CC BY
238
ЛЕКЦИЯ
Лактазная недостаточность у детей и возможности ее диетической коррекции
Т.Э.Боровик, В.А.Скворцова, Е.А.Рославцева, Г.В.Яцык, О.Л.Лукоянова, . Т.Н.Степанова, Н.Н.Семенова, И.А.Беляева, А.В.Сирота
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
В статье рассмотрены патогенез, клиническая картина и лечение лактазной недостаточности у детей. Подчеркнуто значение диетотерапии как основного метода лечения этого заболевания у детей различного возраста. Приведены химические составы и методы назначения современных низко- и безлактозных смесей.
Ключевые слова: дисахариды, лактаза, непереносимость лактозы, дети раннего возраста, лечебное питание, низко- и безлактозные продукты
Lactase deficiency in children and possibilities of its dietary correction
T.E.Borovik, V.A.Skvortsova, E.A.Roslavtseva, G.V.Yatsyk, O.L.Lukoyanova, T.N.Stepanova, N.N.Semenova, I.A.Belyaeva, A.V.Sirota
Scientific Center of Children’s Health, Russian Academy of Medical Sciences
I The article deals with pathogenesis, clinical picture and treatment of lactase deficiency in children. The importance of diet therapy as the basic method of treating this disorder in children of various age has been emphasized. Chemical composition and methods of prescription of modern low-lactose and lactose-free formulas are given.
Key words: disaccarides, lactase, lactose intolerance, infants, diet therapy, low-lactose and lactose-free products
Лактазная недостаточность (ЛН) входит в группу заболеваний, в основе которых лежит врожденный или приобретенный дефект расщепления (мальдигестия) углеводов в желудочно-кишечном тракте.
Углеводы являются основным энергетическим субстратом пищи, на их долю приходится примерно половина калорий суточного рациона. Организм человека способен ассимилировать следующие виды пищевых углеводов: полисахариды (крахмал, гликоген и декстрины), дисахариды (сахарозу, лактозу, мальтозу) и моносахариды (глюкозу, фруктозу, галактозу). В тонкой кишке происходит расщепление олиго- и дисахаридов на моносахариды (глюкозу, фруктозу, галактозу) кишечными карбогидразами-дисаха-ридазами (лактазой, мальтазой, сахаразой-изомальтазой, у-амилазой, трегалазой), которые синтезируются в энтеро-цитах, осуществляют свои функции на их апикальной мембране и в пристеночном слое слизи. Углеводы всасываются в форме моносахаридов, главным образом, в виде глюкозы, фруктозы, в значительно меньших количествах - га-
Для корреспонденции:
Боровик Татьяна Эдуардовна, доктор медицинских наук, профессор,
руководитель отделения питания здорового и больного ребенка
Научного центра здоровья детей РАМН
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62
Телефон: (095) 132-2600
E-mail: [email protected]
Статья поступила 09.02.2004 г., принята к печати 14.05.2004 г.
лактозы. Всасывание может осуществляться за счет диффузии (по градиенту концентрации), конвекции (за счет разницы в осмотическом давлении) и с помощью белков-переносчиков [1-3].
Дисахаридазы - высокоспецифичные ферменты являются одной из причин развития клинических проявлений недостаточности при снижении их активности [4]. Лактаза (лактазо-флоризин-гидролаза) относится к наиболее ранимым ферментам тонкой кишки, концентрация ее значительно ниже, чем других ферментов пристеночного пищеварения. Она впервые обнаруживается у плода на 10-12 нед гестации, с 24 нед происходит усиление ее активности, которая с 28 по 34 нед гестации составляет около 30% от ее уровня у доношенных детей. Максимальная активность фермента наблюдается в возрасте 2-4 мес. При переходе на взрослый тип питания происходит снижение активности лактазы с одновременным нарастанием активности сахаразы и мальтазы, наиболее выраженное к 3-5 годам [5-7].
Лактазная недостаточность считается наиболее частой причиной длительных диарей у детей раннего возраста [8]. Клинически нарушение гидролиза лактозы проявляется осмотической («бродильной» или «кислой»)диареей,типичными симптомами которой являются частый (8-10 раз в сут и более) жидкий, пенистый стул с большим водяным пятном и кислым запахом, а также вздутие живота, боли в нем (колики) и урчание, обильное отхождение газов. У детей раннего
*
Лактазная недостаточность у детей и возможности ее диетической коррекции
возраста не исключено развитие дегидратации (токсикоз с эксикозом), однако, даже при выраженном диарейном синдроме, тяжелая гипотрофия развивается редко [9, 10]. У грудных детей с гипоксическим поражением центральной нервной системы иногда наблюдается так называемая «запорная» форма лактазной недостаточности, которая характеризуется отсутствием самостоятельного стула при наличии жидких каловых масс и остальных перечисленных выше симптомов [11].
При недостаточной активности лактазы избыточное количество нерасщепленной лактозы, а также не всосавшиеся глюкоза и галактоза попадают в толстую кишку. Обладая высокой осмотической активностью, они способствуют выходу воды и электролитов в просвет кишечника (осмотическая диарея). В толстой кишке происходит сбраживание не всосавшихся углеводов кишечной микрофлорой с образованием органических кислот, газообразного водорода, метана,
углекислого газа и воды. Это является причиной метеоризма, колик, усиленной перистальтики. Ускоряется также пассаж химуса по кишечнику, pH кишечного содержимого меняется в кислую сторону, нарушается его химический состав, что способствует развитию дисбиоза как в толстой, так и в тонкой кишке [2, 9, 12].
Выраженность клинической симптоматики при лактазной недостаточности широко варьирует, так как она обусловлена различным уровнем снижения активности фермента, количеством поступающей с пищей лактозы, характером микрофлоры, а также состоянием кишечной моторики и индивидуальной болевой чувствительностью к растяжению кишки газами. При отсутствии дисбиотических нарушений умеренные количества лактозы, в норме всегда поступающие в толстую кишку младенца, ферментируются лактобактериями, при этом клинические симптомы непереносимости не возникают. При дисбиозе кишечника компенсаторные возможности микрофлоры по перевариванию лактозы уменьшаются. Поступление большего количества лактозы приводит к усилению метеоризма и осмотической диареи [13, 14].
Вместе с тем как у детей, так и у взрослых не выявлено корреляции между степенью выраженности клинических симптомов ЛН и уровнем активности лактазы в биоптате слизистой оболочки тонкой кишки, количеством углеводов, экскретируемых с калом, уровнем водорода в выдыхаемом воздухе [13, 15].
Выделяют врожденную (первичную) и приобретенную (вторичную) лактазную недостаточность. В большинстве случаев наблюдается частичное снижение активности фермента (гиполактазия), гораздо реже встречается полное его отсутствие (алактазия).
Первичная ЛН обусловлена снижением активности лактазы при сохранной структуре энтероцита. При этом происходит нарушение активации фермента и экспрессии его на мембране энтероцита. К первичной форме можно отнести транзиторную ЛН недоношенных, врожденную ЛН, ЛН взрослого типа [12, 13, 16].
Наиболее тяжелой формой лактазной недостаточности является первичная алактазия, которая встречается чрезвычайно редко (опубликовано около 10 доказанных наблюдений заболевания). Сразу после первого кормления новорож-
денного она проявляется рвотой и профузным поносом, токсикозом с эксикозом, сопровождается лактозурией и гипе-раминоацидурией [12, 16].
Распространенной формой первичной гиполактазии у детей старше года и взрослых, принадлежащих к определенным этническим группам, является непереносимость лактозы, которая возникает после окончания периода молочного вскармливания (конституциональная ЛН, врожденная ЛН взрослых). Распространенность этой формы лактазной недостаточности колеблется от 3-17% в странах Северной Европы до 95-100% в Юго-восточной Азии. По-видимому, лица с ЛН взрослого типа составляют от половины до 2/3 населения Земли, а способность переносить большие объемы лактозы явилась приспособительной мутацией среди народов, занимающихся молочным скотоводством [17]. В настоящее время полностью типированы гены, характерные для ЛН взрослого типа, расположенные на хромосоме 2д21
(С/Т-13910, С/Т_2201б) [18].
Вторичная ЛН связана как с повреждением энтероцита, так и со снижением способности к расщеплению лактозы при уменьшении общей площади переваривающей поверхности тонкой кишки. Это наблюдается при инфекционном и паразитарном (острые вирусные и бактериальные кишечные инфекции, лямблиоз), иммунном (гастроинтестинальная форма пищевой аллергии), неспецифическом воспалительном процессах в кишечнике (болезнь Крона), атрофии кишечных ворсинок (целиакия, белково-калорийная недостаточность питания, длительный период полного парентерального питания, радиационный энтерит), токсических воздействиях (антибиотики группы аминогликози-дов, анаболики - ретаболил, неробол, цитостатики, поднаркозные исследования и операции), гипоксических состояниях, при пострезекционном синдроме «короткой кишки» [9, 16, 19].
Наиболее часто педиатры сталкиваются с гиполактази-ей у детей первых месяцев жизни, и в этих случаях разграничить «первичный» и «вторичный» характер патологии без проведения генетического обследования представляется затруднительным. Обычно клинические симптомы лактазной недостаточности (метеоризм и диарея) появляются у ребенка на 3-6 нед жизни, что, по-видимому, связано с нарастанием объема потребляемого женского молока или детской молочной смеси. В анамнезе у таких детей, как правило, имеется указание на осложненное течение беременности и родов у матери (гипоксия), а у ближайших родственников нередко выявляются симптомы ЛН взрослого типа. Однако у большей части детей симптомы купируются к 5-6 мес (к моменту введения прикорма) и в дальнейшем ЛН «взрослого типа» не прослеживается, поэтому такой тип непереносимости лактозы трудно отнести к первичному.
При проведении микробиологических анализов кала у больных с лактазной недостаточностью часто выявляются дисбиотические нарушения различной степени выраженности. Однако не доказано, являются они причиной или следствием лактазной недостаточности. Наш опыт свидетельствует, что при лечении лактазной недостаточности изолированное применение биопрепаратов без коррекции диеты или применения препаратов лактазы неэффективно.
Основным методом лечения лактазной недостаточности является диетотерапия, направленная на «обход» метаболического блока, которая назначается с учетом толерантности к лактозе, возраста ребенка, характера сопутствующей патологии. При вторичной лактазной недостаточности основное внимание должно быть уделено лечению патологии, приведшей к данному состоянию, а ограничение лактозы в рационе является временным, однако необходимым мероприятием [19].
Особую сложность представляет лечение лактазной недостаточности у детей грудного возраста, поскольку основой их рациона являются женское молоко или детские молочные смеси при искусственном вскармливании. Лактоза составляет 85-90% углеводного состава женского молока, остальные 10-15% углеводов представлены олигосахаридами, не всасывающимися в кишечнике и выполняющими пребиотическую функцию, являясь субстратом для жизнедеятельности бифидо- и лактобактерий. В современных заменителях женского молока основным, часто единственным углеводом является лактоза (табл. 1) [20, 23].
Нами разработаны изложенные ниже принципы диетической и медикаментозной коррекции лактазной недостаточности у детей первого года жизни с учетом возраста ребенка, вида вскармливания, объема лактации у кормящей матери, толерантности к лактозе, сопутствующей патологии.
Так, если ребенок находится на естественном вскармливании, то уменьшение количества грудного молока нежелательно. Оптимальным вариантом является использование препаратов лактазы (Lactase, Nature’s Way Products, Inc, в 1 капсуле 230 мг - 3450 ед.): перед каждым кормлением по 74-72 капсулы растворяются в 1-2 ч.л. кипяченой воды. Некоторые авторы считают более эффективным внесение препарата в порцию предварительно сцеженного молока (20-30 мл). Сцеженное молоко или воду с лактазой выпаивают ребенку перед кормлением, а затем докармливают его из груди [13, 14, 16, 21].
При неэффективности использования фермента, что обычно наблюдается при выраженном снижении лактазной активности, прибегают к уменьшению лактозной нагрузки путем замены от 73 до 73 объема каждого кормления безлактоз-ной молочной смесью: «Нутрилак безлактозный» (Нутритек, Россия), «Нан безлактозный» (Нестле, Швейцария), «Мамекс безлактозный» (INC, Дания), после чего ребенок до^рмли-вается женским молоком (табл. 2). Смесь вводят в рацион ребенка постепенно, но в каждое кормление, доводя в течение 3-5 дней до необходимого количества, о котором судят по уменьшению метеоризма, восстановлению нормальной консистенции каловых масс и частоты стула, уменьшению экскреции углеводов с калом, повышению pH кала. Обычно оно составляет 30-60 мл на каждое кормление.
Безлактозные смеси как монотерапия могут использоваться в остром периоде первичной и вторичной гиполакта-зии, а также при алактазии и галактоземии (дефиците га-лактозо-1-фосфат-уридилтрансферазы).
При искусственном вскармливании следует подбирать смесь с максимальным количеством лактозы, которое переносит пациент, не допуская появления клинической симптоматики и повышения экскреции углеводов с калом. Это связано с тем, что лактоза является единственным источником галактозы, которая образуется при ее расщеплении. Галактоза используется для синтеза галактолипидов, включая це-реброзиды, которые необходимы для формирования центральной нервной системы и миелинизации нервных волокон, а также для синтеза мукополисахаридов (гиалуроновой кислоты), входящих в состав стекловидного тела и синовиальной жидкости.
При искусственном вскармливании более целесообразно использовать низколактозные смеси: «Нутрилак низколак-тозный» (Нутритек, Россия), «Нутрилон низколактозный» (Нутриция, Голландия), Хумана ЛП и Хумана ЛП + СЦТ (Ху-мана, Германия), содержание лактозы в которых составляет около 1 г на 100 мл смеси. Низколактозной смесью постепенно заменяют детскую молочную смесь, вводя ее в каждое кормление. Объем низколактозной смеси также определяется клинической симптоматикой: в случае, если удается добиться устранение диареи, комбинируя низколактозную смесь с обычной молочной смесью, полностью отменять последнюю не следует.
Химический состав и энергетическая ценность низколак-тозных и безлактозных смесей даны в табл. 2.
Блюда прикорма (каши, овощные пюре) детям первого года жизни с лактазной недостаточностью готовят не на молоке, а на низко- или безлактозном продукте, который получает ребенок. Фруктовые соки вводят в питание таких детей позднее, как правило, во втором полугодии жизни. Фруктовые пюре промышленного производства назначаются с 3-4-месячного возраста.
В специализированных смесях для недоношенных детей содержание лактозы также снижено на 25-50% с учетом особенностей пищеварения (транзиторной частичной ЛН), однако рекомендовать эти смеси доношенным детям с ЛН нецелесообразно, во-первых, в связи с незначительным снижением объема лактозы, во-вторых, с неадекватным для доношенного ребенка количеством белка, углеводов и некоторых минералов.
Специализированные детские смеси на основе изолята соевого белка не содержат лактозы и могут использоваться при лактазной недостаточности; однако их более целесообразно применять при вторичной ЛН, осложняющей аллергию к белкам коровьего молока, у детей второго полугодия
Таблица 1. Химический состав и энергетическая ценность молочных продуктов (в 100 мл)
Продукт Белки , г Жиры, г Углеводы, г *ттш Ий'Энергетическая
всего лактоза ценность, ккал
Женское молоко 0,9-1,1 3,8—4.5 6,9-7,3 6,2-6,8 70,0
Коровье молоко 2,8-3,2 3,3-3,6 4,8-5,0 4,7—4,9 55,0-65,0
Детская молочная смесь (начальная)* 1,4-1.7 3,0-3,8 6,5-8.0 7,0 64,0-72,0
Детская молочная смесь (последующая)* 1,5-1,8 3,0-3,8 7,0-8,0 ** 64,0-72,0
*СаНПиН 2.3.2.1078-01. Москва 2002 г. [23];
"Не уточняется; в состав углеводного компонента могут входить лактоза, глюкоза, декстрин-мальтоза, крахмал и др.
Лактазная недостаточность у детей и возможности ее диетической коррекции
Таблица 2. Химический состав и энергетическая ценность низколактозных и безлактозных молочных смесей (на 100 мл смеси)
Название
Страна
Фирма-
производитель
Химический состав, г
•Соотношение сывороточных белков и казеина (%'
Энергетическая ценность, ккал
белки жиры углеводы, г
всего лактоза
Безлактозные смеси
Нутрилак безлактозный Россия Нутритек 1,5 (50:50)* 3,4 7,44 0 66,0
Мамекс безлактозный Дания 11МС 1,46 (50:50)* 3,61 7,22 <0,1 67,2
Нан безлактозный Швейцария Нестле 1,7 (40:60)* Низколактозные смеси 3,3 7,6 0 67
Нутрилак низколактозный Россия Нутритек 1,5 (50:50)* 3,5 7,4 0,09 66,0
Нутрилон низколактозный Голландия Нутриция 1,4 (40:60) 3.6 7,1 1,33 66
Хумана ЛП Германия Хумана 1,8(10:90) 2,0 9,2 1,1 62
Хумана ЛП + СЦТ Германия Хумана 1,9(10:90) 2,0 8,9 0,5 61
жизни. Показано, что аллергические реакции и непереносимость соевого белка чаще наблюдается у детей младше 5-6 мес [22].
Большинство смесей на основе гидролизатов белка с высокой степенью гидролиза («Нутрилак Пептиди СЦТ», Нутритек, Россия; «Прегестимил», «Нутрамиген», Мид Джонсон, США; «Алфаре», Нестле, Швейцария; «Нутрилон-Пепти ТСЦ», Нутриция, Голландия) также не содержат лактозу. Они предназначены для лечебного питания тяжелых больных с синдромом малабсорбции, пищевой аллергией, поливалентной пищевой сенсибилизацией [20]. Эти состояния практически всегда сопровождает вторичная лактазная недостаточность. Однако использовать такие высокоспециализированные продукты детям с изолированной лактазной недостаточностью нежелательно.
В 2003 г. в Научном центре здоровья детей РАМН проведена клиническая апробация новых отечественных молочных смесей «Нутрилак безлактозный» и «Нутрилак низко-лактозный» (производитель «Группа Нутритек»). Продукты вырабатываются с использованием современных технологий из экологически чистого молочного сырья с добавлением витаминов и минеральных веществ, по химическому составу и показателям безопасности соответствуют СаНПиН 2.3.2.1078-01 [23].
Белковый компонент этих смесей представлен легкоусвояемым белком и полноценен по аминокислотному составу. Соотношение сывороточных белков к казеину составляет 50 : 50, что позволяет приблизить аминокислотный спектр к составу грудного молока. В смеси добавлены небелковая серосодержащая аминокислота таурин, принимак^цая участие в формировании структур головного мозга и зрительного анализатора.
Жировой компонент продуктов представлен смесью растительных масел (кукурузное, пальмовое, соевое, кокосовое), что обеспечивает оптимальное соотношение линоле-вой и альфа-линоленовой жирных кислот (10 : 1), необходимое для правильного развития клеточных структур организма. Для наиболее полного усвоения жира в продукты введен природный эмульгатор - лецитин, а также карнитин, способствующий лучшему окислению жирных кислот на уровне клетки.
Углеводный компонент представлен преимущественно декстринмальтозой (7,3 г/100 мл). Декстринмальтоза хорошо усваивается детьми с лактазной недостаточностью, способствует росту нормальной микрофлоры кишечника, является низкоосмолярным углеводом, благодаря чему удается сни-
зить осмолярность смеси. Смеси не содержат сахарозы. В смеси «Нутрилак низколактозный» содержание лактозы составляет 0,17 г на 100 мл, в смеси «Нутрилак безлактозный» лактоза отсутствует.
Минеральный состав указанных смесей соответствует физиологическим потребностям ребенка и современным медицинским рекомендациям. В них содержится 11 микроэлементов и минеральных веществ. Соотношение кальция и фосфора (1,5 : 1) обеспечивает эффективное усвоение кальция, способствует полноценному формированию костной ткани и зубов. Содержание железа (0,81 мг на 100 мл смеси) является достаточным для профилактики железодефицитной анемии. Соотношение цинка и меди (10 : 1) способствует максимальному усвоению микроэлементов и предотвращает их дефицит в питании детей, который может приводить к задержке темпов нервно-психического и физического развития, нарушениям работы сердца, иммунной, кроветворной и костной систем. Содержание йода (4,9 мкг в 100 мл) соответствует физиологическим нормам и обеспечивает профилактику дефицита йода, способствует становлению функции щитовидной железы.
Смеси содержат 13 витаминов, необходимых ребенку первых месяцев жизни, соответствующих физиологическим потребностям, в том числе витамины А, группы В, С, Э3, Е и фолиевую кислоту.
«Нутрилак безлактозный» получали 39 детей, «Нутрилак низколактозный» - 45 детей с частичной первичной и вторичной лактазной недостаточностью в возрасте от 5 дней до 1 года. Диагноз ЛН устанавливали на основании типичной клинической картины в сочетании с повышенной экскрецией углеводов (0,8-2,4 г%), лактозы (0,6-1,5 г%) и низким pH (менее 5,5) кала. Смеси назначались согласно приведенным выше принципам. Суточное количество смесей составляло 240-650 мл, продолжительность применения - 6-8 нед.
Период адаптации к продуктам протекал у большинства больных удовлетворительно. Дети охотно ели предлагаемое питание, что указывает на высокие вкусовые качества смесей. У 2 детей, находившихся на естественном вскармливании, наблюдалось появление аллергических высыпаний, в связи с чем продукты были отменены. У всех наблюдаемых детей к 5-7 дню после перевода на вскармливание указанными продуктами отмечалось урежение дефекаций до 2-5 раз в сут, стул приобретал кашицеобразную консистенцию, значительно уменьшалось газообразование в кишечнике и боли в животе. Показатели красной крови (гемоглобин и эритроциты) были стабильны, число эозинофилов в крови
г%
на фоне использования смеси
при поступлении
на фоне использования смеси Глюкоза Галактоза
при поступлении pH кала
Общее количество углеводов
Рис. 1. Динамика pH и экскреции углеводов с калом на фоне использования низколактозной смеси «Нутрилак низколактозный».
не нарастало, общие анализы мочи находились в пределах физиологической нормы. На 20-25 день экскреция углеводов с калом не превышала 0,9 г% ни у одного ребенка, экскреция лактозы с калом снижалась до 0,2-0,5 г%, pH кала составлял 5,5 - 6,5 (рис. 1-3).
Результаты клинических испытаний молочных смесей «Нутрилак безлактозный» и «Нутрилак низколактозный» позволили положительно оценить данные продукты: их удовлетворительные органолептические свойства, хорошую переносимость, благоприятное влияние на основные клинические проявления заболевания.
Из питания детей старше 1 года и взрослых, в зависимости от толерантности к лактозе, частично или полностью исключают лактозосодержащие продукты (цельное коровье, козье молоко, детские молочные смеси, сливки, сметану, детский и диетический творог). Следует помнить о высоком содержании лактозы в сгущенном и сухом молоке, кондитерских изделиях (молочном креме, карамеле и т.п.). Кроме того, лактоза в качестве наполнителя входит в состав многих медикаментов (таблеток и порошков).
Известно, что живые культуры болгарской палочки и термофильного стрептококка, кефирные дрожжи обладают оп-
ределенной лактазной активностью, поэтому такие кисломолочные продукты, как йогурты, кефир 2-3 сут ферментации, при ЛН «взрослого» типа обычно хорошо переносятся в ограниченных количествах (100-200 мл на однократный прием). В странах с традиционно высоким потреблением молока (Скандинавия), наряду с обычными, промышленностью выпускаются низколактозные продукты: молоко, сметана, сливки. Некоторые больные переносят небольшое количество молока (до 200 мл в сут) в блюдах - кашах на половинном молоке, запеканках, молочных соусах. Считается, что ежедневное употребление малых количеств лактозы необходимо для адаптации к ней кишечной микрофлоры и поддержания нормального микробиоценоза толстой кишкИ [12]. Не содержат лактозу твердые сыры; незначительное ее количество остается в сухом твороге, в особенности «отмытом» от сыворотки, сливочном масле [24].
Таким образом, используя рациональные диетологические подходы в сочетании с ферментотерапией при лечении лактазной недостаточности, можно в короткие сроки значительно улучшить состояние детей, максимально сохраняя естественное вскармливание и приближая рацион больного ребенка к физиологическому.
г%
лактозосодержащей диете
диете
грудным молоком
Рис. 2. Динамика экскреции лактозы с калом у детей с лактазной недостаточностью при поступлении, через 2 нед и через 1 мес.
лактозосодержащей диете
диете
грудным молоком
Рис. 3. Динамика экскреции лактозы с калом у детей с лактазной недостаточностью при поступлении, через 2 нед и через 3 мес.
РЕКОМЕНДОВАНО МИНЗДРАВОМ РОССИИ
Литература
1. Непереносимость углеводов у детей грудного возраста. Под ред. ФЛифшиц М.: Медицина, 1984. 255
2. Каретерс. Д.М. Малабсорбция. В кн.' Патофизиология органов пищеварения. Под ред. Д.М.Хендерсона Пер. с англ. М. - СПб.. 1999.121-64.
3. Wright Е.М Human intestinal nutrient transporters. In: Gastrointestinal Functions. Neslte Nutrition Workshop Series, Pediatric Program. E.E Delvin, M.J Lentze. eds Nestec Ltd. Vevey, 2000;46:11-3
4. Физиология тонкой кишки. В кн. Энтерология. Под ред. А.И.Парфенова. М.: Три-ада-Х. 2002; 31-44.
5. Заболевания органов пищеварения у детей (тонкая и толстая кишка). Под ред. А.А.Баранова, Е.В.Климанской. Г.В.Римарчук. М., 1999: 224.
6 Naim Hassan Y. Structure, function and regulation of intestinal lactase-florizin hydrolase and sucrase-isomaltase in health and disease. In. Gastrointestinal Functions. Neslte Nutrition Workshop Series. Pediatric Program E.E.Delvin, M.J.Lentze. eds.. Nestec Ltd.. Vevey. 2000; 46 31-3.
7. Semenza G„ Auricchio S. The lactase story from physiopathology to biochemistry, molecular and cell biology - and back? In: Sugars In Nutrition.. Gracey M„ Kretchmer N.. Rossi E. (eds)., Nestle Nutrition Workshop Series. Nestec Ltd and Raven Press, NY. 1991.25: 93-102.
8. Иброхимов М. Лактазная недостаточность в генезе длительных диарей у детей раннего возраста Автореф дисс .. канд. мед наук. М , 1988: 23.
9. Диетотерапия при синдроме малабсорбции у детей раннего возраста. Пособие для врачей. М3 РФ. НЦЗД РАМН; М., 2000: 28
10. Климов Л.Я.. Зиновьева С.В. Клинико-анамнестическая характеристика детей грудного возраста с непереносимостью лактозы. Материалы X Юбилейного конгресса детских гастроэнтерологов России. М.. 2003; 146.
11. Беляева И.А. Медикаментозная и диетическая коррекция нарушений функций кишечника у детей грудного возраста. Автореф. дисс. .. канд. мед наук. М., 2000; 22
12 Нарушения всасывания углеводов. В кн.: Энтерология. Под ред. А.И.Парфенова. М. Триада-Х, 2002:361-6.
13 Мухина Ю.Г. Чубарова А И.. Гераськина В.П. Современные аспекты проблемы лактазной недостаточности у детей раннего возраста. Вопросы детской диетологии 2003; 1(1): 50-6.
14 Коровина Н.А.. Захарова И.Н.. Малова Н.Е. Лактазная недостаточность у детей. Вопросы современной педиатрии 2002:1(4): 57-61.
15. Бердникова Е. К, Хавкин А.И., Кешишян Е.С. Спорные вопросы диагностики тран-зиторной лактазной недостаточности у детей раннего возраста. Материалы X Юбилейного конгресса детских гастроэнтерологов России. М.. 2003; 145
16 Rings Е.Н., Grand R.J , Buller H A. Lactose intolerance and lactase deficiency in children. Current Opinion in Pediatrics 1994; 6: 562-7.
17 Semenza G.. Auricchio S. Late-onset hypolactasia and persistent high lactase activity in humans. In: Sugars In Nutrition. M.Gracey, N.Kretchmer. E.Rossi, eds.. Nestle Nutrition Workshop Series. Nestec Ltd and Raven Press. NY. 1991; 25: 541—8.
18. Ennatah N.S., Sahi Т.. Savilahti E.. et al. Identification of a variant associated with adult-type hypolactasia Nature Genetics 2002; 30: 233-7.
19 Боровик Т.Э. Медико-биологическое основы диетотерапии при пищевой непереносимости у детей раннего возраста. Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 1994.
20. Специализированные продукты питания для детей с различной патологией. Под ред. К.С.Ладодо, Г.Ю.Сажинова. М., 2000: 200.
21 Чубарова А.И.. Гераськина В.П.. Кыштымов М.В. и др. Эффективность применения ферментотерапии и диетотерапии при лактазной недостаточности у новорожденных. Вопросы детской диетологии 2003; 1(4): 21^1.
22. Боровик Т.Э.. Ревякина В.А., Обухова Н.А. и др. Аллергия к сое у детей раннего возраста. Педиатрия 2000: (2): 51-5
23. Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы. СанПиН 2.3.2.1078-01. М3 РФ, М. 2002.
24. Химический состав пищевых продуктов. 2-е изд. Под ред. И.М.Скурихина, М.Н.Волгарева. М.: Агропромиздат. 1987. 224.
*
! □
|о
Iе
і с •
L і і
АКМ ШК г-
jor~
Индивидуальный Подход к Питанию
/
ГРУППА производитель детского и специального питания
НУТРИТЕК
109240, Россия, Москва, Устьинский проезд, д. 2/14 тел.: (095) 974-37-58/59,
(095) 298-18-61/69/71,
(095) 785-07-43 (отдел продаж) факс: (095) 785-46-47 www.nutritek.ru
