection testicular sperm extraction in men with idiopathic nonobstructive azoospermia. J Urol 2004;172(5 Pt 1):1944-7.

58. Rodrigo L., Rubio C., Mateu E. et al. Analysis of chromosomal abnormalities

in testicular and epididymal spermatozoa from azoospermic ICSI patients by fluorescence in-situ hybridization. Hum Reprod 2004;19(1):118-23.

59. Bonaparte E., Moretti M., Colpi G.M.

et al. ESX1 gene expression as a robust marker of residual spermatogenesis in azoospermic men. Hum Reprod 2010;25(6):1398-403.

60. Ando M., Yamaguchi K., Chiba K. et al. Expression of VASA mRNA in testis as

a significant predictor of sperm recovery by microdissection testicular sperm extraction in patient with nonobstructive azoospermia. J Androl 2012;33(4):711-6.

61. Castrillon D.H., Quade B.J., Wang T.Y. et al. The human VASA gene is specifically expressed in the germ cell lineage. Proc Natl Acad Sci USA 2000;97(17):9585-90.

62. Nayernia K., Adham I.M., Burkhardt-Göttges E. et al. Asthenozoospermia in mice with targeted deletion of the sperm mitochondrion-associated cysteine-rich protein (Smcp) gene. Mol Cell Biol 2002;22(9):3046-52.

63. Zalata A., El-Samanoudy A.Z., Shaalan D. et al. Seminal clusterin gene expression associated with seminal variables in fertile and infertile men. J Urol 2012;188(4):1260-4.

64. Schlegel P.N., Tanrikut A., Li P.S. Microdissection testicular sperm extraction (TESE) in non-obstructive azoospermia. Fertil Steril 2006;86:S519.

65. Okada H., Dobashi M., Yamazaki T. et al. Conventional versus microdissection testicular sperm extraction for non obstructive azoospermia. J Urol 2002;168:1063-7.

66. Amer M., Ateyah A., Hany R., Zohdy W. Prospective comparative study between microsurgical and conventional sperm extraction in non-obstructive azoospermia: follow-up by serial ultrasound examinations. Hum Reprod 2000;15(3):653-6.

67. Ramasamy R., Yagan N., Schlegel P.N. Structural and functional changes to the testis after conventional versus microdissection testicular sperm extraction. Urology 2005;65(6):1190-4.

68. Mulhall J.P., Ghaly S.W., Aviv N., Ahmed A. The utility of optical loupe magnification for testis sperm extraction in men with nonobstructive azoospermia. J Androl 2005;26(2):178-81.

69. Tsujimura A., Matsumiya K., Miyagawa Y. et al. Conventional multiple or microdissection testicular sperm extraction: a comparative study. Hum Reprod 2002;17(11):2924-29.

70. Okubo K., Ogura K., Ichioka K. et al. Testicular sperm extraction for non-obstructive azoospermia: results with conventional and

т а т

microsurgical techniques. Hinyokika Kiyo 2002;48(5):275-80.

71. Donoso P., Tournaye H., Devroey P. Which is the best sperm retrieval technique for nonobstructive azoospermia? A systematic review. Hum Reprod Update 2007;13(6):539-49.

72. Tsujimura A., Miyagawa Y., Takao T. et al. Salvage microdissection testicular sperm extraction after failed conventional testicular sperm extraction in patients with nonobstructive azoospermia. J Urol 2006;175(4):1446-9.

73. Ramasamy R., Schlegel P.N. Microdissection testicular sperm extraction: effect of prior biopsy on success of sperm retrieval. J Urol 2007;177(4):1447-9.

74. Ostad M., Liotta D., Ye Z., Schlegel P.N. Testicular sperm extraction for nonobstructive azoospermia: results of a multibiopsy approach with optimized tissue dispersion. Urology 1998;52(4):692-6.

75. Schlegel P.N., Palermo G.D., Goldstein M. et al. Testicular sperm extraction with intracytoplasmic sperm injection for nonobstructive azoospermia. Urology 1997;49(3):435-40.

76. Ramasamy R., Fisher E.S., Ricci J.A. et al. Duration of microdissection testicular sperm extraction procedures: relationship to sperm retrieval success. J Urol 2011;185(4):1394-7.

77. Ghalayini I.F., Al-Ghazo M.A., Hani O.B. et al. Clinical comparison of conventional testicular sperm extraction and microdissection

techniques for non-obstructive azoospermia. J Clin Med Res 2011;3(3):124-31.

78. Nicopoullos J.D., Gilling-Smith C., Almeida P.A., Ramsay J.W. The results of 154 ICSI cycles using surgically retrieved sperm from azoospermic men. Hum Reprod 2004;19(3):579-85.

79. Mercan R., Urman B., Alatas C. et al. Outcome of testicular sperm retrieval procedures in non-obstructive azoospermia: percutaneous aspiration versus open biopsy. Hum Reprod 2000;15(7):1548-51.

80. Khadra A., Abdulhadi I., Ghunain S., Kilani Z. Efficiency of percutaneous sperm aspiration as a mode of sperm collection for intracytoplasmic sperm injection in nonobstructive azoospermia. J Urol 2003;169(2):603-5.

81. Karacan M., Alwaeely F., Erkan S. et al. Outcome of intracytoplasmic sperm injection cycles with fresh testicular spermatozoa obtained on the day of or the day before oocyte collection and with cryopreserved testicular sperm in patients with azoospermia. Fertil Steril 2013;100(4):975-80.

82. Esteves S.C., Agarwal A. Reproductive outcomes, including neonatal data, following sperm injection in men with obstructive and nonobstructive azoospermia: case series and systematic review. Clinics (Sao Paulo) 2013;68(Suppl 1):141—50.

83. Gul U., Turunc T., Haydardedeoglu B. et al. Sperm retrieval and live birth rates

in presumed Sertoli-cell-only syndrome in testis biopsy: a single centre experience. Andrology 2013;1(1):47-51.

84. Harrington T.G., Schauer D., Gilbert B.R. Percutaneous testis biopsy: an alternative

to open testicular biopsy in the evaluation of the subfertile man. J Urol 1996;156(5):1647-51.

85. Ron-El R., Strauss S., Friedler S. et al. Serial sonography and colour flow Doppler imaging following testicular and epididymal sperm extraction. Hum Reprod 1998;13(12):3390-3.

86. Schill T., Bals-Pratsch M., Küpker W. et al. Clinical and endocrine follow-up of patients after testicular sperm extraction. Fertil Steril 2003;79(2):281—6.

87. Andersson A.M., Jorgensen N., Frydelund Larsen L. et al. Impaired Leydig cell function in infertile men: A study of 357 idiopathic infertile men and 318 proven fertile controls. J Clin Endocrinol Metab 2004;89(7):3161-7.

88. Everaert K., De Croo I., Kerckhert W. et al. Long term effects of micro-surgical testicular sperm extraction on androgen status on patients with non obstructive azoospermia. BMC Urol 2006;6:9.

89. Oliveira Filho A.B., Souza R.S., Azeredo-Oliveira M.T. et al. Microdissection testicular sperm extraction causes spermatogenic alterations in the contralateral testis. Genet Mol Res 2010;9(3):1405-13.

E

W

E