CC BY
193
П0 ^tL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'3 (88) май 2015 г. / Том 2
УДК 616-002.77-08:615.2
С.П. ЯКУПОВА
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Алгоритм выбора нестероидного противовоспалительного препарата при ревматических заболеваниях
Якупова Светлана Петровна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии, тел. (843) 237-36-18, e-mail: YakupovaSP@mail.ru
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) входят в число наиболее часто используемых препаратов врачами многих специальностей. В статье представлена информация о механизме действия и современной классификации этих препаратов. На сегодняшний день определены факторы риска поражения желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, почек при приеме НПВП. Наиболее частые осложнения — со стороны ЖКТ, для уменьшения которых предпочтительно применение ингибиторов протонной помпы, хотя длительный и бесконтрольный прием этих препаратов тоже может вызывать побочные эффекты. Для эффективного и безопасного использования НПВП необходимо использовать алгоритм выбора препарата, учитывающий особенности клиники, все факторы риска и сопутствующие заболевания. Имеются клинические особенности выбора НПВП при различных ревматологических заболеваниях согласно современным российским и международным рекомендациям.
Ключевые слова: нестероидные противовоспалительные препараты, болевой синдром, воспаление, лечение.
S.P. YAKUPOVA
Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012
Selection algorithm of nonsteroidal anti-inflammatory drug in case of rheumatic diseases
Yakupova S.P. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Hospital Therapy with the course of Endocrinology, tel. (843) 237-36-18, e-mail: YakupovaSP@mail.ru
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are among the most used drugs by physicians of many specialties. In this article there is information on mechanism of action, modern classification of these drugs. Today, the risk factors for lesions of gastrointestinal tract, cardio-vascular system, kidneys when using NSAIDs are specified. The most frequent complications are gastrointestinal, which are reduced by usage of proton pump inhibitors, although extended and uncontrolled use of these drugs can also cause side effects. For an effective and safe usage of NSAIDs there must be applied a drug selection algorithm, which considers clinical characteristics and all risk factors and comorbidities. In accordance with current domestic and international recommendations there are clinical features of choosing NSAIDs in case of various rheumatologic diseases.
Key words: nonsteroidal anti-inflammatory drugs, pain syndrome, inflammation, treatment.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) относятся к группе наиболее часто применяющихся симптоматических средств и используются почти во всех областях медицины. По данным розничного аудита фармацевтического рынка России за январь 2015 г., в ТОП-20 брендов лидеров по объему аптечных продаж входят два препарата из этой группы [1]. Учитывая повсеместное использование НПВП, очень важным является обоснованность назначения, грамотность выбора конкретного препарата и правильная оценка эффективности и безопасности проводимой терапии лекарственными средствами этой группы.
В журнале «Практическая медицина» в 2008 г. мы начали обсуждение клинических особенностей
применения этих препаратов [2]. Большинство положений, опубликованных почти 7 лет назад, сохранились, но благодаря продолжающимся научным исследованиям в этой области появились новые лекарственные препараты, произошла «переоценка» значимости применения НПВП при разной патологии, накопление доказательной базы по эффективности и безопасности использования различных препаратов.
Первые синтетический НПВП аспирин произведен уже более ста лет назад, но лишь во второй половине XX в. появилось понимание основного механизма действия этих препаратов — блокада ключевого фермента синтеза простагландинов циклооксигеназы (ЦОГ) [3]. Следующим важным
'3 (88) май 2015 г. / Том 2
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 111
этапом (80-90-е годы) стало открытие разных изо-форм этого фермента — ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Первый из них является постоянным ферментом в организме человека и преимущественно обеспечивает нормальные «гомеостатические» функции организма (защита слизистой оболочки желудка, поддержка уровня клубочковой фильтрации). Концентрация ЦОГ-2 в организме здорового человека минимальна, но она нарастает при появлении тканевого повреждения. Основная функция ЦОГ-2 — синтез простагландинов, являющихся медиаторами боли и воспаления.
Поэтому для клинического применения главное имеет значение разделение всех НПВП на различные группы по механизму действия (степени блокады ЦОГ-1 и ЦОГ-2):
1) Селективные ингибиторы ЦОГ-1
— низкие дозы аспирина
2) Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2
— большинство НПВП (диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, напроксен, лорноксикам, амтолметин гуацил и др.)
3) Селективные ингибиторы ЦОГ-2
— Мелоксикам
— Нимесулид
4) Высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2
— Целекоксиб
— Эторикоксиб
Высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2 в меньшей степени вызывают осложнения со стороны желудка, а также толстого и тонкого кишечника (данные по целекоксибу). Но имеются данные о повышении рисков кардиологических осложнений, хотя подобные осложнения возможны и при применении неселективных НПВП.
К сожалению, появление высокоселективных ингибиторов ЦОГ-2 не решило до конца проблему НПВП-индуцированных осложнений, поэтому практическому врачу в каждой клинической ситуации необходимо учитывать наличие факторов риска поражения жКт при приеме НПВП для выбора безопасной терапии [4].
Факторы риска НПВП-ассоциированных осложнений ЖКТ
Факторы высокого риска осложнений:
— язвенный анамнез;
— желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе;
— прием низких доз аспирина, других антитром-ботических средств и/или антикоагулянтов.
Факторы умеренного риска осложнений:
— возраст старше 65 лет;
— диспепсия;
— курение;
— прием глюкокортикоидов;
— прием селективных ингибиторов обратного захвата серотонина;
— инфицированность H.pylori;
— прием высоких доз НПВП или комбинации двух и более препаратов этой группы (за исключением низких доз аспирина).
Для лечения пациентов в гастроэнтерологии используются различные препараты: антациды, мизопростол, Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы (ИПП) и др. Возможно ли использование всех этих средств для профилактики ЖКТ-осложнений при приеме НПВП [3]?
Мизопростол показал высокую эффективность в способности предотвращать НПВП-гастропатии, но имеет плохую переносимость (диспепсия и диар-рея), неудобную кратность применения в сутки, в связи с чем широкое применение этого препарата сегодня ограничено. Н2-блокаторы предотвращают язвы только в двенадцатиперстной кишке (ра-нитидин), либо только при использовании в максимальных дозах (фамотидин).
ИПП (омепразол, лансопразол, пантопразол и эзомепразол) являются высокоэффективными, хорошо переносимыми и удобными в применении (однократно в сутки). В настоящее время они являются препаратами выбора для профилактики поражения ЖКТ при приеме НПВП. Но необходимо помнить, что длительная терапия ИПП может вызвать целый ряд осложнений [5], поэтому в каждом конкретном случае назначения этих препаратов должно быть обосновано. Как возможные осложнения постоянного приема ИПП обсуждаются следующие состояния:
— повышение риска бактериальных инфекций ЖКТ, в том числе вызванных Clostridium difficile;
— развитие гастрита тела желудка за счет миграции в этот отдел H.pylori;
— повышенная частота развития внебольничной пневмонии;
— повышение риска переломов в связи с большей частотой остеопороза;
— негативное лекарственное взаимодействие с некоторыми современными препаратами (клопи-догрелем, метотрексатом).
Факторы риска сердечно-сосудистых осложнений при приеме НПВП
Факторы высокого риска осложнений:
— ИБС;
— инфаркт миокарда в анамнезе;
— ишемический инсульт/ОНМК в анамнезе;
— сахарный диабет 2-го типа;
— риск по SCORE >5.
Факторы умеренного риска осложнений:
— SCORE 1-4.
НПВП-нефропатия возникает у 1% пациентов, постоянно принимающих НПВП в высоких дозах. В большинстве случае носит обратимый характер [6]. Выявлены факторы риска развития НПВП-нефропатии: хронические заболевания почек, сопровождающиеся снижением скорости клубочко-вой фильтрации (СКФ); дегидратация, гипотония, одновременный прием некоторых препаратов, например ИАПФ.
Для профилактики поражения почек необходимо исключить асимптоматическое поражение почек до начала терапии НПВП, включающее обязательное исследование уровня креатинина, с последующим расчетом СКФ по формуле CKD-EPI. Снижение СКФ менее 60 мл/мин требует осторожного назначения НПВП, менее 30 мл/мин. — является противопоказанием к назначению любого НПВП, в этом случае НПВП назначаются только по жизненным показаниям.
Вопросы, которые нужно уточнить врачу перед назначением НПВП:
1. Предшествующий анамнез приема НПВП (выясняются эффективность и переносимость предшествующей терапии). Учитывая индивидуальный ответ каждого пациента на НПВП, это позволит избежать назначения заведомо неэффективного препарата.
2. Посчитать факторы риска поражения ЖКТ.
112 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА '3 (88) май 2015 г. / Том 2
Выбор НПВП с учетом ЖКТ- и сердечно-сосудистых рисков [4, 6]
Факторы риска Выбор НПВП
Отсутствие факторов риска поражения ЖКТ Отсутствие сердечно-сосудистых факторов риска, SCORE=0 Любой НПВП
Умеренные факторы риска поражения ЖКТ Селективный НПВП
Факторы высокого риска поражения ЖКТ Селективный НПВП+ИПП
Факторы высокого риска сердечно-сосудистых осложнений Напроксен или целекоксиб + аспирин+ИПП
Факторы высокого риска поражения ЖКТ и Факторы высокого риска сердечно-сосудистых осложнений Селективный НПВП (целекоксиб) +ИПП+аспирин
3. Выявить наличие факторов риска сердечнососудистых осложнений.
4. Уточнить наличие факторов риска поражения почек, посчитать СКФ. При снижении сКф ниже 30 мл/мин. не назначать НПВП.
5. Есть ли хронические заболевания печени, кишечника, заболевания крови?
6. Насколько интенсивная боль? Определяется по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), лишь при ВАШ более 60-70 мм возможно кратковременное (2-3 дня) назначение инъекционных форм НПВП. Имеются НПВП, обладающие выраженным аналь-гетическим эффектом, в этом случае можно отдать предпочтение именно этим препаратам.
Очень важно, обладают ли нПвп патогенетическим действием, и должны ли они вследствие этого использоваться непрерывно, например, при ревматических заболеваниях? Или это симптоматические препараты и их применение необходимо ограничить короткими курсами? Однозначного ответа на эти вопросы нет, но ниже в разделах по применению НПВП при различных ревматических заболеваниях будет представлена эта информация.
Применение НПВП при некоторых ревматических заболеваниях
Ревматоидный артрит. На сегодняшний день доказано лишь симптоматическое действие нПвп при ревматоидном артрите. Не доказана способность уменьшать образование эрозий, и как следствие влиять на прогноз заболевания [7-9]. Поэтому назначение НПВП при ревматоидном артрите должно быть ограничено. Выбор препарата зависит от наличия факторов риска и сопутствующей патологии. В качестве основного базисного препарата при ревматоидном артрите используется метотрексат. Имеются данные, что НПВП способны замедлять клиренс метотрексата и тем самым повышать его токсичность, но по результатам метаанализа Cochrane клинически значимого взаимодействия на сегодняшний день не выявлено [10].
Остеоартроз. При выборе НПВП важно учитывать, что это пациенты более старшей возрастной группы, часто имеющие сопутствующие заболевания, соответственно, необходим тщательный контроль факторов риска. Неселективные и селективные НПВП используются при этом заболевании как симптоматические средства [11]. Имеются данные, что некоторые НПВП оказывают положительное действие на метаболизм хряща (ниме-сулид, ацеклофенак, мелоксикам), а некоторые
являются нейтральными (диклофенак, ибупро-фен, напроксен) [9]. При остеоартрозе коленных суставов и суставов кистей могут использоваться локальные формы НПВП, их нужно применять в течение двух недель с последующим перерывом, поскольку эффективность при более длительном приеме снижается [12].
Анкилозирующий спондилоартрит. Современные исследования показывают, что постоянный прием НПВП при этом заболевании тормозит прогрессирование структурных изменений [9, 13, 14]. Согласно последним российским и международным рекомендациям эти препараты являются терапией первой линии и назначаются непрерывно, длительно.
Таким образом, НПВП являются основными и наиболее часто используемыми препаратами для купирования боли и воспаления. Задача практического врача для каждого пациента выбрать оптимальный препарат, дозу, путь введения и длительность терапии, чтобы обеспечить максимально эффективную и безопасную терапию.
ЛИТЕРАТУРА
1. Розничный аудит фармацевтического рынка РФ — январь 2015 г. // http://dsm.ru/docs/analytics/spravka_01_2015.pdf
2. Якупова С.П.Современные аспекты применения нестероидных противовоспалительных препаратов в общеврачебной практике // Практическая медицина. — 2008. — №8(32). — С. 8-10.
3. Каратеев А.Е., Успенский Ю.П., Пахомова И.Г., Насонов Е.Л. Краткий курс истории НПВП // Научно-практическая ревматология. — 2012. — №3 (52). — С. 101-116.
4. Каратеев А.Е. Количественная и качественная оценка риска осложнений при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов как основа формирования рекомендаций по их контролю и профилактике // Современная ревматология. — 2014. — №1. — С. 64-72.
5. Каратеев А.Е. Шесть ножей в спину ингибиторам протонной помпы // Научно-практическая ревматология. — 2013. — №3 (51). — С. 332-340.
6. Каратеев А.Е., Алексеева Л.И., Филатова Е.Г., Мороз Е.В., Тюрин В.П., Насонов Е.Л. Обезболивающие препараты в терапевтической практике. — М.: ИМА-Пресс, 2013. — 112 с.
7. Рекомендации по лечению ревматоидного артрита. Е.Л. Насонов, Д.Е. Каратеев по поручению группы экспертов АРР, 2013 г. Размещено на сайте: http://www.rheumatolog.ru/experts/ klinicheskie-rekomendacii
8. Smolen Josef S., Landewé Robert, Ferdinand C. Breedveld et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update // Ann Rheum Dis. — 2013. 0:1-18. doi:10.1136/ annrheumdis-2013-204573
9. Каратеев А.Е. Обладают ли нестероидные противовоспалительные препараты патогенетическим действием? // Современная ревматология. — 2012. — №4. — С. 13-22.
10. Colebatch A.N., Marks J.L., van der Heijde D.M., Edwards C.J. Safety of nonsteroidal antiinflammatory drugs and/or paracetamol in people receiving methotrexate for inflammatory arthritis: a Cochrane systematic review // J Rheumatol Suppl. — 2012 Sep. — 90. — Р. 62-73.
'3 (SS) май 2015 г. I Том 2
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 113
11. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению остеоартроза, 2013 г. Размещено на сайте: http://www. rheumatolog.ru/experts/klinicheskie-rekomendacii
12. Bruyère Olivier, Cooper Cyrus, Pelletier Jean-Pierre et al. An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: A report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) // Seminars in Arthritis and Rheumatism. — 2014. — 44. — Р. 253-263.
13. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению анкилозирующего спондилита (Болезнь Бехтерева), 2013 г. Размещено на сайте: http://www.rheumatolog.ru/experts/ klinicheskie-rekomendacii
14. Балабанова Р.М., Подряднова М.В. Выбор нестероидного противовоспалительного препарата при анкилозирующем спондилите // Современная ревматология. — 2014. — №4. — С. 86-89.
НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
УЧЕНЫЕ: КОФЕ ОЧИЩАЕТ АРТЕРИИ И ПРЕДОХРАНЯЕТ ОТ ИНФАРКТА
Выпивая несколько чашек кофе в день, вы очищаете свои артерии, снижая тем самым риск сердечнососудистых заболеваний. К такому выводу пришли ученые из Южной Кореи на основе изучения данных 25 тысяч мужчин и женщин, проходивших диспансеризацию по месту работы. Как выяснилось, у служащих, умеренно употребляющих кофе (от трех до пяти чашек в день), в ходе сканирования реже проявлялись первичные признаки сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом, в давно идущем споре о пользе или вреде кофе для сердца появился новый аргумент.
В настоящее время среди ученых нет консенсуса в том, что касается воздействия кофе на сердце. Одни исследования указывают на неблагоприятные для сердца факторы, такие как повышение кровяного давления и уровня холестерина. Другие, напротив, находят в употреблении этого напитка пользу для сердца. Однако к окончательному и однозначному выводу никто до сих пор не пришел, и результаты исследования южнокорейских ученых, опубликованные в специализированном журнале Heart (Сердце), лишь подливают масла (вернее, кофе) в огонь спора.
Специалисты из Южной Кореи изучали с помощью сканирования состояние коронарных артерий, снабжающих сердце кровью. При возникновении коронарно-сосудистых заболеваний в первую очередь происходит засорение артерий жировыми отложениями, медленно образующимися в их стенках. Исследователи сравнили снимки людей, ежедневно употреблявших кофе, принимая при этом во внимание другие побочные факторы, потенциально влияющие на риск сердечно-сосудистых заболеваний, такие как курение, физические упражнения и наследственную историю болезней сердца и сосудов.
В результате выяснилось, что люди, выпивающие несколько чашек кофе в день, были меньше предрасположены к отложениям кальция на стенках коронарных артерий, чем те, кто пил больше кофе или не пил его вовсе. По мнению авторов доклада, для подтверждения и обоснования такой зависимости потребуются дополнительные исследования. Известно, что кофе содержит стимулирующее вещество кофеин, а также многочисленные другие компоненты, однако до сих пор остается неясным, причиняют они больше пользы или вреда организму.
Источник: Bbc.co.uk
