Алгоритмы диагностики и лечения головной боли Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Алгоритмы диагностики и лечения головной боли

Н.В. Шахпаронова, А.С. Кадыков

Головная боль - одна из самых распространенных жалоб среди населения. По данным разных авторов, для 20% населения головные боли становятся серьезной проблемой, снижающей качество жизни. Разработанная международная классификация головной боли (1988 г.) и ее пересмотренная версия (2004 г.) различают первичные головные боли, являющиеся самостоятельными нозологиями, и вторичные, представляющие собой проявления различных неврологических и системных заболеваний.

Алгоритм поиска верного диагноза головной боли включает (рис. 1-3, табл. 1):

1) внимательный анализ жалоб больного; анализ характера головной боли;

2) изучение анамнеза: времени возникновения головной боли, возможной ее связи с различными заболеваниями; наличие психотравмирующих ситуаций;

3) изучение семейного анамнеза и возможной наследственной природы головной боли;

4) исследование соматического и неврологического статуса больного, при необходимости - проведение ней-ропсихологического исследования;

5) необходимые для каждого конкретного случая параклинические методы исследования: консультация терапевта, нейроофтальмолога, нейрохирурга, ЛОР-врача, исследование сосудов головного мозга (УЗДГ, дуплексное сканирование), КТ/МРТ головного мозга, общий анализ крови и моГУ НИИ неврологии РАМН,

3-е сосудистое отделение.

Наталья Владимировна Шахпаронова - канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник. Альберт Серафимович Кадыков -профессор, рук. отделения.

чи, биохимическое исследование крови, исследование ликвора.

6) оценку результатов исследования.

Алгоритмы лечения первичных головных болей Лечение мигрени

Исходя из клиники и существующих представлений о патогенезе миг-

рени выделяют следующие алгоритмы ее лечения:

1) купирование мигренозного приступа;

2) профилактика возникновения мигренозного приступа.

Лечение мигренозного приступа. В период приступа в связи с кратковременностью вазоконстрикторной фазы препараты целесообразно применять в самом начале, до появления

Рис. 1. Диагностический алгоритм при остро развившейся головной боли.

8

j 3*2006

www.atmosphere-ph.ru

Таблица 1. Алгоритм дифференциальной диагностики первичных головных болей

Признак Мигрень Головная боль напряжения Абузусная головная боль Кластерная головная боль Хроническая ежедневная головная боль

Характер боли Пульсирующая Стягивающая (“каска”, “шлем”, “обруч”) Соответствует типу начальной головной боли Острая, жгучая, пульсирующая Сжимающая, тупая

Локализация Односторонняя (гемикрания), лобно-глазничновисочная область Двусторонняя диффузная Двусторонняя, часто диффузная Односторонняя, орбитальная, супраорбитальная, височная Двусторонняя диффузная

Интенсивность Выраженная, усугубляющаяся при физической работе и ходьбе Легкая, умеренная, уменьшающаяся при физической работе Умеренная, усиливающаяся при физической работе Резко выраженная Умеренная

Длительность От 4 до 72 ч От 30 мин до 7 дней В течение суток От 15 до 180 мин Более 4 ч в день

Течение 3 фазы (продромальная, возникновение боли, постепенное уменьшение боли) Постепенно усиливается Постепенно усиливается Быстрое усиление Периодически усиливается

Частота приступов От нескольких в год до нескольких в неделю От 2 нед в месяц до нескольких месяцев в год 15 дней в месяц и более Несколько раз в день; длительность “пучка” - от нескольких недель до нескольких месяцев Более 15 дней в месяц

Время возникновения приступа В любое время дня/ночи В любое время дня/ночи (редко) В любое время дня/ночи Ночное время В любое время дня/ночи

Аура 20% Нет Нет Нет Нет

Сопутствую- Фотофобии, Фонофобии, Раздражительность, Покраснение глаза, Астения, депрессия, ВСД

щие фонофобии, фотофобии, нет тревожность, слезотечение, с вегетативными

симптомы тошнота, рвота тошноты и рвоты депрессия, астения заложенность носа, ринорея, повышение потоотделения на коже лица и лба, миоз, птоз, отек века пароксизмами, легкая тошнота

Условия Стресс, Длительное Длительный прием Стресс, прием Переутомление

возникновения менструация, недосыпание или избыток сна, физическая нагрузка, употребление продуктов, богатых тирамином, употребление алкоголя, лекарственных препаратов, гипогликемия, изменение погоды мышечное напряжение, стресс, изменение погоды, нарушение сна, употребление алкоголя, менструация анальгетиков, седативных препаратов алкоголя физическое и умственное, изменение погоды, прием алкоголя, стресс

Возраст, годы 18-33 20-50 40-60 20-40 20-50

Пол Чаще женщины (3 : 1) Чаще женщины (2 : 1) Чаще женщины Преимущественно мужчины Чаще женщины

Наследствен- ность При мигрени у родителей - риск заболевания 60-90% До 50% в случае заболевания у родственников Нет Нет Нет

Поведение больного Стремление к покою, уединению, темноте Разное Возврат к приему анальгетиков Возбуждены, беспокойны, мечутся по комнате, часто агрессивны Возврат к приему анальгетиков

Атмосфер А. Нервные болезни 9

www.atmosphere-ph.ru

Таблица 2. Лечение мигренозного приступа

Группы лекарственных препаратов Дозы Показания к назначению Побочные действия Противопоказания к назначению

Анальгетики Легкие и средние Аллергия, боли в животе, Язвенная болезнь желудка

парацетамол 0,5 до 4 таблеток приступы метгемоглобинемия, и двенадцатиперстной кишки,

ацетилсалициловая кислота 0,5 комбинированные препараты (пенталгин, седалгин, спазмовералгин и т.д.) до 3 таблеток до 2 таблеток нарушение функции печени и почек, анемия склонность к кровотечениям, чувствительность к салицилатам, беременность, анемия

Препараты Средние и тяжелые Эрготизм, тошнота, судороги Артериальная гипертония,

дигидроэрготамина дигидроэрготамин 2,5 мг дигидергот-спрей до 10 мг по дозе в каждую ноздрю приступы в ногах, отеки беременность, периферическая ангиопатия, лица старше 60 лет, ИБС

Препараты Тяжелые и средние Ощущение покалывания Неконтролируемая артериальная

серотонинового ряда приступы в любой части тела, гипертония, ИБС, лица старше

суматриптан (имигран) 100 мг золмитриптан (зомиг) 2,5 мг наратриптан (нарамиг) 2,5 мг до 300 мг в сутки до 15 мг в сутки до 5 мг в сутки гиперемия лица, сонливость, слабость 60 лет, детский возраст

сильной боли. Базовые препараты, влияющие на механизм развития болевой атаки, указаны в табл. 2.

Профилактическая терапия приступов мигрени. Профилактическая терапия приступов мигрени проводится при частых и тяжелых приступах. В настоящее время применяют следующие основные группы препаратов (см. табл. 3). Курс профилактического лечения указанными препаратами составляет 4-6 мес.

При недостаточной эффективности одного из препаратов возможно их

Рис. 2. Диагностический алгоритм при нарастающей головной боли.

комбинированное применение. Рекомендуют следующие комбинации:

• антидепрессанты + вазоактивные препараты;

• антидепрессанты + препараты валь-проевой кислоты.

При выборе профилактического средства следует учитывать возраст больного, тип мигрени, сопутствующие симптомы и заболевания.

Лечение головной боли напряжения

Современный подход к лечению головной боли напряжения предполагает назначение антидепрессантов. Рекомендуют назначение амитрипти-лина в дозе не менее 75 мг/сут длительное время.

При плохой переносимости ами-триптилина средствами выбора являются ингибиторы обратного захвата серотонина:

• флуоксетин (прозак) в дозе 20 мг утром, курс лечения 3-4 мес.

Определенного эффекта можно достичь, назначая другие антидепрессанты:

• четырехциклический антидепрессант норадренергического дейст-

вия миансерин (леривон) в дозе 30 мг/сут в 2 приема. Противопоказан при нарушении функции печени. Побочные действия - сонливость, снижение АД, увеличение массы тела.

• Миртазапин (ремерон), блокирующий а2-адренергические рецепторы и повышающий серотонинергичес-кую трансмиссию - 15-30 мг перед сном. Из побочных действий можно отметить сонливость, усиление аппетита, снижение АД.

• Алпразолам (ксанакс) - атипичный бензодиазепин с антидепрессив-ным эффектом. Назначают в дозе

0,25-0,5 мг в день. Побочные действия - сонливость, слабость. Противопоказан при миастении, патологии щитовидной железы.

Помимо антидепрессантов используют миорелаксанты, в первую очередь сирдалуд (тизанидин), обладающий не только мышечно-релаксирую-щим, но и анальгетическим эффектом. Назначают в дозе 4 мг/сут. Побочные явления: слабость, сонливость, снижение АД. Другие миорелаксанты (мидо-калм, баклофен) обладают меньшим терапевтическим эффектом.

1 О АтимсферА. Н

www.atmosphere-ph.ru

Имеются сведения об определенном эффекте лечения головной боли напряжения инъекциями ботулотокси-на (ботокса), вызывающего релаксацию напряженных мышц.

Возможно и другое воздействие на напряженные болезненные мышцы -физиотерапевтические процедуры (релаксирующий массаж, растирание анальгетическими мазями, постизо-метрическая релаксация, водные процедуры, аутотренинг).

Таблица 3

Группа лекарственных препаратов Доза Побочное действие Противопоказания к применению

в-блокаторы

пропранолол 120-240 мг Брадикардия, Брадикардия, гипотония, нарушение внутрисердечной

(обзидан, анаприлин) снижение АД проводимости, бронхиальная астма, обструктивные заболевания дыхательных путей, сахарный диабет

Антагонисты кальция

верапамил (изоптин, финоптин) 160-320 мг Брадикардия, гипотония, аллергия, Гипотония, атриовентрикулярные блокады, брадикардия

флунаризин 10 мг гиперемия лица, диспепсия

Антагонисты серотонина (комбинированные)

кафетамин до 2 таблеток в день Диспепсия, аллергия Гиперчувствительность

вазобрал по 2,0-4,0 мг дважды в день Диспепсия, аллергия, снижение АД Гиперчувствительность

белласпон до 3 таблеток Аллергия, нарушение Гиперчувствительность, порфирия, выраженные

в день менструального цикла нарушения функции печени и почек, глаукома, беременность

перитол (ципрогептадин) 3-12 мг/сут Сухость во рту, тошнота, головокружение, сонливость Глаукома, задержка мочи, беременность

пизотифен (сандомигран) 1,5-30 мг/сут Сонливость, слабость, повышение массы тела Глаукома, аденома простаты

Нестероидные противовоспалительные средства

ибупрофен 1200 мг/сут Диспепсия, желудочно- Гиперчувствительность, язвенная болезнь желудка

мелоксикам (мовалис) 7,5-15 мг/сут кишечные кровотечения, и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма,

нимесулид (найз) 200 мг/сут тромбоцитопения, детский возраст, беременность

целекоксиб 300 мг/сут аллергия

(целебрекс) Антиконвульсанты

карбамазепин (финлепсин) 200-600 мг/сут Головокружение, тошнота, сонливость, атаксия, слабость Гиперчувствительность, миелодепрессия, порфирия

препараты вальпроевой кислоты (депакин) 500-1500 мг/сут Диспепсия, поражение печени, тромбоцитопения, анемия Гиперчувствительность, гепатит

Антидепрессанты

амитриптилин 25-75 мг/сут Сонливость, слабость, сухость во рту Глаукома, аденома простаты, эпилепсия

флуоксетин (прозак) 20 мг утром Сухость во рту, снижение аппетита, аллергия Атония мочевого пузыря, аденома простаты

Лечение пучковой (кластерной)

головной боли

В лечении можно выделить два этапа:

1) лечение самого приступа головной боли;

2) профилактика приступов во время пучкового периода.

Лечение приступа пучковой головной боли.

1. Антагонисты серотониновых рецепторов: суматриптан (имигран),

золмитриптан (зомиг), наратриптан (нарамиг). Эти препараты лучше применять в инъекциях с помощью ауто-инъектора.

2. Ингаляции кислорода со скоростью 7 л в минуту в течение 10-15 мин.

3. В тяжелых случаях:

• прием преднизолона (30-60 мг) или дексаметазона (4-6 мг) с одновременным внутривенным капельным назначением реополиглюкина (400,0 мл);

1 1

www.atmosphere-ph.ru

Рис. 3. Диагностический алгоритм при хронической/интермиттирую-щей головной боли.

• назначение лазикса (фуросемида) 2,0 внутримышечно или маннитола внутривенно капельно в расчете

0,5-1,0 г/кг массы тела.

Лечение приступов во время пучкового периода. Наиболее эффективен карбонат лития в дозе 300-900 мг/сут, после прекращения приступов дозу постепенно снижают.

Хорошим профилактическим эффектом обладают препараты спорыньи, сандомигран (пизотифен), ци-

прогептадин (перитол), блокаторы кальциевых каналов (верапамил).

При пучковой головной боли неэффективны: анальгетики, антикон-вульсанты, антидепрессанты, р-бло-каторы, психотерапия, иглорефлексо-терапия, биологическая обратная связь, различные физические методы лечения.

Лечение абузусной

головной боли

Единственным эффективным методом лечения является быстрая и полная отмена анальгетиков. Первые

2 нед после отмены анальгетиков лечение лучше всего проводить в стационаре, так как в ряде случаев приходится проводить дезинтоксикацион-ную терапию. Помимо этого назначают антидепрессанты. Чаще всего применяют амитриптилин в дозе от 75 до 150 мг/сут в три приема или ингибиторы обратного захвата серотонина (прозак) по 20 мг/сут. При выраженной тревоге к лечению добавляют транквилизаторы, при нарушении сна -имован или ивадал, при сопутствующей тошноте и рвоте - метоклопра-мид (церукал).

Лечение хронической

ежедневной головной боли

1. Необходимо выявить заболевания, предшествующие развитию хронической ежедневной головной боли (мигрень, головная боль напряжения).

2. Отказ от приема анальгетиков и других постоянно принимаемых пре-

паратов (кофеин, барбитураты, эрго-тамин).

3. Нормализация эмоционального состояния больных (назначение антидепрессантов, транквилизаторов).

4. При трансформированной мигрени - антимигренозная терапия.

Рекомендуемая

литература

Кадыков А.С. и др. Справочник по головной боли. М., 2005.

Колосова О.А. Головная боль напряжения // Болевые синдромы в неврологической практике / Под ред. Вейна А.М. М., 2001. С. 149-166.

Моренкова А.Э., Орлова О.Р // Лечение нервных болезней. 2001. № 2. С. 28. Осипова В.В. // Лечение нервных болезней. 2003. № 4. С. 3.

Пузин М.Н., Решковский В.М. // Вегетативные лицевые боли / Под ред. Пу-зина М.Н. М., 1999. С. 66-71.

Рябус М.В. // Лечение нервных болезней. 2000. № 2. С. 30.

Феоктистов А.П. и др. // Журн. невро-патол. и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1999. № 12. С. 58.

Филатова Е.Г. // Лечение нервных болезней. 2000. № 2. С. 3.

Филатова Е.Г. Лицевые боли // Болевые синдромы в неврологической практике / Под ред. Вейна А.М. М., 2001. С. 169-216.

Филатова Е.Г., Яковлев О.Н. // Лечение нервных болезней. 2001. № 3. С. 22-25. Bahra A. et al. // Neurology. 2000. V. 54. P 1832.

Diener H.C. // Cephalgia. 1993. Suppl. 12. P. 68.

May A. // Br. Med. Bull. 2003. V. 65. P 223. Zed PJ., Robinson G. // Ann. Pharmaco-ther. 1999. V. 33. P 6. 4

¥

АТМОСФ

M I

Lr

Посетите наш сайт!

На сайте www.atmosphere-ph.ru вы найдете электронную версию нашего журнала, а также журналов “Нервы”, “Атмосфера. Кардиология”, “Легкое сердце”, “Атмосфера. Пульмонология и аллергология”, “Астма и Аллергия”, “Лечебное дело”, переводов на русский язык руководств и популярных брошюр GINA (Глобальная инициатива по бронхиальной астме) и GOLD (Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких), ARIA (Лечение аллергического ринита и его влияние на бронхиальную астму), ИКАР (Качество жизни у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ).

1 2 АтимсферА. Нервные болезни 3*2006 www.atmosphere-ph.ru