CC BY
144
Т.Э.БОРОВИК, д.м.н., профессор, К.СЛАДОДО., д.м.н., профессор, ВА.СКВОРЦОВА, д.м.н., Т.В.БУШУЕВА, к.м.н., Н.Н.СЕМЕНОВА, к.м.н., ЦЗД РАМН, Москва
Алгоритмы искусственного вскармливания детей первого года жизни
Питание оказывает огромное влияние на рост и развитие детей. С пищей ребенок получает необходимую энергию, пластический материал для построения клеток и тканей, факторы иммунологической защиты, обеспечивающие достаточную сопротивляемость к различным заболеваниям и неблагоприятным воздействиям внешней среды, устойчивость к стрессовым ситуациям.
Роль питания особенно велика в первые месяцы и годы жизни ребенка, когда процессы роста и формирования органов и систем протекают наиболее интенсивно. Дефицит отдельных пищевых веществ в этом возрасте, в т.ч. микро-нутриентов, может привести к таким же значительным последствиям, как и общая недостаточность питания, что повышает уязвимость организма ребенка к воздействию различных негативных внешних и внутренних факторов.
При различных заболеваниях лечебное питание является мощной терапевтической составляющей: правильно составленная диета становится ключевым механизмом, позволяющим воздействовать на нарушенные звенья метаболизма, нормализовать функции пищеварительной и иммунной систем, активизировать защитные силы организма, что во многом определяет течение и исход болезни. При отдельных видах патологии диетотерапия является единственным средством лечения.
Широкий ассортимент детских молочных смесей и специализированных продуктов лечебной и профилактической направленности отечественного и зарубежного производства ставят врача-педиатра перед сложным выбором оптимального заменителя женского молока (рис. 1).
В ДЕТСКИЕ МОЛОЧНЫЕ СМЕСИ ДЛЯ ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ
Для ребенка первых месяцев жизни оптимальным питанием является материнское молоко, адаптированное к особенностям его пищеварительной системы и обмена веществ. В тех случаях, когда грудного молока недостаточно или оно отсутствует, необходимо использовать адаптированные молочные смеси, созданные с учетом физиологических возможностей ребенка и современных требований к составу продукта. В настоящее время существует
широкий выбор молочных смесей, учитывающих особенности метаболизма, пищеварения, а также физиологические потребности ребенка в основных пищевых веществах, энергии, витаминах, минеральных веществах.
Детские молочные смеси, в зависимости от возраста ребенка, подразделяются на начальные — с рождения до 4—6 мес. жизни (обозначаются цифрой 1) и последующие — от 6 до 12 мес. (маркируются цифрой 2).
Состав «начальных» смесей максимально приближен к женскому молоку в первые месяцы лактации. Современные технологии позволяют снизить в
Таблица 1. Содержание нутриентов в «начальных» смесях (на 100 мл)
Пищевые вещества Содержание
Соотношение 1,2—1,4 (максимум 1,6)
Сывороточные белки: казеин 60:40—70:30
Таурин, мг 4—7
Жиры, г 3,2—3,7
Соотношение жирных кислот — линолевая : линоленовая 10:1—7:1
Углеводы, г 7,2—7,7
Кальций, мг 39—56
Фосфор, мг 21—31
Соотношение кальций:фосфор 1,5:1—2:1
Железо, мг 0,5—0,8
Соотношение железо:цинк 2:1
Соотношение железо:медь 20: 1
Витамин С, мг 6,0—8,5
Витамин D, МЕ 40—50
Нуклеотиды 2,5—4 мг
Олигосахариды 0,4—0,8 г
Длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты: арахидоновая 7—8 мг
докозагексаеновая 5—8 мг
ПЕДИАТРИЯ
Рисунок 1. Детские молочные смеси и специализированные продукты для искусственного вскармливания
ДЕТСКИЕ МОЛОЧНЫЕ СМЕСИ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ ПРОДУКТЫ ДЛЯ ИСКУССТВЕННОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ
Здоровые дети
Дети с запорами
ДМС пресные
ДМСс ОС
ДС к/м адаптированные (1/4-1/2 объема) в сочетании с пресными
Начальные
смеси (0-6 мес.)
Последующие
смеси (6-12 мес.)
Дети со срыгива-ниями
Дети с непереносимостью лактозы
I
Дети из группы риска по аллергии
Дети с пищевой аллергией
1 ] т
ДМС
с лактозой
ДМС с камедью
ДМС с крахмалом
Профилактические ГА смеси
Лечебно-профилактические гидролизаты
НЛ смеси
БЛ смеси
Лечебные гидролизаты
ДМС — детские молочные смеси ДС к/м — детские смеси кисломолочные НЛ — низколактозные смеси БЛ — безлактозные смеси ГА — гипоаллергенные смеси ОС — олигосахариды
Недоношенные дети
Специализированные ДМС для недоношенных детей
Профилактические ГА смеси для недоношенных детей
продуктах уровень белка до 1,2 г/100 мл при улучшении его качественного состава за счет адаптации аминокислотного спектра. Липидный компонент сформирован из смеси растительных масел, что позволяет оптимизировать жирнокислотный состав продукта, в т.ч. соотношение ю-3:ю-6 полиненасыщенных жирных кислот. Углеводы смесей представлены, в основном лактозой; в отдельные варианты добавлена декстрин-мальтоза (до 25%), обладающая бифидогенным действием и снижающая осмоляр-ность продукта. Все смеси содержат необходимый набор витаминов и минеральных веществ в соответствии с физиологическими потребностями детей первых месяцев жизни.
Данные смеси содержат таурин, L-карнитин, а также могут включать такие важные биологически активные составляющие, как олигосахариды, нуклео-тиды, длинноцепочечные жирные кислоты, являющиеся обязательными компонентами грудного молока (табл. 1).
Олигосахариды составляют 12—14% от общего количества углеводов, входящих в состав женского молока. Они способствуют образованию более мягкого стула и оказывают пребиотический эффект, обеспечивая рост бифидобактерий в кишечнике ребенка. Подобными свойствами обладает включенная в состав ряда детских молочных смесей пребио-тическая добавка олигосахаридов (линейных полимеров глюкозы и других моносахаров — галактозы, фруктозы), которая содержит 90% короткоцепочеч-ных галактоолигосахаридов и 10% длинноцепочеч-ных фруктоолигосахаридов.
Нуклеотиды — условно эссенциальные пищевые компоненты, дефицит которых наблюдается при быстром росте недоношенных, детей первых месяцев жизни, при сниженном иммунном ответе, кишечных инфекциях, ограниченном поступлении с пищей. Их биологическая роль чрезвычайно многообразна: влияние на созревание и активизацию иммунных процессов, стимуляция роста и дифферен-цировка энтероцитов, улучшение усвоения пищевых веществ, стимуляция роста бифидобактерий с постепенным вытеснением условно-патогенной микрофлоры.
Полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) являются эссенциальными нутриентами для человека. Уровень линолевой кислоты в детских молочных смесях должен составлять не менее 10—15% от суммы жирных кислот, оптимальным является соотношение ю-6 и ю-3 ПНЖК 10:1—15:1. ПНЖК являются предшественниками длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (ДЦПНЖК), необходимых для миелинизации нервных волокон, диффе-ренцировки клеток сетчатки глаза, формирования и стабилизации клеточных мембран, синтеза простаг-ландинов, тромбоксанов, лейкотриенов. У детей
первых месяцев жизни процесс образования ДЦПНЖК затруднен, что диктует необходимость их введения в адаптированные продукты.
В «последующих» смесях, в отличие от «начальных», содержится больше белка (1,5—1,8 г в 100 мл). Предпочтительным является преобладание в составе белкового компонента сывороточной фракции над казеиновой. Энергетическая ценность данных продуктов несколько выше, чем «начальных» смесей, за счет более высокого содержания углеводов и, отчасти, белка. Продукты содержат необходимый набор витаминов и минеральных веществ в соответствии с рекомендуемыми нормами. Особое внимание уделяется уровню содержания минеральных веществ, в т.ч. железа, кальция, фосфора, магния, потребность в которых значительно повышается во втором полугодии жизни.
Смеси «от 0 до 12 месяцев» могут применяться у детей на протяжении всего первого года жизни, особенно в тех случаях, когда трудно осуществить преемственность в использовании «начальных» и «последующих» смесей.
В питании здоровых детей первого года жизни успешно применяются адаптированные кисломолочные смеси (как жидкие, так и сухие). Кисломолочные продукты широко назначаются при риске развития алиментарно-зависимых состояний, дис-биотических нарушениях, сниженном аппетите, частых респираторных заболеваниях и неблагоприятных эпидемиологических ситуациях. В рационе детей первых месяцев жизни целесообразно комбинировать пресные и кисломолочные смеси в соотношении 2:1—1:1, т.к. применение только кисломолочных продуктов (особенно с высокой кислотностью) может способствовать появлению срыгиваний, отказу ребенка от еды, изменениям в кислотно-основном состоянии.
Для приготовления кисломолочных смесей используются пробиотические штаммы лактобактерий (Ь acidofilus, К helveticus), бифидобактерий (В. ЫМит, В. ВЬ 12), а также Я ШегторЫ1ш. При выборе данных штаммов руководствуются их безопасностью, физиологичностью и возрастной адекватностью.
Бифидо- и лактобактерии, являющиеся основной физиологической флорой кишечника ребенка первого года жизни, также введены в ряд сухих пресных смесей. К ним относятся Нутрилак-бифи, НАН 2 и НАН ГА 2, Хипп 1 и 2 с лактобактериями.
Как кисломолочные, так и пресные смеси, обогащенные бифидо- и лактобактериями, обладают про-биотическими свойствами: способствуют улучшению состава кишечной микрофлоры и состояния кишечного эпителия, повышению иммунного ответа. Кроме того, они регулируют моторику кишечника как при ее замедлении (запоры), так и усилении (диареи).
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ СМЕСИ Я ДЛЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
Показаниями к искусственному вскармливанию недоношенных детей являются лишь полное отсутствие грудного молока или его непереносимость.
В питании детей, родившихся раньше срока, должны использоваться только специализированные, предназначенные для вскармливания недоношенных детей, смеси (Пре-нутрилак, Пре-НАН, Пре-нутрилон, Фрисопре). Данные продукты отличаются по составу от стандартных молочных смесей: в них содержится больше белка — 2,0—2,2 г/100 мл, обязательным условием является преобладание сывороточных белков над казеинами, энергетическая ценность этих продуктов несколько выше (75—80 ккал/100 мл). В состав жировой части большинства продуктов для недоношенных детей входят среднецепочечные триглицериды. Углеводный компонент, помимо лактозы, представлен декстринмальтозой. Содержание витаминов и минеральных веществ повышено. В последние годы в специализированные продукты для недоношенных детей вводят также длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты, нуклеотиды и олигосахариды.
При отягощенном аллергоанамнезе или умеренно выраженных признаках пищевой гиперчувствительности (преимущественно гастроинтести-нальная форма, реже кожные проявления аллергии) целесообразно использовать гипоаллерген-ный продукт Хумана 0-ГА, созданный на основе частично гидролизованного белка молочной сыворотки.
Отмена специализированных продуктов для недоношенных детей и перевод на стандартные смеси осуществляется постепенно, при этом основным ориентиром служит достаточная прибавка в весе. Достижение весовой границы в 2500 г не может служить противопоказанием к дальнейшему использованию специализированных молочных продуктов, предназначенных для вскармливания недоношенных детей. При необходимости (глубокая недоношенность, недостаточная прибавка в массе тела) эти смеси в ограниченном объеме могут применяться в сочетании со смесями для доношенных детей на протяжении нескольких месяцев. Длительное использование специализированных молочных смесей в небольшом количестве (1/3— 1/4 суточного объема) позволяет лучше обеспечить глубоко недоношенных детей пищевыми веществами, увеличить скорость роста и предотвратить развитие остеопении. При этом обязательным является расчет рациона питания не только по калорийности, но и по содержанию основных пищевых веществ (особенно белка).
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ МОЛОЧНЫЕ СМЕСИ ДЛЯ ДЕТЕЙ С ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ Я НАРУШЕНИЯМ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Функциональные запоры — это обратимое нарушение функции кишечника в виде хронической задержки его опорожнения более чем на 36 часов, увеличение интервалов между актами дефекации, затруднение акта дефекации, отхождение малого количества кала повышенной плотности.
Важной составляющей комплексного лечения запоров, помимо медикаментозной и немедикаментозной коррекции, является диетотерапия с использованием смесей со специально заданным составом (рис. 2).
Детям, находящимся на смешанном или искусственном вскармливании, назначаются смеси, содержащие лактулозу или камедь рожкового дерева, усиливающие моторику кишечника.
Лактулоза (дисахарид, полученный синтетическим путем, состоящий из галактозы и фруктозы), входящая в состав продукта Сэмпер Бифидус, не переваривается в верхних отделах пищеварительного тракта и в неизмененном виде доходит до толстой кишки, усиливая ее перистальтику.
Входящая в состав молочных смесей камедь (растворимые некрахмалосодержащие полисахариды) обладает свойствами пищевых волокон: удерживает дополнительное количество воды и вызывает мягкую стимуляцию перистальтики кишечника. У нее имеются также определенные сорбционные свойства, способствующие устранению запоров. Смеси с камедью целесообразно назначать 2—3 раза в сутки или вводить в каждое кормление, сочетая с детской молочной смесью.
Срыгивание (регургитация) — обратный заброс пищевого химуса в пищевод и ротовую полость. Комплексный подход к устранению срыгиваний предусматривает патогенетическую и посиндром-ную терапию основного заболевания, исключение перекорма, постуральную терапию и психологическую поддержку родителей.
При смешанном и искусственном вскармливании детям с синдромом срыгиваний назначаются антирефлюксные смеси, содержащие в качестве загустителя камедь из плодов рожкового дерева или крахмал.
Камедь, входящая в состав антирефлюксных смесей, набухает в желудке ребенка и связывает жидкость, тем самым препятствуя срыгиваниям. Ее содержание колеблется от 0,34 до 0,5 г в 100 мл, при этом максимально допустимое количество составляет 1 г в 100 мл. Пищевая камедь подразделяется на инстантную (быстрорастворимую) и натуральную (требующую разведения горячей водой для набухания). Температура детской воды для разведения про-
Рисунок 2. Специализированные смеси для коррекции дисфункций желудочно-кишечного тракта
С лактулозой
С пищевыми волокнами
С камедью
I I
С камедью С крахмалом
дуктов (Нутрилак АР, Нутрилон АР, Хумана АР), содержащих инстантную камедь, составляет 40—50°С, а для приготовления смеси с натуральной камедью (Фрисовом 1 и 2) — значительно выше — 70—80°С.
Антирефлюксные продукты, содержащие камедь, вводятся в рацион ребенка постепенно, в каждое кормление. Объем лечебной смеси подбирается индивидуально до прекращения срыгиваний. Возможно ее добавление в бутылочку со стандартной молочной смесью, которую получает ребенок, но более эффективным является самостоятельное применение в начале кормления.
Другим загустителем в антирефлюксных продуктах является крахмал (рисовый, кукурузный или картофельный), который набухает в желудке ребенка, препятствуя срыгиваниям.
НИЗКО- И БЕЗЛАКТОЗНЫЕ СМЕСИ _ ДЛЯ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ С ЛАКТАЗНОЙ Я НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Лактазная недостаточность входит в группу заболеваний, в основе которых лежит врожденный или приобретенный дефект расщепления углеводов в желудочно-кишечном тракте. Выделяют врожденную (первичную) и приобретенную (вторичную) формы лактазной недостаточности. Как правило, наблюдается частичное снижение активности фермента (гиполактазия), гораздо реже встречается ее полное отсутствие (алактазия). Дефицит фермента
пристеночного пищеварения — лактазы, расщепляющей молочный сахар, проявляется осмотической («бродильной») диареей после приема лактозосо-держащих молочных продуктов.
Основным методом лечения лактазной недостаточности является диетотерапия с использованием низко- и безлактозных смесей, направленная на «обход» метаболического блока, которая назначается с учетом толерантности к лактозе, возраста ребенка, характера сопутствующей патологии.
В безлактозных смесях количество лактозы практически приближается к нулю. Основным углеводным компонентом таких продуктов является декстрин-мальтоза. В низколактозных смесях количество лактозы составляет приблизительно 1 г на 100 мл (от 0,9 до 1,33 г), тогда как в стандартных молочных формулах и женском молоке — 6—7 г/100 мл.
В связи с тем, что лактоза является единственным источником галактозы, которая необходима для синтеза галактолипидов и мукополисахаридов, при искусственном вскармливании следует подбирать низколактозную смесь (Нутрилак низколактоз-ный; Нутрилон низколактозный, Хумана ЛП и Хумана ЛП+СЦТ) с предельным количеством лактозы, которое усваивает ребенок, не допуская появления клинической симптоматики и повышения экскреции углеводов с калом. Низколактозный продукт вводят в каждое кормление, постепенно вытесняя детскую молочную смесь.
Безлактозные смеси используются при смешанном вскармливании детей с лактазной недостаточностью для сохранения максимального объема материнского молока. Указанные смеси применяются в качестве единственного продукта питания при первичной алактазии, а также при тяжелом течении первичной и вторичной гиполактазии (рис. 3).
ЛЕЧЕБНЫЕ СМЕСИ В ДИЕТОТЕРАПИИ Я И ПРОФИЛАКТИКЕ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ
Пищевая аллергия представляет собой реакцию повышенной чувствительности к пищевым продуктам, в основе которой лежат иммунологические механизмы. У детей первого года жизни клиническая картина характеризуется выраженным полиморфизмом: атопический дерматит, желудочно-кишечные расстройства вплоть до синдрома мальабсорбции, сопровождающегося нарушением аппетита и снижением нутритивного статуса.
Одним из первых и основных аллергенов, вызывающих развитие пищевой аллергии у детей грудного возраста, является белок коровьего молока. Данный протеин содержит более 20 антигенов, из которых наибольшими аллергенными свойствами обладают р-лактоглобулин, казеин, а-лактоальбумин, бычий сывороточный альбумин. На первом году жизни аллергия к белкам коровьего молока встречается у 2—7% младенцев, находящихся на искусственном и у 0,5—1,5% — на естественном вскармливании. У 85—
90% детей, больных атопическим дерматитом, диагностируется гиперчувствительность к молочным белкам.
Выявление аллергии к протеинам коровьего молока у детей, находящихся на смешанном или искусственном вскармливании, обычно требует полной замены в их рационе молочных смесей на специализированные продукты. Лечебную смесь подбирают с учетом тяжести клинических проявлений заболевания и спектра выявленной пищевой сенсибилизации.
В период выраженных клинических проявлений пищевой аллергии (острый период атопического дерматита, тяжелые гастроинтестинальные расстройства) наиболее целесообразно назначать смеси на основе высокогидролизованного молочного белка, практически лишенного антигенных свойств. По сравнению с протеинами коровьего молока, аллер-генность белкового компонента указанных продуктов снижена в 10 000—100 000 раз. Гидролизу может подвергаться как сывороточная, так и казеиновая белковая фракция протеина коровьего молока.
Все высокогидролизованные продукты обогащены комплексом витаминов, макро- и микроэлементов и соответствуют требованиям ВОЗ по ингреди-ентному составу, биологической и пищевой ценности, влиянию на физическое и психомоторное развитие детей первого года жизни.
Лечебную смесь подбирают индивидуально, в зависимости от клинических проявлений пищевой ал-
лергии и нутритивного статуса ребенка, учитывая особенности состава липидного и углеводного компонентов. Это позволяет выбрать наиболее подходящий продукт в каждом конкретном случае.
Для детей с тяжелыми гастроинтестинальными проявлениями пищевой аллергии, синдромом маль-абсорбции, выраженным снижением нутритивного статуса рекомендуются смеси, имеющие в составе жирового компонента среднецепочечные триглице-риды (до 50% общего количества липидов). Они легко всасываются в систему воротной вены, минуя лимфатические сосуды, не требуют предварительного эмульгирования и участия панкреатической липазы (Нутрилак пептиди СЦТ, Альфаре, Нутрилон пеп-ти ТСЦ, Прегестимил). Необходимо также учитывать наличие или отсутствие лактозы в составе углеводного компонента смеси, поскольку аллергия к белку коровьего молока нередко сопровождается непереносимостью лактозы. В таких случаях целесообразно назначать смесь на основе высокогидролизован-ного белка, не содержащую молочный сахар.
Соевые смеси по-прежнему сохраняют актуальность в питании больных, страдающих аллергией к белкам коровьего молока, а также при галактоземии, лактазной недостаточности, целиакии, т.к. они являются безмолочными и безлактозными. Белковый компонент смесей представлен изолятом соевого протеина. В состав продуктов входят растительные масла, декстрин-мальтоза, а также витаминно-мине-ральный комплекс в соответствии с физиологическими потребностями детей первого года жизни. При производстве указанных продуктов генетически модифицированная соя не используется.
При назначении соевых смесей детям с аллергией к белкам коровьего молока необходимо соблюдать определенные правила:
■ у ближайших родственников должна отсутствовать аллергия к сое и бобовым;
■ возраст ребенка — не менее 5—6 месяцев (особенно при дермато-гастроинтестинальной или гастро-интестинальной формах пищевой аллергии);
■ постепенное введение продукта (в течение 5—7 дней);
■ учет индивидуальной переносимости;
■ длительность приема смеси не менее 3 мес.
В питании здоровых детей из группы высокого «риска» по развитию аллергии при недостатке материнского молока или его отсутствии рекомендуется использовать гипоаллергенные смеси, созданные на основе частично (умеренно) гидролизованного белка, аллергенность которого снижена в 300—1000 раз по сравнению с цельным белком коровьего молока. Использование указанных продуктов способствует индукции оральной толерантности, т.е. специфической иммунологической ареактивности к антигенам белка коровьего молока, и препятствует развитию симптомов пищевой аллергии. Обязательным условием при назначении гипоаллергенных смесей является их введение в качестве докорма или основного продукта питания. Продолжительность применения таких смесей — не менее 4—6 месяцев. У детей группы высокого риска клинические проявления пищевой аллергии можно предотвратить или снизить, избегая введения высокоаллергенных продуктов (яйцо, орехи, рыба, овощи и фрукты яркой окраски, шоколад и др.) в рацион питания ребенка первых лет жизни. Введение коровьего молока или молочных смесей запрещается полностью до 1 года. До 2-х лет из питания ребенка исключаются яйца, до 3-х лет — рыба и орехи.
Таким образом, дифференцированный подход к назначению детских молочных смесей и специализированных продуктов лечебной и профилактической направленности позволяет организовать адекватное питание как здоровым, так и больным детям первого года жизни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Хавкин А.И. и др. Функциональные нарушения органов пищеварения у детей. Рекомендации и комментарии. — М.: ГОУ ВУНМЦ МЗиСР РФ, 2006. — С. 43.
2. Бен Сяо Минг, Жу Сяо, Жао Вей и др. Влияние обогащенной галак-тоолигосахаридами молочной смеси на кишечную микрофлору и ферментацию у доношенных детей // Вопросы современной педиатрии. — 2005. — Т. 4. — № 5. — С. 3—6.
3. Боровик Т.Э., Скворцова В.А., Ладодо К.С. и др. Лечебные смеси в питании грудных детей// Лечащий врач. — 2007. — №1. — С.18-26.
4. Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов. СанПиН 2.3.2. 1078-01. Издание официальное / Минздрав России. — М., 2002. — С. 164.
5. Грибакин С.Г., Андреева А.В., Гаранкина Т.И. Принципы использования молочных и специальных смесей в практике педиатра // Вопросы современной педиатрии. — 2007. — №1. — С. 62—68.
6. Ладодо К.С., Боровик Т.Э., Скворцова В.А. и др. Использование продуктов про- и пребиотического действия в детском питании //
Вопросы современной педиатрии. — 2006. — № 6. — С. 64—70.
7. Лечебное питание детей с пищевой аллергией (пособие для врачей). / Под ред. В.А. Ревякиной, Т.Э. Боровик. — М. , 2005. — С. 38.
8. Конь И.Я., Сорвачева Т.Н., Пашкевич В.В. Современные подходы к диетологической коррекции синдрома срыгиваний у детей. Методические рекомендации. — М. — 2004. — С. 16.
9. Нетребенко О.К. Об использовании кисломолочных смесей в питании детей первого года жизни //Педиатрия. — 2002. — № 6. — С. 80—82.
10. Руководство по детскому питанию. /Под ред. В.А. Тутельяна, И.Я.Ко-ня. — М.: «МИА», 2004. — С. 661.
11. Руководство по лечебному питанию детей. / Под ред. К.С. Ладодо, — М.: «Медицина»», 2000. — С. 384.
12. Шевелева С.А. Медико-биологические требования к пробиотичес-ким продуктам и биологически активным добавкам к пище // Инфекционные болезни. — 2004. — Т. 2. — № 3. — С. 86—90.
13. Report of the joint FAO/WHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probioties in Food in eluding Powder Milk Witn like Lactis Acid Bacteria/ Cordoba, Argentina. 2001:30.
