CC BY
50
http://doi.org/10.24884/2078-5658-2022-20-2-96-107
Алгоритм выбора препаратов для таргетной антимикробной терапии на основе результатов молекулярно-биологических исследований положительных культур крови
А. в. ДЕхнИч1, А. Ю. кузьМЕнков1, Д. А. ПоПов2, И. в. шлык3, М. в. ЭйДЕльштЕйн1
1 Смоленский государственный медицинский университет, г. Смоленск, РФ
2 Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева, Москва, РФ
3 Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербург, РФ
Ш В последние годы произошли кардинальные изменения в подходах к выбору антимикробной терапии при тяжелых инфекциях, связанные с дальнейшим ростом антибиотикорезистентности нозокомиальных патогенов и отсутствием достаточно эффективных «универсальных» схем р) эмпирической антибиотикотерапии. Последние международные и отечественные рекомендации ориентируются на «патоген-специфичный» oJ подход, направленный на лечение инфекций, вызванных конкретными проблемными резистентными возбудителями. Применение таких «патоген-специфичных» рекомендаций невозможно без наличия соответствующих качественных микробиологических данных. Дальнейшая эволюция методов диагностики идет в направлении создания тест-систем, позволяющих детектировать основные возбудители инфекции и наиболее важные гены антибиотикорезистентности, сокращающие время от момента взятия клинического материала для микробиологического исследования до получения результата, влияющего на выбор режима антибиотикотерапии.
В статье представлены практические рекомендации по выбору препаратов для таргетной антимикробной терапии на основе клинической интерпретации результатов, получаемых при использовании «гиперплексной» панели BioFire BCID2 (Blood Culture Identification 2BCID2) с учетом положений, изложенных в методических рекомендациях «Диагностика и антимикробная терапия инфекций, вызванных полирезистентными штаммами микроорганизмов».
Ключевые слова: бактериемия, сепсис, антибиотикотерапия, антибиотикорезистентность, диагностика, ПЦР
Для цитирования: Дехнич А. В., Кузьменков А. Ю., Попов Д. А., Шлык И. В., Эйдельштейн М. В. Алгоритм выбора препаратов для таргетной антимикробной терапии на основе результатов молекулярно-биологических исследований положительных культур крови // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2023. - Т. 20, № 2. - С. 96-107. DOI: 10.24884/2078-5658-2022-20-2-96-107
§
сс £
cd <
Algorithm for the selection of drugs for targeted antimicrobial therapy based on the results of molecular biological studies of positive blood cultures
A. v. DEKHNicH1, a. Yu. KUzMENKov1, D. a. PoPov2, i. v. SHLYK3, M. v. EDELSHTEIN1
1 Smolensk State Medical University, Smolensk, Russia
2 A. N. Bakulev National Medical Research Center of Cardiovascular Surgery, Moscow, Russia
3 Pavlov University, Saint Petersburg, Russia
Cardinal changes in approaches to the choice of antimicrobial therapy for severe infections have occurred in recent years. They are associated with the growth of antibiotic resistance of nosocomial pathogens and the lack of sufficiently effective «universal» schemes of empirical antibiotic therapy. Recent international and domestic recommendations focus on a «pathogen-specific» approach aimed at the treatment of infections caused by specific problematic resistant pathogens. The application of such «pathogen-specific» recommendations is not possible without the availability of appropriate quality microbiological data. The further evolution of diagnostic methods is directed creating test systems that allow detecting the main pathogens of infection and the most important antibiotic resistance genes, allowing to reduce the time from the moment of taking clinical material for microbiological examination to obtaining the result that affects the choice of antibiotic therapy regimen.
The review contains practical recommendations on the choice of drugs for targeted antimicrobial therapy based on the clinical interpretation of the results obtained using the «hyperplex» panel BioFire BCID2 (Blood Culture Identification 2BCID2), taking into account the statements set out in the guidelines «Diagnosis and antimicrobial therapy for infections caused by polyresistant strains of microorganisms». Key words: bacteremia, sepsis, antibiotic therapy, antibiotic resistance, diagnostics, PCR
For citation: Dekhnich A. V., Kuzmenkov A. Yu., Popov D. A., Shlyk I. V., Edelshtein M. V. Algorithm for the selection of drugs for targeted antimicrobial therapy based on the results of molecular biological studies of positive blood cultures. Messenger of Anesthesiology and Resuscitation, 2023, Vol. 20, № 2, P. 96-107. (In Russ.) DOI: 10.24884/2078-5658-2022-20-2-96-107
Для корреспонденции: Андрей Владимирович Дехнич E-mail: andrey.dekhnich@antibiotic.ru
Correspondence:
Andrey V. Dekhnich
E-mail: andrey.dekhnich@antibiotic.i
Введение
В последние годы произошли кардинальные изменения в подходах к выбору антимикробной терапии при тяжелых инфекциях. Эти изменения связаны с выходом проблемы антибиотикорезистентности на принципиально новый уровень, особенно за счет нозокомиальных (внутрибольничных)
патогенов, и отсутствием достаточно эффективных «универсальных» схем эмпирической антибиотико-терапии.
Оптимальным подходом является назначение эмпирической антибиотикотерапии на основании данных локального эпидемиологического мониторинга антибиотикорезистентности. При этом, если в лечебном подразделении широко распростра-
нены и карбапенемо-резистентные клебсиеллы, и ацинетобактер, и синегнойная палочка, грибковые инфекции, а также инфекции, вызванные стафилококками, энтерококками и другими множественно-резистентными патогенами, то какой режим терапии может обеспечить уверенное перекрытие всех этих микроорганизмов и быть при этом приемлемым с точки зрения безопасности? Такого режима монотерапии на настоящий момент не существует, а вариант назначения всем пациентам с серьезными инфекциями «коктейля» из 3 и более препаратов неприемлем ни с точки зрения дальнейшей селекции антибиотикорезистентности, ни с точки зрения безопасности терапии и экономической нагрузки на систему здравоохранения. Мы надеемся на появление новых антибиотиков, которые смогут предоставить новые возможности лечения проблемных инфекций. Но в мире сейчас нет препаратов на стадии клинической разработки, претендующих на статус «универсального режима терапии», в основном они направлены на решение отдельных конкретных проблем антибиотикорези-стентности. Кроме того, при нерациональном применении новых антибиотиков к ним также быстро разовьется устойчивость.
Ввиду возросшей сложности подходов к выбору антибиотикотерапии, связанной с распространением антибиотикорезистентности, в течение последних лет в мире начала трансформироваться парадигма формирования рекомендаций по лечению инфекций. Если ранее рекомендации формировались исходя из нозологии и места развития инфекции (например, нозокомиальная пневмония, внебольничные инфекции мочевых путей и т.д.), то сейчас уже есть отдельные «патоген-специфичные» рекомендации, основной целью которых является рассмотрение вопросов лечения инфекций, вызванных проблемными резистентными возбудителями. Так, Американское общество по инфекционным заболеваниям (IDSA, США) выпустило рекомендации по лечению инфекций, вызванных антибиоти-корезистентными грамотрицательными бактериями (включая Enterobacterales, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. и Stenotrophomonas maltophilia) [18, 19]. Европейское общество по клинической микробиологии и инфекциям опубликовало схожие по направленности рекомендации, в которых рассматривается терапия инфекций, вызванных эн-теробактериями, устойчивыми к цефалоспоринам III поколения, а также карбапенеморезистентными штаммами энтеробактерий, синегнойной палочки и ацинетобактера [12]. В РФ в 2022 году вышла обновленная версия методических рекомендаций «Диагностика и антимикробная терапия инфекций, вызванных полирезистентными штаммами микроорганизмов», в которых, в отличие от американского и европейского документов, рассматривается значительно более широкий перечень патогенов, включая не только грамотрицательные микроорганизмы, но и грамположительные кокки,
и грибы [1]. Естественно, что применение таких «патоген-специфичных» рекомендаций невозможно без наличия соответствующих качественных микробиологических данных.
Детальное рассмотрение вопросов важности скорейшего назначения максимально эффективной терапии и взаимосвязи между исходами инфекции и временем до назначения эффективной антибио-тикотерапии не входит в задачи данной статьи. Но, в целом, на настоящий момент общепринятой и обоснованной точкой зрения является понимание необходимости стремления к максимально раннему назначению антибиотиков, активных в отношении возбудителя инфекции у конкретного пациента [6]. В этом контексте наиболее перспективным направлением повышения эффективности анти-биотикотерапии видится как можно более быстрое этиотропное (таргетное) назначение антибиотиков. Это возможно только при ускорении получения результата микробиологического исследования без значительных «компромиссов» в информативности получаемого результата. Методы «классической» бактериологии, при их высокой информативности, к сожалению, не могут дать нам оформленный конечный результат быстрее, чем за 2-3 суток. Ставшие широкодоступными в последнее десятилетие коммерческие тест-системы, работающие на основе технологий амплификации нуклеиновых кислот, при быстроте получения результата дают хоть и важную, но ограниченную информацию (наличие генов сери-новых карбапенемаз, металло-карбапенемаз, наличие генов mecA, тст, VanA, VanB) [3, 8, 11]. Дальнейшая эволюция диагностики на основе технологий амплификации нуклеиновых кислот за счет сочетания усовершенствованных микрофлюидных технологий и увеличения числа одновременно детектируемых мишеней (плексности тест-систем) позволила значительно повысить информативность данного метода. На настоящий момент можно сказать, что именно такие «гиперплексные» тест-системы, позволяющие детектировать и основных возбудителей инфекции, и наиболее важные гены антибиотикорезистентности в наибольшей степени дают возможность сократить время от момента взятия клинического материала для микробиологического исследования до получения результата, влияющего на выбор режима анти-биотикотерапии. Это наиболее важно для пациентов с серьезными инфекциями, в особенности инфекциями, сопровождающимися бактериемией, поскольку именно у таких пациентов раннее назначение эффективной антибиотикотерапии оказывает наибольшее влияние на снижение летальности [7, 20].
В нашей стране в 2022 г. была зарегистрирована для клинического использования «гиперплексная» панель BioFire BCID2 (Blood Culture Identification 2; FilmArray, bioMerieux, Франция). Данная панель позволяет детектировать в положительных гемо-культурах 33 наиболее значимых возбудителя бак-териемии/фунгемии и 10 наиболее значимых генов антибиотикорезистентности (табл. 1) с временными
Таблица 1. Перечень микроорганизмов и генов антибиотикорезистентности, детектируемых панелью BCID2 [2]
Table 1. List of microorganisms and antibiotic resistance genes detected by the BCID2 panel [2]
Микроорганизмы Гены/механизмы антибиотикорезистентности
Грамположительные микроорганизмы
• Enterococcus faecalis • Enterococcus faecium • Staphylococcus spp.* - Staphylococcus aureus - Staphylococcus epidermidis - Staphylococcus lugdunensis • Streptococcus spp.** - Streptococcus agalactiae (группа В) - Streptococcus pneumoniae - Streptococcus pyogenes (группа A) • Listeria monocytogenes Стафилококковые гены метициллинорезистентности: • mecA, mecC Специфический маркер MRSA: • MREJ Энтерококковые гены устойчивости к гликопептидам • vanA, vanB
Грамотрицательные микроорганизмы
• Acinetobacter calcoaceticus-baumannii complex • Bacteroides fragilis • Enterobacterales*** (ниже указаны энтеробактерии, детектируемые до вида/рода) - Enterobacter cloacae complex - Escherichia coli - Klebsiella aerogenes - Klebsiella oxytoca - Klebsiella pneumoniae группа - Proteus spp. - Salmonella spp. - Serratia marcescens • Haemophilus influenza • Neisseria meningitidis (капсульные штаммы) • Pseudomonas aeruginosa • Stenotrophomonas maltophilia Гены, кодирующие р-лактамазы расширенного спектра: • CTX-M Гены, кодирующие сериновые карбапенемазы: • KPC • OXA-48 группа Гены, кодирующие металло-карбапенемазы: • IMP • NDM • VIM Гены устойчивости к полимиксинам • mcr-1
Дрожжи и дрожжеподобные грибы
• Candida albicans • Candida krusei • Candida auris • Candida parapsilosis • Candida glabrata • Candida tropicalis • Cryptococcus neoformans/gattii
* Детектируются все представители рода Staphylococcus кроме: S.equorum, S.fluerettii, S.lentus, S.muscae, S.rostri.
** Детектируются р-гемолитические стрептококки, не входящие в группы А и В, а также большинство зеленящих стрептококков кроме: S.equi, S.entericus, S.halitosis, S.hyovaginalis, S.minor, S.pantholopis, S.oralis, S.sobrinus, S.suis, S.uberis. При низкой микробной нагрузке некоторые виды могут не детектироваться.
*** Детектируются все представители порядка Enterobacterales кроме: Providencia heimbachae, Photorhabdus asymbiotica, Arsenophonus nasoniae. Информация по специфичным подвидам, штаммам и серотипам доступна в инструкции к панели BCID2 (https://www.biofiredx.qarad. eifu.online/ITI/RU/en/all?keycode=ITI0019).
затратами около 1 часа [2]. На настоящий момент в РФ нет других разрешенных для клинического применения «гиперплексных» тест-систем, сопоставимых с панелью BCID2.
Панель BCID2 имеет существенные преимущества перед своей более ранней версией - BCID. Преимущество состоит в возможности дополнительной детекции следующих микроорганизмов и генов резистентности: B.fragilis, C.auris, C.neoformans/gattii, E.faecalis, E.faecium, K.aerogenes, Salmonella spp., S.epidermidis, S.lugdunensis, S.maltophilia, CTX-M, IMP, NDM, ОХА-48, VIM, mcr-1, MREJ.
Значение отдельных генов резистентности, определяемых панелью BCID2, представлено в табл. 2. Особенно ценной является возможность определения наиболее значимых в России карбапенемаз для выбора эффективной антибиотикотерапии (табл. 3). Гены резистентности при использовании данной панели репортируются только при обнаружении соответствующих возбудителей (табл. 4).
Быстрота получения и информативность результата при использовании ВСГО2 могут вывести систему управления антимикробной терапией в стационаре на новый уровень. Так, в нескольких исследованиях первой версии панели ВСГО было показано значительное снижение (от 33,5 до 10 часов) времени до назначения пациенту этиотропной (таргетной) терапии [5, 9, 10, 21]. Причем в исследовании с минимальной разницей во времени (10 часов) в группе сравнения использовался протокол ускоренного исследования на времяпролетном масс-спектрометре (МЛРБ1-ТОР МБ) [21]; в остальных 3 исследованиях применение панели ВСГО позволило снизить время до назначения этиотропной терапии на 27,2 часа [10], 33,5 часа [9] и 39,1 часа [5] соответственно.
Значимое влияние использования панелей ВСГО и ВСГО2 на модификацию тактики антимикробной терапии также было продемонстрировано в целом ряде исследований, результаты которых представлены в табл. 5.
BIOMERIEUX
СИНДРОМАЛЬНАЯ # ДИАГНОСТИКА JMMMMM^ ИНФЕКЦИЙ КРОВОТОКА
ПЦР-тест
Панель BIOFIRE® BLOOD CULTURE IDENTIFICATION 2 (BCID2) PANEL - это диагностический тест, предназначенный для анализа образцов положительных гемокультур методом мультиплексной ПЦР на наличие возбудителей инфекций кровотока, а также генов, определяющих устойчивость к антимикробным препаратам, позволяет одновременно выявлять 33 патогена бактериальной и грибковой природы и 10 генов антибиотикорезистентности.
ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ БАКТЕРИИ
Acinetobacter
calcoaceticus-baumannii комплекс Bacteroides fragilis Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis Pseudomonas aeruginosa Stenotrophomonas maltophilia Enterobacterales Enterobacter cloacae комплекс Escherichia coli Klebsiella aerogenes Klebsiella oxytoca Klebsiella pneumoniae группа Proteus spp. Salmonella spp. Serratia marcescens
• Совокупная чувствительность: 99%'
• Совокупная специфичность: 99,8%'
1 Согласно данным проспективного клинического исследования, приведенного в инструкции по применению к набору реагентов Blood Culture Identification 2 (BCID2) Panel, BioFIre Diagnostics.
ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ БАКТЕРИИ
Enterococcus faecalis Enterococcus faecium Listeria monocytogenes Staphylococcus spp. Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Staphylococcus lugdunensis Streptococcus spp. Streptococcus agalactiae Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes
ДРОЖЖЕПОДОБНЫЕ ГРИБЫ
Candida albicans
Candida auris
Candida glabrata
Candida krusei
Candida parapsilosis
Candida tropicalis
Cryptococcus neoformans/gattii
ГЕНЫ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ
Карбапенемазы
KPC IMP
OXA-48-llke NDM VIM
Б Л PC (ESBL)
стх-м
Метициллин-резистентность
mecA/C
mecA/C и MREJ (MRSA)
Ванкомицин-резистентность
vanA/B
Колистин-резистентность
mcr-1
Узнайте больше i—i о тесте BCID2 Ш
Информация предназначена для медицинских работников. Все товарные знаки, упомянутые в данном материале, принадлежат их законным владельцам. Мед. изделие «Набор реагентов BloFire Blood Culture Identification 2 (BCID2)» разрешено к применению на территории РФ (РЗН 2022/17102 от 12.05.2022).
ООО «биоМерье Рус» • Тел. (495) 22110 79
e-mail: info.russia@biomerieux.com • biomerieux-russia.com
www.biofiredx.com
Таблица 2. Значение и источник отдельных генов резистентности, определяемых панелью BCID2
Table 2. The significance and source of individual resistance genes detected by the BCID2 panel
Детектируемый ген/механизм резистентности Влияние гена резистентности на чувствительность к антибиотикам Возможные источники гена резистентности
CTX-M Наиболее клинически и эпидемиологически значимая в настоящее время группа р-лактамаз расширенного спектра действия. Устойчивость ко всем незащищенным цефалоспоринам кроме сидерофор-цефалоспо-ринов (цефидерокол). Высокая вероятность устойчивости к ингибиторо-защищенным пенициллинам и цефалоспоринам кроме цефтазидима/ави-бактама Типично - Enterobacterales, наиболее часто -К. pneumoniae и E. coli. Относительно редко - неферментирую-щие грам(-) бактерии (Acinetobacter spp., P.aeruginosa)
KPC Группа сериновых карбапенемаз. Устойчивость к карбапенемам. Устойчивость ко всем незащищенным цефалоспоринам, кроме сидерофор-цефа-лоспоринов (цефидерокол). Устойчивость ко всем зарегистрированным в РФ ингибиторозащищенным пенициллинам и цефалоспоринам кроме цефтазидима/авибактама (некоторые мутантные варианты, например, KPC-31, KPC-33, KPC-44 и др. могут обеспечивать устойчивость к цефта-зидиму/авибактаму) Типично - Enterobacterales, наиболее часто -К. pneumoniae. Относительно редко - неферментирую-щие грам(-) бактерии (Acinetobacter spp., Paeruginosa)
OXA-48 группа Группа сериновых карбапенемаз. На настоящий момент является превалирующей в РФ. Устойчивость к карбапенемам. Устойчивость к пенициллинам и ингибитрозащищенным пенициллинам. Высокая вероятность устойчивости к цефалоспоринам и игибитророзащищенным цефалоспоринам, кроме цефтазидима/авибактама (несмотря на то, что данные ферменты не расщепляют цефалоспорины III—V поколения, большинство штаммов-продуцентов проявляют к ним устойчивость за счет ко-продук-ции БЛРС и/или AmpC цефалоспориназ) Типично - Enterobacterales, наиболее часто -К. pneumoniae. Редко - P.aeruginosa
IMP Группа металло-карбапенемаз. Устойчивость к карбапенемам (включая комбинации с ингибиторами р-лактамаз). Устойчивость ко всем пенициллинам и цефалоспоринам (включая комбинации с ингибиторами р-лактамаз) кроме сидерофор-цефалоспоринов (цефидерокол) Типично - Paeruginosa. Редко - Enterobacterales и Acinetobacter spp.
NDM Группа металло-карбапенемаз. Устойчивость к карбапенемам (включая комбинации с ингибиторами р-лактамаз). Устойчивость ко всем пенициллинам и цефалоспоринам (включая комбинации с ингибиторами р-лактамаз) кроме сидерофор-цефалоспоринов (цефидерокол) Типично - Enterobacterales, наиболее часто -К. pneumoniae. Относительно редко - неферментирующие грам(-) бактерии (Acinetobacter spp., Paeruginosa)
VIM Группа металло-карбапенемаз. Устойчивость к карбапенемам (включая комбинации с ингибиторами р-лактамаз). Устойчивость ко всем пенициллинам и цефалоспоринам (включая комбинации с ингибиторами р-лактамаз) кроме сидерофор-цефалоспоринов (цефидерокол) Типично - P.aeruginosa. Редко - Enterobacterales и Acinetobacter spp.
mcr-1 Эпидемиологически значимый плазмидный ген устойчивости к полимиксинам Enterobacterales, наиболее часто - E. coli. Редко - неферментирующие грам(-) бактерии (Acinetobacter spp., Paeruginosa)
mecA и mecC Гены, обеспечивающие устойчивость стафилококков ко всем р-лактамным антибиотикам кроме анти-MRSA цефемов (цефтаролин, цефтобипрол) Staphylococcus aureus, Staphylococcus lugdunensis, Staphylococcus epidermidis. Гены mecA/C не репортируются для других коагулазонегативных стафилакокков (Staphylococcus spp.) в панели BCID2.
MREJ Маркер наличия SCCmec (кассеты, несущие гены mec) в хромосоме S. aureus. Позволяет установить присутствие метициллинорезистентного S. aureus (MRSA) в качестве источника генов mec Staphylococcus aureus
vanA и vanB Гены устойчивости к ванкомицину (гликопептидам) у энтерококков Enterococcus spp., наиболее часто - E. faecium
Таблица 3. Распространенность различных карбапенемаз у граммотрицательных бактерий в РФ [1]
Table3. Prevalence of various carbapenemases in Gram(-) bacteria in the Russian Federation [1]
Карбапенемазы Enterobacterales P. aeruginosa A cinetobacter spp.
VIM* + ++++ +
IMP* + ++ +
NDM* +++ + +
OXA-48* +++
KPC* ++
GES-5 +++
OXA-23 группа ++++
OXA-24/40 группа ++++
OXA-58 группа ++
* - карбапенемазы, которые определяет тест-система ВСЮ2; + - единичные случаи; ++ - множественные случаи или локальное распространение; +++/++++ - широкое распространение.
Таблица 4. Гены резистентности и соответствующие бактерии, определяемые панелью BCID2 [2]
Table 4. Resistance genes and corresponding bacteria detected by the BCID2 panel [2]
Бактерия
Ген (механизм) резистентности Enterococcus faecalis Enterococcus faecium Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Staphylococcus lugdunensis Acinetobacter calcoaceticus-baumannii Enterobacterales Enterobacter cloacae комплекс Escherichia coli Klebsiella aerogenes Klebsiella oxytoca klebsiella pneumoniae группа Proteus spp. Salmonella spp. Serratia marcescens Pseudomonas aeruginosa
VanA/B
mecA/C
mecA/C и MREJ (MRSA)
mcr-1
CTX-M
IMP
KPC + + +
NDM + + +
OXA-48-подобные + +
VIM + + + +
Таблица 5. Влияние использования BCID/BCID2 на тактику терапии в условиях реальной клинической практики Table 5. The effect of using BCAD/BCID2 on therapy tactics in real clinical practice
Популяция пациентов Изменение тактики лечения Комментарии по лечению Интерпретация результатов Версия панели [ссылка]
ОРИТ, взрослые пациенты с сепсисом 32% 92% - эскалация, 8% - деэскалация. В 14% были приняты меры по инфекционному контролю (изоляция 10 пациентов с А.ЬаитаппП и 1 - MRSA) Реаниматолог BCID [15]
Дети 54% 25% - деэскалация/отмена, 19% - старт/изменение терапии. В 10% пациенты были раньше выписаны Рекомендации от команды по клинической микробиологии/ инфекциям BCID [14]
Дети 73% 36% - деэскалация, 17% - эскалация, 10% - избегание повторного визита, 10% - другое Рекомендации в реальном времени от команды управления антимикробной терапией BCID [9]
Не указано 45% 64% - деэскалация по патогену, 18% - эскалация по патогену, 5% - деэскалация по гену; 13% - эскалация по гену, 2% - отмена терапии Оценка теоретического влияния панели ВСЮ2 BCID2 [17]
ОРИТ, взрослые пациенты 32% 20% - деэскалация, 20% - эскалация, 60% - старт терапии Локальный протокол антимикробной терапии в ОРИТ BCID [21]
Не указано 39% 18% - за счет обнаружения генов, 21% - за счет обнаружения патогенов Команда управления антимикробной терапией совместно с лечащим врачом BCID [13]
ОРИТ, приемное отделение, гематология/ онкология, хирургия(взрослые и дети) 37% 50% - деэскалация, 50% - эскалация Реаниматолог/ инфекционист/ микробиолог BCID2 [4]
ОРИТ, взрослые и дети 33% 23% - эскалация, 10% - деэскалация Реаниматолог BCID2 [16]
Несмотря на быстроту получения и информативность результата при использовании «гипер-плексных» ПЦР-систем, для эффективного использования полученных данных при назначении антибиотикотерапии необходима их интерпретация специалистом или применение соответствующих четких алгоритмов. При этом важно отметить, что
правильная клиническая интерпретация результатов не менее значима для более простых ПЦР тест-систем, детектирующих меньшее число мишеней.
В табл. 6 представлены рекомендации по выбору препаратов для таргетной антимикробной терапии (указаны дозы препаратов для взрослых пациентов
Таблица 6. Клиническая интерпретация результатов, полученных при исследовании положительной гемокультуры с использовании панели BCID2, с учетом положений, изложенных в методических рекомендациях «Диагностика и антимикробная терапия инфекций, вызванных полирезистентными штаммами микроорганизмов» [1], а также в европейских и американских рекомендациях по лечению инфекций, вызванных антибиотикорезистентными грамотрицательными бактериями [12, 18, 19]
Table 6. Clinical interpretation of the results obtained in the study of positive hemoculture using the BCID2 panel, taking into account the statements set out in the guidelines «Diagnosis and antimicrobial therapy for infections caused by polyresistant strains of microorganisms>> [1], as well as in European and American recommendations for the treatment of infections caused by antibiotic-resistant gram-negative bacteria [12, 18, 19]
Результат BCID2 Предпочтительные режимы антибиотикотерапии Возможные альтернативные режимы антибиотикотерапии Комментарии
Патоген Ген резистентности
Грамположительные бактерии
Enterococcus faecalis vanA/vanB - отрицательный (VSE) Ампициллин (2 г 4-6* р/сут) ± Гентамицин (5 мг/кг/сут в 2-3 введения) Ванкомицин (нагрузочная доза 25-30 мг/кг, затем 15-20 мг/кг* с интервалом 12 ч) ± Гентамицин (5 мг/кг/сут в 2-3 введения). Линезолид (600 мгх 2 р/сут). Тигециклин (первая нагрузочная доза 100 мг в/в в течение 1 ч., затем по 50 мг х 2 р/сут. в/в в течение 1 ч) Устойчивость к аминопенициллинам у Е. faecalis встречается редко (обычно не более 5%). Устойчивость к ванкомицину у Е. faecalis в РФ встречается крайне редко. Частота устойчивости к гентамицину в РФ - около 50%. Добавление гентамицина к ампициллину может рассматриваться только при эндокардите; при этом в случае устойчивости к гентамицину используется комбинация ампициллин + цефтриаксон (или цефотаксим, или цефтаролин). Линезолид и тигециклин ввиду бактериостатической активности не являются предпочтительными вариантами терапии при катетер-ассоциированной бактериемии и эндокардите. BCID2 не детектирует энтерококки других видов, кроме E.faecalis и E.faecium, поэтому отсутствие детекции Е.faecalis и E.faecium не гарантирует отсутствие других видов энтерококков
vanA/vanB - положительный (VRE) Ампициллин (2 г 4-6* р/сут) ± Гентамицин (5 мг/кг/сут в 2-3 введения) Линезолид (600 мг х 2 р/сут). Тигециклин (первая нагрузочная доза 100 мг в/в в течение 1 ч, затем по 50 мг 2 р/сут в/в в течение 1 ч)
Enterococcus faecium vanA/vanB - отрицательный (VSE) Ванкомицин (нагрузочная доза 25-30 мг/кг, затем 15-20* мг/кг с интервалом 12 часов) ± Гентамицин (5 мг/кг/сут в 2-3 введения) Линезолид (600 мг х 2 р/сут). Тигециклин (первая нагрузочная доза 100 мг в/в в течение 1 ч, затем по 50 мг 2 р/сутки в/в в течение 1 ч) Частота устойчивости к гентамицину в РФ - около 70%, в связи с чем гентамицин целесообразно использовать только при подтвержденной чувствительности. Линезолид и тигециклин ввиду бактериостатической активности не являются оптимальными вариантами монотерапии при катетер-ассоци-ированной бактериемии и эндокардите, в связи с чем предпочтительнее их комбинированное применение с даптомицином. Возможно комбинированное применение даптомицина и цефтаролина. ВСЮ2 не детектирует энтерококки других видов, кроме E.faecalis и E.faecium, поэтому отсутствие детекции E.faecalis и E.faecium не гарантирует отсутствие других видов энтерококков
vanA/vanB - положительный (VRE) Линезолид (600 мг 2 р/сут) или Тигециклин (первая нагрузочная доза 100 мг в/в в течение 1 ч., затем по 50 мг 2 р/сут. в/в в течение 1 ч) ± Даптомицин (10-12* мг/кг х 1 р/сут)
Listeria monocytogenes Ампициллин (2 г 4-6* р/сут) Ко-тримоксазол (10-15 мг/кг/сут по триметоприму в 2-3 введения) В качестве альтернативы возможно применение меропенема. При менингите предпочтительный режим терапии -ампициллин+гентамицин. Линезолид и рифампицин часто активны in vitro, однако недостаточно клинических данных по их эффективности
Staphylococcus aureus или Staphylococcus lugdunensis mecA/C и MREJ - отрицательный (MSSA) mecA/C - отрицательный (MSSL) Оксациллин (2 г 4-6 р/сут) Цефазолин (2 г 3 р/сут) Амоксициллин/клавуланат (1,2 г 4-6 р/сутки). Цефтаро-лин (0,6 г 2 р/сутки). Даптомицин (6-8* мг/кг 1 р/сутки). Телаванцин (10 мг/кг 1 р/сут). Тейкопланин (400 мг каждые 12 ч для первых трех доз, затем 400 мг 1 р/сутки). Линезолид (0,6 г 2 р/сутки) Ванкомицин (нагрузочная доза 25-30 мг/кг, затем 15-20* мг/кг с интервалом 12 ч) В отношении MSSA также активны цефепим, карбапенемы, пиперациллин/ тазобактам, ампициллин/сульбактам. В отношении MSSA/MRSA также активен ко-тримоксазол. «Защищенные» пенициллины менее активны по сравнению с оксациллином и цефазолином. Линезолид и тигециклин ввиду бактериостатической активности не являются оптимальными вариантами терапии при катетер-ассоциированной бактериемии и эндокардите, в связи с чем назначаются только при невозможности применения других указанных вариантов терапии. Ванкомицин и тейкопланин не являются оптимальной опцией терапии инфекций, вызванных MSSA. При бактериальных эндокардитах возможна комбинация даптомицина с цефтаролином или фосфомицином
mecA/C и MREJ-положи-тельный (MRSA) mecA/C - положительный (MRSL) Ванкомицин (нагрузочная доза 25-30* мг/кг, затем 15-20* мг/кг с интервалом 12 ч). Даптомицин (8-10* мг/кг 1 р/сут). Тейкопланин (400 мг каждые 12 ч для первых 3 доз, затем 400 мг 1 р/сут). Телаван-цин 10 мг/кг 1 р/сут. Цефтаро-лин (0,6 г 3 р/сут) Линезолид (0,6 г 2 р/сут).Тигециклин (первая нагрузочная доза 100 мг в/в в течение 1 ч, затем по 50 мг 2 р/сут в/в в течение 1 ч)
Продолжение табл. 6
Continuation of Table 6
Ks
Результат BCID2 Предпочтительные режимы антибиотикотерапии Возможные альтернативные режимы антибиотикотерапии Комментарии
Патоген Ген резистентности
Staphylococcus epidermidis mecA/C - отрицательный (MSSE) Оксациллин (2 г 4-6 р/сут) Цефазолин (2 г 3 р/сут) Цефтаролин (0,6 г 2 р/сут). Даптомицин (6-8 мг/кг 1 р/сут) Телаванцин (10 мг/кг 1 р/сут).Тейкопланин (400 мг каждые 12 ч для первых трех доз, затем 400 мг 1 р/сут). Ванкомицин (нагрузочная доза 25-30* мг/кг, затем 15-20* мг/кг с интервалом 12 часов). Линезолид 0,6 г 2 р/сут В случае выявления только в одном положительном образце (флаконе) терапия не показана ввиду вероятной контаминации. Ванкомицин не является оптимальной опцией терапии инфекций, вызванных MSSE. Так же in vitro активен тигециклин. Линезолид и тигециклин ввиду бактериостатической активности не являются оптимальными вариантами терапии при катетер-ассоциированной бактериемии и эндокардите, в связи с чем назначаются только при невозможности применения других указанных вариантов терапии.
mecA/C - положительный (MRSE) Ванкомицин (нагрузочная доза 25-30* мг/кг, затем 15-20* мг/кг с интервалом 12 ч). Даптомицин (8-10* мг/кг 1 р/сут). Тейкопланин (400 мг каждые 12 ч для первых 3 доз, затем 400 мг 1 р/сут). Телаван-цин 10 мг/кг 1 р/сут Цефтаролин (0,6 г 3 р/сут). Линезолид (0,6 г 2 р/сут). Тигециклин (первая нагрузочная доза 100 мг в/в в течение 1 ч, затем по 50 мг 2 р/сут. в/в в течение 1 ч)
Другие коагулазонегатив-ные стафилококки (род Stapylococcus+, при негативном результате для S. aureus, S. epidermidis и S. lugdunensis) Ванкомицин (нагрузочная доза 25-30* мг/кг, затем 15-20* мг/кг с интервалом 12 ч). Даптомицин (8-10* мг/кг 1 р/сут). Тейкопланин (400 мг каждые 12 ч. для первых трех доз, затем 400 мг 1 р/сут) Телаванцин 10 мг/кг 1 р/сут Цефтаролин (0,6 г 3 р/сут). Линезолид (0,6 г 2 р/сут). Тигециклин (первая нагрузочная доза 100 мг в/в в течение 1 ч, затем по 50 мг 2 р/сут. в/в в течение 1 ч) В случае только одного положительного образца (флакона) терапия не показана ввиду вероятной контаминации. Гены mecA/C не репортируется для других коагулазонегативных стафилакокков (Staphylococcus spp.) в панели BCID2. Обнаруженные Staphylococcus spp. (при негативном результате для S.aureus, S.epidermidis и S.lugdunensis) могут рассматриваться как потенциально устойчивые к р-лактамным антибиотикам, ввиду чего антистафилококковые пенициллины, цефалоспорины и карбапенемы не назначаются. In vitro также активен тигециклин. Линезолид и тигециклин ввиду бактериостатической активности не являются оптимальными вариантами терапии при катетер-ассо-циированной бактериемии и эндокардите, в связи с чем назначаются только при невозможности применения других указанных вариантов терапии.
Streptococcus agalactiae и Streptococcus pyogenes Ампициллин (2 г 4 р/сут) Цефтриаксон (1 г 2 р/сут). Цефотаксим (1-2 г 3 р/сут) При аллергии на пенициллины - рассмотреть применение цефтриаксона или не-р-лактамных антибиотиков (линезолид, ванкомицин). Другие потенциально активные парентеральные р-лактамные антибиотики: амоксициллин/кла-вуланат, ампициллин/сульбактам, цефазолин, цефуроксим, цефепим, цефтаролин, карбапенемы.
Streptococcus pneumonia Ампициллин (2 г 4-6* р/сут) Цефтриаксон (1-2 г 2 р/сут) Цефтаролин (0,6 г 2 р/сут). Линезолид (0,6 г 2 р/сут). Ванкомицин (нагрузочная доза 25-30* мг/кг, затем 15-20* мг/кг с интервалом 12 часов) Телаванцин (10 мг/кг 1 р/сут). Моксифлоксацин (0,4 г 1 р/сут).Тейкопланин (400 мг каждые 12 ч. для первых 3 доз, затем 400 мг 1 р/сут) При наличии эпидемиологических данных о высокой распространенности нечувствительности к пенициллину, при внебольничной пневмонии тяжелого течения - предпочтительно назначение цефтаролина или не р-лактамных антибиотиков. При менингите предпочтительный режим терапии - цефтриаксон ± ванкомицин или линезолид. При аллергии на пенициллины - рассмотреть применение цефтриаксона, цефтаролина или не-р-лактамных антибиотиков (линезолид, ванкомицин). Другие потенциально активные парентеральные р-лактамные антибиотики: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефуроксим, цефотаксим, цефепим, карбапенемы.
Другие стрептококки (род Streptococcus+, при негативном результате для S.pneumoniae, S.agalactiae и S.pyogenes) Терапия такая же, как и для S.agalactiae/S.pyogenes В случае только одного положительного образца (флакона) терапия не показана ввиду вероятной контаминации (исключение - пациенты с нейтропени-ческой лихорадкой).
П
(D О
4 х s
X fl> X (D О н (D
u s о ь о
п
5 5
"О
(D fl> X
s
s 01 H
о ь о
п 5
s
о s м о
ю о ю
U
Продолжение табл. 6
Continuation of Table 6
Результат BCID2 Предпочтительные режимы антибиотикотерапии Возможные альтернативные режимы антибиотикотерапии Комментарии
Патоген резистентности
Грамотрицательные бактерии
При отрицательном результате для генов резистентности СТХ-М, IMP, КРС, OXA-48-like, NDM, VIM, mer-1
Acinetobacter baumannn complex Полимиксин В (2,5 мг/кг/сут в 2 введения) или Колисти-метат натрия (9 млн ЕД/сут в 2-3 введения) ± Сульбактам или Сульбактам-содержа-щий препарат(минимальная суточная доза по сульбакта-му - 4 г/сут, оптимальная -9-12* г/сут) Комбинация 2 из нижеперечисленных препаратов: - Полимиксин В (2,5 мг/кг/сут в 2 введения) или Колисти-метат натрия (9 млн ЕД/сут в 2-3 введения) - Тигециклин (нагрузочная доза 200* мг, затем 100* мг 2 р/сут) - Ко-тримоксазол (10-15 мг/кг/сут по триметоприму в 2-3 введения) Сульбактам-содержащие препараты: ампициллин/сульбактам, цефепим/ сульбактам, цефотаксим/сульбактам. Ввиду крайне высокой (>80%) распространенности в РФ устойчивости к карбапенемам, фторхинолонам и аминогликозидам, назначение данных препаратов оправдано только после подтверждения in vitro чувствительности изолята (применение высоких доз меропенема оправдано при МПК < 8 мг/л), либо в случае известной благоприятной локальной ситуации с чувствительностью. При выявлении чувствительности к имипенему или меропенему - перевод на терапию карбапенемом, к которому сохранена чувствительность
Bacteroides fragilis Метронидазол (500 мг 3 р/сут) Антианаэробный р-лактам (пиперациллин/тазобактам, ампициллин/сульбактам или карбапенем в стандартных режимах дозирования) При назначении карбапенемов, ампициллина/сульбактама, пиперациллина/ тазобактама, цефоперазона/сульбактама, цефепима/сульбактама, тигецикли-на, моксифлоксацина дополнительное назначение метронидазола не требуется, поскольку перечисленные препараты обладают собственной высокой антианаэробной активностью
Enterobacterales Order+, при отрицательном результате выявления отдельных видов энтеробактерий Цефепим (1-2 г 3^ р/сут)* Пиперациллин/тазобактам (4,5 г 3 р/сут) Также могут быть активны карбапенемы и ингибиторозащищенные цефа-лоспорины. При благоприятной локальной ситуации с чувствительностью возможно дополнительное назначение аминогликозида. При благоприятной локальной ситуации с чувствительностью в случае непереносимости р-лакта-мов возможно рассмотрение вопроса о применении фторхинолонов
Enterobacter cloacae complex; Klebsiella aerogenes; Klebsiella oxytoca; Serratia marcescens Цефепим (1-2 г 3^ р/сут)* Эртапенем (1 г 1-2* р/сут) Меропенем (1-2 г 3 р/сут) Имипенем (0,5-1 г 4 р/сут) Биапенем (0,6 г 2-3 р/сут) Дорипенем (1 г 3 р/сут) Высокая вероятность продукции хромосомных р-лактамаз класса С (АтрС) -риск развития устойчивости к цефалоспоринам III поколения и пиперацилли-ну/тазобактаму в процессе терапии. При благоприятной локальной ситуации с чувствительностью возможно дополнительное назначение амикацина или гентамицина. При благоприятной локальной ситуации с чувствительностью в случае непереносимости р-лактамов возможно рассмотрение вопроса о применении фторхинолонов
Escherichia coli; Klebsiella pneumoniae group; Proteus spp. Цефтриаксон (1-2 г 2 р/сут)* Цефотаксим (1-2 г 3^ р/сут)* Пиперациллин/тазобактам (4,5 г 3 р/сут) Цефепим (1-2 г 3^ р/сут) Также активны карбапенемы и ингибиторозащищенные цефалоспорины. При инфекциях мочевых путей возможна монотерапия высокими дозами в/в фосфомицина. При благоприятной локальной ситуации с чувствительностью возможно дополнительное назначение амикацина или гентамицина. При интраабдоминальных инфекциях и инфекциях мягких тканей возможно применение тигециклина. При благоприятной локальной ситуации с чувствительностью возможно рассмотрение вопроса о применении фторхинолонов
Salmonella spp. Цефтриаксон (1-2 г 2 р/сут) Ципрофлоксацин (0,8 г 2 р/сут) Консультация специалиста по инфекционным заболеваниям и клинического фармаколога. Не назначать ципрофлоксацин (и другие хинолоны) при сальмо-неллезном менингите.
Haemophilus influenza Амоксициллин/клавуланат (1,2 г 3 р/сут) Ампициллин/ сульбактам (1,5-3 г 4 р/сут) Цефтриаксон (1-2 г 2 р/сут) Цефотаксим (1-2 г 3^ р/сут) Левофлоксацин (0,5-1 г 1 р/сут) Моксифлоксацин (0,4 г 1 р/сут) Ципрофлоксацин (0,8 г 2 р/сут) Не назначать хинолоны при менингите
Neisseria meningitides Цефтриаксон (2 г 2 р/сут) - Консультация специалиста по инфекционным заболеваниям и клинического фармаколога
(D <я <я (D 3 IQ (D
>
3
(D Ю
3"
(D »
О О
IQ
><
0) 3
а
jo
(D (Л С (Л
о
< о
M
о
M
о
M U
Окончание табл. 6 End of Table 6
Результат BCID2 Предпочтительные режимы антибиотикотерапии Возможные альтернативные режимы антибиотикотерапии Комментарии
Патоген резистентности
Pseudomonas aeruginosa Цефтазидим (2 г 3 р/сут) Цефепим (1-2 г 3^ р/сут) Пиперациллин/тазобактам (4,5 г 3 р/сут) Цефтолозан/тазобактам (1,5-3 г 3 р/сут) Меропенем (2 г 3 р/сут) Имипенем (1 г х 4 р/сут) Биапенем (0,6 г х 3 р/сут) Дорипенем (1 г 3 р/сут) ВСЮ2 не детектирует в ЕЭ- карбапенемазы (-10-15% от всех карбапенема-зопродуцирующих изолятов в РФ). Возможна устойчивость к р-лактамам за счет не связанных с продукций карбапенемаз механизмов. Цефтолозан/тазобактам наиболее активен при отсутствии карбапенемаз). При благоприятной локальной ситуации с чувствительностью возможно дополнительное назначение амикацина или гентамицина. При благоприятной локальной ситуации с чувствительностью возможно рассмотрение вопроса о применении фторхи-нолонов
Stenotrophomonas maltophilia Оптимальный режим терапии не определен. При нетяжелых инфекциях возможна монотерапия ко-тримоксазолом (15-20 мг/кг/сут в 3 введения), левофлоксацином (1 г/сут в 1-2 введения) или тигециклином (нагрузочная доза 200* мг, затем 100* мг 2 р/сут). При тяжелых инфекциях возможны следующие режимы терапии: - цефтазидим/авибак-там (2,5 г 3 р/сут) в комбинации с азтреонамом (2 г 3 р/сут); - комбинация 2 из следующих препаратов: ко-тримоксазол, тигециклин, левофлоксацин
При выявлении генов резистентности CTX-M, IMP, KPC, OXA-48-like, NDM, VIM, mcr-1
CTX-M (Enterobacterales Order+\ при отсутствии KPC, OXA-48-like и NDM) Биапенем (0,6 г 2-3 р/сут) Дорипенем (0,5-1 г 3 р/сут) Меропенем (1-2 г 3 р/сут) Имипенем (0,5-1 г 4 р/сут) Эртапенем (1 г 1-2* р/сут) Возможна устойчивость к эртапенему при чувствительности к меропенему и имипенему. Для E.coli при перитоните и инфекциях мягких тканей возможно применение тигециклина. Для E.coli при инфекции мочевых путей возможна монотерапия высокими дозами фосфомицина. При внебольничных инфекциях и для E.coli при внебольничных и нозокомиальных инфекциях возможно применение цефепима/сульбактама
KPC, OXA-48-like (Enterobacterales Order+\ при отсутствии NDM, VIM, IMP) Цефтазидим/авибактам (2,5 г 3 р/сут) См. примечание Адекватных альтернатив цефтазидиму/авибактаму нет. При невозможности применения цефтазидима/авибактама в качестве «терапии отчаяния» возможно рассмотреть применение полимиксинов, тигециклина, фосфомицина (в составе комбинированной терапии)
NDM (Enterobacterales Order+) Цефтазидим/авибактам (2,5 г 3 р/сут) + Азтреонам (2 г 3 р/сут) См. примечание Адекватных альтернатив цефтазидиму/авибактаму в комбинации с азтреонамом нет. При невозможности применения цефтазидима/авибактама в качестве «терапии отчаяния» возможно рассмотреть применение полимиксинов, тигециклина, фосфомицина (в составе комбинированной терапии)
IMP, VIM (Pseudomonas aeruginosa+) Полимиксин В (2,5 мг/кг/сут в 2 введения) или Колистиметат натрия (9 млн ЕД/сут в 2-3 введения) ± Азтреонам (2 г 4 р/сут) При сохранении чувствительности к аминогликозидам и/или фторхинолонам возможно их применение в составе комбинированной терапии
mcr-1 Не применять полимиксины (колистиметат натрия и полимиксин В) В случае параллельной с энтеробактериями детекции Pseudomonas aeruginosa или Acinetobacter baumannii complex возможно включение в терапию полимиксинов для перекрытия данных патогенов
Дрожжи и дрожжеподобные грибы
Candida albicans; Candida parapsilosis Анидулафунгин (нагрузочная доза 200 мг, затем 100 мг/сут) Каспофунгин (нагрузочная доза 70 мг, затем 50 мг/сут) Микафунгин (100 мг/сут, при недостаточной эффективности - 200 мг/сут) Флуконазол (нагрузочная доза 12 мг/кг, затем 6 мг/кг/сут) Стартовое назначение флуконазола субоптимально. Возможен переход на терапию азолами с эхинокандинов при положительной динамике состояния пациента для завершения необходимой длительности терапии (не менее 2 недель после получения отрицательной гемокультуры)
Candida auris; Candida glabrata; Candida krusei; Candida tropicalis Анидулафунгин (нагрузочная доза 200 мг, затем 100 мг/сут) Каспофунгин (нагрузочная доза 70 мг, затем 50 мг/сут) Микафунгин (100 мг/сут, при недостаточной эффективности - 200 мг/сут)
Cryptococcus neoformans/gattii Липосомальный амфотерицин В (3 мг/кг/сут) При менингите - в комбинации с флуконазолом (6 мг/кг/сут) или, предпочтительно, с флуцитозином (не зарегистрирован в РФ)
П
(D О
4 х s
X fl> X (D О н (D
u s о ь о
п
5 5
■п
(D ш X
s
s 01 H
о ь о
п
s s
о s ю о
м о ю
U
' Незарегистрированный в РФ режим дозирования или показание - требуется заключение врачебной комиссии.
с нормальной функцией почек) на основе клинической интерпретации результатов, получаемых при использовании панели BCID2 с учетом положений, изложенных в методических рекомендациях «Диагностика и антимикробная терапия инфекций, вызванных полирезистентными штаммами микроорганизмов» [1]. При этом следует понимать, что именно комплексность данных, получаемых при использовании панели BCID2, включающая детекцию и широкого перечня патогенов, и наиболее важных на сегодняшний момент генов антибиоти-корезистентности, делает получаемую информацию максимально клинически важной. Поскольку речь идет о результатах исследования положительных культур крови, в которых возбудитель обычно присутствует в виде монокультуры, мы можем предполагать с высокой вероятностью, что выявленные гены резистентности принадлежат определенному микроорганизму, который является вероятным возбудителем. В отдельных случаях при одновременном выявлении нескольких видов микроорганизмов для определения источников генов резистентности могут быть использованы данные, представленные в таблицах 2 и 4, и лишь в редких случаях обна-
ружения разных микроорганизмов, относящихся к одной группе (например, Enterobacterales), определение источника генов устойчивости может быть затруднительным, но это не оказывает существенного влияния на клинические решения по выбору антимикробной терапии.
В заключение следует отметить, что, несмотря на все преимущества относительно скорости получения и информативности результата, использование панели BCID2, как и любых других тест-систем, не заменяет полностью выполнение культурального исследования, направленного на выделение культуры патогена(ов) и фенотипическое определение его чувствительности к актуальному перечню антимикробных препаратов, поскольку, во-первых, отрицательный результат выявления отдельных маркеров резистентности не означает чувствительность к определенной группе антибиотиков (микроорганизм может обладать устойчивостью вследствие наличия других механизмов) и, во-вторых, при выявлении маркеров устойчивости выбор наиболее эффективных альтернативных препаратов может требовать оценки чувствительности к ним с помощью традиционных микробиологических методов.
литература
1. Белобородов В. Б., Голощапов О. В., Гусаров В. Г. и др. Методические рекомендации Российской некоммерческой общественной организации «Ассоциация анестезиологов-реаниматологов», Межрегиональной общественной организации «Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов», Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), общественной организации «Российский Сепсис Форум» «Диагностика и антимикробная терапия инфекций, вызванных полирезистентными штаммами микроорганизмов» (обновление 2022 г.) // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2022. -Т. 19, № 2. - С. 84-114. doi: 10.21292/2078-5658-2022-19-2-84-114.
2. Панель BIOFIREBloodCultureIdentification 2 Panel (BCID2) для диагностики инфекций кровотока. [Электронный ресурс] // URL: https://www.biomerieux-russia.com/клиническая-диагностика/про-дукт/панель-biofire®-bcid2 (дата обращения 15.03.2023 г.).
3. Both A., Berneking L., Berinson B. et al. Rapid identification of the vanA/vanB resistance determinant in Enterococcus sp. from blood cultures using the Cepheid Xpert vanA/vanB cartridge system // Diagn Microbiol Infect Dis. -2020. - Vol. 96. - P. 114977. doi: 10.1016/j.diagmicrobio.2019.114977.
4. Camelena F. Performances et impact thérapeutique du BioFire Blood Culture Identification 2 (BCID2) Panel au cours du sepsis / 23es Journées Nationales d'Infectiologie. - Monpellier, France, 2021.
5. Chiasson J. M., Smith W. J., Jodlowski T. Z. et al. Impact of a rapid blood culture diagnostic panel on time to optimal antimicrobial therapy at a veterans affairs medical center // J Pharm Pract. - 2022. - Vol. 35, № 5. - P. 722-729. doi: 10.1177/08971900211000686.
6. Evans L., Rhodes A., Alhazzani W. et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021 // Intensive Care Med. - 2021. - Vol. 47. - P. 1181-1247. doi: 10.1007/s00134-021-06506-y.
7. Kumar A., Haery C., Paladugu B. et al. The duration of hypotension before the initiation of antibiotic treatment is a critical determinant of survival in a murine model of Escherichia coli septic shock: association with serum lactate and inflammatory cytokine levels // J Infect Dis. - 2006. - Vol. 193. - P. 251-258. doi: 10.1086/498909.
8. McHugh M. P., Parcell B. J., MacKenzie F. M. et al. Virology Network Smvn Molecular Diagnostics Evaluation Group. 2020. Rapid molecular testing for Staphylococcus aureus bacteraemia improves clinical management // J Med Microbiol. - 2020. - Vol. 69. - P. 552-557. doi: 10.1099/jmm.0.001171.
9. Messacar K., Hurst A.L., Child J. et al. Clinical impact and provider acceptability of real-time antimicrobial stewardship decision support for rapid diagnostics in children with positive blood culture results // J Pediatric Infect Dis Soc. - 2017. - Vol. 6, № 3. - P. 267-74. doi: 10.1093/jpids/piw047
REFERENCES
1. Beloborodov V.B., Goloschapov O.V., Gusarov V.G. et al. Guidelines of the Association of Anesthesiologists-Intensivists, the Interregional Non-Governmental Organization Alliance of Clinical Chemotherapists and Microbiologists, the Interregional Association for Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy (IACMAC), and NGO Russian Sepsis Forum
"Diagnostics and antimicrobial therapy of the infections caused by multiresis-tant microorganisms" (update 2022). Messenger of anesthesiology and resuscitation, 2022, vol. 19, no. 2, pp. 84-114. (In Russ.) doi: 10.21292/2078-5658-202219-2-84-114.
2. BIOFIRE Blood Culture Identification 2 Panel (BCID2). (Epub.), Available: https://www.biomerieux-russia.com/KnHHHHecKaa-flHarHOCTHKa/npoflyKT/ naHe^b-biofire®-bcid2 (Accessed 15.03.2023).
3. Both A., Berneking L., Berinson B. et al. Rapid identification of the vanA/vanB resistance determinant in Enterococcus sp. from blood cultures using the Cepheid Xpert vanA/vanB cartridge system. Diagn Microbiol Infect Dis., 2020, vol. 96, pp. 114977. doi: 10.1016/j.diagmicrobio.2019.114977.
4. Camelena F. Performances et impact thérapeutique du BioFire BloodCulture Identification 2 (BCID2) Panel au cours du sepsis. 23es JournéesNationales d'Infectiologie, Monpellier, France, 2021.
5. Chiasson J.M., Smith W.J., Jodlowski T.Z. et al. Impact of a rapid blood culture diagnostic panel on time to optimal antimicrobial therapy at a veterans affairs medical center. J Pharm Pract, 2022, vol. 35, no. 5, pp. 722-729. doi: 10.1177/08971900211000686.
6. Evans L., Rhodes A., Alhazzani W. et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med, 2021, vol. 47, pp. 1181-1247. doi: 10.1007/s00134-021-06506-y.
7. Kumar A., Haery C., Paladugu B. et al. The duration of hypotension before the initiation of antibiotic treatment is a critical determinant of survival in a murine model of Escherichia coli septic shock: association with serum lactate and inflammatory cytokine levels. J Infect Dis, 2006, vol. 193, pp. 251-258. doi: 10.1086/498909.
8. McHugh M.P., Parcell B.J., MacKenzie F.M. et al. Virology Network Smvn Molecular Diagnostics Evaluation Group. 2020. Rapid molecular testing for Staphylococcus aureus bacteraemia improves clinical management. J Med Microbiol, 2020, vol. 69, pp. 552-557. doi: 10.1099/jmm.0.001171.
9. Messacar K., Hurst A.L., Child J. et al. Clinical impact and provider acceptability of real-time antimicrobial stewardship decision support for rapid diagnostics in children with positive blood culture results. J Pediatric Infect Dis Soc, 2017, vol. 6, no. 3, pp. 267-74. doi: 10.1093/jpids/piw047.
10. Nasef R., Lababidi R. E., Alatoom A. et al. The impact of integrating rapid pcr-based blood culture identification panel to an established antimicrobial stewardship program in the United Arab of Emirates // Int J Infect Dis. -2020. - Vol. 91. - P. 124-128. doi: 10.1016/j.ijid.2019.11.028
11. Pantel A., Monier J., Lavigne J. P. Performance of the Accelerate Pheno system for identification and antimicrobial susceptibility testing of a panel of multidrug-re-sistant Gram-negative bacilli directly from positive blood cultures // J Antimicrob Chemother. - 2018. - Vol. 73. - P. 1546-1552. doi: 10.1093/jac/dky032.
12. Paul M., Carrara E., Retamar P. et al. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) guidelines for the treatment of infections caused by multidrug-resistant Gram-negative bacilli (endorsed by European society of intensive care medicine) // Clinical Microbiology and Infection. - 2022. - Vol. 28, № 4. - P. 521-547. doi: 10.1016/j.cmi.2021.11.025
13. Payne M., Champagne S., Lowe C. et al. Evaluation of the filmarray blood culture identification panel compared to direct MALDI-TOF MS identification for rapid identification of pathogens // J Med Microbiol. - 2018. - Vol. 67, № 9. - P. 1253-1256. doi: 10.1099/jmm.0.000802.
14. Ray S. T. J., Drew R. J., Hardiman F., Pizer B., Riordan A. Rapid identification of microorganisms by FilmArray Blood Culture Identification Panel improves clinical management in children // Pediatric Infectious Disease Journal. -2016. - Vol. 35, № 5. - P. e134-8. doi: 10.1097/INF.0000000000001065.
15. Rule R., Paruk F., Becker P. et al. Clinical utility of the BioFire FilmArray Blood Culture Identification panel in the adjustment of empiric antimicrobial therapy in the critically ill septic patient // PLoS One. - 2021. - Vol. 16, № 7. - P. e0254389. doi: 10.1371/journal.pone.0254389.
16. Shah S., Davar N., Thakkar P. et al. Clinical utility of the FilmArray blood culture identification 2 panel in identification of microorganisms and resistance markers from positive blood culture bottles // Indian J Microbiol Res. - 2022. - Vol. 9, № 1. - P. 28-33. doi: 10.18231/j.ijmr.2022.005.
17. Sparks R., Balgahom R., Janto C. et al. Evaluation of the BioFire Blood Culture Identification 2 panel and impact on patient management and antimicrobial stewardship // Pathology. - 2021. - Vol. 53, № 7. - P. 889-895. doi: 10.1016/j. pathol.2021.02.016.
18. Tamma P. D., Aitken S. L., Bonomo R. A. et al. IDSA Guidance on the Treatment of Antimicrobial-Resistant Gram-Negative Infections: Version 1.0. [Электронный ресурс] // URL: https://www.idsociety.org/practice-guide-line/amr-guidance/ (дата обращения 15.03.2023 г.).
19. Tamma P. D., Aitken S. L., Bonomo R. A. et al. IDSA Guidance on the Treatment of Antimicrobial-Resistant Gram-Negative Infections: Version 2.0. [Электронный ресурс] // URL: https://www.idsociety.org/practice-guide-line/amr-guidance-2.0/ (дата обращения 15.03.2023 г.).
20. Timbrook T.T., Caffrey A.R., Ovalle A. et al. LaPlante KL. Assessments of opportunities to improve antibiotic prescribing in an emergency department: a period prevalence survey // Infect Dis Ther. - 2017. - Vol. 6. - P. 497-505. doi: 10.1007/s40121-017-0175-9.
21. Verroken A., Despas N., Rodriguez-Villalobos H. et al. The impact of a rapid molecular identification test on positive blood cultures from critically ill with bacteremia: a pre-post intervention study // PLoS One. - 2019. - Vol. 14, № 9. - P. e0223122. doi: 10.1371/journal.pone.0223122.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Смоленский государственный медицинский университет, 214019, Россия, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28, Тел.: 8 (481) 261-08-47.
Дехнич Андрей Владимирович
канд. мед. наук, зам. директора по научной работе,
НИИ антимикробной химиотерапии
E-mail: andrey.dekhnich@antibiotic.ru, SPIN: 7378-9948
Кузьменков Алексей Юрьевич
канд. мед. наук, зам. директора по биоинформатике,
НИИ антимикробной химиотерапии
E-mail: alexey.kuzmenkov@antibiotic.ru, SPIN: 3033-7640
Эйдельштейн Михаил Владимирович
канд. биол. наук, руководитель лаборатории антибиотикоре-зистентности, НИИ антимикробной химиотерапии E-mail: me@antibiotic.ru, SPIN: 5587-9812
10. Nasef R., Lababidi R.E., Alatoom A. et al. The impact of integrating rapid pcr-based blood culture identification panel to an established antimicrobial stewardship program in the United Arab of Emirates. Int J Infect Dis, 2020, vol. 91, pp. 124-128. doi: 10.1016/j.ijid.2019.11.028.
11. Pantel A., Monier J., Lavigne J.P. Performance of the Accelerate Pheno system for identification and antimicrobial susceptibility testing of a panel of multi-drug-resistant Gram-negative bacilli directly from positive blood cultures. J
Antimicrob Chemother, 2018, vol. 73, pp. 1546-1552. doi: 10.1093/jac/dky032.
12. Paul M., Carrara E., Retamar P. et al. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) guidelines for the treatment of infections caused by multidrug-resistant Gram-negative bacilli (endorsed by European society of intensive care medicine). Clinical Microbiology and Infection, 2022, vol. 28, no. 4, pp. 521-547. doi: 10.1016/j.cmi.2021.11.025.
13. Payne M., Champagne S., Lowe C. et al. Evaluation of the filmarray blood culture identification panel compared to direct MALDI-TOF MS identification for rapid identification of pathogens. J Med Microbiol, 2018, vol. 67, no. 9, pp. 1253-1256. doi: 10.1099/jmm.0.000802.
14. Ray S.T.J., Drew R.J., Hardiman F., Pizer B., Riordan A. Rapid identification of microorganisms by FilmArray Blood Culture Identification Panel improves clinical management in children. Pediatric Infectious Disease Journal, 2016, vol. 35, no. 5, pp. e134-8. doi: 10.1097/INF.0000000000001065.
15. Rule R., Paruk F., Becker P. et al. Clinical utility of the BioFire FilmArray Blood Culture Identification panel in the adjustment of empiric antimicrobial therapy in the critically ill septic patient. PLoS One, 2021, vol. 16, no. 7, pp. e0254389. doi: 10.1371/journal.pone.0254389.
16. Shah S., Davar N., Thakkar P. et al. Clinical utility of the FilmArray blood culture identification 2 panel in identification of microorganisms and resistance markers from positive blood culture bottles. Indian J Microbiol Res, 2022, vol. 9, no. 1, pp. 28-33. doi: 10.18231/j.ijmr.2022.005.
17. Sparks R., Balgahom R., Janto C. et al. Evaluation of the BioFire Blood Culture Identification 2 panel and impact on patient management and antimicrobial stewardship. Pathology, 2021, vol. 53, no. 7, pp. 889-895. doi: 10.1016/j. pathol.2021.02.016.
18. Tamma P.D., Aitken S.L., Bonomo R.A. et al. IDSA Guidance on the Treatment of Antimicrobial-Resistant Gram-Negative Infections: Version 1.0. (Epub.), Available: https://www.idsociety.org/practice-guideline/amr-guidance/ (Accessed 15.03.2023).
19. Tamma P.D., Aitken S.L., Bonomo R.A. et al. IDSA Guidance on the Treatment of Antimicrobial-Resistant Gram-Negative Infections: Version 2.0. (Epub.), Available: https://www.idsociety.org/practice-guideline/amr-guidance-2.0/ Accessed 15.03.2023).
20. Timbrook T.T., Caffrey A.R., Ovalle A. et al. LaPlante KL. Assessments of opportunities to improve antibiotic prescribing in an emergency department: a period prevalence survey. Infect Dis Ther, 2017, vol. 6, pp. 497-505. doi: 10.1007/s40121-017-0175-9.
21. Verroken A., Despas N., Rodriguez-Villalobos H. et al. The impact of a rapid molecular identification test on positive blood cultures from critically ill with bacteremia: a pre-post intervention study. PLoS One, 2019, vol. 14, no. 9, pp. e0223122. doi: 10.1371/journal.pone.0223122.
INFORMATION ABOUT AUTHORS:
Smolensk State Medical University,
28, Krupskaya str., Smolensk, Russia, 214019,
Tel.: 8 (481) 261-08-47.
Dekhnich Andrey V.
Cand. of Sci. (Med.), Deputy Director for Scientific Work, Antimicrobial Chemotherapy Research Institute E-mail: andrey.dekhnich@antibiotic.ru, SPIN: 7378-9948
Kuzmenkov Alexey Yu.
Cand. of Sci. (Med.), Deputy Director for Bioinformatics, Antimicrobial Chemotherapy Research Institute E-mail: alexey.kuzmenkov@antibiotic.ru, SPIN: 3033-7640
Edelshtein Mikhail V.
Cand. of Sci. (Biol), Head of Antibiotic Resistance Laboratory, Antimicrobial Chemotherapy Research Institute E-mail: me@antibiotic.ru, SPIN: 5587-9812
Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева, 121552, Россия, Москва, Рублевское шоссе, д. 135, Тел.: 8 (812) 338-78-23.
Попов Дмитрий Александрович
д-р мед. наук, профессор РАН, зав. лабораторией клинической микробиологии и антимикробной терапии, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом клинической лабораторной диагностики E-mail: da_popov@inbox.ru, SPIN: 6694-6714
ФБГОУВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» МЗ РФ, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8
Шлык Ирина Владимировна
д-р мед. наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии, зам. главного врача по анестезиологии и реаниматологии клиники E-mail: irina_shlyk@mail.ru, SPIN: 1715-1770
A. N. Bakulev National Medical Research Center of Cardiovascular Surgery, 125, Roubyevskoe shosse, Moscow, Russia, 121552, Tel.: 8 (812) 338-78-23.
Popov Dmitriy A.
Dr. of Sci. (Med.), Professor of RAS, Head of the Laboratory of Clinical Microbiology and Antimicrobial Therapy, Professor of Anesthesiology and Intensive Care Department with a Course of Clinical Laboratory Diagnostics E-mail: da_popov@inbox.ru, SPIN: 6694-6714
Pavlov University,
6-8, Lva Tolstogo str., Saint Petersburg, Russia, 197022
Shlyk Irina V.
Dr. of Sci. (Med.), Professor of Anesthesiology and Intensive Care Department, Deputy Chief Physician for Anesthesiology and Intensive Care of the Clinic E-mail: irina_shlyk@mail.ru, SPIN: 1715-1770
