CC BY
56
Алгоритмы диагностики и лечения мигрени
А.С. Кадыков, Н.В. Шахпаронова
Головная боль - одна из самых распространенных жалоб среди населения. Почти для 20% населения головные боли становятся серьезной проблемой, снижающей качество жизни. Так, в США по данным специальных опросов обнаружено снижение качества жизни у 18,8 млн. женщин и 2,7 млн. мужчин, страдающих мигренью. Международная классификация головной боли различает первичные головные боли, являющиеся самостоятельными нозологиями, и вторичные, представляющие собой проявления различных неврологических и системных заболеваний. К первичным головным болям относят: мигрень, головные боли напряжения и кластерные головные боли.
Мигрень с давних пор хорошо известна медицине: первые описания встречаются в письменах шумерской цивилизации (3000 лет до н.э.). Ею страдали многие знаменитые люди: писатели (А. Чехов, М. Булгаков, Г. Гейне), композиторы (П. Чайковский, Р. Вагнер), ученые (Ч. Дарвин, Ф. Ницше, И. Ньютон, З. Фрейд, Ж.-М. Шарко), политические деятели (Юлий Цезарь, Наполеон I, К. Маркс). Гален во II веке до нашей эры впервые предложил термин "гемикрания", тем самым подчеркнув одну из отличительных особенностей заболевания -локализацию боли в одной половине головы.
Научный центр неврологии РАМН, III сосудистое отделение. Альберт Серафимович Кадыков -
докт. мед. наук, профессор, зав. отделением.
Наталья Владимировна Шахпа-ронова - канд. мед. наук, вед. науч. сотрудник.
Согласно Международной классификации головной боли различают следующие виды мигрени:
1.1. Мигрень без ауры.
1.2. Мигрень с аурой:
1.2.1. Мигрень с типичной аурой;
1.2.2. Мигрень с продолжительной аурой;
1.2.3. Семейная гемиплегическая мигрень;
1.2.4. Базилярная мигрень;
1.2.5. Мигренозная аура без головной боли;
1.2.6. Мигрень с аурой, длящейся менее 5 мин.
1.3. Офтальмоплегическая мигрень.
1.4. Ретинальная мигрень.
1.5. Детские периодические синдромы, которые могут предшествовать мигрени или ассоциироваться с мигренью:
1.5.1. Доброкачественные паро-ксизмальные головокружения детского возраста;
1.5.2. Альтернирующая гемипле-гия детского возраста.
1.6. Осложнения мигрени:
1.6.1. Мигренозный статус;
1.6.2. Мигренозный инфаркт.
1.7. Мигренеподобные нарушения, не попадающие под критерии пунктов 1.1-1.6.
Частота мигрени в популяции по данным разных авторов колеблется от 0,5 до 30% всего взрослого населения. Так, в США распространенность мигрени среди взрослого населения составляет 17,2% у женщин и 6% у мужчин.
Женщины страдают мигренью чаще, чем мужчины (в соотношении 3 : 1). Обычно мигрень возникает в период полового созревания (в 13-16 лет), у девочек часто совпадая с первыми
месячными. Однако нередки и более ранние (в 5-7 лет), и более поздние (в 20-30 лет) сроки дебюта заболевания. После 50 лет приступы мигрени или полностью прекращаются, или трансформируются в хроническую ежедневную головную боль.
Алгоритм
дифференциальной диагностики первичных головных болей
Алгоритм дифференциальной диагностики первичных головных болей представлен в табл. 1.
Алгоритмы лечения мигрени
Исходя из клиники и существующих представлений о патогенезе мигрени выделяют следующие алгоритмы ее лечения:
1) купирование мигренозного приступа;
2) профилактика возникновения мигренозного приступа.
Лечение мигренозного приступа. В период приступа в связи с кратковременностью вазоконстрикторной фазы препараты целесообразно применять в самом начале, до появления сильной боли. Базовые препараты, влияющие на механизм развития болевой атаки, указаны в табл. 2.
Профилактическая терапия приступов мигрени
Профилактическая терапия приступов мигрени проводится при:
• частых (два и более в месяц) приступах мигрени;
• тяжелых приступах (вызывающих потерю трудоспособности на три дня и более);
Таблица 1. Алгоритм дифференциальной диагностики первичных головных болей
Признак Мигрень Головная боль напряжения Кластерная головная боль
Характер боли Пульсирующая Стягивающая ("каска", "шлем", "обруч") Острая, жгучая, пульсирующая
Локализация Односторонняя (гемикрания), лобно-глазнично-височная область Двусторонняя диффузная Односторонняя, орбитальная, супраорбитальная, височная
Интенсивность Выраженная, усугубляющаяся при физической работе и ходьбе Легкая, умеренная, уменьшающаяся при физической работе Резко выраженная
Длительность От 4 до 72 ч От 30 мин до 7 сут От 15 до 180 мин
Течение Три фазы (продромальная, возникновение боли, постепенное уменьшение боли) Постепенно усиливается Быстрое усиление
Частота От нескольких в год От 2 нед в месяц до нескольких Несколько раз в день;
приступов до нескольких в неделю месяцев в год длительность пучка -от нескольких недель до нескольких месяцев
Время В любое время дня/ночи В любое время дня/ночи (редко) Ночное время
возникновения
приступа
Аура 20% Нет Нет
Сопутствующие Фотофобии, фонофобии, тошнота, Фонофобии, фотофобии, нет тошноты Покраснение глаза,
симптомы рвота и рвоты слезотечение, заложенность носа, ринорея, повышение потоотделения на коже лица и лба, миоз, птоз, отек века
Условия Стресс, менструация, недосыпание Длительное мышечное напряжение, Стресс, прием алкоголя
возникновения или избыток сна, физическая нагрузка, употребление богатых тирамином продуктов, алкоголя, лекарственных препаратов, гипогликемия, свет, изменение погоды стресс, изменение погоды, нарушение сна, употребление алкоголя, менструация
Возраст, лет 18-33 20-50 20-40
Пол Чаще женщины (3 : 1) Чаще женщины (2 : 1) Преимущественно мужчины
Наследствен- При мигрени у родителей - риск До 50% в случае заболевания Нет
ность заболевания 60-90% у родственников
Поведение Стремление к покою, уединению, Разное Больные возбуждены,
больного темноте беспокойны, мечутся по комнате, часто агрессивны
Таблица 2. Лечение мигренозного приступа
Группы лекарственных препаратов Дозы Показания к назначению Побочное действие Противопоказания к назначению
Анальгетики парацетамол 0,5 ацетилсалициловая кислота 0,5 До 4 таблеток До 3 таблеток Легкие и средние приступы Аллергия, боли в животе, метгемоглобинемия, нарушение функции печени и почек, анемия Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, склонность к кровотечениям, чувствительность ксалицилатам, беременность, анемия
комбинированные препараты (пенталгин, седалгин, спазмовералгин, солпадеин и т.д.) До 2 таблеток
Препараты дигидроэрготамина дигидроэрготамин 2,5 мг дигидергот-спрей До 10 мг По дозе в каждую ноздрю Средние и тяжелые приступы Эрготизм, тошнота, судороги в ногах, отеки Артериальная гипертония, беременность, периферическая ангиопатия, лица старше 60 лет, ИБС
Препараты серотонинового ряда суматриптан (имигран) 100 мг золмитриптан (зомиг) 2,5 мг наратриптан (нарамиг) 2,5 мг До 300 мг в сутки До 15 мг в сутки До 5 мг в сутки Тяжелые и средние приступы Ощущение покалывания в любой части тела, гиперемия лица, сонливость, слабость Неконтролируемая артериальная гипертония, ИБС, лица старше 60 лет, детский возраст
Таблица 3. Основные группы препаратов, применяемых для лечения мигрени
Группы лекарственных препаратов Дозы Побочное действие Противопоказания к назначению
в-блокаторы Брадикардия, снижение АД Брадикардия, гипотония, нарушение
пропранолол 120-240мг внутрисердечной проводимости,
(обзидан, анаприлин) бронхиальная астма, обструктивные
заболевания дыхательных путей,
сахарный диабет
Антагонисты кальция Брадикардия, гипотония, Гипотония, атриовентрикулярные
верапамил (изоптин, финоптин) 160-320 мг аллергия, гиперемия лица, блокады, брадикардия
нимодипин (нимотоп) 60-120 мг диспепсия
Антагонисты серотонина
комбинированные:
кафетамин (кофеин + До 2 таблеток Диспепсия, аллергия Гиперчувствительность
+ эрготамин тартрат) в день
вазобрал (альфа-дигидро- По 2-4 мл Диспепсия, аллергия, Гиперчувствительность
эргокриптина мезилат + дважды в день снижение АД
+ кофеин)
белласпон (эрготамин + До 3 таблеток Аллергия, нарушение Гиперчувствительность, порфирия,
+ алкалоиды красавки + в день менструального цикла выраженные нарушения функции
+ фенобарбитал) печени и почек, глаукома, беременность
монопрепараты:
перитол(ципрогептадин) 3-12 мг/сут Сухость во рту, тошнота, Глаукома, задержка мочи, беременность
головокружение,сонливость
пизотифен (сандомигран) 1,5-30 мг/сут Сонливость, слабость, Глаукома, аденома простаты
повышение массы тела
НПВП Диспепсия, желудочно- Гиперчувствительность, язвенная
ибупрофен 400 мг 3 раза/сут кишечные кровотечения, болезнь желудка и двенадцатиперстной
тромбоцитопения, аллергия кишки, бронхиальная астма, детский
мелоксикам (мовалис) 7,5-15 мг 1 раз/сут возраст, беременность
нимесулид (найз) 100 мг 1-2 раза/сут
целекоксиб (целебрекс) 100 мг 3 раза/сут
Антиконвульсанты
карбамазепин (финлепсин, 200-600 мг/сут Головокружение, тошнота, Гиперчувствительность,
тегретол) сонливость, атаксия, атриовентрикулярная блокада,
слабость миелодепрессия, перемежающаяся
порфирия
препараты вальпроевой 800-1500 мг/сут Диспепсия, поражение Гиперчувствительность, гепатит
кислоты (депакин) печени, тромбопения,
анемия
Антидепрессанты
амитриптилин 25-75 мг/сут Сонливость, слабость, Глаукома, аденома простаты, эпилепсия
сухость во рту
флуоксетин (прозак, продеп) 20 мг утром Сухость во рту, снижение Атония мочевого пузыря, аденома
аппетита, аллергия простаты
• использовании медикаментов, прерывающих приступ, более двух раз в неделю;
• редких приступах головных болей, вызывающих преходящие неврологические расстройства.
Основные группы препаратов, применяемых в настоящее время, представлены в табл. 3. Необходимо начинать прием медикаментов с малых доз препарата. В этот период важно соблюдать режим питания, исключив из рациона тираминсодержащие продукты: шоколад, орехи, какао, томаты, сыры, красное вино, шампан-
ское, пиво. Курс лечения препаратами составляет 4-6 мес.
При недостаточной профилактической эффективности одного из препаратов возможно их комбинированное применение. Рекомендуются следующие комбинации:
• антидепрессантов с вазоактивными препаратами ф-блокаторами, бло-каторами кальциевых каналов);
• антидепрессантов с препаратами вальпроевой кислоты.
При выборе профилактического средства следует учитывать возраст больного, тип мигрени, сопутствую-
щие симптомы и заболевания. Так,
средствами выбора являются:
• при наклонности к артериальной гипотонии и ортостатических обмороках - препараты спорыньи;
• у молодых людей с пониженным питанием - сандомигран;
• у больных с тенденцией к повышению артериального давления - ва-зоактивные средства (Р-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов);
• при депрессии, сочетании мигрени с головной болью напряжения, ночных мигренозных атаках - антидепрессанты;
• при пароксизмальной активности на ЭЭГ - антиконвульсанты;
• при менструальной мигрени - НПВП (например, напроксен), гормональная терапия (по согласованию с эндокринологом).
Для профилактической терапии помимо медикаментозных средств широко используются немедикаментозные методы, такие как психотерапия, биологическая обратная связь, гимнастика, массаж воротниковой зоны, водные процедуры, иглорефлек-сотерапия, постизометрическая ре-
лаксация, транскраниальная электростимуляция.
Список литературы
1. Болевые синдромы в неврологической практике / Под ред. Вейна А.М. М., 1999.
2. Вейн А.М., Колосова О.А. Головная боль. М., 1994.
3. Колосова О.А. // Лечение нервных болезней. 2000. № 2. С. 15.
4. Осипова В.В. // Лечение нервных болезней. 2003. № 4. С. 3.
5. Осипова В.В. // Журн. неврол. и психиатрии. 1996. № 3. С. 100.
6. Пузин М.Н., Решковский В.М. Кластерная цефалгия // Вегетативные лицевые боли / Под ред. Пузина М.Н.М., 1999. С. 66-71.
7. Соловьева А.Д. и др. // Журн. неврол. и психиатрии. 1999. № 2. С. 21.
8. Феоктистов А.П. и др. // Журн. неврол. и психиатрии. 1999. Т. 99. № 12. С. 58.
9. Филатова Е.Г. // Лечение нервных болезней. 2000. № 2. С. 3.
10. Филатова Е.Г. Лицевые боли // Болевые синдромы в неврологической практике / Под ред. Вейна А.М. М., 2001. С. 169-216.
11. Bahra A. et al. // Neurology. 2000. V. 54. P. 1832.
12. Diener H.C. // Cephalgia. 1993. Suppl. 12. P. 68.
13. May A. // Br. Med. Bull. 2003. V. 65. P. 223.
14. Zed P.J., Robinson G. // Ann. Pharmaco-ther. 1999. V. 33. № 1. P. 6. j
1:1 Pi 1ШГ I i'i' II I il
m
Продолжается подписка на научно-практический журнал "Атмосфера. Нервные болезни"
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ.
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 80 руб., на один номер - 40 руб.
Подписной индекс 81610.
Продолжается подписка на журнал "Лечебное дело" — периодическое учебное издание РГМУ
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 60 руб., на один номер - 30 руб. Подписной индекс 20832.
Продолжается подписка на научно-практический журнал "Атмосфера. Пульмонология и аллергология"
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 100 руб., на один номер - 50 руб. Подписной индекс 81166.
