CC BY
89
БРОНХОПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР
И.С.РОДЮКОВА, к.м.н., МГМСУ, Москва
Алгоритм ведения пациентов с аллергическими ринитами
Данный алгоритм составлен на основании клинических рекомендаций под руководством экспертного совета Российского общества ринологов, рекомендаций Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ), Ассоциации детских аллергологов и клинических иммунологов (АДАИР), Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI), Международного союза иммунологических обществ (Ш!5).
Ключевые слова: аллергический ринит, сезонный аллергический ринит, круглогодичный аллергический ринит, кротоны, антигистаминные препараты
Аллергический ринит (АР) — заболевание слизистой оболочки полости носа, обусловленное опосредованной ^-воспалительной реакцией, характеризующееся четырьмя основными симптомами: выделения из носа, затруднение носового дыхания, чиханье и зуд в полости носа, которые носят обратимый характер и способны к обратному развитию после прекращения воздействия аллергенов или под воздействием лечения.
Н КЛАССИФИКАЦИЯ РИНИТОВ
Наиболее распространен сезонный аллергический ринит (САР) и круглогодичный аллергический ринит (КАР), реже встречается профессиональный АР (ПАР). В таблице 1 представлены наиболее частые клинические проявления дифференциальной диагностики между САР и КАР.
В АЛГОРИТМ 1. ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФОРМЫ АР
Для назначения адекватного лечения необходимо определить интенсивность и продолжительность симптомов заболевания (рис. 1).
Для легкого течения заболевания характерны незначительные симптомы, не нарушающие сон пациента и не мешающие повседневной деятельности и занятиям спортом. Для лечения данной формы заболевания назначают симптоматическую терапию. При среднетяжелой и тяжелой форме симптомы ярко выражены и серьезно ухудшают качество жизни пациента, а для лечения используют базовую и симптоматическую терапию.
Интермиттирующий характер течения подразумевает возникновение симптомов менее 4 дней в неделю в случае САР и менее 4 недель в год в случае КАР. Для персистирующего характера течения характерно более частое возникновение симптомов.
Эффективность лекарственных средств зависит от наличия определенного симптома (табл. 2).
В настоящее время существуют следующие основные методы консервативного лечения АР:
■ предупреждение контакта с аллергенами, устранение или уменьшение воздействия аллергена;
■ рациональная фармакотерапия;
■ специфическая иммунотерапия;
■ образовательные программы для пациентов (школы, семинары, индивидуальное обучение).
Прежде всего необходимо удалить аллерген, вызывающий АР. Однако существует ряд общих положений для всех пациентов:
■ дома нельзя держать ковры, мягкие игрушки;
■ книги должны стоять в закрытых полках;
■ нельзя заводить домашних животных, в т.ч. птиц, рыбок и т.д.;
■ вещи следует держать в закрытом шкафу;
■ желательно иметь не покрытую тканью мебель, которая моется;
■ необходимо использовать специальное постельное белье;
■ следует чаще проводить влажную уборку.
Особенности рекомендаций при разных видах аллергии указаны в таблице 3.
Ш АЛГОРИТМ 2. АЛГОРИТМЫ ЛЕЧЕНИЯ АР В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФОРМЫ И ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ (СОГЛАСИТЕЛЬНЫЙ ДОКУМЕНТ ПО АЛЛЕРГИЧЕСКОМУ РИНИТУ ЕВРОПЕЙСКОЙ АКАДЕМИИ АЛЛЕРГОЛОГИИ И КЛИНИЧЕСКОЙ ИММУНОЛОГИИ, 2000)
Сезонный аллергический ринит (САР) при доказанной иммуносенсибилизации, но в отсутствие симптомов не требует назначения фармакотерапии (рис. 2). В случае легкого течения САР и эпизодической симптоматики назначают пе-роральные или топические антиги-стаминные препараты (желательно нового поколения). Альтернативой является назначение топических или пероральных (противопоказаны детям) деконгестантов.
При среднетяжелой и тяжелой формах САР с эпизодическими симптомами вариантами лечения являются пероральные или топические антигистамин-ные препараты, пероральные антигистаминные с деконгес-тантами и топические кортикостероиды.
■ Наиболее часто распространен сезонный аллергический ринит и круглогодичный аллергический ринит.
Таблица 1. Дифференциальная диагностика между САР и КАР
Клинические проявления САР КАР
Заложенность носа Преходящая Постоянная, основная жалоба и ведущий симптом
Выделения Водянистые (у большинства больных) Слизистые, стекающие в носоглотку, непостоянные
Чиханье Всегда Непостоянное
Хронический синусит Эпизодически Нередко
Снижение обоняния Редко Обычно
Глазные симптомы Обычно Редко
I КРУГЛОГОДИЧНЫЙ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ (КАР)
Легкое течение КАР не требует специального лечения, но следует принять меры по элиминации аллергена, в основном аллергенов домашней пыли. При выраженных симптомах назначают пероральные или топические антигистаминные препараты или их комбинацию с деконгестантами. При необходимости добавляют топические глюкокортикостероиды. Эффективность проводимой терапии оценивают через 2—4 недели.
При лечении среднетяжелого и тяжелого АР (рис. 3) базовыми препаратами являются топические глюкокортикостероиды (ГКС). При неэффективности и выраженных проявлениях затруднения носового дыхания проводят короткий курс системных ГКС и/или топических деконгестантов.
При любом течении АР эффект проводимой терапии оценивают через 2 недели. При отсутствии улучшения необходи-
мо оценить комплаенс, дозировки и правильность использования препаратов (например, топических ГКС), оценить архитектонику носовых путей (деформации), сопутствующую патологию, выяснить воздействие других аллергенов (наличие домашних животных в доме, на работе и т.д.). В связи с отсутствием данных факторов и сохраняющихся нарушениях дыхания дозу ГКС увеличивают, а при ринорее и чиханье добавляют антигиста-минные препараты и/или деконгестанты. Также рассматривают возможность проведения аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ) или хирургических методов коррекции.
В ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЕ АР У ДЕТЕЙ
Тактика ведения детей с АР аналогична лечению взрослых, следует только скорректировать дозы препаратов и учесть, что некоторые из них не испытаны в клинических исследований у детей младшего возраста (особенно у детей до 2 лет). В связи с этим основное внимание следует уделять профилактике АР, в частности, использовать гигиенические промывания полости носа солевыми физиологическими растворами перед кормлением и сном для улучшения носового дыхания.
Помимо элиминации аллергена детям в возрасте до 4 лет можно назначить кромоны и пероральные антигистаминные
препараты. Кромоны являются эффективными препаратами, но требуют частого приема, а при выборе антигистаминного препарата необходимо учитывать его влияние на ЦНС (предпочтительнее использовать препараты 2 и 3 поколения, особенно у школьников).
Топические ГКС разрешены к применению у детей в разных возрастных категориях: момета-зона фуроат — с 3 лет, флутика-зона пропионат — с 4 лет, после 5 лет могут использоваться и другие ГКС. Топические ГКС назначают в минимально эффективных дозах, чтобы избежать системного эффекта и влияния на растущий организм ребенка.
Особенностью лечения детей также является ограниченное и при необходимости очень ко-
Рисунок 1. Определения течения АР (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma Initiative — ARIA, WHO, 2001)
■ Приступая к лечению аллергического ринита, прежде всего необходимо удалить вызывающий его аллерген.
БРОНХОПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР
БРОНХОПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР
Таблица 2. Эффективность различных лекарственных средств при симптомах АР (адаптировано: Cauwenberge P. et al., Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy, 2000)
Характеристика Пероральные антигиста- минные Интраназаль-ные анти-гистаминные Интраназаль-ные кортикостероиды Интраназаль-ные декон-гестанты Ипратропия бромид Интрана- зальные кромоны
Ринорея ++ ++ +++ G ++ +
Чиханье ++ ++ +++ G G +
Зуд ++ ++ +++ G G +
Заложенность носа + + +++ ++++ G +
Конъюнктивит ++ G ++ G G G
Начало действия 1 ч 15 мин 12 ч 5—15 мин 15—3G мин Различное
Длительность 12—24 ч б—12 ч б—12 ч 3—б ч 4—12 ч ч б —б 2
Примечание. + — минимальный эффект; ++++ — выраженный эффект (при естественной экспозиции).
Таблица 3. Рекомендации пациентам при различных видах аллергии
Пыльцевые аллергены Аллергены домашней пыли Аллергены домашних животных
Больше находиться в помещении во время цветения растений; закрывать окна в квартире, носить защитные очки, поднимать стекла и использовать защитный фильтр в кондиционере автомобиля во время езды за городом; постараться уехать из постоянного места жительства в другую климатическую зону (например, взять отпуск) на время сезона цветения Использовать защитные покрытия для постельного белья; заменить пуховые подушки и матрасы, а также шерстяные одеяла на синтетические, стирать их каждую неделю при температуре не менее 60 градусов; избавиться от ковров, плотных занавесок, мягких игрушек (особенно в спальне), производить влажную уборку не реже раза в неделю, желательно использовать моющие пылесосы с одноразовыми пакетами и фильтрами или пылесосы с резервуаром для воды, мебель также подлежит уборке; по возможности следует исключить самостоятельную уборку; следует установить в квартире очистители воздуха По возможности избавиться от домашних животных, не заводить новых; животные не должны находиться в спальне; необходимо регулярно мыть животных
Таблица 4. Применение лекарственных средств при КАР и САР (ARIA, 2001)
Группа ЛС САР КАР
взрослые дети взрослые дети
ПероральныеАГ препараты А А А А
Топические АГ препараты А А А А
Топические (интраназальные) ГКС А А А А
Топические кромоны А А А
АСИТ А А А
Элиминация аллергена D D D D
Примечание. АГ — антигистаминные препараты, ГКС — глюкокортикостероиды, А, D — уровни доказательности.
роткое (в течение нескольких дней) лечение деконгестантами, обусловленное их выраженным побочным действием на ЦНС и сердечно-сосудистую систему.
Н АЛГОРИТМ 3.
РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ: ВЫБОР ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
В соответствии с принципами доказательной медицины распределяется применение ле-
Рисунок 2. Алгоритм лечения САР
САР
псгксс
7ТЧ*ИР
федией
течение
тре&егая
Аь титсгсм а н н к и прет ?рес^.£»Я>« пес. НнГЫ
№тнгнпз4іП'М^спрсгпрз~и М ,V*:-™ тсітн-і. -*У -Ж1 п н чпсумя гтиокрртдаэсперсиаы
карственных средств при разных формах АР (табл. 4).
Фармакотерапия АР заключается в воздействии на патогенетическое и симптоматическое звено развития заболевания, т.к. во многих случаях этиотропное лечение невозможно (элиминация аллергена).
Назначают следующие группы | лекарственных препаратов:
■ антигистаминные препараты;
■ глюкокортикостероиды топические;
■ У детей, особенно у школьников, в терапии аллергических ринитов предпочтительно использовать пе-роральные антигистаминные препараты 2 и 3 поколения.
Рисунок 3. Алгоритм лечения КАР
КАР
ЛВ"КСЕ
трчтиЕ
3*1рЙ1*1чй
Нй гребувМі лг*і*іс Моры по
;лк:::іі:іі:і
.ги ■ Г.1Г И ГТ "г.^ к .11-1 .Г:
Г(№ПарЗТЫ^-да>счі всі а- гы
+ ііхіГ'івдене ГКС
■ препараты кромоглициевой кислоты (кромоны);
■ деконгестанты. Антигистаминные средства
(блокаторы H1-гистаминовых рецепторов). Основной фармакологический эффект — противоаллергический, поэтому анти-гистаминные препараты часто используют при лечении аллергических заболеваний. По современной классификации Н1-гистаминоблокаторы подразделяют на две группы: I поколение (классические или традиционные, обладающие заметными седативными свойствами) и II поколение («новые», неседативные, оказывающие минимальное седативное действие). Основные пероральные антигистаминные препараты представлены в таблице 5.
Антигистаминные препараты I поколения (дифенгидрамин, хлоропи-рамин, клемастин, прометазин, мебгидролин, диметинден, ципрогептадин и др.) являются конкурентными блокаторами Н1-рецепторов и поэтому связываются с рецепторами быстро и обратимо. В связи с этим для достижения основного фармакологического действия необходимо использовать относительно высокие дозы препарата. Кроме того, большинство традиционных Н1-гистаминоблокаторов оказывают кратковременное действие и требуют 4—6-разового приема в сутки, что часто сопровождается нежелательными побочными эффектами. Пик терапевтической концентрации достигается через 2 часа.
Основными побочными эффектами антигистаминных препаратов I поколения являются:
■ блокада рецепторов других медиаторов (М-холинорецепторов, что проявляется в виде сухости слизистых полости рта, носа, бронхов; редко — расстройство мочеиспускания и ухудшение зрения);
Срцд н£ 1НЖЙ В&' шкепое темемие
ЮТН'-еСКНЕ
Г ПНИМЖ ГртЧ) ГрГТТьрГЧІГу-і
Оц&іій т&рСГЧи
~ИТ ЯІфДОІ НТЦКИге МЬІШЬІ
БРОНХОПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР
БРОНХОПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР
■ хинидиноподобное действие на сердечную мышцу;
■ проникновение через гематоэнцефалический барьер и воздействие на ЦНС (седативный эффект, нарушение координации, головокружение, вялость, снижение концентрации внимания);
■ повышение аппетита;
■ расстройства желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, понос, потеря аппетита, дискомфорт в верхних отделах брюшной полости);
■ тахифилаксия.
Ограничения клинического использования антигиста-минных препаратов I поколения: астенодепрессивный синдром, бронхиальная астма, глаукома, спастические явления в пилорической или дуоденальной областях, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, атония кишечника и мочевого пузыря, задержка мочеиспускания, эпилепсия, все виды деятельности, требующие активного внимания и быстрой реакции.
Антигистаминные препараты II поколения (терфенадин, астемизол, лоратадин, эбастин и др.) избирательно блокируют Н1-рецепторы и характеризуются высоким сродством к ним. Это обусловливает минимизацию побочных эффектов и длительный терапевтический эффект. Препараты быстро всасываются, а терапевтическое действие наступает от 30 до 40 минут.
Неметаболизируемые препараты этой группы условно относят к III поколению (фексофенадин, цетиризин, дезлората-дин) в связи с более быстрым началом действия, отсутствием коррекции дозы при метаболических нарушениях и возможности сочетания с метаболизируемыми лекарственными препаратами. Также им приписывается возможность подавлять не только раннюю, но и позднюю стадию аллергическо-
го ответа, воздействуя на различные клетки, в частности эо-зинофилы, и угнетая секрецию медиаторов аллергии.
Антигистаминные препараты II поколения (цетиризин) более липофобны, поэтому в меньшей степени проникают через гематоэнцефалический барьер и обладают значительно меньшей седацией. Прием антигистаминных препаратов II поколения в рекомендуемых дозах не влияет на внимание, память, бдительность, скорость реакций. Действуют они длительно (около 24 часов), однако их следует с осторожностью назначать пациентам с почечной и/или печеночной недостаточностью, лицам пожилого возраста. Во время их приема противопоказано употребление алкоголя.
Топические глюкокортикостероиды (схема-приложение). Топические ГКС являются наиболее востребованными в терапии АР, т.к. обладают высокой местной активностью и практически не вызывают системного действия. Интраназальные топические ГКС, содержащие беклометазона дипропионат, будесонид, флутиказона пропионат, мометазона фуроат, оказывают противовоспалительное, противоотечное, мембраностабилизирующее а также местное антигистаминное и антираздражающее действие. Топическое ГКС сохраняют иммунный ответ на бактериальную инфекцию, что обусловлено отсутствием влияния на нейтрофилы и бактериофаги.
Начало терапевтического воздействия начинается на 2—3 день приема, максимум эффекта развивается на 2—3 неделе. Топические ГКС эффективно уменьшают такие симптомы, как ринорея, заложенность носа, зуд и чиханье.
При распылении спрея с ГКС более 60% дозы попадает в желудочно-кишечный тракт и при первом прохождении через печень распадается до неактивных метаболитов, что минимизирует побочные системные действия. Часть дозы инактивируется в трахеобронхиальном дереве и выводится через
Таблица 5. Характеристика основных пероральных антигистаминных препаратов
Генерация МНН, коммерческие названия Механизм действия Побочные эффекты
1 поколение Дифенгидрамин (Димедрол), клемастин (Тавегил), доксиламин (Донормил), хлоропирамин (Супрастин), хлорофени-рамин, мебгидролин (Диазолин), хифенадин (Фенкарол), прометазин (Ципольфен), гидроксизин (Атаракс), ципрогептадин (Перитол) Конкурентно блокируют Н1-гистаминорецеп-торы. Действуют на М-холинорецепторы. Липофобны (проникают в ЦНС). Местный анестезирующий эффект. Тахифилаксия. Кратковременное действие. Имеются парентеральные формы Седативный эффект, нарушение внимания, сонливость. Боли в животе, тошнота, сухость слизистых. Снижение антигиста-минной активности при длительном приеме
II поколение + активные метаболиты Лоратадин (Кларитин), цетиризин (Зиртек), фексофенадин (Телфаст) Н1-гистаминоблокаторы с высоким сродством к рецепторам. Не действуют на холинорецепторы. Блокируют калиевые каналы в сердечной мышце (с осторожностью применять у больных с ССЗ, при сочетании с противогрибковыми средствами, грейп-фрутовым соком, макролидами, антидепрессантами) Быстрое наступление терапевтического действия, длительный эффект. Минимальный седативный эффект. Увеличение интервала QT (возможны нарушения ритма при высоких дозах). Отсутствие тахифилаксии
медицинский
совет №)-и2М1
слизистые оболочки. Эти фармакокинетические особенности позволяют применять топические интраназальные ГКС длительно и безопасно.
Препараты кромоглициевой кислоты (кромоны, схема-приложение). Эта группа препаратов представлена недокроми-лом натрия и кромогликатом натрия в виде назальных спреев. Механизм их действия основан на стабилизации мембран тучных клеток, в основном за счет воздействия на ионы хлора. Препараты данной группы обладают высоким профилем безопасности, что позволяет широко использовать их в педиатрической практике, однако, т.к. они не столь эффективны, их целесообразно использовать на начальных этапах лечения.
Деконгестанты (схема-приложение). К деконгестантам относятся сосудосуживающие препараты различного механизма действия:
■ а1-адреномиметики (фенилэфрин);
■ а2-адреномиметики (инданазоламин, ксилометазолин, на-фазолин, оксиметазолин, тетризолин);
■ ав-адреномиметики (адреналина гидрохлорид);
■ способствующие выделению норадреналина (эфедрина гидрохлорид).
а2-адреномиметики по продолжительности действия делятся на препараты:
■ короткого действия (до 4—6 часов) — нафазолин, тетризолин;
■ средней продолжительности (8—10 часов) — ксилометазо-лин;
■ длительного действия (до 12 часов) — оксиметазолин.
Деконгестанты используют при проведении симптоматической терапии для облегчения симптомов АР, в основном в виде капель, гелей или топических спреев (эпинефрин, окси-метазолин, фенилэфрин, ксилометазолин и др.). После длительного приема даже топические деконгестанты вызывают «синдром рикошета», а также побочные эффекты в виде местных явлений (сухости слизистых, угнетения реснитчатого эпителия и развития атрофии слизистой полости носа), системных проявлений (головной боли, тремора, инсомнии и др.) и тахифилаксии. В настоящее время рекомендуется назначать деконгестанты среднего и длительного действия, а также применять их в течение короткого времени (не более 3—5 дней), чтобы избежать системных и местных неблагоприятных воздействий.
В качестве дополнительной терапии можно использовать увлажняющие и очищающие спреи, содержащие изотонический раствор либо очищенную морскую воду.
Схема-приложение. Топические лекарственные средства для лечения аллергических ринитов
БРОНХОПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР
